| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: I36 (비류마티스성 삼첨판장애) | 산정특례: V192 (심장질환 산정특례: 등록일로부터 최대 30일간 본인부담 5%) |
| B. 동의어 | 기능성 삼첨판 폐쇄부전, 이차성 삼첨판 역류증, 심방성 삼첨판 역류증, Functional tricuspid regurgitation, Secondary TR, Atrial secondary TR |
| C. 성인기 발현 | 성인 전반에 걸쳐 발현 가능하나 특히 심방세동, 좌심부전, 폐동맥 고혈압이 있는 고령 환자에서 빈발한다. 여성 및 노인에서 심방성 이차성 삼첨판 역류가 증가하는 추세이다. |
| 1. 역사 | 삼첨판 질환의 인식 변화와 외과적·경도관 치료 발전사; 2024년 FDA 승인 경도관 삼첨판 시술의 등장 |
| 2. 원인 | 이차성(기능성): 좌심부전, 폐고혈압, 심방세동에 의한 판륜 확장; 일차성: 감염성 심내막염, 카르시노이드, Ebstein 기형 |
| 3. 유전학 | Ebstein 기형과 연관된 MYH7, NKX2-5 유전자 변이; 가족성 삼첨판 질환의 드문 보고 |
| 4. 일반 역학 | 중등도 이상 삼첨판 역류 유병률 약 0.55%; 전체 TR의 약 90%가 이차성; 고령 여성에서 급증 |
| 5. 발생기전 | 우심실 압력·용적 과부하→판륜 확장→첨판 부적절 접합(tethering)→역류 악화의 악순환; 심방성 기전은 별도 |
| 6. 증상 | 우심부전 증상: 하지 부종, 복부 팽만, 복수, 식욕부진, 황달; 운동 내성 감소, 피로감 |
| 7. 징후 | 경정맥압 상승, 수축기 경정맥 역박동, 이완기 수축기 잡음, 간비대, 복수, 하지 부종, 박동성 간비대 |
| 8. 선별 검사 방법 | 심방세동·좌심부전·폐고혈압 환자에서 정기 심초음파; 우심부전 증상 호소 시 즉시 평가 |
| 9. 진단법 | 심초음파(2D/3D, 도플러), EROA 및 역류량 정량, 경식도 심초음파, 심장 CT·MRI |
| 10. 치료법 | 원인 질환 치료 우선; 외과적 삼첨판 성형술·치환술; 경도관 삼첨판 성형술(TriClip) 및 치환술(EVOQUE, 2024 FDA 승인) |
| 11. 예후 | 중증 TR의 1년 사망률 약 36%; 우심부전 동반 시 불량; 경도관 시술 후 삶의 질 및 생존율 개선 |
| 12. 예방법 | 원인 심질환(좌심부전, 심방세동, 폐고혈압) 조기 치료 및 예방; 좌측 판막 수술 시 삼첨판 동반 성형술 고려 |
| 13. 참고문헌 | Dreyfus GD et al. Secondary tricuspid regurgitation or dilatation: which should be the criterion for surgical repair? … 외 9개 논문 |
삼첨판 질환은 역사적으로 좌심 판막 질환에 비해 상대적으로 과소 평가되어 왔다. 20세기 중반까지 삼첨판 역류증은 "양성 질환(benign disease)"으로 여겨지거나 좌심 판막 수술 후 자연 호전을 기대하는 관행이 지배적이었다. 그러나 1970~80년대에 걸쳐 삼첨판 역류증이 독립적으로 사망률을 증가시킨다는 관찰 연구 결과들이 축적되면서 이에 대한 적극적 치료의 필요성이 대두되었다.
