| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: I66 (뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착) | 산정특례: V191 (뇌혈관질환 산정특례: 등록일로부터 최대 30일간 본인부담 5%) |
| B. 동의어 | 두개내 죽상경화증(intracranial atherosclerosis), 두개내 동맥 협착(intracranial arterial stenosis, ICAS), 중대뇌동맥 협착(MCA stenosis), 기저동맥 협착 |
| C. 성인기 발현 | 중장년 성인에서 발생하며 아시아계, 아프리카계, 히스패닉 인종에서 현저히 높은 유병률을 보인다. 전 세계 허혈성 뇌졸중의 주요 원인이다. |
| 1. 역사 | 20세기 중반 뇌혈관 조영술 발전 이후 두개내 죽상경화 협착이 인식되었으며, WASID, SAMMPRIS 임상시험이 치료 지침 수립에 결정적 역할을 하였다. |
| 2. 원인 | 두개내 동맥 죽상경화가 가장 흔한 원인이며, 혈관 박리, 혈관 침윤성 종양, 방사선 혈관병증, 특정 약물(코카인 등)도 원인이 된다. |
| 3. 유전학 | ALDH2, ABCG8 유전자 변이 및 여러 GWAS 유전자좌가 동아시아인의 두개내 죽상경화 소인과 연관된다. |
| 4. 일반 역학 | 전 세계 허혈성 뇌졸중의 약 8~10%가 두개내 죽상경화에 의하며, 아시아인에서 두개외 죽상경화보다 두개내 죽상경화의 비중이 높다. |
| 5. 발생기전 | 경공동맥 폐쇄(관통 동맥 입구 폐쇄), 동맥-동맥 색전, 원위부 저관류의 세 가지 기전이 두개내 협착에 의한 허혈을 일으킨다. |
| 6. 증상 | 협착 혈관의 공급 영역에 해당하는 TIA 또는 경미한 뇌졸중 증상이 반복적으로 나타날 수 있으며, 무증상인 경우도 있다. |
| 7. 징후 | 편마비, 감각 장애, 언어 장애, 소뇌 징후 등 협착 혈관별 특이 신경학적 결손이 나타난다. |
| 8. 선별 검사 방법 | TIA 또는 뇌졸중 후 두개내 혈관 영상을 포함한 체계적 원인 평가가 필수적이다. |
| 9. 진단법 | MRA 또는 CTA로 협착을 비침습적으로 평가하고, 뇌 관류 검사로 혈역학적 의미를 파악하며, DSA로 확진한다. |
| 10. 치료법 | 이중 항혈소판제(아스피린+클로피도그렐), 고강도 스타틴, 위험인자 집중 관리가 기본이며, 선별된 경우 두개내 혈관 성형술 또는 스텐트가 고려된다. |
| 11. 예후 | 70~99% 두개내 협착에서 연간 뇌졸중 위험이 내과적 치료 하에서도 10~15%에 달하며, 협착 정도가 높을수록 예후가 불량하다. |
| 12. 예방법 | 혈압·당뇨·고지혈증의 집중 조절, 금연, 체중 관리, 항혈소판제 복용이 두개내 죽상경화 진행 억제 및 뇌졸중 예방의 핵심이다. |
| 13. 참고문헌 | Chimowitz MI, et al. Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. NEJM. 2005 … 외 9개 논문 |
두개내 대뇌동맥의 협착과 폐쇄에 대한 임상적 이해는 20세기 중반 뇌혈관 조영술의 발전과 함께 시작되었다. 1940~50년대에 뇌혈관 조영술이 임상에 도입되면서 중대뇌동맥(MCA), 전대뇌동맥(ACA), 후대뇌동맥(PCA), 기저동맥(BA) 등 두개내 동맥의 협착과 폐쇄를 생전에 시각화하는 것이 가능해졌다. 이 시기에 두개내 죽상경화증이 아시아계, 아프리카계 환자에서 특히 흔하다는 임상 관찰이 처음으로 체계화되기 시작하였다.
