| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: I06 (류마티스 대동맥판질환) | 산정특례: V192 (심장질환 산정특례: 등록일로부터 최대 30일간 본인부담 5%) |
| B. 동의어 | 류마티스성 대동맥판 협착(rheumatic aortic stenosis, I06.0), 류마티스성 대동맥판 역류(rheumatic aortic regurgitation/insufficiency, I06.1), 류마티스성 대동맥판 협착 및 역류 병발(I06.2) |
| C. 성인기 발현 | 류마티스 대동맥판 협착은 류마티스열 이후 20~40년에 걸쳐 진행하여 주로 40~60대에 유증상이 된다. 역류는 더 일찍 나타날 수 있으며, 상당 기간 무증상으로 지속된다. |
| 1. 역사 | 18세기 라에네크의 청진 기술. 1960년대 인공판막 도입으로 수술적 치료 확립. 2002년 TAVI(경카테터 대동맥판 이식술) 첫 성공(Cribier)으로 비수술 치료 시대 개막. |
| 2. 원인 | 류마티스 심내막염의 반복으로 판막 첨판(cusp) 비후·유착·석회화 발생. 대동맥판 역류는 첨판의 수축과 짧아짐, 또는 협착·역류 병발. 거의 항상 승모판과 동반. |
| 3. 유전학 | 류마티스열 감수성의 면역유전학적 결정 요인(HLA-DR 관련)이 간접적으로 작용. 대동맥판 섬유화 속도에 영향을 미치는 TGF-β 경로 유전자 다형성 연구 중. |
| 4. 일반 역학 | 류마티스 심장병의 대동맥판 단독 침범은 전체의 약 5~10%. 승모판과 동반이 20~35%. 선진국에서는 퇴행성 석회화 대동맥판 협착이 류마티스성보다 훨씬 흔함. |
| 5. 발생기전 | 류마티스 심내막염 → 대동맥 첨판 교련부 융합·비후 → 판막 개구 감소(협착). 또는 첨판 수축으로 인한 판막 폐쇄 불완전(역류). 교련 융합 없이 역류가 먼저 나타나기도 함. |
| 6. 증상 | 협착: 협심증, 실신, 호흡곤란(심부전). 역류: 심계항진, 운동 불내성, 호흡곤란. 급성 중증 역류: 급격한 폐부종, 심인성 쇼크. |
| 7. 징후 | 협착: 수축기 분출성 잡음, 제2심음 단일화, 느린 상승 맥박. 역류: 이완기 고음 잡음, 넓은 맥압, Corrigan 맥, Austin Flint 잡음. |
| 8. 선별 검사 방법 | 류마티스열 병력 환자에서 정기 심초음파. 청진에서 잡음 확인 시 심초음파 추가. 무증상 중증 역류에서는 좌심실 크기·기능 추적이 핵심. |
| 9. 진단법 | 심초음파: 판막 면적(연속 방정식법), 평균 압력차, 역류 중증도(PISA법, vena contracta). 심장 CT로 해부학 및 석회화 평가. 심도자술로 압력 측정. |
| 10. 치료법 | 중증 유증상 협착: 외과적 대동맥판 치환술(SAVR) 또는 TAVI. 중증 역류+유증상 또는 좌심실 기능 저하: SAVR. 류마티스성에서 TAVI 효과 제한적(착지 구역 석회화 부족). |
| 11. 예후 | 유증상 중증 대동맥판 협착의 미치료 시 2년 생존율 약 50%. 판막 치환 후 10년 생존율 약 70%. 역류: 무증상에서 유증상까지 수십 년 소요 가능. |
| 12. 예방법 | 2차 예방(벤자틴 페니실린 G)으로 류마티스 재발 예방이 판막 손상 진행 방지의 핵심. 무증상 역류에서 정기 추적으로 수술 적기 파악. |
| 13. 참고문헌 | 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease … 외 9개 논문 |
대동맥판 질환의 임상적 인식은 18~19세기 청진법의 발달과 함께 시작되었다. 1819년 René Laennec이 청진기를 발명하고 심잡음을 판막 질환과 연결시키면서, 대동맥판 협착과 역류의 청진적 특징이 체계화되기 시작하였다. 19세기 후반에는 William Osler 등이 대동맥판 역류와 관련된 말초 맥박 소견들(Corrigan 맥, Duroziez 징후, Quincke 징후 등)을 기술하였다.
류마티스 심장병이 대동맥판 질환의 주된 원인 중 하나임은 19세기 말 병리학적 연구를 통해 확립되었다. 그러나 20세기 중반까지는 내과적 치료 외에 특별한 선택지가 없었다. 1960년대 Harken, Starr, Carpentier 등이 기계 판막 및 생체 조직 판막을 개발하고 개심 수술로 대동맥판 치환술(SAVR, surgical aortic valve replacement)을 임상에 적용하면서 비로소 효과적인 치료가 가능해졌다.