외과적 접근에서 삼첨판 성형술은 1971년 DeVega가 봉합 판륜성형술(DeVega annuloplasty)을 기술하면서 본격적으로 발전하기 시작하였다. 이후 Carpentier 링을 이용한 체계적 판막 성형술이 개발되었고, 1980~90년대에는 기능적 삼첨판 역류가 좌측 판막 수술 시 동시에 교정해야 할 대상임이 점차 인식되었다. 2000년대 들어 Dreyfus 등의 연구를 통해 판륜 확장 기준이 확립되었으며, 증상이 없더라도 좌측 판막 수술 시 삼첨판 성형술을 예방적으로 시행해야 한다는 개념이 정착되었다.
21세기 들어 경도관 삼첨판 시술의 시대가 개막되었다. 2024년 2월 미국 FDA는 EVOQUE 경도관 삼첨판 치환술 시스템을, 2024년 4월에는 TriClip 경도관 삼첨판 첨판 접합 시술을 승인하였다. 이는 수술 고위험 환자에서 삼첨판 역류 치료의 새로운 지평을 열었으며, TRILUMINATE Pivotal 연구 등 임상시험을 통해 안전성과 효능이 검증되었다. 심방성 이차성 삼첨판 역류라는 독립적 표현형에 대한 인식은 2024년 European Heart Journal 논문으로 더욱 명확히 체계화되었다.
비류마티스성 삼첨판장애는 크게 일차성(기질성, primary/organic)과 이차성(기능성, secondary/functional)으로 구분된다. 전체 삼첨판 역류증의 약 90%는 이차성이다.
이차성 삼첨판 역류의 원인은 크게 두 가지 기전으로 나뉜다. 첫째, 좌심부전, 승모판 질환, 폐동맥 고혈압 등에 의한 우심실 압력·용적 과부하가 판륜 확장과 첨판의 tethering을 유발하는 전통적 기전(심실성 이차성 TR)이다. 둘째, 심방세동이나 심방 조동 등 심방성 부정맥 및 심방 확장에 의해 삼첨판 판륜이 확장되어 발생하는 심방성 이차성 TR(atrial secondary TR, A-STR)이다. A-STR은 주로 고령 여성, 심방세동, 박출률 보존 심부전 환자에서 관찰된다.
일차성 삼첨판장애의 주요 원인으로는 Ebstein 기형(삼첨판 첨판이 우심실 내로 하방 전위), 감염성 심내막염(특히 정맥 약물 남용자에서 빈발), 카르시노이드 증후군(우심 판막에 플라크 형성으로 협착 및 폐쇄부전 동반), 외상, 방사선 치료 후 섬유화, 약물 유발성 판막 변화(펜플루라민/덱스펜플루라민, 에르고타민 계열) 등이 있다. 심장 판막 이식 기기 관련 이차 손상(예: 심박동기 리드에 의한 첨판 손상)도 중요한 의인성 원인이다.
비류마티스성 삼첨판장애의 유전적 요인은 주로 일차성 삼첨판 기형과 관련된다. Ebstein 기형은 대부분 산발성(sporadic)으로 발생하지만, 일부 가족성 발생 사례에서 MYH7(베타 미오신 중쇄 유전자), NKX2-5(심장 전사인자), GATA4 유전자 변이가 보고되었다. 임신 중 리튬 노출이 Ebstein 기형과 연관된다는 보고도 있었으나, 최근 연구에서 그 위험도는 기존에 생각하던 것보다 낮을 수 있다는 점이 제기되었다.
삼첨판 협착증은 매우 드문 질환이며, 비류마티스성 원인으로는 카르시노이드 증후군, 선천성 삼첨판 협착, 또는 Ebstein 기형의 변형이 포함된다. 카르시노이드 증후군에서 삼첨판 판막 침범은 세로토닌 및 기타 혈관작동성 물질의 과다 분비에 의한 것으로, 유전적 요인 자체는 SERT 유전자 다형성과 관련될 수 있다.