1990년대 MRA와 CTA의 임상 보급으로 비침습적 두개내 혈관 평가가 가능해지면서 두개내 동맥 협착(intracranial arterial stenosis, ICAS)의 역학이 본격적으로 연구되기 시작하였다. 1995년 WASID(Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease) 연구는 증상성 두개내 협착 환자에서 와파린과 아스피린의 효과를 비교한 대규모 연구로, 와파린이 아스피린보다 우월하지 않으면서 출혈 위험이 높다는 것을 보여주어 와파린의 일반적 사용에 제동을 걸었다. 2011년 발표된 SAMMPRIS(Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis) 연구는 두개내 혈관내 스텐트삽입술(Wingspan stent)이 적극적 내과 치료(아스피린+클로피도그렐+위험인자 집중 관리)에 비해 유의한 이점이 없으며 오히려 초기 뇌졸중 위험이 높다는 것을 보여주어, 두개내 협착의 치료 방향을 적극적 내과 치료 중심으로 전환하는 데 결정적인 역할을 하였다.
최근에는 고해상도 혈관 벽 MRI(high-resolution vessel wall MRI)가 두개내 동맥의 죽상경화반 특성, 염증 활성, 혈관 리모델링을 평가하는 새로운 비침습적 도구로 주목받고 있다. 이 기술은 단순 관강 협착 평가를 넘어 불안정 경화반과 안정 경화반을 감별하고, 뇌졸중 위험이 높은 환자를 개별화하여 치료 전략을 수립하는 데 기여하고 있다. 한국을 포함한 동아시아에서 두개내 죽상경화 뇌졸중이 전체 허혈성 뇌졸중의 상당 부분을 차지하기 때문에, 이 분야의 연구가 특히 국내 뇌혈관 의학의 중요한 연구 영역으로 자리잡고 있다.
두개내 대뇌동맥 협착의 가장 흔한 원인은 두개내 죽상경화증(intracranial atherosclerosis)이다. 두개내 혈관은 두개외 혈관에 비해 외막(adventitia)이 얇고, 영양혈관(vasa vasorum)이 없으며, 혈관 평활근층이 적은 구조적 특징으로 인해 죽상경화반 형성 시 혈관 리모델링 패턴이 다르다. 두개내 죽상경화의 주요 위험인자로는 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증, 흡연, 비만, 대사 증후군이 있으며, 이 중 고혈압과 당뇨가 특히 강한 독립적 위험인자로 작용한다. 인종 차이도 현저하여 아시아계, 아프리카계, 히스패닉 인종에서 두개외 죽상경화에 비해 두개내 죽상경화의 비중이 두드러진다.
비죽상경화성 원인으로는 두개내 동맥 박리(intracranial arterial dissection)가 있으며, 특히 추골동맥과 기저동맥에서 발생하며 외상, 결합조직 질환, 또는 자발적으로 발생할 수 있다. 두개내 동맥 박리에 의한 혈관 협착은 MRI 혈관 벽 영상에서 반달 모양(crescent-shaped) 혈관 벽 두꺼워짐과 혈관 내 혈종이 특징적이다. 가역성 뇌혈관수축 증후군(RCVS)은 경련성 혈관 수축에 의한 일시적 두개내 혈관 협착을 일으키며, 반복적 벼락두통과 함께 피질 SAH나 경색을 동반할 수 있다. 코카인, 암페타민, 에르고타민, 5-HT 작용제 등 혈관 수축 약물도 RCVS의 중요한 유발 원인이다.
방사선 혈관병증(radiation vasculopathy)은 두경부 방사선 치료 후 수년~수십 년 경과 후 발생하는 혈관 협착으로, 방사선 조사 범위 내 혈관의 내피 손상, 섬유화, 죽상경화 가속화가 기전이다. 원발성 중추신경계 혈관염(primary angiitis of the CNS, PACNS)은 두개내 혈관에만 국한된 육아종성 혈관염으로 협착과 폐쇄, 뇌경색을 일으킨다. 모야모야병은 양측 내경동맥 원위부와 전대뇌동맥, 중대뇌동맥 기시부의 진행성 협착-폐쇄를 특징으로 하는 특수 혈관 질환으로, 두개내 대뇌동맥 협착의 중요한 비죽상경화성 원인이다.
