거미막하출혈 (지주막하출혈)(Subarachnoid haemorrhage)

---

1. 역사

거미막하출혈(SAH)의 역사는 18세기로 거슬러 올라간다. 1761년 이탈리아의 병리학자 Giovanni Battista Morgagni는 부검 연구를 통해 뇌 표면의 혈액 축적과 두통, 의식 소실의 임상 증상을 연결한 최초의 체계적 기술을 남겼다. 그러나 생전 진단은 20세기 초까지도 매우 어려웠으며, 대부분 부검을 통해 확인되었다. 1891년 Heinrich Quincke가 요추천자(lumbar puncture) 기술을 도입하면서 혈성 뇌척수액(bloody CSF)을 통한 생전 진단이 처음으로 가능해졌다.

동맥류와 SAH의 연관성은 1859년 Sir Byrom Bramwell에 의해 처음 보고되었고, 1924년 Charles Symonds가 SAH의 임상 증후군을 처음으로 체계적으로 기술하였다. 수술적 치료의 역사는 1937년 Walter Dandy가 처음으로 개두술을 통한 뇌동맥류 클립 결찰술(surgical clipping)을 성공적으로 시행하면서 시작되었다. 이후 현미경 기술의 발전과 함께 미세신경외과 수술이 1960~70년대에 표준화되었다.

영상 진단의 획기적인 전환점은 1970년대 컴퓨터단층촬영(CT)의 도입이었다. 1974년 Ambrose가 SAH에서의 CT 소견을 처음 보고한 이후, CT는 SAH 진단의 표준 검사로 자리잡았다. 1991년 Guido Guglielmi가 혈관 내 코일 색전술(endovascular coil embolization)을 개발하여 임상에 적용하기 시작하면서 SAH 치료는 새로운 전기를 맞이하였다. 2002년 발표된 ISAT(International Subarachnoid Aneurysm Trial) 연구는 코일 색전술이 수술적 클립 결찰술에 비해 사망률 및 장애율을 유의하게 낮춘다는 것을 무작위 대조시험으로 입증하여, 혈관 내 치료를 SAH의 1차 치료 전략으로 확립하는 데 결정적인 역할을 하였다.

국내에서는 1980년대부터 신경외과 영역에서 SAH에 대한 수술적 치료가 본격화되었으며, 1990년대 이후 혈관 내 치료의 보급과 함께 치료 성적이 크게 향상되었다. 2000년대 이후에는 뇌혈관연축(cerebral vasospasm) 및 지연성 대뇌허혈(delayed cerebral ischemia, DCI)의 병태생리 이해와 예방 전략이 발전하면서 SAH의 장기 예후 개선에 기여하고 있다.

---

2. 원인

거미막하출혈의 원인 중 가장 흔한 것은 뇌동맥류(intracranial aneurysm)의 파열로, 전체 SAH의 약 85%를 차지한다. 뇌동맥류는 혈관벽의 국소적 약화로 인해 형성된 낭상(saccular) 또는 방추상(fusiform) 확장으로, 내경동맥-후교통동맥 분지부, 전교통동맥, 중대뇌동맥 분지부 등 혈류 분기점에 호발한다. 동맥류 파열의 위험인자로는 동맥류 크기(7mm 이상), 불규칙한 모양, 흡연, 고혈압, 과음, 교감신경 자극(극심한 운동, 성행위, 배변 시 발살바 조작)이 알려져 있다.

나머지 15%의 SAH는 비동맥류성 원인에 의하며, 그 중 약 10%는 중뇌주위 비동맥류성 거미막하출혈(perimesencephalic non-aneurysmal SAH, PNASH)로 비교적 양성 경과를 가진다. 기타 원인으로는 뇌동정맥기형(arteriovenous malformation, AVM), 뇌동정맥루(dural AVF), 척추혈관기형, 혈액응고 장애(혈우병, 항응고제 사용), 낫 모양 적혈구 빈혈, 진균성 또는 세균성 심내막염에 의한 감염성 동맥류(mycotic aneurysm), 뇌종양(특히 교모세포종이나 전이암) 등이 있다. 코카인, 암페타민 등 교감신경 흥분성 약물도 뇌혈관 경련 또는 동맥류 파열을 통해 SAH를 유발할 수 있다.

