결핵 (폐결핵)(Tuberculosis)

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1. 역사

결핵은 인류와 가장 오래 공존해 온 감염병 중 하나로, 고고학적 증거상 약 9,000년 전 신석기시대 유골에서 결핵성 병변이 확인되었고, 고대 인도(약 3,300년 전)와 중국(약 2,300년 전) 문헌에도 소모성 질환에 대한 기록이 남아 있다. 근대 이전까지 결핵은 유전병 또는 체질적 소모성 질환으로 잘못 인식되었으며, 19세기 유럽에서는 인구의 상당수가 이환되어 "백색 페스트(White Plague)"로 불릴 만큼 만연했다.

결핵 연구의 전환점은 1882년 3월 24일, 로베르트 코흐(Robert Koch)가 베를린 생리학회에서 항산성 간균인 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)을 분리·동정하고 코흐의 4원칙(Koch's postulates)을 통해 이 균이 결핵의 원인임을 증명하면서 마련되었다. 이 발견으로 결핵이 유전질환이 아닌 감염병임이 확립되었고, 코흐는 1905년 노벨 생리의학상을 수상하였다. 이후 1890년대부터 20세기 중반까지 요양원(sanatorium) 중심의 신선한 공기·안정·영양요법이 주된 치료로 자리 잡았으며, 미국에서만 1953년 기준 839개 요양원에서 약 13만 6천 명이 치료받을 정도로 광범위하게 운영되었다.

진단 영역에서는 1930년대 플로렌스 사이버트(Florence Seibert)가 정제단백유도체(PPD)를 표준화하여 투베르쿨린피부반응검사의 기틀을 마련하였고, 예방 영역에서는 1921년 알베르 칼메트(Albert Calmette)와 카미유 게랭(Camille Guérin)이 약독화 우결핵균주를 이용한 BCG(Bacille Calmette-Guérin) 백신을 개발하여 소아의 중증 결핵(속립성결핵, 결핵성수막염) 예방에 기여하였다.

치료의 근본적 전환은 1943년 셀먼 왁스먼(Selman Waksman), 엘리자베스 부기(Elizabeth Bugie), 앨버트 샤츠(Albert Schatz)가 스트렙토마이신을 발견하면서 이루어졌으며, 이는 결핵을 불치병에서 치료 가능한 질환으로 전환시킨 최초의 항결핵 화학요법제였다(왁스먼은 1952년 노벨상 수상). 이후 이소니아지드(1952), 리팜핀(1960년대) 등이 순차적으로 도입되며 현재의 다제병용요법 체계가 확립되었다. 세계보건기구(WHO)는 1990년대 DOTS(Directly Observed Treatment, Short-course) 전략을, 2014년에는 2035년까지 결핵 발생률과 사망률을 대폭 감축하는 것을 목표로 하는 End TB Strategy를 채택하였다.

국내에서는 1962년 국가결핵관리사업을 시작으로 전국 단위 관리체계를 구축하였고, 이후 질병관리청 국가결핵관리지침과 대한결핵및호흡기학회·질병관리청 공동의 결핵 진료지침(2024년 5판 개정)을 통해 진단·치료 표준을 지속적으로 갱신하고 있다.

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2. 원인

결핵의 원인 병원체는 Mycobacterium tuberculosis complex(MTBC)로, M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canettii, M. microti, M. caprae 등을 포함한다. 임상적으로는 대부분 M. tuberculosis가 원인이며, 저온살균되지 않은 유제품 섭취를 통한 M. bovis 감염은 주로 위장관·경부림프절 결핵의 형태로 나타난다. 결핵균은 세포벽에 미콜산(mycolic acid) 등 지질 함량이 매우 높아 항산성 염색에 양성을 보이는 항산균(acid-fast bacilli)이며, 절대호기성균으로 세대시간이 약 15~20시간에 달해 고체배지에서 관찰 가능한 집락 형성에 3~8주가 소요되는 매우 느리게 증식하는 병원체이다. 사람이 유일한 주요 자연숙주로 알려져 있다.