두개내 죽상경화증의 유전적 배경은 두개외 죽상경화증과 일부 공유되나 인종 특이적 차이가 있다. ALDH2(알데히드 탈수소효소 2) 유전자 변이(rs671, ALDH2*2)는 동아시아인에서 흔하며, 음주 시 아세트알데히드 축적과 함께 산화 스트레스를 증가시켜 두개내 죽상경화 위험을 높이는 것으로 보고된다. 이 변이는 특히 한국, 중국, 일본인에서 두개내 죽상경화 뇌졸중의 유전적 위험 인자로 주목받고 있다.
게놈 전체 연관 분석(GWAS)에서 두개내 죽상경화와 연관된 유전자좌로 ABCG8(콜레스테롤 역수송 관련), LPA(리포프로테인(a) 유전자, 죽상혈전증 강력 위험인자), APOA5(아포리포단백질 A5, 중성지방 조절)가 보고되었다. 지질 대사 관련 유전자(LDLR, APOB, PCSK9)의 변이도 두개내 죽상경화 위험에 간접적으로 기여한다. 혈압 조절 유전자(CYP11B2, AGT, ACE)의 다형성은 고혈압 소인을 통해 두개내 소혈관과 대혈관 모두에 영향을 미친다.
모야모야병의 유전적 기반으로는 RNF213 유전자의 p.R4810K(rs112735431) 변이가 동아시아인에서 가장 강하게 연관된 감수성 유전자로 확인되었으며, 특히 일본인 모야모야병 환자의 약 95%에서 이 변이가 발견된다. RNF213은 E3 유비퀴틴 리가아제로 혈관 평활근 세포 기능 조절에 관여하는 것으로 추정된다. 원발성 중추신경계 혈관염의 유전적 소인은 완전히 밝혀지지 않았으나, HLA 유전자 복합체 변이와의 연관성이 일부 보고되어 있다.
두개내 죽상경화 협착(ICAS)은 전 세계 허혈성 뇌졸중의 약 8~10%를 차지하며, 두개내 죽상경화에 의한 뇌졸중 재발률이 높아 임상적으로 매우 중요하다. 인종 간 차이가 현저하여 아시아계(한국, 중국, 일본), 아프리카계, 히스패닉 인종에서 두개내 죽상경화 뇌졸중의 비율이 백인에 비해 2~4배 높다. 이는 아시아인에서 두개외보다 두개내 혈관에 죽상경화가 집중되는 경향이 있고, 고혈압과 당뇨의 유병률이 높은 것과 연관된다.
국내 뇌졸중 레지스트리 자료에 따르면 두개내 죽상경화 관련 뇌졸중이 전체 허혈성 뇌졸중의 약 20~30%를 차지하며, 이는 서구에 비해 현저히 높은 비중이다. ICAS의 연간 유병률은 뇌졸중 위험인자 부담과 비례하며, 70세 이상, 고혈압·당뇨 복합 환자에서 높다. WASID 연구에서 70~99% 증상성 두개내 협착 환자의 1년 뇌졸중 재발률은 약 25%로, 두개내 죽상경화의 재발 위험이 얼마나 높은지를 보여준다. 이 위험률은 SAMMPRIS 연구에서 집중 내과 치료를 시행한 경우 1년 12.2%로 낮아졌으나 여전히 상당히 높다.
ICAS에서 관통 동맥(perforator)이 경화반에 의해 입구가 폐쇄되는 경공동맥 기전이 중요하며, 이로 인한 열공성 경색이 동아시아에서 두개내 죽상경화 뇌졸중의 흔한 형태이다. MCA M1 분절, 기저동맥, 추골동맥 두개내 분절이 ICAS의 가장 흔한 발생 부위이다. 여성보다 남성에서 ICAS 유병률이 약간 높으나, 여성에서 예후가 더 불량하다는 보고도 있다.