드물지만 중요한 원인으로 가역성 뇌혈관수축 증후군(reversible cerebral vasoconstriction syndrome, RCVS)이 있으며, 이 경우 반복적인 벼락두통과 함께 피질 표면에 국한된 SAH를 일으킨다. 임신 중 또는 분만 직후 발생하는 SAH는 자간증, 자발성 관상동맥 박리 또는 RCVS와 연관된 경우가 있다. 외상성 SAH는 ICD-10 체계에서 별도로 분류되므로(S06.6) I60 코드는 비외상성 SAH에 적용된다.

---

3. 유전학

거미막하출혈의 주원인인 뇌동맥류는 상당한 유전적 기여를 가진다. 일란성 쌍둥이 연구에서 동맥류의 일치율이 이란성 쌍둥이보다 유의하게 높아 유전적 소인이 확인된다. 뇌동맥류 발생과 가장 강하게 연관된 유전 질환은 다낭성 신장질환(autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD)으로, PKD1 또는 PKD2 유전자 변이를 가진 환자의 약 10~15%에서 뇌동맥류가 발생한다.

결합조직 질환과 연관된 유전자 변이도 중요하다. Ehlers-Danlos 증후군 IV형과 연관된 COL3A1(III형 콜라겐) 변이, 마르판 증후군과 연관된 FBN1 변이, 엘라스틴 유전자(ELN) 이상 등이 혈관벽 취약성을 증가시켜 동맥류 형성을 촉진한다. 신경섬유종증 1형(NF1)에서도 뇌혈관 이상 발생 위험이 증가하는 것으로 알려져 있다.

게놈 전체 연관 분석(GWAS)을 통해 산발성 뇌동맥류와 연관된 여러 감수성 유전자좌가 확인되었다. CDKN2A-CDKN2B(9p21), SOX17(8q11), RBBP8(18q11) 등이 대표적이며, 이들은 각각 세포 증식 조절, 혈관 발생, DNA 손상 반응에 관여한다. 1도 친족 중 2명 이상의 뇌동맥류 환자가 있는 경우 발생 위험이 일반 인구의 4~7배 증가하므로, 가족성 뇌동맥류 가족력 보유자에 대한 유전 상담 및 선별 검사가 권고된다.

---

4. 일반 역학

거미막하출혈의 세계적 연간 발생률은 인구 10만 명당 약 6~9명으로, 전체 뇌졸중의 약 5%를 차지하나 뇌졸중 관련 사망의 약 25%에 기여한다. 발생률은 지역에 따라 상당한 차이를 보이는데, 핀란드와 일본에서 특히 높아 인구 10만 명당 약 20명에 달하며, 중국과 남아시아에서는 상대적으로 낮다. 이러한 차이는 유전적 요인, 흡연율, 고혈압 유병률의 차이에 기인하는 것으로 추정된다.

국내 자료에 따르면 SAH의 연간 발생률은 10만 명당 약 13~20명 수준으로 세계 평균보다 다소 높으며, 이는 한국인의 고혈압 유병률과 흡연율이 부분적으로 영향을 미치는 것으로 분석된다. 발생 연령은 40~60대에 호발하며, 평균 발생 연령은 55세 전후이다. 성별 분포는 55세 이전에는 남성에서 약간 높으나, 55세 이후에는 여성의 비율이 높아지는 양상을 보인다. 이는 폐경 후 에스트로겐 감소가 혈관 보호 효과를 상실시키는 것과 관련될 수 있다.

전 세계적으로 SAH의 발생률은 지난 수십 년간 점진적 감소 추세를 보이는데, 이는 고혈압 치료율 향상과 흡연율 감소에 기인하는 것으로 평가된다. 그러나 사망률 또한 과거에 비해 크게 개선되어, 1980년대 60%에 달했던 30일 사망률이 현재는 40% 내외로 낮아졌다. 이는 CT 등 영상 진단 기술의 발전, 혈관 내 치료의 보급, 집중치료실 관리 수준의 향상 덕분으로 해석된다.

---

5. 발생기전

뇌동맥류 파열로 인한 SAH의 병태생리는 다단계적이고 복합적이다. 파열 직후 혈액이 거미막하 공간으로 급속히 유입되면서 두개내압(intracranial pressure, ICP)이 순간적으로 급상승하여 뇌관류압(cerebral perfusion pressure)이 급격히 저하된다. 이로 인해 발생하는 급성 전반적 대뇌허혈(global cerebral ischemia)은 초기 의식 소실의 주요 기전이다. 동시에 교감신경계가 과활성화되어 심장성 합병증(신경원성 폐부종, Takotsubo 심근병증, 심전도 이상)이 유발된다.

