출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중(Stroke not specified as haemorrhage or infarction)

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1. 역사

ICD-10 코드 I64(출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중)는 뇌졸중 진단에서 허혈성과 출혈성을 구분하지 못하거나 감별 검사를 시행하지 않은 경우에 사용하는 잔류(residual) 분류 코드이다. 역사적으로 CT 이전 시대(1970년대 이전)에는 허혈성 뇌경색과 출혈성 뇌졸중의 생전 감별이 사실상 불가능하였으며, 이 시기의 모든 뇌졸중은 현재의 I64에 해당하는 범주로 진단될 수밖에 없었다. 19세기까지 뇌졸중은 단순히 '아포플렉시아(apoplexy)'라는 단일 범주로 기술되었고, 요추천자(lumbar puncture)에서 혈성 CSF를 확인하는 간접적인 방법만이 출혈성 뇌졸중의 생전 진단에 활용될 수 있었다.

1970년대 초 CT 도입 이후 뇌졸중의 병형 감별이 급속히 발전하면서 I64 코드의 임상적 사용 빈도는 지속적으로 감소하여 왔다. 그러나 여전히 의료 자원이 제한된 개발도상국, 지역 의원 또는 응급실에서 CT 접근성이 제한된 환경, 발병 직후 사망한 경우, 또는 영상 소견이 모호하여 출혈과 경색을 확실히 감별하기 어려운 사례에서 I64 코드가 적용된다. 원인불명(cryptogenic) 뇌졸중 개념도 I64와 혼용되는 경우가 있으나, 엄밀히 말하면 원인불명 뇌졸중은 허혈성 뇌졸중으로 확인되었으나 원인이 불명확한 경우(TOAST 분류의 cryptogenic)를 의미하며 I63으로 분류해야 한다. I64는 허혈성인지 출혈성인지 병형 자체가 불명인 경우에만 사용하는 것이 원칙이다.

국제 통계 비교 연구에서 I64의 사용 비율은 의료 체계와 CT 접근성의 지표로 활용되기도 한다. CT 접근성이 높은 고소득 국가에서는 I64 사용 비율이 전체 뇌졸중의 2~5% 이하인 반면, 의료 자원이 제한된 지역에서는 30% 이상에 달하는 보고도 있다. 이는 진단 체계의 격차를 반영하는 중요한 공중보건 지표이다. 세계보건기구(WHO)와 각국 뇌졸중 학회는 I64 사용 비율 감소를 의료 질 향상의 지표로 제안하고 있으며, 이를 위한 CT 접근성 확대와 뇌졸중 진료 시스템 강화를 권고하고 있다.

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2. 원인

I64로 분류된 뇌졸중의 실제 원인은 허혈성 또는 출혈성 기전 중 어느 것이든 가능하다. 다만, I64는 진단적 불확실성을 반영하는 코드이므로 원인 자체보다 진단 분류 불가 상황의 원인을 이해하는 것이 중요하다. 가장 흔한 상황은 영상 검사 미시행으로, CT 또는 MRI를 시행하기 전에 환자가 사망하거나, 의료 인프라의 부재로 영상 검사가 불가능한 경우, 또는 환자나 보호자가 검사를 거부한 경우가 해당된다.

두 번째 상황은 영상 소견의 해석 불확실성이다. 급성기 MRI 또는 CT에서 혼합형 소견이 나타나거나, 출혈성 변환(hemorrhagic transformation)이 동반된 허혈성 뇌졸중처럼 허혈과 출혈 소견이 혼재하는 경우 병형 분류가 어렵다. 특히 혼합형 경색-출혈(mixed ischemic-hemorrhagic stroke)은 임상적으로 허혈성 뇌졸중으로 분류해야 하지만, 출혈 요소가 현저한 경우 I64로 잘못 코딩되기도 한다. 세 번째 상황은 병원 도착 전 또는 응급 처치 중 사망으로 추가 검사가 불가능한 경우이다. 이러한 환자에서 사후 부검을 통한 병형 확인이 이상적이나 실제로는 드물게 이루어진다.

