| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: I32 (달리 분류된 질환에서의 심장막염) | 산정특례: V192 (심장질환 산정특례: 등록일로부터 최대 30일간 본인부담 5%) |
| B. 동의어 | 이차성 심낭염, 루푸스 심낭염, 요독성 심낭염, 결핵성 심낭염(별도 코드), pericarditis in systemic disease |
| C. 성인기 발현 | 다양한 전신 질환(자가면역, 대사, 감염, 신생물)의 경과 중 이차적으로 발생하는 심낭 염증으로, 기저 질환 유병 인구에서 성인기에 주로 나타나며 기저 질환의 예후와 밀접하게 연관된다. |
| 1. 역사 | 류마티스 질환·신부전·전신 감염에서 이차 심낭염 인식의 역사; ICD 분류 코드 체계에서의 이차 심낭염 위상 |
| 2. 원인 | SLE·RA·전신경화증 등 자가면역, 요독증, 악성종양, 갑상선 기능저하, 사르코이드증, 아밀로이드증이 주요 기저 질환 |
| 3. 유전학 | 기저 자가면역 질환 감수성 HLA 유전형(HLA-DR2/3), SLE 관련 C1q/C2/C4 결핍이 루푸스 심낭염 위험에 기여 |
| 4. 일반 역학 | SLE 환자의 약 25~40%에서 심낭 침범 발생; 말기 신부전 투석 환자의 5~10%에서 요독성 심낭염; 기저 질환별 이환율 상이 |
| 5. 발생기전 | 질환별로 상이: 자가면역 면역복합체 침착(SLE), 요독 독소 직접 자극(요독성), 대사 이상(갑상선 기능저하), 종양 직접 침범 |
| 6. 증상 | 기저 전신 질환 증상에 더하여 흉통, 호흡 곤란이 추가; SLE에서 흉막-심낭 흉통, 요독성에서 비교적 무증상 경과 많음 |
| 7. 징후 | 심낭마찰음, 발열, 심낭 삼출 관련 소견; 기저 질환 징후(루푸스 나비 발진, 요독 출혈 경향 등)가 동반됨 |
| 8. 선별 검사 방법 | 기저 질환 환자의 정기 심장 평가; 흉통 또는 호흡 곤란 발생 시 즉시 심전도·심초음파·염증 표지자 시행 |
| 9. 진단법 | 심초음파, CMR로 심낭 병변 확인; 기저 질환 특이 검사(자가항체, 신기능, 갑상선 기능)로 이차성 심낭염 원인 확정 |
| 10. 치료법 | 기저 질환 치료가 최우선; SLE는 스테로이드·면역억제제, 요독성은 투석 강화, 갑상선 기능저하는 갑상선 호르몬 보충 |
| 11. 예후 | 기저 질환 치료 반응에 따라 예후 결정; SLE·요독성 심낭염은 조기 치료로 예후 양호; 악성종양 심낭 침범은 불량 |
| 12. 예방법 | 기저 질환의 적극적 관리와 조기 치료가 이차 심낭염 예방의 핵심; 정기 심장 평가로 심낭 합병증 조기 발견 |
| 13. 참고문헌 | Doria A, et al. Cardiac involvement in systemic lupus erythematosus … 외 9개 논문 |
달리 분류된 질환에서의 심장막염(ICD I32)은 다양한 전신 질환의 합병증으로서 각 기저 질환의 역사와 함께 이해된다. 역사적으로 요독성 심낭염은 신부전의 치명적 합병증으로 오래전부터 인식되었다. 19세기에는 만성 신부전 환자에서 심낭마찰음과 심낭 삼출이 사망 직전 나타나는 소견으로 기술되었으며, 이를 Bright's disease의 심장 합병증으로 이해하였다. 혈액투석(1945년 첫 성공적 사례, Willem Kolff)과 복막 투석의 발전으로 신부전 환자의 수명이 연장되었으나, 요독성 심낭염은 투석 환자에서도 발생하는 심각한 합병증으로 남아 있다.