2002년 프랑스의 Alain Cribier는 세계 최초로 경카테터 대동맥판 이식술(TAVI, transcatheter aortic valve implantation)을 인간에게 성공적으로 시행하였다. 이 술기는 이후 빠르게 발전하여 현재 수술 고위험군부터 저위험군까지 적응증이 확대되고 있다. 그러나 류마티스성 대동맥판 협착에서는 석회화가 부족하여 TAVI의 앵커링(anchoring)이 불안정한 경우가 많아, 류마티스 원인에서의 TAVI 적용은 여전히 신중히 결정해야 한다. 최근에는 신세대 신쿠스피달화(neocuspidalization) 수술 기법이 류마티스성 대동맥판 질환에 대한 새로운 외과적 대안으로 연구되고 있다.
류마티스 대동맥판질환의 직접 원인은 반복적인 류마티스 심내막염에 의한 대동맥판 첨판(cusp)의 구조적 손상이다. 급성 류마티스 심내막염 에피소드마다 대동맥판 첨판 유리연(free edge)에 작은 혈전성 식물(verrucous vegetation)이 형성되고, 이것이 치유되면서 섬유성 반흔이 누적된다. 이 과정이 반복되면 ① 첨판의 비후와 경화, ② 교련부(commissure)의 융합(협착의 주된 기전), ③ 첨판의 수축과 단축(역류의 주된 기전)이 발생한다.
류마티스 대동맥판 협착은 첨판 교련부 융합과 석회화가 결합하여 판막 개구 면적을 감소시킨다. 류마티스 대동맥판 역류는 판막 첨판의 섬유성 수축·단축으로 인해 이완기 판막 폐쇄가 불완전해지거나, 첨판 사이 교련부 유착으로 인해 이완기 역류가 발생한다. 류마티스 원인의 대동맥판질환은 거의 항상 승모판 침범과 동반되며, 단독 대동맥판 침범은 드물다. 비류마티스성 대동맥판 협착의 원인으로는 이첨판 대동맥판(bicuspid aortic valve)에 의한 조기 석회화, 노인성 퇴행성 석회화 협착, 선천성 협착 등이 있다.
류마티스 대동맥판질환의 유전적 기반은 근본적으로 류마티스열 감수성에 관여하는 면역유전학적 요인이다. HLA-DR 유전자의 특정 대립유전자(HLA-DR7, HLA-DRB1 등)가 류마티스열 발생과 심장 침범 위험에 영향을 미치며, 이를 통해 간접적으로 대동맥판 손상의 발생과 중증도에 영향을 준다. 개인의 자가면역 반응의 강도와 만성 염증 반응의 수준도 부분적으로 유전적으로 결정된다.
대동맥판 조직의 섬유화와 석회화 과정에 관여하는 유전자들, 특히 TGF-β 신호전달 경로(TGF-β1, TGFBR1, TGFBR2 유전자)의 다형성이 판막 손상 진행 속도에 영향을 미칠 수 있다는 연구들이 진행 중이다. 또한 NOTCH1 유전자 변이가 비류마티스성 이첨판 대동맥판의 석회화 경향과 관련됨이 알려져 있으나, 류마티스성 원인에서의 역할은 아직 불분명하다. 현재 임상적으로 류마티스 대동맥판질환에서 유전자 검사가 일상적으로 활용되지는 않는다.
류마티스 심장병에서 대동맥판의 단독 침범은 전체의 약 5~10%에 그치며, 승모판과의 복합 침범이 전체 류마티스 심장병 환자의 20~35%에서 나타난다. 대동맥판 협착의 전체 원인 중 선진국에서는 퇴행성 석회화 협착(노인성, 이첨판 기원)이 가장 흔하며, 류마티스성은 감소 추세이다. 반면 저·중소득 국가에서는 류마티스성이 여전히 대동맥판 협착의 주요 원인 중 하나이다.
류마티스 대동맥판 역류는 협착보다 상대적으로 젊은 나이(20~40대)에 발현할 수 있으며, 남성에서 약간 더 흔하다. 류마티스성 대동맥판 질환은 승모판 질환과 동반되는 경우가 많아, 류마티스 다발판막 질환(I08)의 범주 내에서 다루어지는 경우도 많다. 전 세계적으로 류마티스 심장병 유병자의 상당수가 대동맥판 침범을 동반하고 있으며, 이는 판막 치환술 필요도와 심장수술 부담 증가에 기여한다.