일부 드문 뇌졸중 유형은 CT/MRI에서도 명확한 허혈/출혈 소견이 나타나지 않아 I64로 분류되기도 한다. 가역성 뇌혈관수축 증후군(RCVS), 정맥동혈전증의 초기, 또는 매우 작은 병변의 급성 허혈성 뇌졸중에서 초기 CT가 정상으로 나타나는 경우가 그 예이다. 또한 일부 의료기관에서 코딩 교육의 부족으로 허혈성 뇌졸중임에도 불구하고 병형 미상으로 I64를 사용하는 경우도 있어, 코딩 질 관리의 중요성이 강조된다.

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3. 유전학

I64로 분류된 뇌졸중의 유전적 배경은 실제 기저 병인(허혈성 또는 출혈성)에 따라 각각 I63(뇌경색증) 또는 I61(뇌내출혈)의 유전적 배경과 동일하게 적용된다. 다만, I64의 맥락에서 특히 임상적으로 중요한 것은 원인불명 뇌졸중(cryptogenic stroke)에 있어 유전성 혈전증이나 혈관 질환을 시사하는 유전자 검사의 역할이다. 젊은 연령의 뇌졸중 환자에서 기저 유전성 원인을 발견하지 못할 경우 I64로 잘못 코딩될 위험이 있으므로, 체계적인 유전자 검사가 중요하다.

원인불명 뇌졸중에서 고려해야 할 유전성 질환으로는 NOTCH3 유전자 변이에 의한 CADASIL, GLA 유전자 변이에 의한 Fabry병, COL4A1/COL4A2 변이에 의한 소혈관 질환, Factor V Leiden(F5 R506Q 변이) 및 프로트롬빈 G20210A 변이(F2) 등 유전성 혈전증, 항인지질 증후군(후천성이나 유전적 소인이 있음), 낫모양 적혈구 빈혈(HBB 변이), 미토콘드리아 DNA 변이에 의한 MELAS(m.3243A>G) 등이 있다. 이러한 유전성 질환은 적절한 검사 없이는 발견되지 않아 I64로 남게 되는 경우가 있다.

2021년 STROKE-CHIP 연구 등 유전체 연구에서는 원인불명 뇌졸중에서 PITX2(심방세동 관련), ZFHX3, HDAC9, ABO(혈액형 관련 혈전 위험) 등 감수성 유전자좌와의 연관성이 확인되어, 원인불명 뇌졸중의 일부가 유전적으로 잘 정의된 허혈성 뇌졸중의 아형임이 시사되고 있다. 가족성 뇌졸중 집적이 있는 경우 패널 유전자 검사(panel genetic testing) 또는 전장 엑솜 염기서열분석(WES)이 진단 가치를 제공할 수 있다.

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4. 일반 역학

I64 코드의 사용 빈도는 의료 시스템의 CT/MRI 접근성과 강하게 연관된다. 전 세계적으로 전체 뇌졸중 진단의 약 5~10%에서 I64가 사용되나, 지역 간 차이가 크다. 고소득 국가의 대형 뇌졸중 센터에서는 I64 사용률이 2~3% 이하인 반면, 의료 자원이 제한된 저소득·중소득 국가에서는 30% 이상에 달한다. 이는 CT 접근성, 응급 뇌졸중 진료 체계 성숙도, 코딩 교육 수준의 차이를 반영한다. 세계뇌졸중기구(WSO) 자료에 따르면 전 세계적으로 CT/MRI 없이 진단된 뇌졸중 비율이 여전히 높아, 사망 및 재활 계획에 영향을 미치고 있다.

국내에서 I64의 사용 비율은 뇌졸중 진료의 발전과 CT 접근성 향상으로 지속적으로 감소 추세이다. 그러나 응급실에서 심폐소생술 후 사망한 환자, 병원 밖 뇌졸중 발생 후 사망한 환자, 또는 요양병원에서 영상 검사 없이 뇌졸중으로 임상 진단만 받은 경우 I64 코드가 사용되기도 한다. 고령 환자, 대도시 외 지역 환자, 사회경제적 취약 계층에서 I64 사용 비율이 상대적으로 높은 경향이 있다. 통계적으로 I64 환자는 I60~I63으로 분류된 환자에 비해 사망률이 높은데, 이는 영상 검사 전 사망 또는 중증 상태가 I64 분류로 이어지는 경우가 많기 때문이다.

