후속성 심근경색증 (후속성 심근경색증)(Subsequent myocardial infarction)

목차 및 주요 내용
항목내용
A. 분류 코드ICD-10: I22 (후속성 심근경색증)  |  산정특례: V192 (심장질환 산정특례: 등록일로부터 최대 30일간 본인부담 5%)
B. 동의어재발성 심근경색증(recurrent myocardial infarction), 후속 STEMI(I22.0: 전벽, I22.1: 하벽, I22.2: 기타), 후속 NSTEMI(I22.4), 반복 심근경색(subsequent AMI within 28 days of previous AMI)
C. 성인기 발현후속성 심근경색증은 이전 심근경색 발생 후 28일 이내에 동일 또는 다른 부위에 새로운 심근경색이 발생하는 것이다. 불완전 혈관재건, 항혈소판 치료 불이행, 잔여 고위험 플라크가 주요 원인이다.
1. 역사ICD-10에서 I22로 독립 분류된 것은 최근의 일. 과거 '재경색(reinfarction)'이라는 임상 개념이 있었으며, 1990~2000년대 이중 항혈소판 치료의 확립으로 재발률 감소. 현재 고강도 스타틴, PCSK9 억제제로 2차 예방 강화.
2. 원인이전 경색 관련 동맥의 재폐쇄, 다혈관 병변의 비관련 동맥 새로운 폐쇄, 스텐트 혈전증, 항혈소판 치료 중단. 기저 고위험 상태(당뇨, 신부전, 다혈관 병변) 지속이 핵심 원인.
3. 유전학초발 심근경색과 동일한 CAD 유전 기반(GWAS 위험 변이, 다유전자 위험 점수, FH 유전자). 재발에 특이적인 독립 유전 요인은 현재 확인되지 않음. 약물 대사 유전자(CYP2C19)가 클로피도그렐 효과에 영향.
4. 일반 역학초발 MI 후 1년 내 재발률 약 5~10%. 고령(>75세), 당뇨, 만성 신질환, 다혈관 병변, LVEF 저하가 재발 고위험 인자. 한국 코호트에서 재발 MI의 30일 사망률이 초발의 2~3배.
5. 발생기전스텐트 혈전증(조기: 30일 내, 지연: 30일~1년, 초지연: 1년 후), 비관련 관상동맥의 새로운 플라크 파열, 잔여 허혈 영역의 재경색. 혈소판 기능 항진 상태 지속이 촉진 인자.
6. 증상초발 MI와 유사한 흉통·압박감. 그러나 초발 MI 직후 상태에서 발생하므로 진통제 효과 중 증상 마스킹 가능. 비전형적 증상(호흡곤란, 피로 악화)이 더 흔할 수 있음.
7. 징후초발 MI 징후와 동일. 그러나 기존 심부전이 악화되는 양상으로 나타나는 경우 많음. 새로운 심전도 변화(ST 상승 또는 새로운 좌각차단)가 진단의 핵심.
8. 선별 검사 방법초발 MI 입원 중 증상 변화 시 즉각 심전도 재시행. 퇴원 후 증상 재발 시 즉시 응급실 방문 교육. 외래 추적 시 고감도 트로포닌, 심초음파, 부하 영상 검사 활용.
9. 진단법28일 이내 발생한 새로운 MI의 진단: 이전 MI 트로포닌 하강 후 재상승, 새로운 심전도 변화. 기존 Q파와 새로운 Q파 구분이 어려울 수 있음. 심초음파로 새로운 벽운동 이상 확인.
10. 치료법초발 MI와 동일한 원칙: 즉각 재관류(1차 PCI 우선). 스텐트 혈전증 시 아스피린+티카그렐러(또는 칸그렐로 IV). 불완전 혈관재건이 원인이면 잔여 병변 PCI/CABG 고려.
11. 예후초발 MI에 비해 현저히 불량. 30일 사망률 초발의 2~3배. 재발이 많을수록 예후 악화 누적. 심인성 쇼크, 심실부정맥 발생 위험 높음. 당뇨 동반 시 예후 더 불량.
12. 예방법DAPT(아스피린+티카그렐러 또는 프라수그렐) 12개월 지속. 고강도 스타틴+PCSK9 억제제로 LDL <55mg/dL 달성. 베타차단제·ACE 억제제 지속. 심장 재활. 약물 복약 순응도 관리.
13. 참고문헌When More Means Less: The Prognosis of Recurrent Acute Myocardial Infarctions (PMC, 2021) … 외 9개 논문

1. 역사

후속성 심근경색증(subsequent myocardial infarction, I22)은 이전 급성 심근경색증 발생 후 28일 이내에 동일하거나 다른 부위의 관상동맥에서 새로운 심근경색이 발생하는 것으로 ICD-10에 독립 분류된다. '재경색(reinfarction)'이라는 임상 개념은 초기 심근경색 치료 역사와 함께 인식되어 왔다. 1970~80년대 혈전용해술 시대에는 치료 후 재경색이 적지 않게 발생하였으며, 이는 초기 혈전용해의 불완전성과 항혈소판 치료 미비에 기인하였다.

