| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: I62 (기타 비외상성 두개내출혈) | 산정특례: V268 (뇌혈관질환 급성기 집중치료 산정특례: 집중치료실 입원, 최대 30일간 본인부담 5%) |
| B. 동의어 | 비외상성 경막하혈종(acute/subacute/chronic SDH), 비외상성 경막외혈종, 비외상성 두개내출혈 상세불명(I62.9); spontaneous subdural hematoma, nontraumatic extradural hemorrhage |
| C. 성인기 발현 | 비외상성 경막하혈종은 고령(≥60세), 항응고제 복용, 뇌위축이 있는 환자에서 흔히 발생하며, 다양한 연령대에서 나타날 수 있다. |
| 1. 역사 | 경막하혈종 최초 기술부터 트위들 천공술·두개절개 수술, 최소침습 수술 발전까지 I62 치료의 역사를 정리하였다. |
| 2. 원인 | 항응고제·항혈소판제, 뇌위축(고령), 혈액 응고 장애, 경막 AVF, 뇌척수액 저압증, 종양 전이 등이 비외상성 경막하혈종의 주요 원인이다. |
| 3. 유전학 | 대부분 후천성이나 CADASIL(NOTCH3), COL4A1 돌연변이, 혈액 응고 인자 유전 이상이 소수에서 관련된다. |
| 4. 일반 역학 | 만성 경막하혈종 발생률: 65세 이상 인구 10만 명당 약 13~58명; 연령 증가와 항응고제 사용 증가로 빠르게 증가 중이다. |
| 5. 발생기전 | 교두혈관(bridging vein) 미세 출혈 → 경막하 혈액 축적 → 혈종 삼투압 증가·재출혈로 점진적 확장 → 신경 압박의 병태생리. |
| 6. 증상 | 두통, 인지 저하, 보행 장애, 편마비, 의식 변화; 만성형에서 수 주에 걸쳐 점진적으로 나타나며 진단이 지연되기 쉽다. |
| 7. 징후 | 편마비, 언어 장애, 정신 상태 변화, 동공 이상; 고령 환자에서 치매 또는 정상압 수두증과의 감별이 필요하다. |
| 8. 선별 검사 방법 | 비조영 CT가 1차; 혈종의 반달형 고·등·저음영 패턴으로 급성/아급성/만성을 구별한다. |
| 9. 진단법 | CT로 확인 후 MRI(FLAIR, T1, T2)로 병기·합병증 평가; 원인 불명 시 CTA·DSA로 혈관 기형을 배제한다. |
| 10. 치료법 | 증상성·대형 혈종은 두개 천공술·두개절개·최소침습 수술로 배액; 덱사메타손 보조 치료; 무증상 소형은 경과 관찰. |
| 11. 예후 | 수술 후 기능 회복율 약 80~90%; 재발율 약 10~20%; 만성 경막하혈종은 치료 시 대부분 양호한 예후이다. |
| 12. 예방법 | 항응고제 적정 관리, 낙상 예방, 뇌척수액 저압증 원인 교정이 핵심 예방 전략이다. |
| 13. 참고문헌 | Edlmann E et al. Pathophysiology of chronic subdural haematoma … 외 9개 논문 |
I62로 분류되는 기타 비외상성 두개내출혈은 경막하출혈(subdural hemorrhage, SDH)과 경막외출혈(extradural hemorrhage)의 비외상성(자발성) 형태를 포함하며, 이 중 비외상성 경막하혈종(spontaneous/nontraumatic subdural hematoma)이 임상적으로 가장 중요하다.
경막하혈종의 역사는 고대 문헌에서도 두부 혈액 축적에 대한 기술로 거슬러 올라가지만, 현대적 개념의 경막하혈종에 대한 최초의 체계적 기술은 17세기 요한 야콥 Wepfer와 18세기 Giovanni Battista Morgagni의 부검 보고에서 찾을 수 있다. 19세기에는 Rudolf Virchow(1857)가 만성 경막하혈종을 'pachymeningitis hemorrhagica interna'라고 명명하고 조직학적 특성을 기술하였으며, 내부 혈종막(inner membrane)과 외부 혈종막(outer membrane)을 가진 피막 형성 과정을 기술하였다.
1925년 Putnam과 Cushing이 만성 경막하혈종의 병태생리를 체계화하고, 삼투압 이론(osmotic theory)—혈종 내 단백질 분해로 삼투압이 높아지면서 뇌척수액이 혈종 내로 유입되어 혈종이 확장된다는 이론—을 제시하였다. 이 이론은 현재도 부분적으로 유효하나, 신혈관신생(neovascularization)과 반복 미세출혈이 더 중요한 확장 기전으로 인식된다. 1960~1970년대에 두개 천공(burr hole) 배액술이 표준화되면서 수술 결과가 크게 개선되었다.