류마티스 심내막염에 의해 대동맥판 첨판 교련부에 혈전이 반복 침착되고 치유되는 과정에서 섬유화가 진행된다. 교련부 융합은 3개 첨판(우관상, 좌관상, 무관상 첨판) 사이의 결합을 강화시켜 판막 개구 면적을 점진적으로 감소시킨다. 섬유화가 진행되면 첨판이 수축·경직되고, 이완기에 완전히 닫히지 못하여 대동맥판 역류가 발생한다. 따라서 류마티스 대동맥판 협착에는 종종 역류가 병발(I06.2)하는 양상이 나타난다.
혈역학적으로 중증 대동맥판 협착에서는 좌심실 유출로 저항이 증가하여 좌심실 압력이 상승하고, 이를 보상하기 위해 좌심실 동심성 비대(concentric hypertrophy)가 발생한다. 비대된 좌심실은 산소 수요가 증가하고 관상동맥 혈류 예비능이 감소하여 협심증이 발생하며, 보상 기전이 실패하면 좌심실 확장 및 심부전으로 진행한다. 중증 대동맥판 역류에서는 이완기 역류량에 의해 좌심실 용적이 과부하 되어 편심성 비대(eccentric hypertrophy)와 좌심실 확장이 발생하고, 최종적으로 좌심실 기능 저하가 나타난다.
류마티스 대동맥판 협착의 전형적인 3대 증상은 협심증(angina pectoris), 실신(syncope), 심부전에 의한 호흡곤란(dyspnea)이다. 협심증은 비후된 좌심실의 산소 수요 증가와 관상동맥 혈류 예비능 감소에 의해 발생하며, 관상동맥 질환 동반 없이도 나타날 수 있다. 실신은 주로 운동 중 심박출량 증가 실패와 말초 혈관저항 감소가 복합적으로 작용하여 뇌 혈류가 감소할 때 발생한다. 협심증 발생 후 평균 5년, 실신 후 3년, 심부전 후 1~2년 이내에 사망 위험이 급격히 상승한다.
중증 대동맥판 역류의 증상은 폐정맥 고혈압에 의한 호흡곤란, 심박출량 증가와 확장된 좌심실의 과도한 박동에 의한 심계항진, 특히 야간 눕는 자세에서의 두근거림이 주를 이룬다. 운동 내성 저하와 피로감도 흔하다. 급성 중증 대동맥판 역류(감염성 심내막염, 대동맥 박리 등에 의한)에서는 순환 적응 시간이 없어 갑자기 심각한 폐부종과 심인성 쇼크가 발생하는 응급 상황이 된다.
대동맥판 협착의 주요 청진 소견은 우측 제2늑간(대동맥판 청진 위치)에서 들리는 수축기 분출성 잡음(systolic ejection murmur)으로, 목 방향으로 전도되며 단단하고 거칠다. 중증 협착으로 심기능이 저하되면 잡음의 강도가 오히려 감소할 수 있다. 제2심음의 대동맥 성분(A2) 약화 또는 소실, 심한 경우 S2의 단일화(P2만 들림)가 나타난다. 맥박은 상승이 느리고 진폭이 작은 맥박 완소(pulsus parvus et tardus)가 특징이다. 수축기압과 이완기압의 차이(맥압)가 좁아진다.
대동맥판 역류의 징후는 넓은 맥압(wide pulse pressure)이 특징이며, 수축기압은 높고 이완기압은 낮다. Corrigan 맥(water-hammer pulse)은 빠르게 상승하고 빠르게 하강하는 맥박 형태이며, 손목 맥박에서 촉지된다. 이완기 고음의 대동맥 역류 잡음이 좌측 흉골연을 따라 들린다. Austin Flint 잡음은 중증 역류 시 역류혈이 이첨판 전엽을 흔들어 발생하는 확장기 잡음으로, 기능적 이첨판 협착을 시사한다. Quincke 징후(손톱 모세혈관의 맥동), Duroziez 징후(대퇴 동맥에서 청진되는 이중 잡음) 등 다양한 말초 혈관 징후도 나타난다.
류마티스 대동맥판질환의 선별은 류마티스열 또는 류마티스 심장병 병력이 있는 모든 환자에서 정기적 심초음파 추적관찰로 이루어진다. 류마티스 심장병 환자에서 대동맥판 침범은 승모판 침범과 동반되는 경우가 많으므로, 승모판질환이 확인된 환자에서 대동맥판 평가도 함께 이루어진다.
무증상 중증 대동맥판 역류 환자에서는 좌심실 크기와 기능의 변화를 추적하는 것이 치료 시점 결정에 핵심이다. 좌심실 수축 말기 직경(LVESD) >50mm 또는 좌심실 구혈률(LVEF) <50%에 도달하기 전에 수술을 계획해야 하므로, 무증상 중증 역류에서 6개월~1년마다 심초음파를 시행한다. 무증상 중증 대동맥판 협착에서도 증상 발현 여부와 판막 면적, 좌심실 기능, 운동 내성을 정기적으로 평가한다. 운동 부하 검사는 무증상이라고 보고하는 중증 협착 환자에서 진짜 무증상 여부를 확인하는 데 유용하다.