1994년 미국 FDA의 티클로피딘(ticlopidine) 승인, 그리고 1997년 클로피도그렐(clopidogrel) 도입으로 이중 항혈소판 치료(DAPT)가 표준화되면서 스텐트 시술 후 혈전증 및 재경색 위험이 현저히 감소하였다. 그러나 클로피도그렐의 CYP2C19 대사 다형성에 의한 효과 변동 문제가 대두되면서, 2010년대에는 더 강력한 P2Y12 억제제인 티카그렐러(ticagrelor)와 프라수그렐(prasugrel)이 ACS 표준 치료에 도입되었다. 약물 용출 스텐트(DES)의 2세대, 3세대 발전으로 스텐트 혈전증 발생률이 획기적으로 낮아졌으나 완전히 사라지지는 않았다.

2010년대 이후 PCSK9 억제제의 등장은 고강도 스타틴으로도 LDL-C 목표에 도달하지 못하는 초고위험 환자에서 심근경색 재발 예방에 새로운 가능성을 열었다. FOURIER, ODYSSEY OUTCOMES 연구에서 PCSK9 억제제가 기존 심근경색 환자에서 재발 심혈관 사건을 유의하게 감소시킴이 입증되었다. 최근에는 콜히친(colchicine)의 잔여 염증 억제를 통한 심혈관 재발 예방 효과(LoDoCo2, COLCOT 연구)도 확립되고 있다. 이와 같이 후속성 심근경색의 예방 전략은 지속적으로 발전 중이다.

2. 원인

후속성 심근경색증의 원인은 크게 세 가지로 구분된다. 첫째, 스텐트 혈전증(stent thrombosis)이다. 이전 PCI에서 삽입한 스텐트 내에 혈전이 형성되어 관상동맥이 재폐색되는 경우로, 조기 스텐트 혈전증(30일 이내), 지연 스텐트 혈전증(30일~1년), 초지연 스텐트 혈전증(1년 초과)으로 분류된다. 항혈소판 치료의 조기 중단이 가장 중요한 위험 요인이다.

둘째, 비관련 관상동맥의 새로운 폐쇄이다. 이전 심근경색 부위와 다른 관상동맥에서 죽상경화반이 새로 파열되거나 미란이 발생하여 혈전이 형성되는 경우이다. 다혈관 병변(multivessel disease) 환자에서 첫 번째 심근경색 이후 비관련 병변에 대한 완전 혈관재건(complete revascularization)이 이루어지지 않은 경우 이 위험이 높다. 셋째, 이전 경색 동맥의 재폐쇄로, 불완전 재관류 또는 스텐트 부착 불량 등에 의해 이전 경색 부위가 다시 막히는 경우이다.

기저 위험 인자로는 당뇨(혈소판 과활성화, 혈관 치유 지연), 만성 신질환(출혈·혈전 위험 동시 증가), 복합 관상동맥 해부, 좌심실 기능 저하, 고령이 중요하다. 항혈소판제 복약 불이행(poor adherence)은 재발 MI 위험을 2~3배 증가시키는 것으로 알려져 있다. 잔여 고위험 플라크(residual high-risk plaque)의 존재도 단기 재발 위험에 기여한다.

3. 유전학

후속성 심근경색증의 유전적 기반은 초발 급성 심근경색과 동일한 관상동맥 질환(CAD)의 유전 요인을 공유한다. 9p21.3 위험 변이, PCSK9 유전자 변이, 가족성 고콜레스테롤혈증(FH) 관련 LDLR/APOB 변이 등이 초발 및 재발 심근경색 모두에 관여한다. 재발에 특이적인 독립 유전 요인은 현재까지 확인되지 않았으나, 초발 MI 이후 잔여 심혈관 위험을 예측하는 다유전자 위험 점수의 유용성이 연구되고 있다.