전파경로는 거의 전적으로 공기전파(airborne transmission)이며, 활동성 폐결핵 또는 후두결핵 환자가 기침, 재채기, 대화, 발성 시 배출하는 비말핵(droplet nuclei, 직경 1~5μm)을 감수성 있는 개체가 흡입하여 감염된다. 전파력은 객담 도말양성 여부, 공동성 병변의 유무, 기침 빈도, 밀폐·환기 불량 공간에서의 노출 시간과 밀접하게 관련되며, 통상 발병 전 최소 3개월의 잠재적 전파기간을 상정하여 접촉자조사를 시행한다. 반면 잠복결핵감염 상태나 폐외결핵 단독 환자는 일반적으로 타인에게 전파력이 없다.

감염 후 실제 활동성 질환으로의 진행 여부는 숙주 면역상태에 크게 좌우된다. 대표적 위험요인으로는 HIV 감염(활동성 결핵 발생 위험이 비감염자 대비 약 12~19배 증가), 당뇨병, 만성 신부전 및 투석, 규폐증, 영양실조, 흡연, 과도한 음주, 종양괴사인자-알파(TNF-α) 억제제를 포함한 생물학적제제 및 스테로이드 등 면역억제치료, 고형장기·조혈모세포이식, 저체중, 노년기 면역노화 등이 있다. 이러한 요인들은 대식세포의 살균능과 Th1형 세포성면역 반응(IFN-γ, TNF-α 매개)을 저해하여 결핵균의 억제 실패와 육아종 붕괴를 촉진함으로써 잠복감염에서 활동성 질환으로의 전환을 유발한다.

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3. 유전학

결핵은 단일유전자에 의한 멘델리안 유전질환이 아니라 병원체 유전형과 숙주 유전적 배경이 함께 감수성·중증도·약제반응성에 영향을 미치는 다인자성 감염질환이다.

병원체 측면에서는 계통유전학적으로 Lineage 1~7로 구분되는 M. tuberculosis 계통이 존재하며, 이 중 동아시아에 흔한 Beijing 유전형은 상대적으로 높은 전파력과 약제내성 획득 경향이 보고되어 있다. 임상적으로 가장 중요한 것은 약제내성을 유발하는 획득돌연변이로, rpoB 유전자의 리팜핀내성결정영역(RRDR) 돌연변이는 리팜핀내성의 약 95% 이상을 설명하며, katG(특히 S315T) 및 inhA 프로모터 돌연변이는 이소니아지드내성과 연관되고, embB는 에탐부톨, pncA는 피라진아미드, gyrA/gyrB는 플루오로퀴놀론, rrs는 아미노글리코시드계 주사제 내성과 관련된다. 이들 돌연변이는 Xpert MTB/RIF, 라인프로브검사(line probe assay), 전장유전체분석(whole-genome sequencing) 등 분자진단의 표적으로 활용되어 표현형검사 없이도 수 시간~수일 내 내성 여부를 예측할 수 있게 한다.

숙주 유전학 측면에서는 쌍생아 연구에서 일란성쌍생아의 결핵 발병 일치율이 이란성쌍생아보다 유의하게 높게 보고되어 유전적 감수성의 존재가 뒷받침된 바 있다. 대표적 후보유전자로는 대식세포 내 금속이온 수송체를 암호화하는 SLC11A1(구 NRAMP1) 다형성이 있으며, 메타분석에서 특정 3´UTR 다형성이 결핵 감수성과 유의한 연관성(교차비 약 1.35, 95% 신뢰구간 1.17–1.54)을 보였다. 이 외에도 항원제시에 관여하는 HLA class II(DR·DQ) 대립유전자, Toll-유사수용체(TLR2, TLR4) 다형성, 비타민D 수용체(VDR) 유전자, IFN-γ/IL-12 신호전달축 유전자(IFNGR1, IL12RB1, STAT1 등)의 다형성 또는 희귀 병원성 변이가 감수성에 영향을 미친다. 특히 IFN-γ/IL-12 축의 완전결손을 초래하는 단일유전자 변이는 "마이코박테리아 감염에 대한 멘델리안 감수성(Mendelian susceptibility to mycobacterial disease, MSMD)"이라는 희귀 증후군을 일으켜 소아기 파종성·중증 결핵의 원인이 될 수 있다.

