| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: I09 (기타 류마티스심장질환) | 산정특례: V192 (심장질환 산정특례: 등록일로부터 최대 30일간 본인부담 5%) |
| B. 동의어 | 류마티스 심근염(rheumatic myocarditis, I09.0), 류마티스 심내막염(rheumatic endocarditis, I09.1), 만성 류마티스 심낭염(chronic rheumatic pericarditis, I09.2), 류마티스 심장병 달리 분류되지 않음(I09.9), 류마티스 범심염(rheumatic pancarditis) |
| C. 성인기 발현 | 류마티스 심근염은 주로 급성 류마티스열과 동반하여 발현하며, 성인에서 초회 발작 시에도 나타난다. 만성 류마티스 심낭염은 반복적 심낭 염증 후 수십 년에 걸쳐 수축성 심낭염으로 진행하기도 한다. |
| 1. 역사 | 19세기 Bouillaud·Aschoff의 류마티스 심장 병리 연구로 심근염·심낭염 기술 확립. 20세기 코르티코스테로이드·항생제 도입으로 치료 변혁. 심초음파로 무증상 병변 발견 가능해짐. |
| 2. 원인 | A군 연쇄구균 인두염 후 자가면역 반응. 심근·심낭·심내막에 대한 교차 반응성 항체 및 T 세포 침윤. 급성 류마티스열 범심염(pancarditis)의 구성 요소. |
| 3. 유전학 | 류마티스열의 HLA 연관 면역유전학이 동일하게 적용. 심근염의 중증도와 관련된 TNF-α·IL-1 유전자 다형성. 심낭염 호발 경향에 대한 유전 연구 제한적. |
| 4. 일반 역학 | 급성 류마티스열의 50~80%에서 심장 침범. 심낭염 5~10%, 심근염은 류마티스열 사망의 주요 원인. 저·중소득국 집중. 선진국에서는 류마티스 이외 원인의 심근·심낭염이 더 흔함. |
| 5. 발생기전 | 분자 모방에 의한 자가면역 반응: 심근 미오신, 판막 내피, 심낭에 대한 T 세포·항체 매개 염증. 아쇼프 소체(Aschoff body)가 심근염의 특징적 조직 병변. |
| 6. 증상 | 심근염: 심계항진, 호흡곤란, 피로감, 심부전 증상. 심낭염: 전흉부 통증(전굴 자세에서 경감), 마찰음. 수축성 심낭염: 복수·부종·운동 불내성. |
| 7. 징후 | 심근염: 빈맥, 심비대, 갤럽 리듬, 새로운 심잡음. 심낭염: 심낭 마찰음, 체위 의존성 흉통. 수축성: Kussmaul 징후, pericardial knock, 복수. |
| 8. 선별 검사 방법 | 급성 류마티스열 진단 시 심초음파로 심근·심낭 침범 확인 필수. 심장 MRI가 심근염 정도 및 심낭 두께 평가에 우수. 심낭염 합병증(수축성 심낭염) 선별에 CT·MRI 권고. |
| 9. 진단법 | 심초음파(좌심실 기능, 심낭 삼출, 심낭 두께), 심장 MRI(심근 부종·섬유화, 심낭 비후), 심전도(ST 분절 이상, PR 연장), 심근 효소(CK-MB, 트로포닌). 심낭 생검은 드물게 시행. |
| 10. 치료법 | 심근염: 코르티코스테로이드(중증), 심부전 치료(ACE 억제제·이뇨제·베타차단제). 심낭염: 아스피린·NSAID·콜히친. 수축성 심낭염: 외과적 심낭박리술. |
| 11. 예후 | 심근염: 급성기 사망 위험 존재. 생존 시 상당수에서 심기능 회복. 일부에서 확장성 심근병증으로 진행. 수축성 심낭염: 심낭박리술 후 70~85% 증상 개선. |
| 12. 예방법 | 2차 예방(벤자틴 페니실린 G)으로 류마티스 재발 방지. 심낭염의 재발 예방에 콜히친. 심근염 후 좌심실 기능 저하 시 추적 심초음파 필수. |
| 13. 참고문헌 | Rheumatic Disease of the Cardiac Muscle (PMC, 2016) … 외 9개 논문 |
기타 류마티스심장질환(I09)은 판막 이외의 심장 구조물—심근(myocardium), 심내막(endocardium), 심낭(pericardium)—에 대한 류마티스 침범을 포괄한다. 이 중 류마티스 심근염의 병리학적 이해는 1904년 독일 병리학자 Ludwig Aschoff의 획기적인 연구로부터 시작된다. Aschoff는 류마티스 심근염의 특징적 조직 병변인 '아쇼프 소체(Aschoff body)'를 기술하였다. 이 병변은 심근 내 소혈관 주위에 중앙 괴사 영역을 형성하는 육아종성 반응으로, 괴사 주위를 Aschoff 세포(활성화된 대식세포, 'Anitschkow 세포' 또는 '올빼미 눈 세포'라고도 불림)와 림프구가 둘러싼 구조이다. 이 조직 소견은 오늘날에도 류마티스 심근염의 병리학적 확진 기준으로 활용된다.