혈액이 거미막하 공간에 유입되면 적혈구 용해와 함께 옥시헤모글로빈(oxyhemoglobin), 빌리루빈(bilirubin), 사이토카인이 대량 방출된다. 이 물질들은 혈관 평활근에 직접 작용하거나 내피 기능 이상을 유발하여 지연성 뇌혈관연축(delayed cerebral vasospasm)을 일으킨다. 혈관연축은 출혈 후 4~14일 사이에 최고조에 달하며, 생존자의 약 30~40%에서 임상적 신경기능 악화를 일으킨다. 이를 '지연성 대뇌허혈(DCI)'이라 하며, SAH의 중요한 이차 손상 기전이다.

수두증(hydrocephalus)은 또 다른 중요한 합병증으로, 급성기에는 혈액에 의한 CSF 흡수 장애로 인한 교통성 수두증이 발생하며, 만성기에는 거미막 섬유화로 인한 정상압 수두증(normal pressure hydrocephalus)이 나타날 수 있다. 저나트륨혈증(hyponatremia)은 뇌에서 분비되는 나트륨이뇨 펩타이드(BNP, ANP)에 의한 뇌성 염분 소모(cerebral salt wasting) 또는 항이뇨 호르몬 부적절 분비 증후군(SIADH)으로 발생한다. 저나트륨혈증은 뇌부종을 악화시키므로 적극적인 교정이 필요하다.

---

6. 증상

거미막하출혈의 가장 특징적인 증상은 갑자기 발생하는 극심한 두통으로, 환자들은 흔히 "평생 경험한 가장 심한 두통" 또는 "머리를 망치로 얻어맞은 듯한 두통"이라고 묘사한다. 이를 '벼락두통'(thunderclap headache)이라 하며, 수 초 내에 최고 강도에 도달하는 것이 특징이다. 두통은 전두부에서 후두부로, 또는 목과 등으로 퍼지는 양상을 보이며, 움직임, 빛, 소리에 의해 악화된다.

두통과 함께 오심(nausea)과 구토(vomiting)가 약 70%에서 동반되며, 이는 두개내압 상승에 의한 것이다. 의식 변화는 매우 흔한데, 일시적 의식 소실부터 깊은 혼수(deep coma)까지 다양한 정도로 나타날 수 있다. 발작(seizure)은 SAH 환자의 약 15~20%에서 발생하며, 초기 재출혈의 위험인자 중 하나이다. 광선공포증(photophobia)과 수명(phonophobia)도 흔히 호소하는 증상이다.

일부 환자에서는 본격적인 SAH 발생 2~8주 전에 '경고 두통(sentinel headache)'이 나타난다. 이는 동맥류에서 발생한 미세출혈(minor leak)에 의한 것으로 추정되며, 전체 SAH 환자의 약 20~40%에서 회고적으로 확인된다. 경고 두통은 종종 편두통이나 긴장성 두통으로 오인되어 적절한 평가 없이 지나치는 경우가 많아, 갑자기 발생한 심한 두통에 대한 적극적인 평가 필요성을 강조하는 대표적 임상 상황이다. 그 외 국소 신경학적 결손(focal neurological deficit)은 동맥류의 위치에 따라 나타날 수 있으며, 후교통동맥 동맥류 파열 시 동측 동공 산대를 동반한 눈돌림신경(oculomotor nerve) 마비가 발생할 수 있다.

---

7. 징후

신체 검진에서 거미막하출혈을 시사하는 주요 징후는 수막자극 징후(meningeal irritation sign)이다. 경부 강직(nuchal rigidity)은 출혈 후 몇 시간 이내에 발생하며, 목을 굴곡할 때 강한 저항이 느껴진다. Kernig 징후는 고관절을 90도 굴곡한 상태에서 슬관절을 신전하려 할 때 강한 저항과 통증이 나타나는 것이며, Brudzinski 징후는 목을 굴곡할 때 고관절과 슬관절이 반사적으로 굴곡되는 것이다. 이러한 수막자극 징후는 혈액에 의한 뇌막 자극이 원인이며, 출혈 후 12~24시간이 경과해야 완전히 발현되는 경우도 있다.

안저 검사에서 발견되는 Terson 증후군은 유리체하 출혈(subhyaloid hemorrhage) 또는 유리체내 출혈(vitreous hemorrhage)로, 두개내압 급상승으로 인한 중심 망막 정맥 폐쇄에 의해 발생한다. SAH 환자의 약 20~25%에서 관찰되며, Terson 증후군이 있는 경우 예후가 더 불량한 것으로 알려져 있다. 안저 검사는 SAH가 의심되는 모든 환자에서 초기 평가의 일부로 시행해야 한다.