루푸스 심장 침범은 1924년 Libman과 Sacks에 의해 SLE에서 비류마티스성 사마귀 심내막염(Libman-Sacks endocarditis)이 기술되면서 본격적으로 연구되기 시작하였다. 심낭염은 SLE에서 가장 흔한 심장 침범 형태로 인식되었으며, 20세기 중반 코르티코스테로이드의 도입으로 SLE 관련 심낭염의 치료 성적이 크게 향상되었다. 류마티스 관절염 심장 침범의 체계적 연구도 20세기 후반 자기공명영상과 심초음파 기술의 발전과 함께 급격히 축적되었다.
갑상선 기능저하 심낭 삼출은 중증 갑상선 기능저하(점액부종, myxedema) 상태에서 발생하며, 1950년대 갑상선 호르몬 치료의 보급 이후 현저히 감소하였다. 악성종양의 심낭 침범은 암 생존율의 향상과 함께 더 흔하게 관찰되고 있으며, 면역항암제(면역관문억제제)에 의한 심낭 합병증도 최근 중요한 임상 문제로 부상하고 있다. ICD-10 분류 체계에서 I32는 기저 질환을 별도 코드로 추가 지정하는 이중 코딩 구조로 되어 있어, 심낭염과 기저 질환을 동시에 코딩하는 방식이 채택되었다.
ICD I32에 해당하는 이차성 심낭염의 기저 질환은 매우 다양하다. 자가면역 질환이 가장 중요한 범주를 이루며, 전신 홍반 루푸스(SLE), 류마티스 관절염(RA), 전신 경화증(SSc), 혼합 결합조직병(MCTD), 쇼그렌 증후군, 다발성 근염/피부 근염, 항인지질항체증후군이 포함된다. SLE에서 심낭염 발생률이 가장 높아 전체 SLE 환자의 약 25~40%에서 경과 중 심낭 침범이 발생한다.
요독성 심낭염(uremic pericarditis)은 사구체여과율이 10mL/min/1.73m² 미만으로 심각하게 저하된 투석 전 환자에서 요독 물질에 의한 심낭 자극으로 발생한다. 투석 관련 심낭염은 이미 투석 중인 환자에서 발생하며, 투석 불충분성 또는 투석 시작 후 수 주 이내에 나타날 수 있다. 악성종양 관련 심낭 삼출은 폐암, 유방암, 식도암, 림프종, 백혈병에서 흔하며, 직접 침범, 림프관 전이, 혈행 전이의 기전으로 발생한다. 심장 방사선 치료도 이차 심낭 질환의 중요한 원인이나 일반적으로 I31로 코딩된다.
갑상선 기능저하증에서 심낭 삼출은 진단되지 않거나 치료되지 않은 중증 갑상선 기능저하에서 특히 흔하며, 혈청 알부민 저하와 심낭 투과성 증가에 의해 발생한다. 사르코이드증은 심낭을 포함한 전신 육아종성 염증을 유발하며, 심장 사르코이드증 환자의 약 10~20%에서 심낭 침범이 발생한다. 아밀로이드증에서는 비정형 단백이 심낭에 침착하여 심낭 삼출 또는 두꺼워진 심낭의 원인이 된다. ICD 분류에서 결핵성 심낭염(A18.84)은 별도 코드로 분류되어 I32에서 제외된다.
달리 분류된 질환에서의 심낭염의 유전적 배경은 기저 질환의 유전적 특성에 의해 결정된다. SLE 관련 심낭염에서 가장 중요한 유전적 배경은 SLE 감수성 유전자이다. HLA 복합체의 HLA-DR2(DRB1*1501), HLA-DR3(DRB1*0301)는 SLE 감수성 증가와 연관되며, 이들 대립유전자 보유자에서 심낭 침범을 포함한 다장기 침범 빈도가 높은 경향이 있다. 보체 C1q, C1r/C1s, C4, C2의 유전성 결핍은 면역복합체 청소 능력을 저하시켜 심낭 내 면역복합체 침착을 증가시킴으로써 SLE 심낭염 발생을 촉진한다.