이차성 삼첨판 역류와 연관된 심방세동이나 심부전의 유전적 소인도 간접적으로 삼첨판 역류의 위험을 결정하며, 이와 관련된 다양한 유전적 변이(SCN5A, KCNQ1, TTN 등)가 연구 중이다. 전반적으로 이차성 삼첨판 역류는 유전보다 후천적 심혈관 위험인자에 더 크게 영향받는다.
삼첨판 역류는 일반 인구에서 상당히 흔한 판막 이상으로, 경도 역류까지 포함하면 성인의 약 65~85%에서 도플러 심초음파 검사 시 발견된다. 임상적으로 유의한 중등도 이상의 삼첨판 역류 유병률은 약 0.55%로 추정된다. 이 비율은 고령, 심방세동, 좌측 판막 질환, 폐동맥 고혈압 등의 동반 질환이 있는 경우 현저히 증가한다.
성별 측면에서 일차성 삼첨판 질환은 남성에서 약간 더 흔하지만, 이차성 삼첨판 역류(특히 심방성 A-STR)는 고령 여성에서 더 높은 유병률을 보인다. 심방세동 환자에서 삼첨판 역류의 발생률은 일반 인구 대비 4~5배 높다. 좌측 판막 수술 후 잔류 또는 새로 발생하는 삼첨판 역류는 약 15~30%에서 보고된다.
전 세계적으로 심방세동과 심부전의 유병률이 증가함에 따라 삼첨판 역류의 유병률도 동반 증가하고 있다. 경도관 삼첨판 시술의 등장 이전에는 삼첨판 역류 환자의 상당수가 고령·고위험으로 인해 외과적 치료를 받지 못하고 약물 치료만 받는 상황이었다.
이차성(기능성) 삼첨판 역류의 발생기전은 우심실 압력 및 용적 과부하에 의한 판륜 확장과 첨판 tethering이 핵심이다. 좌심부전이나 승모판 질환에 의해 폐정맥압이 상승하면 이차적으로 폐동맥 고혈압이 발생하고, 이는 우심실에 압력 과부하를 가한다. 우심실이 확장됨에 따라 삼첨판 판륜도 확장되고, 유두근 및 건삭의 기하학적 이상으로 첨판이 아래쪽으로 당겨지는 tethering 현상이 발생하여 첨판 접합부가 불완전해지고 역류가 생긴다.
심방성 이차성 삼첨판 역류(A-STR)에서는 우심실 기능은 정상이지만 만성 심방 확장에 의해 판륜이 지속적으로 확장되는 것이 주된 기전이다. 이 경우 tethering보다는 판륜 확장 자체가 역류의 원인이 되며, 심방세동에 의한 비정상적 우심방 압력 증가와 심방 근육의 섬유화가 판륜 확장을 촉진한다.
역류가 발생하면 용적 과부하로 인한 우심실 확장이 심화되고, 이것이 다시 판륜 확장과 tethering을 악화시키는 악순환(vicious cycle)이 형성된다. 장기간 지속되는 중증 삼첨판 역류는 우심실 기능 저하, 전신 정맥울혈, 간울혈성 심근병증, 신기능 저하 등으로 이어지며, 우심실 기능이 한번 손상되면 회복이 어렵다는 점에서 조기 치료가 중요하다.
비류마티스성 삼첨판 역류의 증상은 주로 우심부전의 증상으로 나타난다. 경도 역류에서는 대부분 무증상이나, 중등도 이상으로 진행하면 증상이 발생한다. 하지 부종은 가장 흔한 증상으로, 처음에는 하루 중 늦은 시간에 나타나다가 점차 지속적인 부종으로 발전한다. 복부 팽만감과 복수는 문맥압 증가 및 간울혈에 의한 것이며, 이로 인한 식욕부진, 오심, 체중 감소가 동반된다.