신경학적 중증도 분류에는 Hunt-Hess 등급(I~V)이 임상적으로 가장 널리 사용되며, WFNS(World Federation of Neurosurgical Societies) 등급은 GCS 점수와 운동 결손을 기반으로 하여 보다 객관적이다. 활력징후 측면에서는 고혈압이 가장 흔하게 관찰되며(교감신경 과활성으로 인한), 심전도 이상(QT 연장, ST 분절 변화, T파 역전), 부정맥도 빈번하다. 이러한 심전도 이상은 신경원성 심장 손상(neurogenic myocardial injury)을 반영하며, 실제 관상동맥 질환과의 감별이 필요할 수 있다.

---

8. 선별 검사 방법

거미막하출혈 자체에 대한 일반 인구 대상 선별 검사는 권고되지 않으나, 미파열 뇌동맥류(unruptured intracranial aneurysm)의 고위험군에 대한 선별 검사는 임상적으로 중요하다. 가족성 뇌동맥류의 경우, 1도 친족 중 2명 이상에서 뇌동맥류 또는 SAH가 발생한 경우를 '가족성 뇌동맥류 집적(familial aneurysm clustering)'으로 정의하며, 이들 가족 구성원에서 20세 이후 정기적 MRA 선별 검사가 고려된다.

다낭성 신장질환(ADPKD) 환자는 40세 이후 첫 뇌혈관 영상 검사(MRA 또는 CTA)가 권고되며, 동맥류가 발견되지 않은 경우에도 매 5년마다 추적 검사가 권고된다. 마르판 증후군, Ehlers-Danlos 증후군 IV형, 결절성 경화증 등의 유전성 혈관 질환 환자에서도 정기적 뇌혈관 영상 평가가 필요하다. 또한 과거 SAH 병력이 있거나 치료된 뇌동맥류 환자에서 새로운 동맥류 발생 여부를 확인하기 위한 정기 추적 영상 검사가 필요하다.

미파열 뇌동맥류가 발견된 경우의 관리는 PHASES 점수(Population, Hypertension, Age, Size of aneurysm, Earlier SAH, Site of aneurysm)를 활용하여 5년 파열 위험을 추정하고, 파열 위험, 치료 위험, 환자 선호를 종합하여 경과관찰 또는 예방적 치료를 결정한다. 일반적으로 7mm 이상의 뇌동맥류, 형태 불규칙, 급속 성장, 뇌동맥류 후교통동맥 또는 전교통동맥 위치, 환자의 연령이 낮은 경우 예방적 치료가 적극적으로 고려된다.

---

9. 진단법

SAH가 의심되는 환자에서 비조영 두부 CT(non-contrast brain CT)가 가장 먼저 시행되어야 하는 검사이다. CT는 증상 발생 6시간 이내에 시행하면 민감도가 98% 이상에 달하나, 시간이 경과함에 따라 민감도가 저하되어 12시간 이후에는 약 85%, 24시간 이후에는 70% 이하로 감소한다. CT에서 SAH는 거미막하 공간, 특히 기저조(basal cistern)와 실비우스 열(Sylvian fissure)에 고음영(hyperdense signal)으로 나타난다. Fisher 등급(I~IV)은 CT 소견에 따른 출혈량을 분류하여 혈관연축 위험도를 예측하는 데 활용된다.

CT에서 SAH가 확인되지 않았으나 임상적으로 강하게 의심되는 경우, 요추천자(lumbar puncture)를 시행하여 CSF를 분석한다. 혈성 CSF의 원심분리 후 상청액에서 노란색 착색(xanthochromia)이 관찰되면 SAH를 진단할 수 있다. Xanthochromia는 출혈 후 2시간~2주간 관찰되므로, 증상 발생 후 적절한 시간이 경과한 후 검사를 시행해야 신뢰할 수 있다. 또한 적혈구 수가 4개 시험관에서 동일하게 유지되는 경우(외상성 천자에서는 감소하는 것과 달리) SAH 가능성이 높다.