국제적 코딩 비교 연구에서 I64 사용 비율은 의료 시스템 성과 지표 중 하나로 활용된다. 뇌졸중 인증 병원 또는 뇌졸중 집중치료실을 갖춘 의료기관에서는 I64 사용 비율이 현저히 낮으며, 이는 적절한 응급 영상 검사와 전문 진료 체계가 정확한 뇌졸중 분류에 기여함을 보여준다. 뇌졸중 레지스트리(stroke registry)에서 I64 비율을 모니터링하는 것이 진료 질 개선의 중요한 방법이다.

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5. 발생기전

I64는 진단적 불확실성을 반영하는 분류이므로, 이 코드 하에 있는 뇌졸중의 실제 발생기전은 규명되지 않은 상태이다. 그러나 I64로 분류된 사례들 중 가장 많은 비중을 차지하는 것은 임상 병력과 위험인자로 볼 때 허혈성 뇌경색으로 추정되는 사례들이다. 대부분의 뇌졸중이 허혈성임을 감안하면, 영상 검사 없이 임상 진단만 이루어진 사례의 70~80%는 실제로 허혈성 뇌경색일 가능성이 높다.

원인불명(cryptogenic) 허혈성 뇌졸중의 병태생리는 매우 이질적이다. 최근 연구에서는 원인불명 뇌졸중의 상당 비율에서 잠복 심방세동(subclinical/paroxysmal atrial fibrillation)이 기저 원인임이 장기 심전도 모니터링으로 확인되었다. 임식심장모니터(implantable cardiac monitor, ICM)를 이용한 3년 추적에서 원인불명 뇌졸중 환자의 30% 이상에서 심방세동이 발견되었다. 또한 난원공 개방(patent foramen ovale, PFO)은 역설적 색전(paradoxical embolism)을 통해 원인불명 뇌졸중을 일으키는 중요한 기전으로 인정받고 있으며, 특히 60세 미만 원인불명 뇌졸중에서 PFO 폐쇄술이 재발 예방에 효과적임이 입증되었다.

혈역학적 허혈(hemodynamic ischemia)은 혈압 저하, 심박출량 감소, 심한 혈관 협착 등으로 인해 뇌 관류가 전반적으로 감소하면서 발생하며, 경계 영역 경색(watershed infarction)이 특징적이다. 혈관 박리(arterial dissection)는 젊은 환자의 원인불명 뇌졸중에서 중요한 원인으로, MRI 지방 포화 영상(fat-sat T1)에서 혈관 벽 내혈종으로 확인된다. 이러한 다양한 기전을 철저히 조사하여 I64 분류를 최소화하고 원인에 따른 맞춤 치료를 제공하는 것이 현대 뇌졸중 진료의 목표이다.

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6. 증상

I64로 분류된 뇌졸중의 임상 증상은 I60~I63의 허혈성 또는 출혈성 뇌졸중과 동일하다. 갑작스러운 신경학적 결손(acute neurological deficit)이 핵심 임상 특징으로, 특히 FAST 증상(Face drooping, Arm weakness, Speech difficulty)이 가장 흔하게 나타난다. 한쪽 팔다리의 급작스러운 마비나 쇠약, 갑자기 나타나는 발음 장애나 말이 안 나오는 증상, 한쪽 얼굴이 쳐지거나 감각이 없어지는 증상, 갑작스러운 시야 장애(한쪽이 안 보이거나 두 개로 보이는 복시)가 전형적 발현이다.

출혈성 뇌졸중에서는 심한 두통, 오심·구토, 의식 저하가 더 두드러지는 경향이 있고, 허혈성 뇌졸중에서는 두통이 비교적 덜하고 특정 혈관 공급 영역에 해당하는 국소 신경학적 결손이 더 현저한 경향이 있다. 그러나 임상 증상만으로 허혈성과 출혈성을 감별하는 것은 신뢰할 수 없으며, 이것이 I64 코드가 존재하는 근본적 이유이다. 역사적으로 'bleeding score(Allen score, Siriraj stroke score)' 등 임상 지표를 이용한 병형 감별 도구가 개발되었으나, 민감도와 특이도가 낮아 CT를 대체할 수 없다.