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4. 일반 역학

세계보건기구(WHO) Global Tuberculosis Report 2024에 따르면 2024년 전 세계적으로 약 1,070만 명(남성 580만, 여성 370만, 소아 120만)이 결핵에 새로 이환되었고, 결핵으로 인한 사망은 HIV 동반감염 15만 명을 포함해 약 123만 명에 달해, 결핵은 단일 감염병 원인 사망 1위 질환의 지위를 유지하고 있다. 전 세계 인구의 약 4분의 1이 잠복결핵감염 상태로 추정되며, 이 중 5~10%만이 평생 중 활동성 질환으로 진행한다. 다제내성/리팜핀내성 결핵(MDR/RR-TB) 환자 중 실제 치료에 접근한 비율은 2024년 기준 5명 중 2명 수준에 그쳐 여전히 진단·치료 격차가 크다. 2000년 이후 전 세계적으로 결핵 관리사업을 통해 약 8,300만 명의 생명을 구한 것으로 추산된다.

국내 현황은 질병관리청 「2024년 결핵환자 신고현황」에 근거할 때, 2024년 신환자 수는 1만 7,944명으로 전년 대비 8.2% 감소하였으며, 이는 신고 통계 집계 이래 13년 연속 감소에 해당한다. 인구 10만 명당 신환자율(발생률)은 35.9명으로, 정점이었던 2011년 100.8명 대비 약 64.5% 감소한 수치이다. 그러나 연령별 편차가 뚜렷하여 65세 이상 고령층이 전체 신환자의 58.7%(1만 534명)를 차지하고 이 연령군의 발생률은 인구 10만 명당 105.8명으로, 65세 미만(18.0명)의 약 6배에 달해 고령화가 국내 결핵 관리의 핵심 과제로 부상하고 있다. 외국인 결핵환자 비중은 6.0%(1,077명)로 매년 증가 추세이며, 다제내성 및 리팜핀내성 결핵은 461명으로 전년(551명) 대비 16.3% 감소하였다. 이러한 감소 추세에도 불구하고 한국은 여전히 OECD 회원국 중 결핵 발생률과 사망률이 가장 높은 국가군에 속한다.

비교하자면 미국 CDC 2023년 통계상 신환자는 9,615명(인구 10만 명당 2.9명)으로 전년 대비 16% 증가하였고 이 중 76%가 외국출생자에서 발생하였으며, 활동성 결핵의 약 85%가 과거 잠복감염의 재활성화에서 기인한 것으로 분석되어 저부담국에서의 결핵관리가 점차 잠복결핵 관리 중심으로 전환되고 있음을 시사한다.

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5. 발생기전

결핵의 발병은 비말핵 흡입에서 시작된다. 직경 1~5μm의 비말핵은 상기도 방어기전을 통과해 폐포까지 도달하며, 이곳에서 폐포대식세포에 의해 포식된다. 결핵균은 ESX-1 분비계를 통해 ESAT-6, CFP-10과 같은 독성인자를 분비하여 파고솜-리소좀 융합을 저해하고 대식세포 내에서 생존·증식하는 세포내 기생 전략을 취한다. 감염 초기 국소적으로 증식한 균은 수지상세포에 의해 국소 림프절로 이동하여 항원제시가 이루어지고, 이를 계기로 항원특이 CD4+ Th1 세포가 활성화되어 IFN-γ, TNF-α를 매개로 대식세포의 살균능을 증강시키는 세포성면역반응이 유도된다. 이 과정은 통상 감염 후 3~8주가 소요되며, 이 시기를 전후로 투베르쿨린피부반응검사·IGRA가 양전환된다.

세포성면역 반응의 결과로 감염부위에는 상피양조직구, 랑한스거대세포, 림프구층으로 구성되고 중심부에 건락괴사(caseous necrosis)를 동반하는 육아종(granuloma)이 형성된다. 면역능이 정상인 성인의 약 90%에서는 이 육아종이 균 증식을 효과적으로 봉쇄하여 임상적으로 무증상인 잠복결핵감염 상태로 이행하며, 원발병소와 동측 폐문림프절병증이 함께 관찰되는 경우 이를 곤 복합체(Ghon complex)라 하고, 치유 후 석회화된 형태를 랑케 복합체(Ranke complex)라 부른다.