약물유전학 측면에서 CYP2C19 유전자의 기능 소실 대립유전자(poor metabolizer 표현형: *2, *3 등)를 가진 환자에서 클로피도그렐의 활성 대사체 전환이 감소하여 혈소판 억제 효과가 불충분해지고 스텐트 혈전증 및 재발 MI 위험이 증가한다. 이를 근거로 CYP2C19 유전자 검사를 통해 클로피도그렐 대신 티카그렐러 또는 프라수그렐을 선택하는 맞춤 항혈소판 전략이 일부 가이드라인에서 권고(ACCF/AHA, 2023)된다. PON1 유전자 다형성도 클로피도그렐 반응성과 연관된다는 보고가 있다.

4. 일반 역학

후속성 심근경색증은 ICD-10 코드 I22로, 이전 AMI(I21) 발생 후 28일 이내에 새로운 AMI가 발생한 경우에 적용된다. 초발 MI 이후 1년 내 재발 심근경색의 빈도는 전체 AMI 환자의 약 5~10%로 보고되며, 최적 약물 치료와 완전 혈관재건이 이루어진 경우 이보다 낮다. 장기적으로 심근경색 생존자의 연간 재발률은 약 2~4%이다.

재발 MI의 주요 위험 인자로는 ① 고령(75세 이상), ② 당뇨(재발 위험 1.5~2배 증가), ③ 만성 신질환, ④ 심근경색 후 좌심실 기능 저하(LVEF <40%), ⑤ 다혈관 병변과 불완전 혈관재건, ⑥ 항혈소판 치료 불이행이 있다. 한국 코호트 연구에서도 당뇨 동반 환자에서 재발 MI의 위험이 당뇨 비동반군에 비해 유의하게 높으며, 재발 MI 환자의 30일 사망률이 초발 MI보다 2~3배 높은 것으로 보고되었다. 여성, 특히 고령 여성에서 비전형적 증상으로 인한 진단 지연이 재발 MI의 임상 성적을 악화시키는 요인이다.

5. 발생기전

후속성 심근경색증의 발생기전은 크게 두 가지 경로로 이해된다. 첫 번째는 스텐트 혈전증(stent thrombosis)이다. 스텐트가 삽입된 관상동맥 내에서 혈소판이 활성화되고 응고 과정이 진행되어 스텐트 내 혈전이 형성되면 급격한 재폐색이 발생한다. 조기 스텐트 혈전증(발생 후 24시간 이내: 급성, 24시간~30일: 아급성)은 주로 스텐트 부착 불량, 혈관 해부학적 이상, DAPT 중단이 원인이다. 지연·초지연 스텐트 혈전증은 약물 용출 스텐트의 고분자 코팅이나 스텐트 내 네오아테로마 형성이 원인으로 제시된다.

두 번째는 새로운 플라크 파열에 의한 비관련 동맥 폐쇄이다. 첫 번째 심근경색을 일으킨 병변 외에도, 죽상동맥경화증은 범혈관 질환(systemic disease)으로 다른 관상동맥에도 고위험 플라크가 존재한다. 초발 MI 발생 시 혈관 염증과 응고 활성화 상태가 지속되어 다른 불안정 플라크의 파열을 촉진할 수 있다(vulnerable blood, vulnerable plaque 개념). 잔여 허혈 영역(residual ischemia)이 있는 경우, 특히 불완전 혈관재건(incomplete revascularization)이 이루어진 상태에서 물리적 또는 대사적 스트레스(빈맥, 혈압 상승, 빈혈)가 추가되면 재발이 발생하기 쉽다.

6. 증상

후속성 심근경색증의 증상은 원칙적으로 초발 심근경색과 동일하다. 전흉부의 심한 압박감, 조임, 무거움, 좌측 팔·어깨·턱으로의 방사통, 발한, 구역, 호흡곤란이 전형적 증상이다. 그러나 임상적으로 진단이 복잡한 이유는 몇 가지가 있다. 첫째, 이전 심근경색의 급성기에 투여된 진통제(아편계 진통제, 케토롤락 등) 효과가 지속되어 증상이 감소 또는 마스킹될 수 있다. 둘째, 이전 심근경색에 의해 이미 심기능이 저하된 상태에서 새로운 허혈이 발생하면 흉통보다 호흡곤란, 피로 악화, 심부전 증상 악화로 나타날 수 있다.

비전형적 증상의 비율이 초발 MI보다 높을 수 있으며, 고령·당뇨·여성에서 특히 주의가 필요하다. 스텐트 혈전증에 의한 후속 MI는 급격한 혈류 차단으로 인해 증상이 매우 갑작스럽고 심각하게 나타나는 경향이 있다. 입원 중 환자에서는 갑자기 혈압 저하, 산소 포화도 감소, 심전도 변화가 새로운 MI의 첫 징후가 될 수 있다.