루푸스 발생 감수성과 관련된 기타 주요 유전자로는 TREX1(DNase III, DNA 분해 결핍으로 자가면역 촉진), IRF5(IFN 조절 전사인자), STAT4, PTPN22, BLK, TNFSF13B(BAFF) 등이 있다. 류마티스 관절염에서 PTPN22 W620 변이, PADI4 다형성, HLA-DRB1 shared epitope는 관절외 침범(심낭염 포함) 경향과 연관될 수 있다. 요독성 심낭염에서는 신부전 진행 속도에 관여하는 유전적 변이(예: APOL1 G1/G2 변이: 아프리카계에서 신부전 위험 증가)가 간접적으로 영향을 미친다. 악성종양 심낭 침범에서는 각 암종의 특이적 유전 변이(예: 폐선암 EGFR 변이, ALK 재배열)가 종양의 전이 경향을 결정하는 데 영향을 미친다.
이차성 심낭염의 발생률은 기저 질환에 따라 크게 다르다. SLE에서 심낭 침범은 가장 흔한 심장 합병증으로, 경과 중 누적 발생률이 약 25~40%에 달하며, 심초음파를 이용한 전향적 연구에서는 더 높은 비율(50~60%)이 보고되기도 한다. 대부분은 경도의 심낭 삼출 형태이며, 임상적으로 명백한 심낭염은 전체 SLE 환자의 약 20~25%에서 발생한다. SLE에서 심낭 침범은 질환 활성도 악화기에 다른 장기 침범과 동시에 발생하는 경향이 있다.
요독성 심낭염은 투석 치료 이전 시대에 말기 신부전의 사망 직전 필연적 합병증이었다. 현재 혈액투석 환자에서 요독성 심낭염 발생률은 약 5~10%로 보고된다. 투석 관련 심낭염은 적절한 투석이 이루어지고 있는 환자에서도 발생할 수 있으며, 투석 불충분성, 과다 체액량, 면역 저하 상태가 위험 인자이다. 악성종양 심낭 침범은 암 환자에서 심낭 삼출의 가장 흔한 원인으로, 암 사망 환자의 부검에서 약 10~15%에서 심낭 침범이 확인된다. 폐암에서 심낭 침범 빈도가 가장 높으며(약 35%), 이어서 유방암, 식도암, 림프종 순이다.
갑상선 기능저하증에서 심낭 삼출 발생률은 TSH 수준에 따라 다르며, 중증 갑상선 기능저하(TSH >10mIU/L)에서는 경도 삼출이 약 30~50%에서 발견된다. 갑상선 치료로 완전 회복이 가능하므로 임상적 영향은 제한적이다. 사르코이드증 환자에서 심낭 침범은 심장 사르코이드증의 약 10~20%에서 발생하나, 임상적으로 명확한 심낭염이나 압전으로 나타나는 경우는 드물다.
이차성 심낭염의 발생기전은 기저 질환에 따라 다양하다. SLE 심낭염의 핵심 기전은 면역복합체 매개 심낭 염증이다. SLE에서 자가항체(항dsDNA, 항Sm, 항히스톤 등)와 자가항원이 결합하여 형성된 면역복합체가 심낭에 침착하고, 보체 경로(특히 고전 경로)를 활성화하여 국소 염증 반응을 유발한다. 이로 인해 중성구, 단핵구, 비만세포의 심낭 침윤, 혈관 투과성 증가, 삼출액 형성이 이루어진다. 인터루킨-1, TNF-α, IFN-α/γ 등의 사이토카인이 염증을 증폭시킨다.
요독성 심낭염에서는 혈중에 축적된 요독 물질(요산, 중간분자 요독소, β2-마이크로글로불린, 페놀, 인돌 등)이 심낭 중피세포에 직접적인 자극(contact irritation)을 가하여 비감염성 섬유소성 심낭염을 유발한다. 심낭강 내 섬유소 삼출이 특징적이며, 혈성 성분이 동반되기도 한다. 정상적인 심낭 중피세포 기능과 체액 청소 기전이 방해받아 삼출액이 축적된다. 투석으로 요독 물질을 제거하면 염증이 빠르게 호전된다.