19세기 초 프랑스의 Jean-Baptiste Bouillaud는 류마티스열과 심장 침범의 연관성을 체계적으로 연구하여, 급성 류마티스열에서 심내막·심근·심낭 모두를 침범하는 범심염(pancarditis)의 개념을 정립하는 데 기여하였다. 1950년대 이후 코르티코스테로이드의 임상 도입으로 중증 심근염의 급성기 치료가 가능해졌으나, 스테로이드가 만성 류마티스 심장병 진행을 예방한다는 증거는 아직 확립되지 않았다. 심초음파의 보급으로 임상적 심잡음 없이도 심초음파로만 탐지되는 '잠복성 심염(subclinical carditis)'의 개념이 확립되었고, 이것이 2015년 개정 Jones 기준에 반영되어 심초음파 소견도 심염의 주요 진단 기준이 되었다.
기타 류마티스심장질환의 원인은 I01(심장 침범이 있는 류마티스열)과 동일한 A군 베타 용혈성 연쇄구균(GAS) 인두염 후 자가면역 반응이다. 분자 모방에 의해 연쇄구균 M 단백질의 에피토프에 대해 형성된 교차 반응성 항체와 T 세포가 심장 조직을 공격한다. 심근에서는 심근 미오신(myosin)의 S2 절편, 판막 내피세포의 vimentin, laminin 등이 자가 항원으로 작용한다. 심낭 침범은 심장 고유 항원에 대한 세포 및 체액 면역 반응이 심낭으로 확장되어 섬유소성 또는 삼출성 심낭염을 유발한다.
I09에 해당하는 기타 류마티스심장질환 중 류마티스 심내막염(I09.1)은 불특정 판막에 침범하는 류마티스 심내막염으로, 명확히 분류되지 않는 판막 병변을 포함한다. 만성 류마티스 심낭염(I09.2)은 급성 류마티스 심낭염 이후 심낭 섬유화가 진행하여 심낭이 두꺼워지고 심장 주위 조직이 유착되는 상태이다. 심한 경우 수축성 심낭염(constrictive pericarditis)으로 진행하여 심실 이완 장애와 심박출량 감소를 초래한다.
기타 류마티스심장질환의 유전적 기반은 류마티스열 전반의 면역유전학적 감수성과 동일하다. HLA 클래스 II 유전자(HLA-DR7, HLA-DRB1 관련 대립유전자)가 류마티스열 및 심장 침범 위험을 부분적으로 결정한다. 심근염의 중증도와 관련하여 TNF-α 프로모터 다형성(-308G/A 등), IL-1β 유전자 다형성이 관여한다는 연구들이 보고되어 있다.
자가면역 심근염 전반에서 MHC(주요조직적합성복합체) 유전자가 중요한 역할을 한다는 사실은 동물 모델에서도 확인된다. 류마티스 심낭염의 발생과 수축성 심낭염으로의 진행에 관여하는 유전 인자는 아직 충분히 연구되지 않았다. 가족 집적 현상은 류마티스열 전반에서 관찰되나, 심근염이나 심낭염의 특이적 가족 발생 경향에 대한 데이터는 제한적이다. 임상적으로 기타 류마티스심장질환에서 유전자 검사는 현재 일상적으로 권고되지 않는다.