출혈 원인 평가를 위해 CT 혈관조영술(CTA) 또는 MR 혈관조영술(MRA)이 시행된다. CTA는 빠른 검사 시간과 높은 해상도로 대부분의 동맥류를 발견할 수 있으며(민감도 98%), 응급 상황에서 일차 혈관 영상으로 널리 활용된다. 확진을 위한 디지털 감산 혈관조영술(DSA)은 현재도 동맥류 해부학적 구조 파악과 치료 계획 수립에 표준 검사로 활용되며, 특히 CTA에서 동맥류가 발견되지 않은 경우 반드시 시행해야 한다. 혈액 검사로는 CBC, 응고 검사, 전해질, 심장 효소(troponin), BNP를 확인하여 합병증을 평가한다.

---

10. 치료법

SAH의 치료는 동맥류 처치와 합병증 예방의 두 축으로 이루어진다. 동맥류를 조기에 폐쇄하여 재출혈을 방지하는 것이 최우선 목표이며, 주된 방법은 혈관 내 코일 색전술(endovascular coiling)과 수술적 클립 결찰술(surgical clipping)이다. ISAT 연구 결과를 바탕으로, 해부학적으로 코일 색전술이 가능한 동맥류의 경우 코일 색전술이 우선 권장된다. 그러나 중대뇌동맥 동맥류, 넓은 경부(wide-neck) 동맥류, 혈종 동반 시 뇌압 감압이 필요한 경우 등에서는 수술적 클립 결찰술이 선호된다.

합병증 예방을 위한 주요 치료로는 니모디핀(nimodipine) 투여가 있다. 칼슘 채널 차단제인 니모디핀은 혈관연축에 의한 DCI를 예방하기 위해 출혈 확인 후 즉시 21일간 경구(60mg, 4시간마다) 또는 정맥으로 투여한다. 수액 요법은 뇌혈관연축 예방을 위해 정상 혈량(euvolemia)을 유지하는 것이 원칙이며, 과거에 시행되었던 과역량 헤모희석 가압 치료(Triple-H therapy)는 현재 근거 부족으로 권고되지 않는다. 두개내압 관리를 위해 뇌실외 배액술(external ventricular drainage, EVD)이 필요한 경우가 있으며, 특히 수두증이 동반된 경우에 효과적이다.

입원 중 혈압 관리는 동맥류가 처치되기 전에는 수축기 혈압 160mmHg 미만을 유지하도록 권고되며, 처치 후에는 DCI 예방을 위해 적절한 혈압을 유지한다. 저나트륨혈증은 생리식염수 또는 3% 고장성 식염수로 교정하되, 뇌성 염분 소모와 SIADH를 감별하여 수액 요법을 결정해야 한다. 발작 예방을 위한 예방적 항뇌전증제 투여는 현재 근거가 제한적이며, 발작이 발생한 경우에만 치료적으로 사용하는 것이 권고되는 추세이다. 체온 조절, 혈당 관리, 영양 지원 등 집중치료실 수준의 포괄적 지지 요법이 필수적이다.

---

11. 예후

거미막하출혈은 뇌졸중 중에서도 예후가 가장 불량한 유형 중 하나로, 병원 전(prehospital) 사망을 포함한 전체 사망률은 약 40~50%에 달한다. 발병 후 24시간 이내에 사망하는 경우가 전체 사망의 약 10~15%를 차지하며, 이는 초기 출혈로 인한 급성 뇌손상 및 심폐 합병증에 의한 것이다. 생존자의 약 1/3은 심각한 신경학적 장애(편마비, 인지 기능 저하, 언어 장애)를 가지며, 완전한 기능 회복은 생존자의 약 30~40%에서만 이루어진다.

예후를 결정하는 주요 인자는 초기 신경학적 상태(Hunt-Hess 등급 또는 WFNS 등급), 출혈량(Fisher 등급), 동맥류 위치와 크기, 환자 연령, 의료기관 도착 전 뇌허혈 시간, 재출혈 발생 여부 등이다. 특히 재출혈(rebleeding)은 치료되지 않은 동맥류에서 24시간 내 4~14%의 빈도로 발생하며, 재출혈 시 사망률이 70% 이상으로 급상승한다. 따라서 조기 동맥류 처치가 예후 개선의 핵심이다.

DCI는 생존자의 장기 예후에 중요한 영향을 미치며, DCI를 경험한 환자에서 인지 기능 저하, 우울증, 삶의 질 저하가 현저하게 증가한다. 수두증은 SAH 환자의 약 15~20%에서 만성 합병증으로 발생하여 뇌실-복강 단락술(ventriculoperitoneal shunt)이 필요하다. 장기적으로 SAH 생존자는 신경인지 장애, 뇌전증, 재발성 SAH(새로운 동맥류 발생)에 대한 지속적 추적관찰이 필요하다. 최근 20년간 치료 기술 발전으로 예후는 점진적으로 개선되고 있으나, 여전히 상당한 이환율과 사망률을 가지는 중증 뇌혈관 질환이다.