간울혈이 심화되면 간 효소 상승, 빌리루빈 증가로 인한 경도의 황달이 나타날 수 있다. 만성적인 간울혈은 울혈성 간비대증(congestive hepatopathy)으로 진행하여 심인성 간경변증(cardiac cirrhosis)을 일으키는 경우도 있다. 신기능 저하에 의한 소변량 감소, 피로감, 운동 내성 감소도 흔히 호소한다. 삼첨판 협착이 동반된 경우 심박출량 감소로 인한 현기증, 피로감이 두드러지며 경정맥압 파형에서 현저한 a파 증가가 나타난다.
삼첨판 역류의 특징적 신체검사 소견은 경정맥압(JVP) 상승과 함께 경정맥파에서 수축기 v파가 현저히 증가하는 것이다. 삼첨판 역류에서는 경정맥 박동이 수축기에 상승(수축기 경정맥 역박동)하는 특징적 양상이 관찰된다. 청진 시 흉골 좌측 하연에서 수축기 잡음(Holosystolic murmur)이 들리며, 흡기 시 잡음이 증가하는 Carvallo 징후가 특징적이다.
우심실 확장에 의해 심첨박동이 흉골 좌측 방향으로 이동하고, 우심실 갤럽(S3 또는 S4)이 청진될 수 있다. 박동성 간비대는 삼첨판 역류의 특징적 소견으로, 수축기 간 박동이 우측 늑골하 촉진에서 느껴진다. 복수 및 하지 부종은 우심부전의 정도를 반영하며, 체중 증가, 피부 팽팽함 등이 관찰된다. 말초 청색증 및 손발 냉각은 심박출량 감소를 시사한다.
삼첨판 역류의 선별 검사는 주로 임상적 위험 요인 및 증상을 통해 이루어진다. 심방세동, 승모판 질환, 폐동맥 고혈압, 선천성 심장 질환 등 고위험 질환이 있는 환자에서 정기적인 심초음파 검사가 권고된다. 특히 좌측 판막 수술 전후에는 삼첨판 크기 및 기능 평가를 위한 심초음파가 필수적이다.
이차성 삼첨판 역류의 경우 원인 질환(좌심 판막 질환, 심부전 등)의 추적 검사 시 삼첨판 상태를 함께 평가하는 것이 중요하다. 우심부전 증상(하지 부종, 복수, 피로감)을 호소하는 모든 환자에서 삼첨판 역류를 감별 진단에 포함하고 심초음파를 시행하는 것이 적절하다. 삼첨판 역류의 중증도 및 추적 간격은 경도(5년), 중등도(1~2년), 중증(6~12개월) 으로 구분한다.
경흉부 심초음파(TTE)는 삼첨판 역류 진단 및 중증도 평가의 기본 검사이다. 2D 심초음파로 판막 형태(정상, 첨판 tethering, 판막 변형 등) 및 판륜 크기(직경 >40 mm 또는 >21 mm/m² BSA가 의미 있는 확장 기준)를 확인하고, 도플러로 역류의 방향 및 중증도를 평가한다. 중증도 지표로 유효 역류 구멍 면적(EROA ≥40 mm²), 역류량(≥45 mL/beat), 정맥동 협착(vena contracta ≥7 mm)이 활용된다. 우심실 기능 평가(TAPSE, S' 속도, FAC)도 필수적이다.
3D 심초음파는 판막 해부학 및 판륜 크기의 정확한 평가에 유리하며, 경도관 시술 계획 시 특히 중요하다. 경식도 심초음파(TEE)는 판막 기전 규명, 심내막염 증식 확인, 경도관 시술 유도에 필수적이다. 심장 CT는 경도관 삼첨판 시술 전 판막 해부학 및 접근 경로 평가에 활용된다. 심장 MRI는 역류량 정량 및 우심실 기능의 정확한 평가에 강점이 있다. 혈액 검사(BNP/NT-proBNP, 간 기능 검사, 신기능 검사)는 심부전의 중증도 및 장기 손상 평가에 유용하다.