급성 류마티스열 환자의 50~80%에서 어떤 형태로든 심장 침범이 발생한다. 심낭염은 급성 류마티스열의 약 5~10%에서 임상적으로 나타나며, 심초음파로 탐지하면 더 높은 빈도로 확인된다. 류마티스 심근염은 급성 류마티스열 사망의 주요 원인이며, 심한 범심염에 의한 심부전으로 사망하는 경우가 과거에는 드물지 않았다.
선진국에서 류마티스열의 발생률이 감소하면서 류마티스 심근염과 심낭염의 발생도 감소하였으나, 저·중소득 국가에서는 여전히 중요한 의료 부담이다. 한국을 비롯한 동아시아 선진국에서는 류마티스열 이외의 원인(바이러스성, 자가면역성)에 의한 심근염과 심낭염이 훨씬 더 흔하므로, 류마티스 원인은 반드시 임상 맥락(류마티스열 병력, 연쇄구균 감염 증거)을 통해 구별해야 한다.
류마티스 심근염의 핵심 발생기전은 분자 모방(molecular mimicry)에 의한 T 세포 및 항체 매개 자가면역 반응이다. 연쇄구균 M 단백질의 에피토프가 심근 미오신(myosin heavy chain, alpha-MHC)과 구조적 유사성을 가지므로, M 단백질에 대한 T 세포 반응이 심근으로 지향된다. 자가 반응성 CD4+ T 세포가 심근에 침윤하여 사이토카인(IFN-γ, IL-17, TNF-α 등)을 분비하고 직접 세포 독성을 유발하며, 보체 활성화와 함께 심근 세포를 손상시킨다.
아쇼프 소체는 심근 내 소혈관 주위에 위치하며, 중앙의 섬유소성 괴사, Anitschkow 세포(풍선 모양의 핵을 가진 변형 대식세포), 림프구, 형질세포로 구성된다. 이 병변이 치유되면서 심근 내 섬유화 반흔이 형성된다. 심낭염에서는 장측·벽측 심낭 사이에 섬유소성 삼출물이 축적되어 '빵과 버터 심낭염(bread and butter pericarditis)' 형태를 보이며, 이것이 치유 과정에서 심낭 비후와 유착으로 진행하면 수축성 심낭염의 원인이 된다.
류마티스 심근염의 증상은 심근 기능 저하의 정도에 비례한다. 경도 심근염에서는 무증상이거나 심계항진, 경도 운동 불내성만 나타날 수 있다. 중등도 이상에서는 호흡곤란, 피로감, 부종, 복와위 호흡(orthopnea) 등의 심부전 증상이 나타나며, 심한 경우 급성 심부전과 심인성 쇼크로 이어질 수 있다. 류마티스 심근염은 급성 류마티스열로 인한 사망의 가장 흔한 원인이다.
류마티스 심낭염의 증상은 흉통이 가장 특징적이다. 흉통은 전흉부 또는 좌측 흉부에서 날카롭고 칼로 찌르는 듯한 양상으로 나타나며, 숨을 들이쉴 때 악화되고(흡기성 흉통) 앞으로 몸을 구부리면 경감된다. 발열, 피로감, 상복부 불편감(심낭 삼출 시)도 동반된다. 심낭 삼출량이 많을 경우 호흡곤란이 심해지고, 심낭압전(tamponade)이 발생하면 저혈압·빈맥·경정맥 팽창의 심낭압전 3징(Beck's triad)이 나타난다. 만성 수축성 심낭염에서는 복수, 하지 부종, 심박출량 감소로 인한 운동 불내성이 주증상이다.
류마티스 심근염의 신체 징후로는 안정 시 빈맥(심박수 100회 이상), 심장 비대, 제3심음(S3, 갤럽 리듬), 새로운 심잡음, 저혈압이 포함된다. 새로운 이첨판 역류 잡음은 심근 기능 저하에 의한 승모판 환형 확장 또는 유두근 기능 이상이 원인이다. 좌심부전이 진행한 경우 양쪽 폐 기저부의 수포음(crackles), 폐부종 소견이 나타난다.