악성종양 심낭 침범은 종양 세포의 직접 침범, 림프관 또는 혈행 전이, 방사선 치료 효과에 의해 발생한다. 종양 세포는 심낭 중피세포층을 파괴하고 혈성 삼출액을 유발한다. 혈관 내피 성장인자(VEGF)의 과발현이 혈관 투과성을 증가시켜 삼출액 형성을 촉진한다. 갑상선 기능저하에서 심낭 삼출은 심낭 혈관 투과성 증가와 림프 배출 장애에 의해 단백 풍부 삼출액이 축적되는 기전으로 발생한다. 심근 수축력 저하도 동반되어 심기능에 영향을 미친다.
이차성 심낭염의 증상은 기저 질환의 전신 증상과 심낭염 고유의 증상이 겹쳐 나타나는 복잡한 양상을 보인다. SLE 심낭염에서는 SLE 활성 악화기에 흉통, 호흡 곤란, 발열이 동시에 발생한다. 흉통은 날카롭고 흉막성 특성(흡기 시 악화, 앞으로 숙이면 완화)이며, SLE의 다른 증상(관절통, 피부 발진, 신염 증상)이 동시에 악화되는 경우가 많다. 심낭 삼출이 대량인 경우 호흡 곤란과 기좌호흡이 두드러진다.
요독성 심낭염은 상당히 심각한 심낭 삼출에도 불구하고 흉통이 없거나 경미한 경우가 많다는 특성이 있다. 이는 요독 환자에서 일반적인 감각 이상, 신경병증 등으로 인해 통증 인식이 저하된 것과 관련될 수 있다. 발열과 흉통은 약 50%에서 나타나며, 호흡 곤란은 심낭 삼출 증가 시 나타난다. 심한 경우 심낭 압전 증상이 발생할 수 있다.
악성종양 심낭 침범은 무증상 삼출에서 급격한 심낭 압전까지 다양하게 나타난다. 흔히 암 진단 후 다른 증상(호흡 곤란, 기침, 전신 피로) 속에서 심낭 증상이 간과되는 경우가 있다. 갑상선 기능저하 관련 심낭 삼출은 대부분 무증상이며, 갑상선 기능저하의 다른 증상(피로, 체중 증가, 추위 불내성, 변비, 부종, 서맥)이 주된 증상으로 나타난다.
이차성 심낭염의 신체 소견은 기저 질환의 징후와 심낭 침범에 의한 소견이 복합적으로 나타난다. 심낭마찰음은 섬유소성 심낭 삼출이 있는 경우 청취되며, 요독성 심낭염에서는 특히 심낭마찰음이 잘 들린다. 심낭 삼출이 대량이면 마찰음이 소실되고 심음이 감소한다. SLE에서는 나비 모양 안면 발진(malar rash), 구강 궤양, 원형 탈모, 관절 부종, 흉막 마찰음 등의 동반 소견이 진단을 시사한다.
요독증의 전신 징후로는 요독 출혈(점상출혈, 반상출혈), 창백하고 땅색의 피부색, 요독 서리(uremic frost), 신경학적 변화(수면 장애, 인지 저하), 폐부종이 동반된다. 악성종양에서는 체중 감소, 악성종양 특이 소견(피부 전이 결절, 림프절 종창, 간비대)이 함께 관찰된다. 갑상선 기능저하에서는 서맥, 건반사 이완 지연, 피부 건조, 탈모, 설비대, 안면 부종(점액 부종) 등이 동반된다. 심낭 압전이 발생한 경우 역설 맥박, 경정맥 확장, 저혈압이 나타난다.
이차성 심낭염의 선별은 기저 질환 환자에 대한 정기적인 심장 평가를 통해 이루어진다. SLE 환자에서는 정기적인 심초음파 시행이 권고되며, 특히 질환 활성도 악화 또는 새로운 흉부 증상 발생 시 즉각적인 심초음파를 시행한다. SLE 활성 지표(anti-dsDNA 상승, 보체 감소, ESR/CRP 상승)와 심낭 침범 가능성을 연결하여 평가한다.
투석 환자에서는 흉통, 호흡 곤란, 새로운 심잡음 발생 시 즉시 심초음파로 심낭 삼출을 평가한다. BUN 수준이 현저히 상승(>60mg/dL)된 투석 전 환자에서도 심낭 침범 가능성을 고려한다. 악성종양 환자에서는 종격동 암, 흉막 침범 암에서 정기 흉부 CT 또는 심초음파로 심낭 삼출을 추적한다. 심낭 삼출의 급격한 증가나 혈역학적 이상 소견 시 즉각 심낭 천자를 고려한다. 갑상선 기능저하가 의심되는 환자에서 TSH, free T4 측정은 심낭 삼출의 원인 선별에 필수적이다.