두개내 대뇌동맥 협착에 의한 허혈 기전은 세 가지로 분류된다. 첫째, 경공동맥 폐쇄 기전(perforator occlusion)으로, 협착 경화반이 측면으로 돌출하여 관통 동맥(perforating artery) 입구를 직접 폐쇄하거나 관통 동맥 내 혈전을 유발하여 심부 소경색을 일으킨다. 이 기전은 MCA M1 협착에서 가장 흔하며, 기저핵, 내포, 시상의 열공성 경색으로 나타난다. 둘째, 동맥-동맥 색전 기전(artery-to-artery embolism)으로, 불안정 경화반 파열 후 혈소판 혈전 또는 혈전 조각이 원위부로 색전되어 피질 경색을 일으킨다.
셋째, 원위부 저관류 기전(distal hypoperfusion)으로, 심각한 협착(70% 이상)이 원위부 관류압을 낮추고 충분한 측부 순환이 없는 상태에서 혈압 저하, 심박출량 감소 등 추가적 혈역학적 스트레스가 가해질 때 경계 영역 허혈이 발생한다. 이 기전은 특히 기저동맥 협착 또는 다혈관 협착에서 더 흔하며, 반복적인 TIA 형태로 나타난다. 실제로는 한 환자에서 복수의 기전이 복합적으로 작용하는 경우가 많으며, DWI MRI에서 경색 패턴을 분석하면 지배적 기전을 추정할 수 있다.
두개내 혈관의 죽상경화반 형성 특성은 두개외 혈관과 다소 다르다. 두개내 혈관은 외막이 얇고 영양혈관이 없어 산소 공급을 내강을 통해 직접 받는다. 이로 인해 두개내 경화반은 주로 혈관 안쪽(concentric)으로 성장하는 경향이 있으며, 이는 혈관 보상성 외측 확장(compensatory remodeling)이 제한됨을 의미한다. 혈관 벽 MRI 연구에서 두개내 경화반의 혈관 내강 쪽 조영 증강(luminal enhancement)은 활성 염증과 불안정성을 시사하며, 최근 뇌졸중 또는 TIA와 강하게 연관됨이 보고되었다.
두개내 대뇌동맥 협착의 임상 증상은 협착된 혈관의 공급 영역에 따라 결정된다. I66으로 분류되려면 정의상 뇌경색이 없어야 하므로, 일과성 허혈 발작(TIA) 또는 경미한 신경학적 결손이 완전 회복된 상태가 이에 해당한다. 중대뇌동맥(MCA) 협착에서는 반대측 편마비 또는 부전마비, 반신 감각 이상, 발화 장애(우성반구 침범 시), 반측 무시(비우성반구 침범 시), 반맹 등이 일시적으로 나타났다가 회복된다.
기저동맥(BA) 협착에서는 현기증, 구역, 구토, 복시, 안구 운동 이상, 보행 실조, 양측 사지 쇠약이 나타나며, 특히 기저동맥 고위험 협착에서는 반복적인 후순환계 TIA가 특징적이다. 기저동맥 협착에서 발생하는 'TIA crescendo'(짧은 시간 내 반복적 TIA)는 완전 폐쇄로 진행하기 직전의 위험한 전조 증상으로 응급 처치가 필요하다. 추골동맥 두개내 분절(V4 segment) 협착에서는 발렌베르크 유사 증상이 일시적으로 나타날 수 있다.
무증상 두개내 협착도 존재하며, 다른 이유로 시행한 MRA 또는 CTA에서 우연히 발견된다. 무증상 ICAS에서도 뇌 소혈관 질환 부담(백질 변성, 무증상 소경색)이 동반된 경우 인지 기능 저하, 기억력 감퇴, 보행 장애가 서서히 진행하는 혈관성 인지 장애 형태로 나타날 수 있다. 협착이 진행할수록 두통(혈역학적 두통), 일시적 단안 실명(전대뇌동맥 관련), 또는 체위 변화에 따른 증상 변동이 나타날 수 있다.