류마티스 심낭염의 전형적 징후는 심낭 마찰음(pericardial friction rub)이다. 이 소견은 듣기 어렵고 간헐적으로만 들릴 수 있으며, 흡기와 호기 모두에서, 앞으로 구부린 자세에서 더 잘 들린다. 마찰음은 3성분(심방 수축기, 심실 수축기, 이완기 초기)으로 구성되나 모두 들리지 않을 수 있다. 심낭 삼출이 많으면 심음이 감소하고(muffled heart sounds), 역설 맥박(pulsus paradoxus: 흡기 시 수축기압이 10mmHg 이상 저하)이 나타난다. 수축성 심낭염에서는 Kussmaul 징후(흡기 시 경정맥 팽창이 역설적으로 증가)와 심낭 두드림음(pericardial knock: S2 직후 고음의 심음)이 특징이다.
급성 류마티스열이 진단된 모든 환자에서 심초음파를 시행하여 심근염, 심낭 삼출, 판막 침범을 포괄적으로 평가해야 한다. 심초음파는 임상적으로 심잡음이 없어도 심염을 탐지할 수 있어 '잠복성 심염(subclinical carditis)' 발견에 필수적이다. 2015년 AHA 개정 Jones 기준은 심초음파 소견만으로도 심염 주요 기준을 충족할 수 있도록 변경되었다.
만성 류마티스 심낭염이 의심되거나, 과거 류마티스 심낭염 병력이 있는 환자에서 수축성 심낭염으로의 진행 여부를 추적할 때는 심장 CT(심낭 두께 및 석회화 평가)와 심장 MRI(심낭 염증 활성도, 심낭 비후)가 중요한 선별 도구이다. 만성 심낭 비후(≥4mm)와 호흡 변동에 따른 혈역학적 이상이 수축성 심낭염의 선별 지표가 된다.
류마티스 심근염의 진단은 임상 기준(개정 Jones 기준의 심염 주요 기준) 및 검사 결과를 종합하여 이루어진다. 심전도에서 PR 간격 연장(1도 방실차단), ST-T파 이상, 이소성 리듬 등이 관찰된다. 심초음파에서 좌심실 구혈률(LVEF) 감소, 벽운동 이상, 새로운 판막 역류가 확인된다. 심근 효소(트로포닌 I·T, CK-MB)의 상승은 심근 괴사를 시사한다. 심장 MRI는 심근 부종(T2 강조 영상 고신호), 조기 심낭 조영(early gadolinium enhancement), 지연 조영 증강(late gadolinium enhancement, LGE) 패턴으로 심근 염증의 정도와 분포를 정확히 평가할 수 있다.
류마티스 심낭염의 진단은 ① 흉통(심낭염형), ② 심낭 마찰음, ③ 심전도 변화(광범위한 ST 분절 상승, PR 분절 하강), ④ 심낭 삼출 중 2가지 이상으로 이루어진다. 연쇄구균 감염 증거(인두 배양 양성, ASO 상승)가 류마티스 원인 확인에 필수적이다. 수축성 심낭염의 진단은 심초음파(심실 상호의존성, 도플러 소견), 심장 CT(심낭 두께 측정, 석회화), 심장 MRI(심낭 조영 증강), 심도자술(우·좌심실 압력의 dip and plateau 패턴)로 확정한다.
류마티스 심근염의 치료는 우선 GAS 박멸(벤자틴 페니실린 G 또는 경구 페니실린 V 10일 요법)을 시행하고, 항염증 치료로 중증 심근염에서 코르티코스테로이드(프레드니손 1~2mg/kg/일)를 사용한다. 심부전이 동반된 경우 ACE 억제제, 이뇨제, 베타차단제(심기능이 안정된 후)를 포함한 표준 심부전 치료를 시행한다. 중증 심근염으로 인한 심인성 쇼크에서는 심폐지지(체외막 산소화, ECMO) 등 기계적 보조 순환 장치가 필요할 수 있다.