심초음파가 진단과 중증도 평가의 핵심이다. 대동맥판 협착에서 도플러 심초음파로 최고 혈류속도(Vmax), 평균 압력차(mean gradient), 판막 면적(연속 방정식법, AVA)을 측정한다. 중증 대동맥판 협착은 Vmax ≥4m/s, 평균 압력차 ≥40mmHg, AVA ≤1.0cm²로 정의된다(또는 AVAi ≤0.6cm²/m² 체표면적). 류마티스성에서는 교련부 융합이 특징적이며, 3개 첨판의 균일한 비후와 첨판 끝부분의 수축(rollup)이 관찰된다.
대동맥판 역류의 중증도는 역류 제트의 너비(vena contracta, PISA 법), 역류 분율(regurgitant fraction), 대동맥에서의 수축기-이완기 혈류 역전, 좌심실 확장 정도로 평가한다. 심장 CT는 판막 석회화 정도(Agatston score), 대동맥 치수, TAVI 시술 계획에 필수적이다. 심도자술은 심초음파와 임상 소견이 불일치하거나 관상동맥 질환 동반이 의심될 때 시행한다.
중증 유증상 대동맥판 협착의 표준 치료는 외과적 대동맥판 치환술(SAVR) 또는 고령·고위험 환자에서 TAVI이다. 류마티스성 대동맥판 협착에서 TAVI는 교련부 융합과 석회화 부족으로 인한 판막 고정 불안정 위험 때문에 신중하게 적용해야 한다. 최근 신세대 자가 팽창형(self-expanding) TAVI 기기를 이용한 류마티스성 대동맥판 협착 치료 경험이 증가하고 있으나, 장기 성적 데이터는 아직 제한적이다.
중증 대동맥판 역류에서는 ① 증상이 있는 경우, ② 무증상이지만 LVEF <50% 또는 LVESD >50mm인 경우에 외과적 치료(SAVR 또는 판막 성형술)가 권고된다. 판막 성형술(neocuspidalization 등)은 젊은 환자에서 항응고 치료를 피할 수 있는 장점이 있으며, 류마티스 원인에서도 적용이 시도되고 있다. 약물 치료는 고혈압 동반 시 혈압 조절(ACE 억제제, 칼슘 채널 차단제), 심부전 치료를 포함하며, 대동맥판 협착에서 혈관 확장제 사용은 주의가 필요하다. 2차 예방(벤자틴 페니실린 G 정기 투여)은 판막 치환 후에도 지속해야 한다.
유증상 중증 대동맥판 협착의 자연 경과는 매우 불량하다. 협심증 발생 후 평균 5년, 실신 후 3년, 심부전 발생 후 1~2년의 중앙 생존 기간이 보고되며, 2년 생존율은 약 50% 미만이다. 따라서 증상 발현 시 조기 외과적 또는 중재적 치료가 생존율 향상에 결정적이다. 판막 치환 후 10년 생존율은 약 70%이며, 기계 판막 사용 시 적절한 항응고 관리가 중요하다.
무증상 중증 대동맥판 역류의 자연 경과는 상대적으로 양호하여 매년 약 4~6%에서 증상이 발현하거나 좌심실 기능이 저하된다. 그러나 일단 좌심실 기능 저하가 발생하면 수술 후에도 좌심실 기능 회복이 불완전할 수 있으므로, 기능 저하 이전에 수술 시점을 결정하는 것이 중요하다. 류마티스 대동맥판질환의 예후는 승모판 침범의 유무와 중증도, 그리고 2차 예방 준수 여부에 의해 크게 좌우된다.
류마티스 대동맥판질환의 예방은 류마티스열의 1차 및 2차 예방 전략을 동일하게 적용한다. 2차 예방(벤자틴 페니실린 G 3~4주마다 근주, 페니실린 알레르기 시 경구 설파다이아진 또는 에리스로마이신)이 판막 손상의 누적 진행을 막는 가장 중요한 방법이다. 2차 예방 기간은 잔여 판막 병변이 있는 경우 종신 투여를 고려한다. 무증상 대동맥판 역류 환자에서 고혈압의 적극 치료가 좌심실 확장 진행을 억제하는 데 도움이 된다. 수술 후 환자에서도 류마티스 재발로 인한 새로운 판막 손상이나 생체 조직 판막의 조기 퇴행을 방지하기 위해 2차 예방을 계속해야 한다.
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