CT의 도입(1973)은 경막하혈종의 비침습적 진단을 가능하게 하였고, 급성·아급성·만성 혈종을 CT 감쇄 특성에 따라 구분하는 것이 가능해졌다. MRI의 도입으로 더욱 정확한 병기 분류와 내부 격막(septation), 재출혈 소견 평가가 가능해졌다. 최근에는 중간 수막동맥(middle meningeal artery) 색전술이 만성 경막하혈종의 재발 방지를 위한 새로운 치료법으로 주목받고 있으며, MMA embolization 관련 대규모 연구들이 진행 중이다. 2020년대에는 덱사메타손의 효과에 대한 무작위 대조 연구(DRESH 등)들이 발표되며 비수술적 치료의 근거가 확립되고 있다.
비외상성 두개내출혈(I62)의 원인은 유형별로 다양하다.
비외상성 경막하혈종(nontraumatic SDH)의 원인: 외상 없이 자발적으로 경막하 공간에 혈액이 축적되는 경우이다. 주요 원인으로는 ① 항응고제·항혈소판제(와파린, DOAC, 아스피린): 가장 흔한 원인 중 하나로, 노인 환자의 SDH에서 이 약물들이 빈번하게 관련된다. ② 뇌위축(cerebral atrophy): 고령, 알코올 의존증에 의한 뇌 위축으로 교두혈관이 늘어나 취약해지며, 미세 외상이나 자발적 파열에 의해 SDH가 형성된다. ③ 혈액 응고 장애: 혈소판 감소증, 간부전(응고 인자 결핍), 백혈병 등이 포함된다. ④ 뇌척수액 저압증(spontaneous intracranial hypotension): CSF 누출로 뇌가 하강하여 교두혈관이 과도하게 당겨져 파열된다. 두통이 기립 시 악화되는 특징이 있다. ⑤ 경막 동정맥루(dural AVF): 경막 혈관의 비정상 연결이 SDH를 유발할 수 있다. ⑥ 뇌수막종·전이성 종양: 경막에 인접한 종양에서 자발 출혈이 SDH를 유발한다. 비외상성 경막외혈종(nontraumatic EDH)은 드물며, 뼈 혈관 기형, 혈액 응고 장애, 경막외 혈관 기형, 비외상성 뼈 종양 또는 전이가 원인이다.
비외상성 두개내출혈(I62)의 대부분은 후천성 원인에 의한 것으로, 특정 단일 유전자 원인이 직접적으로 관여하는 경우는 소수이다.
CADASIL(대뇌 상염색체 우성 피질하 경색과 백질뇌증)은 NOTCH3(19p13) 유전자의 돌연변이로 발생하는 상염색체 우성 유전 뇌 소혈관 질환이다. CADASIL 환자에서 소혈관 취약성으로 인해 다양한 두개내출혈(경막하, 뇌내)이 발생할 수 있다. COL4A1/COL4A2 유전자 변이는 뇌 기저막 IV형 콜라겐 결손으로 혈관벽이 약화되어 경막하혈종을 포함한 다양한 두개내출혈이 나타날 수 있다.
혈액 응고 인자 유전 이상—혈우병 A(F8 유전자), 혈우병 B(F9 유전자), 폰빌레브란트병(von Willebrand disease, VWF 유전자)—에서 경막하혈종을 포함한 자발 출혈 위험이 증가한다. 혈우병 환자에서 두개내출혈은 생명을 위협하는 심각한 합병증이다. 혈소판 기능 이상을 유발하는 유전 질환—Glanzmann 혈소판무력증(ITGA2B/ITGB3), Bernard-Soulier 증후군(GP1BA/GP1BB/GP9)—에서도 자발 두개내출혈 위험이 있다. 전반적으로 비외상성 SDH에서 유전 원인이 의심될 때는 혈액 응고 인자, 혈소판 기능, 관련 유전자 검사를 선택적으로 시행한다.
비외상성 두개내출혈(I62)의 역학은 포함 병변의 유형별로 상이하다.
