| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: I41 (달리 분류된 질환에서의 심근염) | 산정특례: V192 (심장질환 산정특례: 등록일로부터 최대 30일간 본인부담 5%) |
| B. 동의어 | |
| C. 성인기 발현 | 기저 전신 질환의 경과 중 심근 침범으로 발현한다. Chagas병은 중남미 성인에서 중요한 원인이며, 사르코이드증·루푸스는 중년 성인에서 주로 발생한다. |
| 1. 역사 | Chagas 심장병(1909년 Carlos Chagas), 사르코이드 심장병, SLE 심근침범 기술의 역사; 기저 질환별 심근염 인식 발전 |
| 2. 원인 | Chagas병(Trypanosoma cruzi), 사르코이드증, SLE, 라임병(B. burgdorferi), 디프테리아 독소, 톡소플라스마증 |
| 3. 유전학 | 사르코이드증의 HLA-DRB1*03, *04 연관; SLE의 HLA-DR3, C4A 결핍; Chagas 감수성 HLA 다형성 |
| 4. 일반 역학 | Chagas 심장병은 중남미 심부전 원인의 약 30~40%; 심장 사르코이드증은 사르코이드 환자의 약 5~10%에서 임상적 침범 |
| 5. 발생기전 | 기생충 직접 침입(Chagas); 비건락성 육아종 침윤(사르코이드); 면역 복합체·보체 활성화(SLE); 신경독소(디프테리아) |
| 6. 증상 | 전도 장애·부정맥(사르코이드, Chagas, 라임), 심부전, 흉통; 기저 질환 전신 증상 동반 |
| 7. 징후 | 방실 차단(라임·사르코이드), 심실 확대, 심부전 징후, 기저 질환 특이 징후(피부 발진, 관절염 등) |
| 8. 선별 검사 방법 | Chagas 유행지 출신자 혈청 검사; 사르코이드 진단 시 심전도·심초음파·심장 MRI 스크리닝; SLE 추적 시 심근 효소 모니터링 |
| 9. 진단법 | 혈청 항체 검사(Chagas, 라임), 심장 MRI(LGE 양상), 심근 생검(사르코이드 육아종), FDG-PET/CT |
| 10. 치료법 | Chagas: 벤즈니다졸·니프르티목스(급성기); 사르코이드: 코르티코스테로이드; 라임: 독시사이클린·세프트리악손; 심부전 GDMT |
| 11. 예후 | 기저 질환 및 심근 침범 정도에 따라 다양; Chagas 심장병은 중남미 심부전·돌연사의 주요 원인; 사르코이드 심장병 돌연사 위험 |
| 12. 예방법 | Chagas 매개체 관리(살충제, 주거 개선); 라임병 예방(야외 활동 시 진드기 방어); 기저 자가면역 질환 적극 조절 |
| 13. 참고문헌 | Nunes MCP et al. Chagas Cardiomyopathy: An Update of Current Clinical Knowledge and Management … 외 9개 논문 |
달리 분류된 질환에서의 심근염 역사는 각 기저 질환의 심장 침범에 대한 인식 발전과 궤를 같이 한다. 가장 역사적으로 중요한 것은 1909년 브라질의 의사 Carlos Chagas가 기술한 Chagas병이다. 그는 Trypanosoma cruzi 원충이 편충(Triatoma, 빈대류)을 통해 전파되며 급성기에 심근을 직접 침범하고, 수십 년의 잠복기 후 만성 Chagas 심장병을 일으킨다는 것을 단독으로 발견하였다. 이는 병원체, 매개체, 임상 증상을 동시에 기술한 역사상 유례없는 발견으로 평가받는다.
심장 사르코이드증은 20세기 중반 사르코이드증의 전신 침범 가능성이 인식되면서 기술되기 시작하였다. 1958년 Bjerke 등이 심장 사르코이드증을 독립적 임상 단위로 정의하였으며, 이후 전도 장애 및 돌연사와의 강한 연관성이 확립되었다. 1970~80년대 일본에서 심장 사르코이드증이 특히 높은 빈도로 보고되면서 인종적 차이에 대한 관심이 높아졌다. 현재 심장 MRI와 FDG-PET/CT의 발전으로 심장 사르코이드증의 비침습적 진단이 크게 향상되었다.