반면 면역이 저하되거나 최초 감염 방어에 실패한 약 5~10%에서는 일차진행결핵 또는 재활성화(속발)결핵으로 진행한다. 재활성화결핵은 산소분압이 높아 호기성균인 결핵균의 증식에 유리한 폐첨부 후상엽에 호발하며, 육아종 중심부의 건락괴사물이 액화되어 기관지와 교통하면 공동(cavity)이 형성되고, 이 공동 내에서 균이 대량 증식하여 객담 내 균 배출과 전파력이 급격히 증가한다. 국소 봉쇄에 실패한 균이 혈행성 또는 림프행성으로 파종되면 속립성결핵(miliary TB) 및 흉막, 림프절, 골·척추(Pott's disease), 중추신경계(결핵성수막염), 비뇨생식기, 복막·장관, 심낭 등 전신 장기를 침범하는 폐외결핵이 발생할 수 있다. HIV 동반감염 시에는 육아종 형성 자체가 불완전하여 비전형적 영상소견과 파종성 질환의 빈도가 높아지며, 항레트로바이러스치료 시작 후 면역 회복에 따른 면역재구성염증증후군(IRIS)으로 임상상이 일시적으로 악화될 수 있다.

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6. 증상

잠복결핵감염은 정의상 완전히 무증상이며, 영상학적·미생물학적 이상 소견도 동반하지 않는다. 활동성 폐결핵의 전형적 증상은 서서히 발생하여 수 주에서 수개월에 걸쳐 진행하는 만성 경과를 보이는 것이 특징으로, 2주 이상 지속되는 기침이 가장 흔한 초기 증상이다. 병이 진행하면서 객담 배출, 객혈(공동성 병변에서 호발), 흉막 침범 시 흉막성 흉통이 동반될 수 있다. 전신 증상으로는 미열, 특히 야간발한, 체중감소, 식욕부진, 전신피로감이 특징적이며 이들 소견의 조합은 결핵을 강하게 시사한다. 소아, 고령자, HIV 감염인 등에서는 증상이 비전형적이거나 미미하여 진단이 지연되는 경우가 많다.

폐외결핵은 침범 장기에 따라 증상 양상이 크게 달라진다. 경부·쇄골상림프절결핵(과거 scrofula로 불림)은 무통성으로 서서히 커지는 경부 종물로 나타나며 일부에서 배농·누공을 형성한다. 흉막결핵은 흉막삼출에 의한 흉통, 호흡곤란으로 발현한다. 결핵성수막염은 아급성으로 진행하는 두통, 발열, 의식변화, 뇌수막자극 증상을 특징으로 하며 진단·치료 지연 시 예후가 불량하다. 골관절결핵, 특히 척추결핵(Pott's disease)은 국소 요통·배부통이 수개월간 서서히 진행하며 신경학적 결손을 동반할 수 있다. 비뇨생식기결핵은 무균성 농뇨, 반복적 요로감염 유사 증상, 옆구리 통증, 여성에서는 불임의 원인이 될 수 있다. 복부결핵은 복수, 복통, 장폐색 유사 증상으로 나타나 염증성장질환과 감별이 필요하다. 심낭결핵은 흉통, 호흡곤란, 심한 경우 심낭압전 증상으로 발현한다. 속립성결핵은 뚜렷한 국소증상 없이 불명열, 전신쇠약, 간비종대를 특징으로 하는 파종성 임상상을 보인다.

당뇨병을 동반한 환자에서는 결핵 증상이 혈당조절 악화와 뒤섞여 나타나는 경우가 많아, 원인 불명의 혈당조절 실패나 체중감소가 지속될 때 결핵을 감별진단으로 고려해야 한다. 고령 환자와 면역억제 상태의 환자에서는 발열이 미미하거나 없는 경우가 흔하고 기침·객담도 뚜렷하지 않을 수 있어, 식욕부진과 서서히 진행하는 체중감소, 전신 기능 저하만이 유일한 임상 지표가 되기도 한다. 흉부영상에서 우연히 결절성 병변(결핵종, tuberculoma)이 발견되는 경우에도 임상 증상이 전혀 없을 수 있어, 무증상 병변과 폐암 등 다른 결절성 질환의 감별이 임상적으로 중요한 과제가 된다.

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7. 징후

결핵의 신체진찰 소견은 질환 단계와 침범 부위에 따라 비특이적이거나 아예 정상일 수 있어, 진찰 소견만으로 배제하기 어렵다는 점이 임상적으로 중요하다. 폐결핵에서는 청진상 수포음(특히 흡기 후반부 crackle)이 상엽에서 들릴 수 있고, 실질 경화나 흉막삼출이 동반된 부위에서는 타진 탁음과 호흡음 감소가, 공동성 병변 위에서는 양서류호흡음(amphoric breath sound)이 관찰될 수 있다. 만성적으로 진행된 광범위 병변에서는 전신 소모로 인한 악액질(cachexia), 흉곽 변형이 나타날 수 있다.