발작(seizure)을 동반한 갑작스러운 신경학적 결손은 특히 출혈성 뇌졸중(특히 뇌내출혈 및 거미막하출혈)에서 더 흔하며, 이 경우 임상적으로 출혈성 가능성이 더 시사되나 역시 확진은 영상 검사에 의존해야 한다. 의식 저하가 빠르게 진행하는 경우, 대량 출혈 또는 대규모 경색으로 인한 뇌탈출을 시사하며 즉각적인 응급 처치가 필요하다. 이러한 상황에서 영상 검사 전에 사망하거나 처치가 이루어지는 경우 I64로 분류될 가능성이 높다.

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7. 징후

I64로 분류된 뇌졸중 환자의 신체 검진 소견은 I60~I63의 각 뇌졸중 유형과 본질적으로 동일하다. 신경학적 검진에서 운동 결손, 감각 이상, 언어 장애, 안구 운동 이상, 보행 실조 등 뇌졸중 공통 징후가 나타나며, 이로부터 병형을 감별하려는 시도가 이루어진다. 그러나 앞서 언급한 바와 같이 임상 징후만으로 허혈성과 출혈성을 확실히 감별하기는 어렵다.

혈압 측정은 중요한 정보를 제공하는데, 수축기 혈압이 220 mmHg 이상으로 극도로 높은 경우 출혈성 뇌졸중의 가능성이 상대적으로 높으나 허혈성에서도 반응성 고혈압이 나타날 수 있어 감별 기준으로 신뢰할 수 없다. 혈당 측정은 저혈당증에 의한 뇌졸중 유사 증상을 배제하는 데 중요하며, 저혈당 교정 후 증상이 호전되면 뇌졸중이 아닐 가능성이 높다. 심전도에서 심방세동 또는 심근경색 소견이 확인되면 심인성 허혈성 뇌졸중 가능성이 높아진다.

GCS(Glasgow Coma Scale)로 의식 수준을 평가하고, NIHSS로 신경학적 결손의 중증도를 정량화한다. 수막자극 징후(nuchal rigidity, Kernig sign)가 있으면 거미막하출혈이나 감염성 수막염을 시사한다. 안저 검사에서 고혈압성 망막증 또는 Terson 증후군(유리체하 출혈)이 발견되면 각각 고혈압성 뇌졸중 또는 거미막하출혈의 가능성을 높인다. 이러한 임상 단서들을 종합하여 병형을 추정할 수 있으나, 확진을 위해서는 반드시 영상 검사가 필요하다.

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8. 선별 검사 방법

I64의 사용을 최소화하는 가장 효과적인 전략은 뇌졸중 발생 즉시 CT 또는 MRI에 접근할 수 있는 의료 인프라를 구축하는 것이다. 모든 뇌졸중 의심 환자가 응급 도착 후 30분 이내에 두부 CT를 시행할 수 있는 뇌졸중 센터 체계와 응급 뇌졸중 프로토콜이 필수적이다. 이를 위한 지역사회 교육(FAST 증상 인식), 뇌졸중 핫라인, 119 신속 이송 체계가 중요하다. 영상 장비가 없는 의료기관에서는 신속한 전원(transfer) 체계를 구축하고, 원격 영상 판독(teleradiology) 시스템을 활용하여 초기 CT 접근성을 높일 수 있다.

위험인자 선별 및 관리 측면에서는 뇌졸중 발생 자체를 예방하는 것이 I64 코드를 발생시키지 않는 근본 전략이다. 혈압, 혈당, 콜레스테롤, 심방세동에 대한 정기적 선별과 적극적 치료, 금연 및 생활습관 개선 교육이 지역사회 수준에서 이루어져야 한다. 이미 뇌졸중을 경험한 환자에서 재발 시 더 신속한 내원과 정확한 진단이 이루어질 수 있도록 환자 교육과 추적 시스템이 강화되어야 한다.