두개내 대뇌동맥 협착 환자에서의 신경학적 검진 소견은 TIA 이후 완전 회복이 이루어진 경우 정상일 수 있다. 그러나 세밀한 검진에서 반사 비대칭, 경미한 운동 비대칭, 미세한 감각 이상 또는 인지 기능 검사에서의 경미한 저하가 발견되기도 한다. 반복적인 TIA 이후에는 신경학적 결손이 완전히 회복되지 않는 경우도 있어, 검진 시 이를 놓치지 않는 것이 중요하다.
신체 검진에서 두개내 협착을 직접 시사하는 특이 징후는 드물다. 그러나 전반적인 죽상경화증의 징후로 경동맥 잡음, 하지 맥박 감소(말초동맥 질환), 망막 동맥 협착(고혈압성 망막증) 등이 동반되는 경우 두개내 죽상경화 가능성이 높다. 혈압 측정에서 수축기 혈압이 지속적으로 높은 경우 두개내 죽상경화 위험인자 관리의 필요성을 시사한다. 모야모야병에서는 전두엽 허혈에 의한 무기력, 의욕 감퇴, 집중력 저하가 서서히 나타날 수 있다.
신경혈관 초음파에서 경두개 도플러(TCD)는 두개내 혈류를 비침습적으로 평가하는 데 활용된다. TCD에서 협착 혈관의 평균 혈류 속도 상승(MCA > 80 cm/s, 기저동맥 > 50 cm/s)과 협착 하류에서의 속도 감소는 유의한 협착을 시사한다. 또한 TCD를 이용한 미세 색전 신호(microembolic signals, MES) 감지는 불안정 경화반에서의 색전 활성을 평가하는 데 도움이 된다. NIHSS로 현재 신경학적 결손 정도를 정량화하고, 인지 기능은 MMSE, MoCA 등으로 평가한다.
두개내 대뇌동맥 협착에 대한 일반 인구 선별 검사는 권고되지 않는다. 그러나 TIA 또는 경미한 뇌졸중 후에는 두개내 혈관 영상을 포함한 체계적 원인 평가가 필수적이다. MRA 또는 CTA를 통해 두개내 혈관 협착 여부를 신속히 확인하는 것이 이차 예방 치료 결정에 중요하다. 두개내 죽상경화를 시사하는 소혈관 질환 부담(백질 변성, 무증상 소경색)이 MRI에서 발견된 경우, 해당 환자에서 두개내 혈관 평가(MRA)를 추가하는 것이 권장된다.
고위험군(다수의 죽상경화 위험인자 보유, 아시아계 혈통, 이전 뇌졸중 병력)에서 두개내 혈관 평가를 더 적극적으로 고려할 수 있다. 두개내 죽상경화가 확인된 환자에서 뇌 관류 MRI(PWI) 또는 CT 관류 검사, 경두개 도플러(TCD)를 이용한 혈역학적 예비력(cerebrovascular reserve, CVR) 평가는 고위험 환자 선별에 도움이 된다. CVR이 감소된 경우 혈압 저하나 체위 변화 시 허혈 발생 위험이 높으므로, 혈압 관리 목표를 조정하거나 체위성 혈압 저하를 피하는 것이 중요하다.
모야모야병이 의심되는 경우(반복적 전순환 또는 후순환 TIA, 특히 소아 또는 젊은 성인) MRA에서 내경동맥 말단부 및 MCA 기시부의 진행성 협착과 뇌 기저부의 특징적인 연기 모양(puff of smoke) 측부 혈관이 나타나는지 확인하며, DSA로 확진한다. 혈관 벽 MRI 검사는 두개내 죽상경화, 박리, 혈관염을 감별하는 데 점차 중요한 역할을 하고 있다.
두개내 대뇌동맥 협착의 비침습적 진단에서 MR 혈관조영술(MRA)이 가장 먼저 활용된다. 시간 비행(time-of-flight, TOF) MRA는 조영제 없이도 두개내 주요 혈관을 평가할 수 있으며, 50% 이상의 협착 감지 민감도가 높다. 그러나 TOF MRA는 난류에 의한 신호 소실로 협착 정도를 과대평가할 수 있어 해석에 주의가 필요하다. 조영 증강 MRA는 이러한 단점을 보완하며 더 정확한 협착 평가가 가능하다.
