| A. 분류코드 | ICD-10 C44 (C44.0~C44.9 부위별; 기저세포암, 편평세포암, 피지선암, 한선암 등 포함) |
| B. 동의어 | 피부암, 비흑색종 피부암(NMSC), 기저세포암종(BCC), 편평세포암종(SCC), 피부부속기 악성종양, 메르켈세포암 |
| C. 성인기 발현 | 매우 높음 — 주로 50대 이상 고령에서 발생; 한국에서 70대 이상 고령층 가장 흔함 |
| 산정특례 | V193 · 암환자 등록일로부터 5년간 · 본인부담 5% |
| 1. 역사 | 비흑색종 피부암의 역사; 자외선 연관성 역학 확립; 한국 피부암 7배 증가(1999→2019); 모스 수술 개발 |
| 2. 원인 | 자외선(UV-A, UV-B); 만성 UV 누적 손상; 면역억제; HPV; 비소 노출; 방사선; PUVA 치료력 |
| 3. 유전학 | PTCH1/PTCH2(BCC 헤지호그 경로); TP53, CDKN2A(SCC); SMAD4(BCC 전이); MCPyV(메르켈세포암) |
| 4. 역학 | 한국 NMSC 20년간 7배 증가; BCC 가장 흔함(46%); 70대 이상에서 가장 빈번; 두경부 호발 |
| 5. 발생기전 | UV → 헤지호그 경로 PTCH1 손상(BCC); UV → TP53 C→T 변이 → SCC; 만성 염증·반흔에서 SCC |
| 6. 증상 | BCC: 진주빛 반투명 결절, 궤양화; SCC: 각화 결절, 궤양, 만성 피부 병변에서 발생; 잘 낫지 않는 상처 |
| 7. 징후 | 진주빛 광택 결절(BCC); 각화 종괴·궤양(SCC); 피부경 이상 소견; 림프절 종대(전이 시) |
| 8. 선별검사 | 정기 전신 피부 검진; 고위험군 피부과 추적; 면역억제 환자 피부 모니터링; HPV 예방접종 |
| 9. 진단법 | 임상 및 피부경 검사; 펀치 생검 또는 절제 생검; 병리(조직형, 침습 깊이, 절제연); PD-L1 검사(메르켈세포암) |
| 10. 치료법 | 모스 미세도해 수술(Mohs surgery); 광범위 절제; 방사선 치료; 비스모데깁(BCC); 세미플리맙/펨브롤리주맙(SCC); 아벨루맙(메르켈세포암) |
| 11. 예후 | BCC 5년 생존율 95% 이상(전이 드묾); SCC 고위험 특성 시 5~15% 전이; 메르켈세포암 30~40% 전이 |
| 12. 예방법 | 자외선 차단, HPV 예방접종, 면역억제 최소화, 비소 노출 방지, 조기 병변 치료, 정기 검진 |
| 13. 참고문헌 | 한국 NMSC 역학 PMC 논문, NCCN 피부암 가이드라인, 대한피부과학회, Mohs surgery 관련 문헌 |
ICD-10 C44는 흑색종(C43)을 제외한 기타 피부의 악성신생물을 포괄하며, 임상적으로 가장 흔한 것은 기저세포암종(basal cell carcinoma, BCC)과 편평세포암종(squamous cell carcinoma, SCC)이다. 이들은 총칭하여 비흑색종 피부암(non-melanoma skin cancer, NMSC)이라 하며, 전 세계적으로 가장 흔한 악성종양이다.
기저세포암의 역사적 기술은 1827년 Jacob이 안와주위에 발생하는 궤양성 병변('Jacob's ulcer')을 보고하면서 시작되었다. 1903년 Krompecher가 기저세포에서 기원하는 독특한 피부 종양을 처음으로 체계적으로 기술하면서 '기저세포암종'이라는 명칭이 정착되었다. 편평세포암종은 1775년 Pott이 굴뚝 청소부에서 음낭암이 집단적으로 발생한다는 것을 발견하여 직업적 발암물질(검댕)과 암의 연관성을 처음으로 기술한 것과 연관된다.