라임 심장병은 1975년 미국 코네티컷주 라임 지역에서 집단 발생한 관절염 사례 조사에서 시작된 라임병 연구의 일환으로 기술되었다. 1982년 Burgdorfer가 원인균 Borrelia burgdorferi를 발견한 후 라임 심장병의 병태생리가 밝혀졌으며, 방실 차단이 라임 심장병의 가장 특징적인 심장 증상임이 확립되었다. SLE와 기타 자가면역 질환에서의 심근 침범은 이들 질환의 전신 이환 가능성에 대한 연구가 축적되면서 점차 인식되었고, 현재는 SLE 환자의 심장 관련 이환율이 질환 예후를 결정하는 중요한 요소로 인식된다.
ICD I41에 분류되는 심근염의 원인 질환들은 다음과 같다. Chagas병(샤가스병, American trypanosomiasis)은 Trypanosoma cruzi에 의한 원충 감염으로, 중남미 지역에서 가장 흔한 원인이다. 급성기에 심근 직접 침범이 일어나고, 수십 년의 무증상 잠복기 후 약 30~40%에서 만성 Chagas 심장병이 발생한다.
심장 사르코이드증(cardiac sarcoidosis)은 원인 불명의 전신 육아종성 질환인 사르코이드증의 심장 침범이다. 비건락성 상피양 세포 육아종이 심근, 전도계, 심막에 침착하여 심근 기능 저하, 전도 장애, 부정맥, 돌연사를 유발한다. 전신 홍반성 루프스(SLE)에서의 심근 침범은 면역 복합체 침착과 사이토카인 매개 심근 손상에 의한다. 드물게 발생하지만 예후에 중요한 영향을 미친다. 라임 심장병은 B. burgdorferi의 심장 침범으로 발생하며, 고도 방실 차단이 특징적이다. 디프테리아성 심근염은 Corynebacterium diphtheriae의 외독소(exotoxin)가 심근 세포에서 단백 합성을 억제하여 심근 손상을 일으킨다. 아직 일부 지역에서 중요한 원인이다. 그 외 톡소플라스마증, 트리키넬라증, 거대세포바이러스(CMV)에 의한 면역 저하 환자에서의 심근 침범 등도 포함된다.
달리 분류된 질환에서의 심근염의 유전적 배경은 기저 질환의 유전적 소인에 의해 결정된다. 심장 사르코이드증에서는 사르코이드증 자체의 유전적 소인이 중요하다. HLA-DRB1*03 및 HLA-DRB1*04 대립유전자는 사르코이드증 감수성과 양성 연관을 보이며, HLA-DRB1*07 및 *14는 일부 연구에서 보호 효과와 연관된다. 일본인에서 심장 사르코이드증이 더 흔한 이유로 HLA 유형의 인종 간 차이가 제시된다.
Chagas 심장병의 경우, T. cruzi 감염자 중 일부만 만성 심장병으로 진행하는데, 이 진행 위험과 관련된 유전적 요인이 연구되고 있다. HLA-DR 대립유전자, TNF-α 유전자 다형성, 면역 관련 유전자(FcγR, IL-10 등)가 Chagas 심장병 진행과 관련될 수 있다는 연구들이 있다. SLE에서의 심근 침범 위험은 SLE 자체의 유전적 소인(C1q, C2, C4A 결핍; HLA-DR3, DR2; TREX1 변이 등)이 관여한다. 라임병에서의 심장 침범도 숙주 면역 반응 유전자 다형성과 연관되는 것으로 추정된다.
달리 분류된 질환에서의 심근염의 역학은 기저 질환에 따라 크게 다르다. Chagas 심장병은 중남미 지역의 가장 중요한 심혈관 공중보건 문제로, 전 세계적으로 약 600~800만 명이 T. cruzi에 감염되어 있으며 그 중 약 30~40%에서 만성 Chagas 심장병이 발생한다. 중남미 일부 지역에서 심부전 원인의 30~40%를 차지하며, 45세 이하 돌연사의 주요 원인이다. 이민으로 인해 미국, 유럽, 아시아에서도 증례가 증가하고 있다.
심장 사르코이드증의 유병률은 사르코이드증 환자 중 약 5~10%에서 임상적 심장 침범이 발생하며, 무증상 심장 침범까지 포함하면 약 25%에 달하는 것으로 추정된다. 일본에서는 사르코이드증 관련 돌연사의 비율이 서양보다 높으며, 심장 사르코이드증이 사르코이드 사망의 주요 원인이다. 라임 심장병은 라임병 환자의 약 1~4%에서 발생하는 것으로 알려져 있으며, 방실 차단이 주요 임상 증상이다. 미국에서 라임 심장병은 연간 약 300~400건이 보고된다. SLE에서의 임상적 심근염은 비교적 드물어 SLE 환자의 약 1~5%에서 발생하나, 아임상 심장 침범은 더 흔하다.