림프절결핵에서는 경부·쇄골상와 림프절이 단단하고 서로 유착(matted)된 형태로 촉지되며, 초기에는 무통성이나 진행 시 압통을 동반하고 배농되어 피부누공 및 찰상피부결핵(scrofuloderma)으로 이어질 수 있다. 흉막삼출을 동반한 흉막결핵에서는 환측 촉각진탕음 감소, 타진 탁음, 호흡음 감소의 전형적 삼주징이 관찰된다. 척추결핵에서는 국소 척추 압통과 함께 후만 변형(gibbus deformity)이 특징적이며, 척수 압박 시 하지 위약, 감각이상 등 국소 신경학적 결손이 동반될 수 있다. 결핵성수막염에서는 항목강직(nuchal rigidity), 케르니그·브루진스키 징후, 제6뇌신경마비를 포함한 뇌신경마비, 안저검사상 유두부종이 관찰될 수 있다. 속립성결핵에서는 간비종대와 함께 안저검사에서 맥락막결절(choroidal tubercle)이 특징적 소견으로 나타난다.

면역매개 피부반응으로 결절홍반(erythema nodosum)이 활동성 결핵, 특히 청소년·젊은 성인의 원발결핵과 연관되어 나타날 수 있으며, 이는 직접적인 피부 감염이 아니라 과민반응의 표현이다. 드물게 직접 피부 침범 형태인 심상성낭창(lupus vulgaris), 결핵진(tuberculid) 등의 피부결핵 소견이 관찰된다. 이러한 국소 신체소견들은 단독으로는 비특이적이므로 병력·영상·미생물학적 검사와 종합적으로 판단해야 한다.

활력징후 측면에서는 만성 경과의 저열(37.5~38.5°C)이 오후·저녁에 두드러지는 경우가 많으며, 급성 악화나 파종성 질환에서는 39°C 이상의 고열과 빈맥이 동반될 수 있다. 체중은 진찰 시마다 정량적으로 측정하여 추적하는 것이 임상적으로 유용한데, 수 주에서 수개월에 걸친 5% 이상의 의도치 않은 체중감소는 활동성 결핵을 강하게 시사하는 객관적 징후로 활용된다. 고령 환자에서는 이러한 전형적 활력징후 이상이 뚜렷하지 않은 경우가 많아, 미세한 체중감소나 기능저하만으로도 적극적인 재평가가 필요하다.

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8. 선별 검사 방법

결핵 선별검사는 크게 증상이 없는 고위험군을 대상으로 잠복결핵감염을 찾아내는 검사와, 유증상자·고위험군에서 활동성 결핵을 조기에 발견하기 위한 능동감시로 구분된다.

잠복결핵감염 선별의 대표 검사는 투베르쿨린피부반응검사(Tuberculin skin test, Mantoux/PPD)와 인터페론감마유리검사(Interferon-gamma release assay, IGRA; QuantiFERON-TB Gold Plus, T-SPOT.TB 등)이다. TST는 민감도가 약 34~80%로 균 부담이 적은 상태에서 제한적이며, BCG 접종력이나 비결핵항산균 노출로 위양성이, 최근 감염·면역저하·고령·부적절한 시행으로 위음성이 발생할 수 있다. 판정 기준(경결 5mm/10mm/15mm)은 대상자의 위험도에 따라 차등 적용한다. IGRA는 BCG 접종과 교차반응이 없어 특이도가 높고, 국내와 같이 BCG 보편접종국에서 선호되며 일부 HIV 동반감염자에서 TST보다 민감할 수 있으나, 5세 미만 소아 및 CD4+ <200/μL의 중증 면역저하자에서는 판정불가(indeterminate) 결과 빈도가 증가할 수 있다.

선별검사의 우선 대상군으로는 HIV 감염인, 활동성 결핵 환자의 밀접접촉자, TNF-α 억제제 등 생물학적제제 투여 예정자, 규폐증 환자, 고형장기·조혈모세포이식 대상자 및 수혜자, 투석환자, 결핵 고부담국 출신 이민자·장기체류자, 의료종사자, 교정시설·노숙인시설 등 집단시설 거주자가 포함된다. 국내에서는 결핵예방법에 따라 의료기관, 학교, 사회복지시설 등 특정 시설 종사자를 대상으로 한 잠복결핵감염 검진이 제도화되어 있다.