7. 징후

후속성 심근경색증의 신체 징후는 초발 MI와 동일한 패턴을 따른다. 발한, 창백, 빈맥, 혈압 이상, S3/S4 갤럽 리듬, 새로운 심잡음(유두근 파열에 의한 이첨판 역류, 심실 중격 결손) 등이 나타날 수 있다. 이미 이전 MI에 의해 심부전이 존재하는 상태에서 새로운 MI가 발생하면 급격한 심부전 악화로 폐부종, 심인성 쇼크가 발생할 위험이 초발보다 높다.

가장 중요한 진단 단서는 새로운 심전도 변화이다. 이전 심전도와 비교하여 새로운 ST 상승, 새로운 좌각차단, 또는 새로운 ST 하강이 확인되면 즉각적인 평가와 재관류 활성화가 필요하다. 그러나 이전 MI에 의한 심전도 변화(Q파, T파 역위, ST 변화)가 이미 존재하는 경우 새로운 변화를 구분하기 어렵다는 점이 진단의 주요 도전 과제이다. 이 경우 트로포닌의 시계열 변화가 결정적 역할을 한다.

8. 선별 검사 방법

후속성 심근경색증의 조기 발견은 두 가지 맥락에서 이루어진다. 첫째, 입원 중 환자에서의 조기 탐지이다. 이전 MI로 입원 중인 환자에서 증상 변화(흉통 악화 또는 재발, 호흡곤란 악화, 혈역학적 불안정)가 발생하면 즉시 12유도 심전도와 고감도 트로포닌을 재시행한다. 연속 심전도 모니터링(CCU 또는 심장병동에서)이 이 목적에 중요하다.

둘째, 퇴원 후 외래 추적에서의 재발 탐지이다. 퇴원 후 환자 교육을 통해 새로운 흉통이나 증상 악화 시 즉시 응급실을 방문하도록 지도한다. 외래 추적에서는 심초음파(좌심실 기능, 새로운 벽운동 이상 유무)와 필요 시 부하 영상 검사(운동 부하 심전도, 부하 심초음파, 핵의학 관류 검사, 심장 CT 조영술)를 통해 잔여 허혈 여부를 평가한다. 완전 혈관재건이 이루어지지 않은 경우 잔여 병변에 대한 단계적 PCI 계획 수립이 재발 MI 예방에 핵심이다.

9. 진단법

후속성 심근경색증(I22)의 진단 기준은 이전 AMI 발생 후 28일 이내에 새로운 심근경색이 발생한 경우로 정의된다. 진단의 핵심은 트로포닌의 상승 후 하강 패턴 확인 이후 새로운 상승(rising and falling pattern, 이전 MI와 구별되는 새로운 트로포닌 상승)이다. 고감도 트로포닌이 이미 상승한 상태에서 추가 상승(최소 20% 이상 증가)이 확인되면 새로운 심근 손상을 시사한다.

심전도에서 새로운 ST 분절 변화, 새로운 Q파 형성, 새로운 좌각차단이 진단에 도움이 된다. 그러나 기존 MI에 의한 심전도 변화가 해석을 어렵게 할 수 있다. 심초음파에서 새로운 부위의 벽운동 이상이 확인되면 새로운 심근경색을 지지한다. 관상동맥 조영술은 재경색의 해부학적 원인(스텐트 혈전증 vs. 새로운 병변 폐쇄)을 확인하고 즉각 PCI를 시행하는 데 필수적이다. 심장 MRI는 새로운 경색 부위를 기존 경색 반흔과 구분하여 정확히 평가하는 데 가장 우수하다.

10. 치료법

후속성 심근경색증의 치료 원칙은 초발 급성 심근경색과 동일하다. 새로운 ST 분절 상승이 확인된 경우(후속 STEMI) 즉각적인 1차 PCI가 최우선이다. 이미 스텐트가 삽입된 부위에서 스텐트 혈전증이 의심되면, 응급 관상동맥 조영술로 확인 후 약물 흡인 혈전제거술(aspiration thrombectomy) 및 새로운 스텐트 삽입을 고려한다. 이 상황에서 경정맥 칸그렐로(cangrelor)가 즉각적인 혈소판 억제에 사용될 수 있다.

항혈소판 치료 재조정이 필요하다. 클로피도그렐을 복용 중이었다면 CYP2C19 유전자 검사 결과 또는 경험적 판단에 따라 티카그렐러 또는 프라수그렐로 전환을 고려한다. 완전 혈관재건이 이전에 이루어지지 않은 경우, 이번 기회에 잔여 중요 병변에 대한 PCI도 함께 계획한다. 이미 좌심실 기능이 저하된 상태에서 새로운 MI가 발생한 경우 심인성 쇼크 가능성에 대비하여 대동맥내 풍선 펌프(IABP) 또는 기계적 순환 보조 장치(Impella, ECMO)의 준비가 필요하다. 퇴원 후 약물 치료는 2차 예방의 원칙에 따르되, 재발 위험이 더 높으므로 PCSK9 억제제 추가, 더 긴 기간의 DAPT 등을 적극 고려한다.