이차성 삼첨판 역류에서 원인 질환의 치료가 우선이다. 심부전에 대한 가이드라인 지시 약물 치료(GDMT), 심방세동의 심박수 및 리듬 조절, 폐동맥 고혈압 치료를 통해 역류가 호전될 수 있다. 이뇨제(루프 이뇨제, 알도스테론 길항제)는 우심부전 증상(부종, 복수) 완화에 사용되나 역류 자체를 치료하지는 않는다.
외과적 삼첨판 성형술은 가장 확실한 치료법으로, 판륜성형링(annuloplasty ring) 삽입을 통한 판륜 교정이 기본이다. 좌측 판막 수술과 동시에 삼첨판 역류가 있거나 판륜 직경 ≥40 mm인 경우 예방적 삼첨판 성형술이 권고된다. 판막 자체의 심한 손상이 있으면 삼첨판 치환술을 시행한다. 삼첨판 치환 시 기계판막은 혈전 위험이 높으므로 가급적 조직판막이 선호된다.
경도관 삼첨판 시술은 수술 고위험 환자에서 새로운 치료 선택지이다. 2024년 FDA 승인된 TriClip(경도관 삼첨판 첨판 접합 시술)과 EVOQUE(경도관 삼첨판 치환술)은 임상시험에서 안전성과 삶의 질 개선을 확인하였다. TriClip은 TRILUMINATE Pivotal 연구에서 1년 추적 시 삼첨판 역류 등급 감소와 삶의 질 향상이 유의하게 나타났다.
중증 삼첨판 역류는 독립적으로 사망률을 증가시키는 예후 인자이다. 코호트 연구에서 중증 삼첨판 역류 환자의 1년 사망률은 약 36%, 5년 사망률은 약 60%에 이르는 것으로 보고된다. 우심실 기능 저하, 신기능 저하, 간울혈 등의 동반 장기 손상이 있을 경우 예후는 더욱 불량하다. 특히 우심실 수축기능 저하(TAPSE <17 mm)는 강력한 불량 예후 인자이다.
외과적 삼첨판 성형술 또는 치환술 후에는 우심실 기능 회복 및 증상 개선이 기대되나, 수술 전 이미 우심실 기능이 심각하게 저하된 경우 수술 후 회복이 불완전할 수 있다. 경도관 시술(TriClip, EVOQUE) 후 단기 추적에서 역류 감소 및 삶의 질 개선이 확인되었으며, 이를 통한 우심실 역리모델링 및 장기 예후 개선이 기대된다. 조기 치료가 우심실 기능 보존 및 예후 개선에 핵심적이다.
이차성 삼첨판 역류의 가장 중요한 예방 전략은 원인 질환의 조기 치료와 예방이다. 심방세동은 가장 중요한 수정 가능한 위험인자로, 심방세동의 발생 및 지속을 억제함으로써 삼첨판 역류의 발생 및 진행을 예방할 수 있다. 항부정맥 치료, 카테터 절제술 등을 통한 동율동 유지가 권장된다.
승모판 질환이 있는 환자에서 좌측 판막 수술 시 삼첨판 성형술을 동시에 시행하는 예방적 접근이 권고된다. 현재 ACC/AHA 및 ESC 가이드라인에서는 승모판 수술 시 판륜 확장(≥40 mm) 또는 경도 이상의 삼첨판 역류가 있으면 동반 성형술을 권고하고 있다. 폐동맥 고혈압의 조기 진단 및 치료도 우심실 보호와 삼첨판 역류 예방에 기여한다.
일차성 삼첨판 역류의 예방은 원인에 따라 다르다. 감염성 심내막염 예방(적절한 치아·피부 위생, 고위험 군에서 항생제 예방 요법)이 중요하다. 정맥 약물 남용 환자에서의 감염성 삼첨판 심내막염 예방을 위한 약물 남용 치료 프로그램 연계도 임상적으로 중요한 예방 전략이다.
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