자외선과 피부암의 연관성은 20세기 초부터 역학 연구를 통해 확립되었으며, 야외 노동자에서 두경부 피부암 발생이 높다는 관찰이 중요한 단서였다. 모스 미세도해 수술(Mohs micrographic surgery)은 1930년대 미국의 외과의사 Frederic E. Mohs가 개발한 방법으로, 피부 결손을 최소화하면서 완전한 절제연을 확보하는 혁신적 수술 기법이다. 현재 두경부와 수지부의 BCC 및 SCC에서 황금 표준 치료법으로 사용된다.
한국에서의 NMSC 역학은 급격한 변화를 겪고 있다. 1999년에서 2019년 사이 한국의 NMSC 발생 건수가 약 7배 이상 증가하였으며, 이는 고령화 인구 증가, 야외 활동 증가, 자외선 노출 증가 등의 복합적 요인에 의한 것으로 분석된다.
만성 자외선 누적 손상은 BCC와 SCC 모두에서 가장 중요한 위험 요인이다. BCC는 간헐적 고강도 UV 노출(선번)과, SCC는 지속적 만성 UV 누적 노출과 더 강하게 연관된다. UV-B(280~315nm)가 DNA에 직접 손상을 유발하여 C→T 또는 CC→TT 변이(UV signature)를 일으키며, 이는 종양억제유전자 TP53, PTCH1 등의 불활성화를 야기한다. UV-A도 산화적 DNA 손상을 통해 피부암 발생에 기여한다. PUVA 치료(소랄렌+UV-A)는 건선 치료에 사용되나, 장기 치료 시 SCC 위험을 수십 배 높이는 것으로 알려져 있다.
신장 이식 후 면역억제 치료를 받는 환자에서 SCC 발생 위험이 60~250배, BCC 위험이 10배 증가한다. HIV/AIDS 환자에서도 피부암 위험이 현저히 높아진다. 면역억제 상태에서 HPV의 피부 감염이 피부암 발생에 기여할 수 있다.
HPV(Human papillomavirus), 특히 베타 유형 HPV는 면역억제 환자에서 SCC 발생에 관여하는 것으로 연구되고 있다. 비소 노출(오염된 지하수, 일부 의약품)은 SCC 발생 위험을 높이며, 만성 광선각화증(actinic keratosis)은 SCC의 전구 병변이다. 만성 상처, 화상 반흔, 만성 방사선 피부염도 SCC의 발생 배경이 될 수 있다. 유전 질환인 색소이상증(xeroderma pigmentosum)과 고어린 증후군(Gorlin syndrome, PTCH1 변이)에서 피부암 위험이 극도로 증가한다.
BCC의 가장 핵심적인 유전자 이상은 헤지호그(Hedgehog) 신호 경로의 이상 활성화이다. PTCH1(Patched-1 종양억제유전자) 변이(약 70~90%)가 가장 흔하며, 이는 SMO(Smoothened)의 억제가 해제되어 GLI 전사인자의 핵 내 이동과 표적 유전자 발현이 구성적으로 활성화된다. PTCH2, SMO 활성화 변이도 BCC에서 관찰된다. TP53 변이는 BCC의 약 50%에서 발견되며, PTCH1 변이와 함께 UV 특이 변이 양상을 보인다. 유전성 기저세포암 증후군(Gorlin 증후군)은 PTCH1 배선 변이로 발생한다.
SCC에서 TP53 변이가 가장 흔하며(약 60~80%), UV 특이 C→T 변이 양상이 특징적이다. CDKN2A(p16) 결실, RAS 경로(HRAS, KRAS) 활성화 변이도 관찰된다. 높은 TMB(tumor mutational burden)는 SCC의 특성으로, 면역관문억제제 치료 반응성을 높인다. PD-L1 발현이 높은 경우 세미플리맙(cemiplimab) 또는 펨브롤리주맙의 치료 대상이 된다.