류마티스 심낭염의 치료에는 고용량 아스피린(75~100mg/kg/일)과 콜히친(0.5mg 1일 2회, 3개월)이 1차 치료이다. NSAID(이부프로펜, 나프록센)도 사용할 수 있다. 심낭 삼출에 의한 심낭압전이 발생하면 즉각적인 심낭천자(pericardiocentesis)가 필요하다. 만성 수축성 심낭염으로 진행하여 증상이 있는 경우 외과적 심낭박리술(pericardiectomy)이 유일한 확실한 치료이다. 심낭박리술은 완전 심낭 박리(total pericardiectomy)가 부분 박리보다 재발이 적고 예후가 좋은 것으로 알려져 있다.
류마티스 심근염의 급성기 예후는 심근염의 중증도와 밀접하게 관련된다. 경도 심근염에서 심기능은 대부분 완전히 회복되나, 중증 심근염에서는 급성기 사망 위험이 존재하며, 생존하더라도 일부에서 만성 심근병증(확장성 심근병증)으로 진행한다. 류마티스 심낭염은 급성기 사망 위험이 낮으나, 수축성 심낭염으로 진행할 경우 심박출량이 지속적으로 감소하여 생활의 질이 심각하게 저하된다. 심낭박리술 후 70~85%에서 증상 개선이 보고되며, 수술 후 5년 생존율은 약 70~80%이다. 수술 전 심각한 좌심실 기능 저하 또는 심근 섬유화가 동반된 경우 심낭박리술 후에도 예후가 불량할 수 있다.
기타 류마티스심장질환의 예방은 류마티스열 재발을 막는 2차 예방이 가장 중요하다. 벤자틴 페니실린 G(3~4주마다 근주)를 지속 투여하면 GAS 재감염을 예방하여 류마티스 심근염 및 심낭염의 반복 발작을 방지한다. 심낭염의 재발 예방에는 콜히친(재발 심낭염: 0.5mg 1일 2회, 6개월)이 근거 기반 치료로 사용된다. 심근염 후 좌심실 기능이 저하된 환자에서는 정기적 심초음파 추적으로 심부전 진행을 조기 발견하고 최적의 약물 치료를 유지해야 한다. 신체 활동 제한은 급성 심근염 기간에 필요하며, 심기능 회복 후 단계적으로 운동을 재개한다.
Tanaka M, Hino K, Yajima T, et al. Rheumatic disease of the cardiac muscle. Cardiovascular Pathology. 2016;25(5):324-331. DOI: 10.1016/j.carpath.2016.05.002. PMID: 27423403.
Cunningham MW. Pathogenesis of group A streptococcal infections. Clinical Microbiology Reviews. 2000;13(3):470-511. DOI: 10.1128/CMR.13.3.470. PMID: 10885988.
Imazio M, Adler Y, Charron P. Recurrent pericarditis: modern approach in 2016. Current Cardiology Reports. 2016;18(5):50. DOI: 10.1007/s11886-016-0726-7. PMID: 27048272.
Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. European Heart Journal. 2015;36(42):2921-2964. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv318. PMID: 26320112.
Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography. Circulation. 2015;131(20):1806-1818. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000205. PMID: 25908771.
Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis. European Heart Journal. 2013;34(33):2636-2648. DOI: 10.1093/eurheartj/eht210. PMID: 23824828.
Steer AC, Carapetis JR. Prevention and treatment of rheumatic heart disease in the developing world. Nature Reviews Cardiology. 2009;6(11):689-698. DOI: 10.1038/nrcardio.2009.162. PMID: 19806148.
Bertog SC, Thambidorai SK, Parakh K, et al. Constrictive pericarditis: etiology and cause-specific survival after pericardiectomy. Journal of the American College of Cardiology. 2004;43(8):1445-1452. DOI: 10.1016/j.jacc.2003.11.048. PMID: 15093882.
Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, et al. Colchicine in addition to conventional therapy for acute pericarditis: results of the COlchicine for acute PEricarditis (COPE) trial. Circulation. 2005;112(13):2012-2016. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.542738. PMID: 16186437.
Carapetis JR, Beaton A, Cunningham MW, et al. Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease. Nature Reviews Disease Primers. 2016;2:15084. DOI: 10.1038/nrdp.2015.84. PMID: 27188830.