11. 예후

후속성 심근경색증의 예후는 초발 AMI에 비해 현저히 불량하다. 재발 MI의 30일 원내 사망률은 초발의 2~3배에 달하며, 이는 기존 심기능 저하 위에 추가 심근 손실이 발생하기 때문이다. 심인성 쇼크와 심실부정맥(심실빈맥, 심실세동)의 발생 위험이 초발보다 현저히 높다. 고령 환자, 당뇨 환자, 다혈관 병변 환자에서 재발 MI의 예후가 특히 불량하다.

장기적으로 재발을 반복하는 환자에서 예후는 반비례하여 악화된다. 한 연구에서 재발 MI 환자의 6년 누적 사망률이 초발의 2배 이상이었다. 좌심실 기능(LVEF)의 보존 정도가 가장 강력한 장기 예후 예측 인자이다. 완전 혈관재건과 최적 약물 치료(DAPT, 고강도 스타틴, ACE 억제제, 베타차단제)를 철저히 시행하는 경우 재발 위험과 사망률을 유의하게 감소시킬 수 있다.

12. 예방법

후속성 심근경색증의 예방은 철저한 2차 예방이 핵심이다. 이중 항혈소판 치료(아스피린 + 티카그렐러 또는 프라수그렐) 12개월 유지, 그 이후 고위험 환자에서 장기 단일 항혈소판 치료를 지속한다. 복약 불이행(poor adherence)이 재발의 가장 강력한 위험 인자이므로, 환자 교육과 복약 관리가 절대적으로 중요하다. 고강도 스타틴으로 LDL-C <55mg/dL를 달성하고, 도달 실패 시 PCSK9 억제제를 추가한다.

베타차단제(LVEF 감소 또는 증상 동반 시)와 ACE 억제제/ARB(LVEF <40%, 당뇨, 신질환, 고혈압 동반 시)를 장기 복용한다. 콜히친(0.5mg 1일 1회)은 잔여 심혈관 염증 억제를 통해 재발 MI 위험을 감소시키는 효과가 COLCOT 연구에서 확인되어 고려 가능하다. 완전 혈관재건(잔여 중요 협착 부위에 대한 PCI/CABG)이 이루어지지 않은 경우 단계적 완전 혈관재건을 계획한다. 심장 재활 프로그램은 재발 심혈관 사건 감소, 운동 내성 회복, 심리적 지지에 효과적이며 모든 MI 생존자에게 권고된다.

13. 참고문헌

  1. Jernberg T, Hasvold P, Henriksson M, et al. Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a long-term perspective. European Heart Journal. 2015;36(19):1163-1170. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu505. PMID: 25537195.

  2. Borrayo-Sanchez G, Madrid-Miller A, Arriaga-Nava R, et al. When more means less: the prognosis of recurrent acute myocardial infarctions. PLoS ONE. 2021;16(12):e0261109. DOI: 10.1371/journal.pone.0261109. PMID: 34879101.

  3. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. 2023;44(38):3720-3826. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.

  4. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. New England Journal of Medicine. 2009;361(11):1045-1057. DOI: 10.1056/NEJMoa0904327. PMID: 19717846.

  5. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. New England Journal of Medicine. 2017;376(18):1713-1722. DOI: 10.1056/NEJMoa1615664. PMID: 28304224.

  6. Nidorf SM, Fiolet ATL, Mosterd A, et al. Colchicine in patients with chronic coronary disease. New England Journal of Medicine. 2020;383(19):1838-1847. DOI: 10.1056/NEJMoa2021372. PMID: 32865380.

  7. Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor with or without aspirin in high-risk patients after PCI. New England Journal of Medicine. 2019;381(21):2032-2042. DOI: 10.1056/NEJMoa1908419. PMID: 31556978.

  8. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284(7):835-842. DOI: 10.1001/jama.284.7.835. PMID: 10938172.

  9. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Cardiovascular risk reduction with icosapentaenoic acid for hypertriglyceridemia. New England Journal of Medicine. 2019;380(1):11-22. DOI: 10.1056/NEJMoa1812792. PMID: 30415628.

  10. Lopes JP, Teixeira R, Lourenco C, et al. Prognosis following acute myocardial infarction. European Heart Journal. 2025;46(16):1551-1560. DOI: 10.1093/eurheartj/ehae810. PMID: 39718019.