활동성 결핵에 대한 능동감시 및 선별에는 흉부X선이 널리 활용되며, 특히 결핵 고위험군(수용시설, 밀접접촉자, HIV 감염인)에서는 증상 유무와 무관하게 흉부X선과 신속분자진단검사를 병행하는 체계적 선별이 WHO에 의해 권고되는데, 이는 단순 증상문진만으로는 민감도가 낮아 상당수의 무증상 또는 비전형적 증상의 활동성 결핵을 놓칠 수 있기 때문이다.

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9. 진단법

활동성 결핵이 임상적으로 의심되면 흉부X선을 우선 시행한다. 원발결핵은 중·하엽 침윤, 흉곽내 림프절병증(특히 소아·HIV 감염인), 흉막삼출 양상을 보이는 경우가 많고, 재활성화(속발)결핵은 폐첨부 후상엽의 반점상 경화 및 공동성 병변(성인 20~45%)이 특징적이다. 비전형적 소견이 흔한 진행성 면역저하 환자에서는 흉부 CT가 미세병변 확인에 도움이 된다.

미생물학적 확진을 위해서는 객담(자연객담이 어려우면 유도객담, 기관지세척액)에서 항산균도말검사(민감도 34~80%), 마이코박테리아 배양검사(민감도 80~93%, 특이도 약 93%로 진단의 표준검사이나 액체배지 약 2주, 고체배지 최대 8주 소요)를 시행한다. 최근 진단 흐름의 핵심 변화는 분자진단검사의 초기 도입으로, WHO 및 국내 결핵 진료지침(5판, 2024) 모두 결핵이 의심되는 시점부터 Xpert MTB/RIF/Ultra와 같은 자동화 카트리지 기반 핵산증폭검사를 우선 시행하도록 권고한다. Cochrane 체계적 문헌고찰(Horne 등, 2019, 95개 연구 포함)에 따르면 Xpert MTB/RIF의 결핵 검출 민감도는 약 85%, 특이도 약 98%이며, 리팜핀내성 검출의 민감도는 약 96%, 특이도 약 98~99%로 보고되어, 약 2시간 내에 균 확인과 다제내성결핵 조기 선별을 동시에 수행할 수 있다. 이는 과거 다제내성이 의심될 때만 신속내성검사를 시행하던 방식에서, 진단 초기 단계부터 분자검사를 시행해 내성결핵을 조기에 포착하는 전략으로 전환되었음을 의미한다. 이후 라인프로브검사나 표현형 약제감수성검사, 전장유전체분석을 통해 다른 약제에 대한 내성 프로파일을 확장 확인한다.

폐외결핵 진단에는 침범 조직·체액(림프절, 흉막액, 뇌척수액, 복수, 관절액, 조직생검 검체)에 대한 항산균 도말·배양·핵산증폭검사와 함께 아데노신탈아미나제(ADA) 측정이 보조적으로 활용된다. 흉막액 및 복막액 ADA는 민감도·특이도 약 90% 내외, 뇌척수액 ADA는 결핵성수막염 진단에서 민감도 약 85%, 특이도 약 90%로 보고되어 있다. 조직생검에서 건락괴사를 동반한 육아종 소견은 결핵을 강하게 시사하나 비결핵항산균증, 사르코이드증 등과의 감별을 위해 항산균염색·배양·분자검사와의 병합 판독이 필요하다. 진행성 HIV 감염(CD4+ <200/μL)에서 결핵 의심 증상이 있는 경우 소변 지질아라비노만난(LAM) 검사가 WHO에 의해 보조적으로 권고된다.