메르켈세포암(Merkel cell carcinoma, MCC)의 약 80%에서 메르켈세포 폴리오마바이러스(MCPyV) 게놈이 종양 세포에 통합되어 있으며, MCPyV 양성 MCC는 음성에 비해 상대적으로 예후가 양호하다. MCPyV 음성 MCC에서는 UV 유발 TP53 변이, RB1 변이가 더 흔하고 TMB가 높다.
NMSC는 전 세계적으로 가장 흔한 악성종양이다. 미국에서는 연간 약 400만 건의 NMSC가 진단되며, 이는 다른 모든 악성종양 발생 건수를 합한 것보다 많다.
한국에서 NMSC의 역학은 최근 20년간 급격히 변화하였다. 1999년에서 2019년 사이 전체 NMSC 발생 건수가 7배 이상 증가하였으며, 특히 BCC는 488건(1999년)에서 3,908건(2019년)으로 약 8배 증가하였다. SCC는 연평균 약 5.1%씩 증가하였다. 한국에서 NMSC의 조직형 분포는 BCC가 약 46%로 가장 흔하고, SCC가 약 19%, 흑색종(C43)이 약 7%이며 나머지는 기타 희귀 피부 악성종양이다.
한국에서 NMSC는 70대 이상 고령층에서 가장 흔히 발생하며, 1999~2019년 발생 데이터에서 70세 이상에서 빈도가 가장 높았다. 발생 부위는 두경부(특히 코, 뺨, 귀 주변)가 가장 흔하며, 이는 햇빛 노출이 가장 많은 부위와 일치한다. 남성이 여성보다 SCC 발생이 다소 높으나, BCC는 성별 차이가 적다.
BCC는 기저 각질세포 또는 모낭의 하부 상피에서 기원한다. UV에 의한 PTCH1 변이가 핵심 발생기전이다. 정상적으로 PTCH1은 SMO를 억제하여 Hedgehog 신호를 차단하는 역할을 하는데, PTCH1 불활성화에 의해 SMO가 구성적으로 활성화되고, 하위 GLI 전사인자들이 핵으로 이동하여 세포 증식, 분화 억제, 세포사멸 억제 유전자를 과발현시킨다. 이는 기저 세포의 비정상적 증식과 종양 형성으로 이어진다. 비스모데깁(vismodegib)과 소니데깁(sonidegib)은 SMO를 표적으로 하는 Hedgehog 경로 억제제로, 진행성·전이성 BCC 치료에 사용된다.
SCC는 각질세포에서 기원하며, 만성 UV 누적 손상에 의한 다단계 발암 과정을 거친다. 정상 피부 → 광선각화증(actinic keratosis) → 상피내암(SCC in situ, Bowen 병) → 침윤성 SCC의 단계를 밟는다. TP53 변이가 가장 초기에 발생하는 핵심 사건으로, UV 특이 C→T 변이가 p53 기능을 소실시켜 DNA 손상된 세포의 사멸을 방해하고 비정상 세포의 축적을 유발한다. 이후 CDKN2A 소실, RAS 활성화, PI3K 경로 이상이 진행성 종양 형성에 기여한다. 면역억제 환자에서 HPV 감염은 E6/E7 단백질을 통해 p53 및 pRb의 기능을 억제하여 SCC 발생을 촉진한다.
시진에서 진주빛 광택의 반투명 경계가 있는 결절이 관찰된다. 피부경 검사에서 BCC의 특이 소견으로 수지상 혈관(arborizing vessels, branching telangiectasia)이 확인된다. 색소형 BCC에서는 피부경에서 불규칙 청회색 난형 둥지(ovoid nests), 다엽상 증식(multilobular pattern)이 특징적이다. 경피증형 BCC는 병변 범위가 임상적으로 과소 평가되어 수술 시 불완전 절제 위험이 높다.
진행성 SCC에서 지역 림프절 종대가 촉지될 수 있다(전이율 3~5%, 고위험 특성 시 더 높음). 피부경에서 SCC는 비정형 혈관 패턴(hairpin vessels, glomerular vessels), 표면 각화(surface keratinization)가 관찰된다. 신경 침윤이 발생한 경우 해당 신경 분포를 따라 감각 이상이나 통증이 나타난다. 광선각화증은 피부경에서 딸기씨 패턴(strawberry pattern)이 특징적이다.