CT 혈관조영술(CTA)은 빠른 검사 시간과 높은 공간 해상도로 두개내 혈관 협착을 정확히 평가할 수 있으며, 석회화 유무 확인이 가능하다. CTA는 응급 상황에서 혈관 평가와 뇌 관류 평가를 동시에 시행할 수 있어 유용하다. 고해상도 혈관 벽 MRI(vessel wall MRI, VW-MRI)는 3T MRI에서 시행하며, 두개내 경화반의 위치(편심성 vs 동심성), 조영 증강 여부(활성 염증), 출혈 내 경화반 여부, 지질 핵 등을 평가하여 불안정 경화반을 감별하는 데 유용하다. 최근 연구에서 강한 조영 증강을 보이는 경화반이 뇌졸중 재발과 더 강하게 연관됨이 확인되었다.
디지털 감산 혈관조영술(DSA)은 두개내 협착 진단의 표준 검사이나 침습적이므로, MRA나 CTA에서 불확실한 경우 또는 혈관 내 치료 계획 시에 시행한다. WASID 기준에 따라 협착도를 계산하며, 50% 이상을 유의한 협착, 70% 이상을 고위험 협착으로 분류한다. 뇌 관류 검사(MRI PWI 또는 CT 관류)는 협착 부위의 혈역학적 의미를 평가하고 CVR을 정량화하는 데 활용된다. TCD를 이용한 혈류 속도 측정과 MES 감지도 두개내 협착의 불안정성 평가에 보조적으로 사용된다.
SAMMPRIS 연구 결과를 바탕으로, 증상성 두개내 협착(50~99%)의 1차 치료는 적극적 내과 치료이다. 핵심은 이중 항혈소판제(아스피린 325 mg + 클로피도그렐 75 mg)를 최소 90일 간 복용하는 것이며, 이후 단독 항혈소판제로 유지한다. SAMMPRIS 연구에서 이 치료 하에 30일 뇌졸중 발생률이 스텐트군 14.7%에 비해 내과 치료군 5.8%로 현저히 낮아, 내과 치료의 우월성이 입증되었다. 고강도 스타틴(로수바스타틴 20~40 mg, 아토르바스타틴 40~80 mg)으로 LDL 콜레스테롤을 70 mg/dL 미만(가능하면 55 mg/dL 미만)으로 낮추는 것이 권고된다.
위험인자의 집중 관리가 내과 치료의 핵심이다. SAMMPRIS 연구에서 집중 내과 치료군에서 적용된 목표치는 LDL <70 mg/dL, 수축기 혈압 <140 mmHg(당뇨 또는 CKD 환자에서 <130 mmHg), BMI <25 kg/m², 당뇨 HbA1c <7%, 금연 및 금주, 규칙적 운동이었다. 이러한 다요인 집중 관리가 단순 약물 처방보다 훨씬 중요하다. 와파린은 WASID 연구에서 아스피린에 비해 이점 없이 출혈 위험만 높아, 항응고제가 뚜렷이 유리한 심인성 원인이 동반되지 않는 한 두개내 죽상경화에서는 권고되지 않는다.
두개내 혈관 성형술 및 스텐트삽입술(intracranial PTA/stenting)은 SAMMPRIS 이후 일반적으로 권고되지 않으나, 극도로 고위험 환자(적극적 내과 치료 중에도 재발하는 TIA 또는 뇌졸중, 혈역학적 저관류가 확인된 경우)에서 경험 많은 의료진에 의해 선별적으로 시행될 수 있다. 기저동맥 폐쇄 또는 중증 협착에서의 혈관 내 치료는 BASILAR 연구 등에서 일부 이점이 시사되나 아직 표준으로 확립되지 않았다. 모야모야병에서는 뇌혈행 재건술(직접 또는 간접 혈관 수술)이 허혈 예방에 효과적이다.