이차성 심낭염의 확정 진단은 심낭 병변의 영상학적 확인과 기저 질환 특이 검사의 병합을 통해 이루어진다. 경흉 심초음파(TTE)는 심낭 삼출의 범위, 심낭 압전 여부, 심낭 두께를 평가하는 1차 검사이다. 심낭 삼출의 반향도(echogenicity)는 출혈성(고반향) 대 삼출성(저반향)을 구별하는 데 참고가 된다. CMR은 심낭 염증(T1/T2 mapping, LGE), 심근 침범 동반, 심낭 삼출의 성상 평가에 유용하며, SLE 심낭염에서 심낭 LGE는 염증의 범위를 시각화한다.
원인 진단을 위한 심낭액 검사가 필요한 경우, 심낭 천자를 통해 얻은 검체에서 세포진, 배양(세균, 진균, 결핵), 세포수 및 감별, 단백 및 LDH, 비중, ADA(결핵 감별), 자가항체를 분석한다. 악성종양 심낭 침범 진단에서 심낭액 세포진은 민감도 약 60~80%로 높은 편이며, 심낭 생검은 세포진 음성 시 추가 진단에 활용된다. 기저 질환 특이 검사로 SLE에서 ANA, anti-dsDNA, 보체 C3/C4; 요독성 심낭염에서 BUN, 크레아티닌, eGFR; 갑상선 기능저하에서 TSH, free T4를 측정한다.
이차성 심낭염의 치료는 기저 질환 치료가 최우선이다. SLE 심낭염에서는 아스피린(750~1000mg/일)과 콜히친(0.5mg 2회/일)을 급성기 증상 조절에 사용하며, 중등도 이상의 심낭 침범이나 SLE 전체적 활성도 악화 시에는 코르티코스테로이드(프레드니솔론 0.5~1mg/kg/일)와 히드록시클로로퀸을 병합한다. 불응성 경우에는 아자티오프린, 마이코페놀레이트 모페틸, 벨리무맙(anti-BAFF) 등 추가 면역억제제 또는 생물학적 제제를 사용한다.
요독성 심낭염의 1차 치료는 집중 혈액투석(1일 1회, 주 6~7회)으로 요독 물질을 빠르게 제거하는 것이다. 대부분 2~3주의 집중 투석으로 심낭염이 호전된다. NSAIDs는 투석 환자에서 신기능을 더욱 악화시킬 위험이 있어 신중하게 사용하며, 심낭 압전이 발생한 경우 즉각적인 심낭 천자가 필요하다. 투석 불충분이 원인인 경우 투석 처방 조정(Kt/V 목표 달성)이 중요하다. 갑상선 기능저하 관련 심낭 삼출은 레보티록신 보충 요법으로 갑상선 기능이 정상화되면 대부분 수 개월 내에 삼출액이 흡수된다. 악성종양 심낭 삼출의 치료는 심낭 천자, 심낭 배액관 유치, 심낭 창문술을 통한 삼출 조절과 기저 악성종양에 대한 항암 치료(화학 요법, 방사선 치료, 표적 치료, 면역 치료)를 병행한다.
이차성 심낭염의 예후는 기저 질환의 종류와 치료 반응에 따라 크게 다르다. SLE 심낭염은 SLE 치료에 반응하면 예후가 비교적 양호하며, 대부분의 에피소드가 완전 회복된다. 그러나 SLE의 전반적 경과에서 반복적인 심낭염 에피소드가 발생할 수 있으며, 수축성 심낭염으로의 이행은 드물지만 보고된다. 요독성 심낭염은 조기에 집중 투석을 시행하면 예후가 좋으며, 심낭 압전 발생 시 즉각적인 심낭 천자로 생명을 구할 수 있다. 투석 불충분이 해결되지 않으면 재발이 잦다.