만성 경막하혈종(chronic subdural hematoma, CSDH)은 고령 인구에서 가장 흔한 신경외과적 응급 중 하나로 부상하고 있다. 65세 이상 인구 10만 명당 약 13~58명의 발생률이 보고되며, 인구 고령화와 항응고제 사용 증가로 발생률이 빠르게 상승하고 있다. 전체 두개내혈종 중 만성 경막하혈종은 신경외과 수술의 가장 흔한 단일 적응증이 되어가고 있다. 남성에서 약간 더 많은 경향이 있으며(남:여 = 약 2:1), 이는 낙상 및 음주 관련 발생이 남성에서 많기 때문이다.
급성 경막하혈종(acute SDH)은 대부분 외상성이며, 비외상성 급성 SDH는 상대적으로 드물다(전체 SDH의 약 1~5%). 비외상성 원인으로는 항응고제 관련, 자발성 두개내저압증, 뇌동맥류 파열 등이 있다. 비외상성 경막외혈종은 매우 드물어 전체 두개내혈종의 1~2% 미만을 차지하며, 혈액 응고 장애, 경막 혈관 기형, Paget 병, 혈관모세포종 등 다양한 원인에 의해 발생한다. 항응고제 관련 두개내출혈(I62 포함)은 전체적으로 경구 항응고제 처방의 증가—특히 심방세동 인구의 증가—와 함께 중요성이 계속 높아지고 있다.
비외상성 경막하혈종의 발생기전은 외상성 SDH와 개념적으로 유사하나 초기 유발인자가 외상이 아니라는 점에서 다르다.
교두혈관(bridging vein) 파열이 SDH 형성의 핵심 기전이다. 대뇌 피질에서 상시상정맥동으로 주행하는 교두혈관은 경막 아래를 통과하면서 취약한 부위를 가진다. 뇌위축으로 인해 뇌가 두개골에서 멀어지면 교두혈관이 더 길고 팽팽하게 당겨져 자발 파열이 쉬워진다. 항응고제나 혈소판 기능 저하로 지혈이 불충분하면 소량의 출혈이 멈추지 않고 혈종을 형성한다.
만성화 기전: 초기 출혈이 경막하 공간에서 응고되면, 이를 둘러싸는 혈종막(hematoma capsule)이 형성된다. 혈종막의 신혈관신생(neovascularization)과 이 신생 혈관들의 반복적 미세출혈이 혈종을 점진적으로 확장시키는 것이 현재 가장 중요한 병인 이론으로 인식된다. 혈종막에는 VEGF가 과발현되어 있으며, 이는 신생 혈관의 불완전한 구조와 고투과성으로 이어진다. 혈종 내 혈액 응고 산물들—트롬빈, 피브린 분해 산물—이 염증 반응과 신혈관신생을 촉진하는 악순환을 형성한다.
뇌척수액 저압증 관련 SDH의 기전은 CSF 누출에 의한 두개내 CSF 용적 감소로 뇌가 중력 방향으로 하강하며(brain sagging), 이로 인해 교두혈관이 과도하게 당겨져 파열되는 것이다. 비외상성 경막외혈종의 경우 경막 외 혈관 기형의 파열, 혈관 침윤 병변의 침식, 또는 응고 장애에 의한 정맥총(epidural venous plexus)의 자발 출혈이 기전이다.
비외상성 두개내출혈(I62)의 증상은 혈종 유형(급성/아급성/만성), 크기, 위치, 기저 원인에 따라 다양하다.
만성 경막하혈종에서 증상은 수 주에 걸쳐 점진적으로 발생하여 진단이 지연되는 경우가 많다. 가장 흔한 증상은 두통(약 50~80%)으로, 기립 시 악화되는 경우는 뇌척수액 저압증 동반을 시사한다. 인지 기능 저하—기억력 감소, 판단력 저하, 집중력 저하—가 노인에서 치매로 오인되는 경우가 흔하다. 한쪽 또는 양측 상지·하지의 점진적 근력 약화, 보행 장애(gait disturbance), 실어증이 나타날 수 있다. 의식 수준의 변동—정신 상태의 파동성 변화(fluctuating level of consciousness)—도 특징적이다.
급성 경막하혈종에서는 두통이 갑자기 시작되고 빠르게 의식이 저하된다. 편마비, 동공 이상, 뇌 탈출 징후가 나타날 수 있다. 비외상성 경막외혈종에서도 갑작스러운 두통, 의식 저하, 국소 신경학적 결손이 나타나나 빈도가 낮다. 뇌척수액 저압증에 의한 SDH에서는 기립 시 두통이 명확하게 악화되고(orthostatic headache), 누워 있으면 완화되는 특징이 진단 단서가 된다. 외상 병력이 없는 고령 환자의 아급성·만성 인지 변화와 두통에서 CSDH를 항상 감별 진단에 포함해야 한다.