두개내 대뇌동맥 협착의 예후는 협착 정도, 위치, 혈역학적 의미, 증상 여부에 따라 크게 다르다. WASID 연구에서 50~99% 증상성 두개내 협착 환자의 1년 뇌졸중 재발률은 약 25%에 달하였다. SAMMPRIS 연구에서 집중 내과 치료 하에 1년 뇌졸중 재발률이 12.2%로 낮아졌으나 여전히 높다. 협착 정도가 70~99%인 경우 50~69% 협착에 비해 재발 위험이 약 2배 높다. 혈역학적 예비력(CVR)이 감소된 경우, 경색 패턴이 경계 영역 또는 관통 동맥인 경우 예후가 더 불량하다.
두개내 협착 환자에서 뇌졸중 재발 위험은 협착 부위에서의 경색뿐만 아니라 심인성 색전이나 다른 부위의 뇌경색 발생도 포함한다. 두개내 죽상경화 환자에서 관상동맥 질환(심근경색, 불안정 협심증)의 동반율이 높으며, 심혈관 사건도 중요한 예후 결정 인자이다. 집중 내과 치료(스타틴, 이중 항혈소판제, 위험인자 관리)로 2년 뇌졸중 발생률을 14.9%에서 9.7%로 낮출 수 있음이 SAMMPRIS에서 확인되었다. 치료 순응도가 예후에 매우 중요하며, 스타틴과 항혈소판제의 지속적 복용이 장기 예후 개선의 핵심이다.
무증상 두개내 협착에서의 뇌졸중 위험은 증상성에 비해 낮으나, 여전히 일반 인구보다 높다. 백질 병변이나 무증상 소경색이 동반된 경우 혈관성 인지 장애로의 진행 위험이 증가하므로 조기 발견과 적극적 위험인자 관리가 필요하다. 모야모야병은 적절한 혈행 재건술 없이는 진행성 협착으로 인한 반복적 뇌졸중 위험이 매우 높으며, 수술 후에도 반기~1년 단위의 정기적 MRI 및 MRA 추적이 권고된다.
두개내 죽상경화 협착의 일차 예방은 죽상경화 위험인자의 집중 관리이다. 고혈압 치료는 가장 중요한 단일 예방 조치로, 수축기 혈압을 130 mmHg 미만으로 유지하면 두개내 소혈관과 대혈관 모두의 죽상경화 진행을 억제한다. 혈당 조절(HbA1c 7% 미만)은 당뇨에 의한 혈관 내피 손상과 죽상경화 가속화를 방지한다. 고강도 스타틴 치료는 LDL 콜레스테롤을 낮추고 죽상경화반을 안정화하여 뇌졸중 예방에 기여하며, 특히 두개내 죽상경화 뇌졸중 이후에는 고강도 스타틴이 필수적이다.
금연은 죽상경화 진행을 늦추고 혈관 내피 기능을 회복시키는 데 가장 효과적인 행동적 개입이다. 흡연은 혈소판 응집을 촉진하고 혈관 수축을 일으켜 두개내 혈관 협착과 폐쇄 위험을 현저히 높인다. 적절한 운동(주 5일 이상 30분 중등도 유산소 운동)은 혈압 조절, 혈당 개선, 지질 프로파일 향상, 내피 기능 증진을 통해 복합적인 혈관 보호 효과를 발휘한다. 지중해식 식이와 저염식은 혈압과 지질에 긍정적 영향을 미치며, 과음은 혈압 상승과 죽상경화 진행을 초래하므로 절주가 권장된다.
이차 예방(재발 방지)에서는 이중 항혈소판 치료 90일 후 단독 항혈소판제로 유지, 고강도 스타틴, 철저한 혈압 및 혈당 관리가 지속되어야 한다. 혈역학적 저관류가 확인된 경우 혈압의 과도한 저하를 피하고(CVR이 감소된 환자에서 혈압이 지나치게 낮으면 오히려 허혈이 악화될 수 있음), 체위성 혈압 저하에 주의한다. 정기적인 신경학적 추적관찰과 MRA/MRI를 통해 협착 진행 여부를 모니터링한다.
Chimowitz MI, Lynn MJ, Howlett-Smith H, et al. Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. N Engl J Med. 2005;352(13):1305-1316. DOI: 10.1056/NEJMoa043033. PMID: 15800226.
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