의료 기록 코딩의 질 관리도 I64 사용 비율 감소에 기여한다. 의무 기록 담당자와 의사를 대상으로 한 코딩 교육을 통해 영상 결과가 있음에도 I64로 잘못 코딩되는 경우를 줄여야 한다. 뇌졸중 레지스트리 및 국가 뇌졸중 통계에서 I64 비율을 정기적으로 모니터링하고, 비율이 높은 의료기관에 대한 진료 질 개선 지원이 필요하다.

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9. 진단법

I64 코드의 적용을 피하기 위한 가장 중요한 진단적 접근은 뇌졸중 증상 발현 즉시 비조영 두부 CT를 시행하는 것이다. CT는 약 15~20분 이내에 출혈성 뇌졸중을 명확히 배제하거나 확인할 수 있어, 이후 치료 방향을 결정하는 데 결정적인 역할을 한다. CT에서 출혈이 없고 급성 허혈성 변화가 의심되는 경우, 또는 CT가 정상이나 임상적으로 강하게 의심되는 경우 MRI DWI를 시행하여 급성 허혈성 경색을 확인한다.

I64 상황에서의 감별 진단을 위해 영상 검사 외에도 임상 점수 체계가 보조적으로 활용된다. Siriraj Stroke Score와 Allen Score는 임상 특징(의식 수준, 구토, 두통, 아테롬성 혈관질환 표지자)에 기반하여 출혈성과 허혈성 뇌졸중을 감별하는 점수 체계이나, 민감도와 특이도가 각각 70~80% 수준으로 CT를 대체하기에 불충분하다. 그러나 CT가 즉시 불가능한 응급 상황에서 치료 결정을 위한 보조 도구로 활용할 수 있다.

영상 검사로 병형이 확인된 즉시 I64 코드를 I60~I63 중 적절한 코드로 재분류하는 것이 중요하다. 원인불명으로 분류된 허혈성 뇌졸중에서는 장기 심전도 모니터링(최대 30일), 경식도 심장 초음파(TEE), 혈전증 유전자 검사 패널, 혈관 영상(CTA, MRA, DSA), 자가항체 검사를 포함한 체계적 원인 규명 검사를 시행한다. PFO 발견 시 경피적 PFO 폐쇄술이 재발 예방에 효과적이므로, 경흉부 심장 초음파에서 거품 조영술(bubble study)로 PFO를 선별한다.

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10. 치료법

I64로 분류된 환자, 즉 허혈성인지 출혈성인지 아직 확인되지 않은 뇌졸중 환자에서는 영상 검사를 신속히 시행하는 동안 일반 지지 요법을 먼저 시작한다. 기도 확보, 산소 포화도 유지, 활력징후 모니터링, 혈당 측정 및 저혈당 교정, 정맥 수액 확보가 즉각적인 조치이다. 병형이 확인되기 전에는 항혈소판제, 항응고제, 혈전용해제를 투여해서는 안 된다. 출혈성 뇌졸중에 허혈성 뇌졸중용 혈전용해술을 적용하면 치명적 출혈 합병증이 발생할 수 있으므로, 영상 검사 결과가 확인될 때까지 재관류 치료 시작을 보류해야 한다.

혈압 관리는 병형 확인 전에는 극도로 높은 혈압(수축기 220 mmHg 이상)이 아닌 한 적극적으로 낮추지 않는다. 이는 허혈성 뇌졸중에서 과도한 혈압 강하가 허혈 반음영을 손상시킬 수 있기 때문이다. 발작이 발생한 경우 항뇌전증제로 조절하고, 발열이 동반된 경우 해열 처치를 시행한다. 병형 확인 즉시 각 뇌졸중 유형에 맞는 특이적 치료(허혈성: 혈전용해술, 기계적 혈전제거술, 항혈소판제; 출혈성: 항응고 역전, 혈압 조절, 수술적 감압)로 전환한다.