신체 검진에서 비외상성 두개내출혈의 징후를 체계적으로 평가한다.
신경학적 징후: 혈종에 의한 뇌 압박 측에 반대편(contralateral) 편마비가 가장 흔한 국소 신경학적 징후이다. 드물게 혈종과 같은 측(ipsilateral)의 편마비가 나타나는 Kernohan's notch phenomenon이 발생할 수 있다(대측 뇌 탈출로 반대 측 대뇌각이 천막에 압박되어 발생). 실어증은 우성 반구에 인접한 혈종에서 나타날 수 있다. 인지 기능 저하, 집중력 감소, 행동 변화는 양측성 또는 전두엽 인근 혈종에서 두드러진다.
동공 이상—동측 동공 산대·대광반사 소실—은 uncal herniation이 임박한 매우 응급적 징후이다. 시신경 유두 부종(papilledema)이 고도의 두개내압 상승 시 안저 검사에서 확인될 수 있다. 기립 시 악화되는 두통과 경부 통증, 수평 복시(외전신경 마비)가 동반되면 뇌척수액 저압증에 의한 SDH 가능성을 고려한다. 혈액 응고 장애 환자에서는 피부 반상출혈, 점막 출혈, 관절 출혈 등 전신 출혈 경향의 징후가 동반될 수 있다. 혈종 측 운동 반응이 반대 측보다 양호하거나, 또는 반마비가 명확하지 않고 보행 장애만 두드러지는 경우도 있다.
비외상성 두개내출혈이 의심될 때 신속한 선별이 중요하다.
비조영 뇌 CT가 1차 선별 검사이다. 경막하혈종은 CT에서 뇌 표면을 따라 반달형(crescent-shaped)으로 혈액이 분포하는 특징적 소견으로 나타난다. CT 음영에 따라 혈종 시기를 구별한다: 급성 SDH(고음영, 1~3일), 아급성 SDH(등음영, 4~21일), 만성 SDH(저음영, > 21일). 양측성 SDH에서 등음영 혈종은 CT에서 발견하기 어려울 수 있으며, 뇌회 소실, 정중선 이동 부재에도 불구한 뇌 구조 압박이 단서가 된다.
혈액 검사로는 전혈구 계산, 응고(PT-INR, aPTT, 혈소판), 신기능, 간기능, 혈당을 시행하여 응고 이상과 기저 원인을 평가한다. 항응고제 복용 여부와 종류를 확인한다. 뇌척수액 저압증이 의심되는 경우 두개내압이 충분히 낮지 않음을 확인한 후 MRI 뇌/척수를 시행하여 CSF 누출 부위를 평가한다. 치매 또는 정상압 수두증으로 오진되기 쉬운 고령 환자에서 두통, 보행 장애, 인지 변화 시 뇌 CT로 적극적으로 SDH를 배제하는 것이 중요하다.
비조영 CT로 I62 병변이 확인된 후 추가 평가가 이루어진다.
뇌 MRI는 CT보다 혈종 내부 구조를 더 정확히 평가하며, 특히 아급성 SDH(CT에서 등음영으로 발견 어려움)에서 우수한 민감도를 보인다. FLAIR에서 고신호, T1 강조에서 고신호(메트헤모글로빈), T2 강조에서 혼합 신호, DWI에서 허혈 동반 여부를 평가한다. 혈종 내 격막(septation), 재출혈 층(layering), 이중 혈종막(double membrane)을 파악하여 수술 계획에 활용한다.
원인 불명의 자발성 SDH에서는 CT 혈관조영술(CTA) 또는 DSA로 경막 AVF, 뇌동맥류, AVM 등 혈관 기형을 배제한다. 두개내압이 낮을 경우 뇌척수액 저압증 관련 SDH 평가를 위해 척수 MRI 및 척수 CT 척추조영술(CT myelography)로 CSF 누출 부위를 확인한다. 혈종 크기의 계산에는 ABC/2법 또는 3D CT 체적 측정이 사용되며, 두께·부피·정중선 이동을 종합하여 수술 적응증을 판단한다. 응고 원인 분석을 위해 필요 시 혈소판 기능 검사, 혈액 응고 인자 검사가 추가로 시행된다.
비외상성 두개내출혈(I62) 급성기 집중치료(V268: 집중치료실 입원)는 혈종 유형과 중증도에 따라 결정된다.