메르켈세포암은 급속히 성장하는 살색 또는 붉은 결절로 나타나며, 피부경에서 비특이적이나 혈관이 풍부한 소견을 보인다. 지역 림프절 전이가 흔하여(약 30~40%) 진단 당시 이미 림프절 종대가 촉지되는 경우가 있다.
NMSC에 대한 국가 표준 선별검사는 권고되지 않는다. 그러나 다음 고위험군에서 정기 피부 검진이 중요하다:
HPV 예방접종은 HPV 감련 자궁경부암과 항문생식기 암 예방 외에 HPV 관련 피부 SCC 예방에도 도움이 될 수 있다. 특히 면역억제 환자에서 HPV 예방접종이 적극 권고된다.
임상 검진과 피부경(dermoscopy) 검사를 통해 양성 병변과 악성 병변을 감별하고 생검 대상을 선정한다. 피부경은 기저세포암, 편평세포암, 흑색종의 감별에 민감도와 특이도를 높여 불필요한 생검을 줄이는 데 기여한다. 반사 공초점 현미경(reflectance confocal microscopy)은 비침습적 심층 피부 검사 방법으로 점차 임상에 도입되고 있다.
펀치 생검(punch biopsy) 또는 절제 생검(excisional biopsy)이 표준 진단 방법이다. BCC의 경우 면도 생검(shave biopsy)도 활용된다. 광선각화증에서 SCC 전환 여부 확인을 위한 생검도 중요하다. 메르켈세포암은 임상적 진단이 어려워 의심 병변에서 적극적 생검이 권고된다.
병리 보고에 조직학적 아형(결절형, 경피증형, 침윤형 등), 침습 깊이, 신경·림프관·혈관 침범 여부, 절제연 상태가 포함된다. 고위험 SCC에서 감시림프절 생검(SLNB)을 고려한다. 메르켈세포암에서 MCPyV 항체 검사, CK20 면역조직화학(+), TTF-1(-) 소견이 진단에 활용된다. PD-L1 발현 검사는 세미플리맙 또는 펨브롤리주맙 적용 시 참고한다.
두경부, 수지부, 생식기 등 기능 및 외관상 중요한 부위의 BCC 및 SCC에서 황금 표준 치료법이다. 종양을 얇게 제거하면서 100% 절제연을 동결 절편으로 즉시 검사하여, 잔류 종양이 있으면 그 부위만 추가 제거하는 방법이다. 정상 조직 보존이 최대화되고 재발률이 가장 낮다(BCC 1% 미만, SCC 3~5%).
광범위 절제는 Mohs 수술이 적용되지 않는 부위나 큰 종양에 사용된다. BCC의 표준 절제연은 4~6mm, SCC는 4~6mm(저위험) 또는 10mm(고위험)이다.
방사선 치료는 수술이 불가능한 환자나 수술 후 절제연 양성 시 사용된다. 광역동 요법(PDT), 5-FU 크림, 이미퀴모드(imiquimod) 크림은 표재성 BCC 및 광선각화증 치료에 사용된다. 냉동치료(cryotherapy)는 작고 표재성인 병변에 활용된다.
| 적응증 | 약제 | 기전 |
|---|---|---|
| 진행성·전이성 BCC | 비스모데깁(vismodegib), 소니데깁(sonidegib) | SMO(Hedgehog 경로) 억제 |
| 진행성·전이성 SCC | 세미플리맙(cemiplimab), 펨브롤리주맙 | 항PD-1 면역관문억제제 |
| 메르켈세포암(MCC) | 아벨루맙(avelumab), 펨브롤리주맙 | 항PD-L1/항PD-1 면역치료 |
| 장기 이식 수혜자 SCC | 아시트레틴(acitretin) | 레티노이드 화학예방 |
NMSC는 대부분 조기에 발견되고 치료하면 예후가 매우 양호하다.