악성종양 심낭 침범의 예후는 매우 불량하며, 진단 후 중앙 생존 기간이 수 개월 미만인 경우가 많다. 그러나 일부 악성종양(림프종, 전립선암, 유방암)에서는 항암 치료에 반응이 있어 상대적으로 더 나은 예후를 보일 수 있다. 현대 면역항암제(PD-1/PD-L1 차단제)의 개발로 일부 암종에서 생존율이 향상되고 있으나, 심낭 침범이 발생한 경우 여전히 단기 예후가 불량하다. 갑상선 기능저하 심낭 삼출은 갑상선 호르몬 보충으로 예후가 매우 양호하다.
이차성 심낭염의 예방은 기저 질환의 적극적 관리를 통해 심낭 침범 위험을 최소화하는 전략이 핵심이다. SLE에서는 히드록시클로로퀸의 장기 유지(SLE 관련 장기 침범 감소에 기여), 적절한 면역억제 치료 유지, 자외선 차단, 감염 예방 등 종합적인 관리가 심낭염 발생을 줄인다. 만성 신부전에서는 신기능 보호(당뇨·혈압·지질 조절, 신독성 약물 회피)와 신대체 요법의 적기 시작이 요독성 심낭염 예방에 기여한다. 이미 투석 중인 환자에서는 적절한 투석 용량(Kt/V 목표 달성), 체액 관리, 정기 심초음파 추적이 권고된다.
악성종양 환자에서 심낭 침범 예방은 암 자체의 효과적인 치료를 통해 이루어지므로, 조기 암 진단과 근치적 치료가 최선의 예방이다. 갑상선 기능저하의 조기 진단과 적절한 레보티록신 치료는 심낭 삼출 발생을 예방할 수 있다. 면역항암제 사용 시 심낭 합병증(심낭염, 심낭 삼출) 발생 여부를 정기적으로 모니터링하고, 발생 시 면역억제제(스테로이드)를 조기 투여하여 심낭 압전으로의 진행을 예방한다.
Doria A, Iaccarino L, Sarzi-Puttini P, et al. Cardiac involvement in systemic lupus erythematosus. Lupus. 2005;14(9):683-686. DOI: 10.1191/0961203305lu2200oa. PMID: 16218466.
Imazio M, Cecchi E, Demichelis B, et al. Myopericarditis versus viral or idiopathic acute pericarditis. Heart. 2008;94(4):498-501. DOI: 10.1136/hrt.2006.104067. PMID: 17540693.
Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. European Heart Journal. 2015;36(42):2921-2964. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv318. PMID: 26320112.
Moder KG, Miller TD, Tazelaar HD. Cardiac involvement in systemic lupus erythematosus. Mayo Clinic Proceedings. 1999;74(3):275-284. DOI: 10.4065/74.3.275. PMID: 10089993.
Maisch B, Ristic AD, Pankuweit S. Evaluation and management of pericardial effusion in patients with neoplastic disease. Progress in Cardiovascular Diseases. 2010;53(2):157-163. DOI: 10.1016/j.pcad.2010.06.003. PMID: 20728700.
Banerjee AK. Uremic pericarditis. Postgraduate Medical Journal. 1985;61(715):377-381. DOI: 10.1136/pgmj.61.715.377. PMID: 3887840.
Tsang TS, Seward JB, Barnes ME, et al. Outcomes of primary and secondary treatment of pericardial effusion in patients with malignancy. Mayo Clinic Proceedings. 2000;75(3):248-253. DOI: 10.4065/75.3.248. PMID: 10725950.
Salem DN, Isner JM, Kasper EK, et al. Antinuclear antibodies in pericardial disease. Chest. 1984;85(2):195-198. DOI: 10.1378/chest.85.2.195. PMID: 6360534.
Johnson M, Ramachandran S. Hypothyroid heart disease. Clinical Medicine Insights: Cardiology. 2015;9:15-19. DOI: 10.4137/CMC.S15062. PMID: 25861224.
Yun JW, Bae EJ, Yang JH, et al. Cardiac complications in Korean patients with systemic lupus erythematosus: a single-center study. Korean Journal of Internal Medicine. 2020;35(2):385-393. DOI: 10.3904/kjim.2018.263. PMID: 30909676.