수술적 배액이 증상성 혈종의 표준 치료이다. 만성 경막하혈종에서는 두개 천공 배액술(burr hole drainage)이 가장 흔히 시행되는 수술로, 국소 마취 또는 전신 마취하에 두개골에 1~2개의 천공을 만들어 혈종을 배액한다. 성공률은 약 85~90%이며 합병증률이 낮다. 두개절개술(craniotomy)은 두꺼운 혈종막, 석회화된 혈종, 재발 혈종에서 시행한다. 최소침습 내시경 수술이 일부 센터에서 활용되고 있다. 중간 수막동맥 색전술(MMA embolization)은 수술 후 재발 예방, 고위험 수술 환자의 대안 또는 수술 보조 목적으로 사용이 증가하고 있으며, 2024년 EMBOLIZE 연구 등에서 재발 예방 효과가 확인되고 있다.
덱사메타손(dexamethasone)은 혈종막의 신혈관신생 억제와 항염증 효과로 비수술적 치료 또는 수술 후 보조 치료로 사용된다. DRESH 연구(2021, JAMA) 등에서 무증상·소형 혈종에서 덱사메타손이 자발 흡수를 촉진하는 데 효과적임이 확인되었으나, 당뇨 등 부작용 주의가 필요하다. 급성 SDH에서 혈종이 두껍고(10 mm 초과) 정중선 이동이 5 mm 초과인 경우 긴급 수술이 권고된다. 응고 역전(항응고제 관련 출혈 시)은 I61과 동일한 원칙을 따른다. 뇌척수액 저압증 관련 SDH는 CSF 누출 부위의 경막외 혈액패치(blood patch) 치료로 SDH가 호전될 수 있다.
비외상성 경막하혈종(I62)의 예후는 혈종 유형과 수술 전 신경학적 상태에 따라 크게 다르다.
만성 경막하혈종은 적시에 치료받은 경우 예후가 비교적 양호하다. 두개 천공 배액술 후 기능적 회복(mRS 0~2)을 달성하는 비율은 약 70~90%이며, 수술 관련 사망률은 약 1~5%이다. 그러나 재발률이 약 10~20%로 상당하며, 특히 항응고제 복용 지속, 고령, 양측성 혈종, 뇌위축이 심한 경우에 재발 위험이 높다. 수술 후 1~3개월 이내 영상 추적이 권고되며, 재발 시 재수술 또는 MMA 색전술을 고려한다.
급성 경막하혈종은 불량한 예후를 보이며, 비외상성 급성 SDH의 사망률도 상당하다. GCS ≤8이고 두꺼운 혈종이 있는 급성 SDH의 사망률은 약 40~50%이다. 비외상성 경막외혈종은 매우 드물어 예후 데이터가 제한적이나, 응고 장애 교정과 적절한 수술로 상당한 회복이 가능하다. 뇌척수액 저압증 관련 SDH는 CSF 누출을 교정한 후 대부분 SDH가 자연 흡수되어 예후가 양호하다. I62 환자 전반에서 초기 신경학적 상태(GCS, 혈종 크기, 정중선 이동)가 예후의 가장 강력한 예측 인자이다.
비외상성 두개내출혈(I62)의 예방은 원인별 접근이 필요하다.
항응고제 적정 관리가 가장 중요한 예방 수단이다. 와파린 사용 환자에서 치료 범위 내 INR(2.0~3.0) 유지를 위한 정기 모니터링이 필수적이다. DOAC 처방 시 적정 용량 선택(신기능 기반), 약물 상호작용 주의가 필요하다. 항응고제 복용 환자에서 항혈소판제를 불필요하게 병용하지 않도록 주의한다. 낙상 예방은 고령 환자에서 특히 중요하다. 낙상 위험 인자 평가, 가정 내 안전 환경 개선, 균형 및 근력 훈련, 기립성 저혈압 치료, 다약제 복용 검토(진정제·수면제 감량)가 포함된다. 항응고제 복용 고령 환자에서 낙상 방지는 단순히 두개내출혈 예방을 위한 것뿐만 아니라 기타 신체 손상 예방을 위해서도 필수적이다. 뇌척수액 저압증의 경우 원인 병변(척수 CSF 누출) 발견 시 경막외 혈액패치 또는 수술적 교정으로 재발 SDH를 예방한다. CSDH 수술 후 재발 예방을 위한 MMA 색전술은 현재 근거가 축적되고 있는 단계이다. 혈액 응고 장애 환자에서 적절한 응고 인자 보충 및 기저 질환 치료가 자발 두개내출혈 예방에 중요하다.
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