---

12. 예방법

거미막하출혈의 가장 중요한 위험인자인 고혈압의 적극적 치료가 SAH 예방의 핵심이다. 혈압을 130/80 mmHg 미만으로 유지하도록 생활습관 개선(저염식, 체중 감량, 규칙적 운동)과 함께 필요시 항고혈압제를 사용한다. 금연은 SAH 위험을 약 50% 감소시키는 효과가 있어 가장 강조해야 할 예방 행동이다. 흡연자에서는 동맥류 파열 위험이 비흡연자에 비해 2~3배 증가한다.

과도한 음주(주 5잔 이상)도 SAH의 독립적 위험인자이므로 절주가 권고된다. 코카인, 암페타민 등 교감신경 흥분제 사용은 급성 혈압 급상승을 통해 동맥류 파열을 유발할 수 있어 완전히 금지해야 한다. 구강 피임약은 SAH 위험과의 연관성이 일부 연구에서 제시되어 있어, 고위험군(고혈압, 흡연, 가족력) 여성에서는 신중하게 처방해야 한다. 규칙적인 적절 강도의 유산소 운동은 심혈관 건강을 증진하고 혈압을 조절하여 SAH 위험을 낮추는 데 기여한다.

이미 뇌동맥류가 발견된 환자에서의 예방은 파열 위험과 치료 위험을 비교하여 개별화된 전략을 수립한다. 크기가 작고(5mm 미만) 위치가 양성적인 동맥류는 6개월~1년 간격의 영상 추적관찰을 시행하며, 성장이 확인되거나 위험 인자가 복합된 경우 예방적 처치를 고려한다. 처치 방법으로는 코일 색전술 또는 클립 결찰술이 적용되며, 최근에는 혈류전환 장치(flow diverter, 예: Pipeline embolization device)를 이용한 새로운 혈관 내 치료 옵션도 활용되고 있다. 가족성 위험인자 보유자에 대한 정기적 MRA 선별 검사와 유전 상담을 통한 조기 발견 및 예방적 치료가 중요하다.

---

13. 참고문헌

1. Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, Anderson CS. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet Neurol. 2003;2(1):43-53. DOI: 10.1016/S1474-4422(03)00266-7. PMID: 12849300.

2. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, et al. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet. 2005;366(9488):809-817. DOI: 10.1016/S0140-6736(05)67214-5. PMID: 16139655.

3. Bederson JB, Connolly ES Jr, Batjer HH, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 2009;40(3):994-1025. DOI: 10.1161/STROKEAHA.108.191395. PMID: 19164800.

4. Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2012;43(6):1711-1737. DOI: 10.1161/STR.0b013e3182587839. PMID: 22556195.

5. Rinkel GJ, Djibuti M, Algra A, van Gijn J. Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms: a systematic review. Stroke. 1998;29(1):251-256. DOI: 10.1161/01.STR.29.1.251. PMID: 9445359.

6. van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage. Lancet. 2007;369(9558):306-318. DOI: 10.1016/S0140-6736(07)60153-6. PMID: 17258671.

7. Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Stroke. 1997;28(3):660-664. DOI: 10.1161/01.STR.28.3.660. PMID: 9056628.

8. Maher M, Schweizer TA, Macdonald RL. Treatment of spontaneous subarachnoid hemorrhage: guidelines and gaps. Stroke. 2020;51(4):1326-1332. DOI: 10.1161/STROKEAHA.119.025997. PMID: 32146888.

9. Etminan N, Chang HS, Hackenberg K, et al. Worldwide incidence of aneurysmal subarachnoid hemorrhage according to region, time period, blood pressure, and smoking prevalence in the population: a systematic review and meta-analysis. JAMA Neurol. 2019;76(5):588-597. DOI: 10.1001/jamaneurol.2019.0006. PMID: 30958504.

10. Kim JH, Yi HJ, Bak KH, Ko Y. Clinical characteristics and treatment outcomes of spontaneous subarachnoid hemorrhage in Korean patients. J Korean Neurosurg Soc. 2020;63(3):381-389. DOI: 10.3340/jkns.2019.0211. PMID: 32313488.