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10. 치료법

약제감수성 폐결핵의 표준치료는 2개월 집중기(이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드, 에탐부톨 4제 병용)와 4개월 유지기(이소니아지드, 리팜핀)로 구성된 총 6개월 요법이다. 2개월 시점에 배양양성이 지속되거나 광범위 공동성 병변이 있는 경우, 영양불량·면역저하 동반 시에는 유지기를 3개월 연장하여 총 9개월까지 치료기간을 늘릴 수 있다. 최근에는 4개월로 치료기간을 단축한 리팜펜틴 기반 요법(8주간 이소니아지드+리팜펜틴+피라진아미드+목시플록사신 집중기, 이후 9주간 리팜펜틴+이소니아지드+목시플록사신 유지기)이 만 12세 이상, 비임신, 공동성 병변이 없는 경증 환자를 대상으로 도입되었다. 또한 TRUNCATE-TB 연구(Paton 등, N Engl J Med 2023)는 8주간의 강화 병용요법 전략이 재발 시 재치료를 전제로 표준 24주 요법과 96주 시점 임상결과에서 비열등함을 보여, 향후 감수성 결핵 치료기간을 더욱 단축할 수 있는 근거를 제시하였다. 치료는 원칙적으로 직접복약확인요법(DOT)으로 시행하여 순응도와 완치율을 높인다.

잠복결핵감염 치료는 활동성 결핵으로의 진행을 차단하기 위해 시행하며, 미국 CDC가 우선 권고하는 요법은 리팜펜틴과 이소니아지드를 주 1회 병용하여 3개월간 투여하는 3HP 요법으로, 기존 6~9개월 이소니아지드 단독요법보다 기간이 짧고 간독성 발생률도 낮다. 이 외에 리팜핀 단독 4개월(4R), 리팜핀+이소니아지드 3~4개월 병용요법도 대안으로 사용되며, 국내 결핵 진료지침(5판)도 리팜핀 포함 단기요법을 잠복결핵 표준치료의 우선 대안으로 개정하였다.

다제내성결핵(MDR/RR-TB) 및 광범위약제내성결핵의 치료는 최근 수년간 가장 큰 변화를 겪은 영역이다. 과거에는 주사제를 포함한 18~20개월의 장기 다약제요법이 표준이었으나, 벨라퀼린(bedaquiline), 프레토마니드(pretomanid), 리네졸리드(linezolid)를 근간으로 하고 필요시 목시플록사신을 추가하는 전구강 단기요법(BPaLM/BPaL)이 WHO 및 국내 지침에서 6~9개월 요법으로 우선 권고되고 있다. 치료 중에는 간효소(이소니아지드·리팜핀·피라진아미드·벨라퀼린 관련 간독성), 시야·시력(에탐부톨), QT간격(벨라퀼린·목시플록사신·클로파지민), 청력·신기능(아미노글리코시드계)을 정기적으로 모니터링해야 하며, 심리사회적 지지와 재정적 지원, 복약 알림 등을 통한 순응도 관리가 치료성공률에 직접적 영향을 미친다.

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11. 예후

적절히 진단되어 완전한 표준요법을 완료한 약제감수성 결핵의 완치율은 95%를 상회하는 것으로 알려져 있다. 그러나 WHO 2018년 코호트 자료에 근거한 전 세계 치료성과는 신환자·재발환자군에서 치료성공률 약 85%, HIV 동반감염군에서 약 76%, 다제내성결핵군에서는 약 57%에 그쳐 내성 정도와 면역상태에 따라 예후 격차가 뚜렷함을 보여준다. 실제로 2024년 기준으로도 다제내성/리팜핀내성 결핵 환자 중 치료에 접근한 비율은 5명 중 2명 수준에 불과해, 진단은 이루어졌으나 치료 접근성 자체가 예후를 제한하는 주요 요인으로 작용하고 있다.

치료를 받지 않은 활동성 결핵의 자연경과는 항결핵제 도입 이전 시기의 관찰연구에 근거할 때 약 10년 이내 누적 사망률이 약 70%에 이르는 것으로 추정되며, 나머지는 자연 섬유화를 통한 자가치유 또는 만성 배균 상태로 이행하는 것으로 보고된 바 있다. 예후를 악화시키는 주요 인자로는 진단 지연, 광범위 공동성 병변, 약제내성, HIV 동반감염 및 중증 면역저하, 영양실조, 고령, 당뇨병·만성신부전 등 동반질환, 치료 비순응, 사회경제적 취약성으로 인한 의료접근성 저하가 꼽힌다. 결핵성수막염, 속립성결핵 등 중증 파종성 형태는 진단·치료가 신속히 이루어져도 사망률과 신경학적 후유증 발생률이 상대적으로 높다.