장기 치료 및 재활은 병형 확인 후 각 I60~I63의 치료 지침에 따라 진행한다. 병형 미확인 상태가 지속되는 드문 경우(부검에서도 확인 불가)에는 재발 예방을 위한 치료를 경험적으로 결정해야 하며, 대개 허혈성 뇌졸중의 가능성이 높으므로 항혈소판제와 위험인자 교정 중심의 치료가 적용된다. 다학제 재활팀(신경과, 재활의학과, 작업치료, 언어치료, 물리치료)을 통한 집중 재활이 기능 회복에 필수적이다.

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11. 예후

I64로 분류된 뇌졸중 환자의 예후는 실제 기저 병형과 중증도에 따라 크게 달라지며, 영상 검사 부재로 인한 진단 지연이 예후에 부정적 영향을 미친다. 영상 결과가 없어 병형을 확인하지 못한 경우는 대개 빠른 사망, 중증 상태, 또는 의료 자원 접근 불가 상황과 연관되므로, I64 환자군의 단기 사망률이 I60~I63보다 높게 보고되는 경향이 있다.

허혈성 뇌졸중으로 확인된 경우, 혈전용해술 또는 혈관내 치료의 최적 시간 창(4.5시간 또는 24시간)을 영상 확인 지연으로 놓치게 되면 예후가 현저히 불량해진다. 이는 I64 분류 상황에서 신속한 영상 검사가 얼마나 중요한지를 강조한다. 출혈성 뇌졸중의 경우에도 항응고 역전 및 혈압 조절 등 조기 처치가 지연되면 혈종 확장과 예후 악화로 이어진다.

원인불명으로 분류된 허혈성 뇌졸중(cryptogenic stroke)에서 원인 파악 실패는 이차 예방 전략을 수립하지 못하게 하여 재발 위험을 높인다. 장기 심전도 모니터링을 통해 잠복 심방세동이 발견된 경우 항응고제 치료로 전환함으로써 재발 위험을 크게 낮출 수 있다. PFO를 원인으로 하는 뇌졸중에서 폐쇄술 후 재발률이 유의하게 감소하므로, 철저한 원인 규명과 맞춤 치료가 장기 예후 개선의 핵심이다.

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12. 예방법

I64로 분류되는 뇌졸중 사례를 최소화하는 것 자체가 중요한 예방 목표이다. 이를 위해서는 첫째, 뇌졸중 발생 예방이 중요하다. 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증, 심방세동, 흡연 등 주요 위험인자의 적극적 조절이 뇌졸중 발생 자체를 줄인다. 규칙적인 신체 활동, 금연, 절주, 건강한 식습관이 뇌졸중 위험 감소에 기여한다. 심방세동 환자에서 적절한 항응고 치료는 심인성 뇌경색 예방에 결정적이며, 치료가 부적절한 경우 뇌졸중 발생 및 I64 코딩 위험이 증가한다.

둘째, 뇌졸중 증상의 조기 인식 및 신속 내원 교육이다. 지역사회에서 FAST 증상을 알리는 공중 보건 캠페인을 통해 뇌졸중 증상 발생 시 즉각 119를 호출하고 영상 검사가 가능한 의료기관으로 이송되도록 교육한다. 증상 발현에서 병원 도착까지의 시간(onset-to-door time)을 단축하면 영상 검사 전 사망 또는 치료 불가 상황을 줄일 수 있다. 특히 고령, 독거, 지방 거주자 등 취약 집단에 대한 집중 교육과 지역 사회 지원 체계가 필요하다.

셋째, 의료 인프라 강화이다. 지역사회 병원에서 CT 접근성을 높이고, 뇌졸중 집중 치료 체계(stroke unit, 뇌졸중 핫라인, 신속 이송 프로토콜)를 전국적으로 확충하는 것이 I64 사용 최소화에 가장 직접적으로 기여한다. 원격 의료(telemedicine)와 원격 영상 판독(telestroke) 시스템을 활용하여 영상 장비가 없는 지역에서도 전문적 판독이 가능한 체계를 구축한다. 의무 기록 코딩 교육을 통해 영상 결과가 있음에도 I64로 잘못 코딩되는 경우를 줄이는 것도 중요하다.

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