최근 임상적으로 강조되는 영역은 치료 완료 후에도 남는 '결핵 후 폐질환(post-TB lung disease)'으로, 완치된 환자의 상당수에서 기관지확장증, 폐섬유화, 폐기능 저하(FEV1 감소) 등 만성 호흡기 후유증이 지속되어 장기적으로 삶의 질 저하와 초과사망 위험 증가로 이어질 수 있다. 이러한 배경에서 국내 결핵 진료지침(5판, 2024)은 치료 종료 후 폐 기능 및 영상 평가를 통한 후유증 관리를 새로운 지침 항목으로 신설하였다. 아울러 표준요법을 완료하고 완치 판정을 받은 환자에서도 재발(relapse)이 약 2~5% 수준에서 발생할 수 있어, 광범위 병변이나 치료 순응도가 불완전했던 경우에는 치료 종료 후 일정 기간 임상 경과를 추적 관찰하는 것이 권고된다. 종합적으로 결핵의 예후는 조기진단, 신속한 분자내성검사에 기반한 적절한 초기요법 선택, 그리고 치료 완료까지의 순응도 관리에 의해 크게 좌우된다.

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12. 예방법

결핵 예방 전략은 백신접종, 잠복감염 치료, 전파 차단의 세 축으로 구성된다. BCG 백신은 1921년 개발된 약독화 우결핵균 생백신으로, 국내를 포함한 결핵 고·중부담국에서 출생 직후 접종을 시행한다. BCG는 영유아의 속립성결핵, 결핵성수막염 등 중증·파종성 결핵을 예방하는 효과가 상당히 확립되어 있으나, 개체별 예방효과의 지속기간은 소아기에 국한되는 경향이 있고 성인 폐결핵이나 감염 자체를 일관되게 예방하지는 못하는 것으로 보고된다. Martinez 등(Lancet Global Health, 2022)의 개별참여자자료 메타분석에서도 영아기 BCG 접종이 생애 전반에 걸쳐 일정 수준의 보호효과를 나타내지만 그 정도와 지속기간에는 제한이 있음을 확인하였으며, 이 때문에 저부담국 다수는 보편접종보다는 고위험군 선택접종 정책을 채택하고 있다.

두 번째 축인 잠복결핵감염 관리는 결핵 발생을 원천적으로 줄이는 핵심 전략으로, HIV 감염인, 밀접접촉자, 면역억제치료 대상자 등 고위험군을 선별하여 리팜펜틴+이소니아지드 3개월 요법 등 단기요법으로 치료함으로써 향후 활동성 결핵으로의 진행을 60~90% 수준까지 낮출 수 있다. 다제내성결핵 환자의 접촉자에게는 레보플록사신 등을 이용한 예방요법이 고려된다.

세 번째 축인 전파 차단을 위한 접촉자조사는 지표환자 평가, 전파 가능 장소 확인, 접촉자 위험도에 따른 우선순위 분류(동심원 개념에 따라 밀접접촉자부터), 진단적·공중보건학적 평가, 감염 확인자에 대한 치료 제공의 단계로 체계적으로 수행된다. 의료기관 내 감염관리는 행정적 조치(결핵관리 책임자 지정, 위험평가, 직원교육), 환경적 조치(음압격리병실, HEPA 필터, 자외선 살균), 개인보호구(N95 마스크 등 호흡기보호구) 착용의 3단계 위계로 구성되며, 결핵이 의심 또는 확진된 환자에게는 임상적 호전과 함께 객담도말 3회 연속 음전이 확인될 때까지 공기전파주의를 유지한다.

WHO의 End TB Strategy(2014)는 2035년까지 2015년 대비 결핵 발생률 90% 감소, 사망률 95% 감소를 목표로 통합적 환자중심 치료·관리, 담대한 정책과 지지체계, 연구와 혁신의 강화라는 세 개의 축을 제시하고 있다. 이와 함께 국내에서는 결핵예방법에 따른 의무신고체계, 특정시설 종사자 잠복결핵 검진, 영양지원 등 사회경제적 개입이 병행되어 전파환경 자체를 개선하는 방향으로 결핵관리사업이 운영되고 있다.

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13. 참고문헌

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10. Martinez L, Cords O, Liu Q, et al. Infant BCG vaccination and risk of pulmonary and extrapulmonary tuberculosis throughout the life course: a systematic review and individual participant data meta-analysis. Lancet Glob Health. 2022;10(9):e1307-e1316.