기저 질환에 따라 심근 손상 기전이 다르다. Chagas 심근염의 발생기전은 복잡하다. 급성기에는 T. cruzi가 심근 세포 및 대식세포에 직접 침입하여 세포 내 복제(amastigote 형태)를 통해 세포 파괴를 일으킨다. 만성기에는 기생충의 직접 침범보다 자가면역 기전이 더 중요하다. T. cruzi 항원과 심근 단백질(미오신 등) 간의 분자 모방에 의해 자가반응성 T 세포와 자가항체가 심근 세포를 공격한다. 또한 자율신경 침범에 의한 심장 신경병증(cardiac autonomic neuropathy)이 아포토시스를 촉진하고 부정맥 위험을 증가시킨다.
심장 사르코이드증에서는 CD4+ T 세포와 대식세포가 중심이 된 비건락성 육아종이 심근 및 전도계에 침착한다. 육아종 내부의 전도 섬유 손상으로 방실 차단, 각차단이 발생하고, 심근 대체 섬유화로 인해 리엔트리 부정맥이 형성된다. 라임 심근염에서 B. burgdorferi는 심근 세포와 전도계 세포에 직접 침입하거나 세포 외 기질에 결합하여 국소 염증 반응을 유발한다. IL-1β, TNF-α 등의 염증 매개체가 분비되어 방실 결절 전도를 억제함으로써 방실 차단이 발생한다. 디프테리아성 심근염은 디프테리아 외독소가 EF-2(elongation factor 2)를 ADP-리보실화함으로써 심근 세포 내 단백 합성을 차단하여 심근 세포 사멸을 일으킨다.
달리 분류된 질환에서의 심근염 증상은 기저 질환의 전신 증상과 심근 침범 증상이 혼재하여 나타난다. Chagas 심장병에서 급성기(기생충 침범 직후)에는 발열, 말라이스, 안면 부종(Romaña 징후: 결막 부종), 심근 염증에 의한 흉통, 심계항진이 나타날 수 있다. 만성기에는 수십 년의 무증상 기간 후 심부전(호흡곤란, 운동 내성 저하), 부정맥(심계항진, 실신), 혈전색전증(뇌경색, 폐색전) 증상이 나타난다. 돌연사가 첫 임상 증상인 경우도 드물지 않다.
심장 사르코이드증의 가장 흔한 심장 증상은 전도 장애(고도 방실 차단, 각차단)에 의한 서맥, 어지럼증, 실신이다. 심실빈맥·심실세동은 돌연사의 주요 원인이며, 심부전 증상(호흡곤란, 하지 부종)도 나타날 수 있다. 라임 심장병의 주요 심장 증상은 고도 방실 차단(PR 간격 연장, 완전 방실 차단)으로, 어지럼증, 실신, 흉통, 호흡곤란 등이 동반된다. 방실 차단은 자연 회복하는 경우가 많아 일시적 심박동기 삽입이 필요한 경우가 있다. 디프테리아성 심근염은 오염 후 1~2주 이내에 심부전, 완전 방실 차단, 심실세동의 형태로 나타나며, 영아 및 소아에서 높은 사망률을 보인다.
달리 분류된 질환에서의 심근염 신체검사 소견은 기저 질환과 심근 침범 정도를 반영한다. Chagas 심장병에서 만성기에는 심장 확대(좌심실 확장성 심근병증)에 의한 심첨박동 외측 이동, S3 갤럽, 심부전 징후(폐부종, 경정맥압 상승, 하지 부종)가 나타난다. 부정맥에 의한 불규칙 맥박이 흔하며, 돌연사 위험 평가를 위한 주의가 필요하다.
심장 사르코이드증에서는 서맥 또는 불규칙 맥박(방실 차단, 심실부정맥), 심부전 징후가 나타난다. 전신 사르코이드증의 징후(폐 청진 이상, 피부 병변, 눈 증상, 림프절 비대)가 동반될 수 있다. 라임 심장병에서는 이완기 잡음(방실 차단에 의한 심박수 감소), 서맥이 두드러지며, 라임병 전신 징후(이동성 홍반, 관절 부종, 안면 신경 마비)가 동반될 수 있다.
달리 분류된 질환에서의 심근염 선별은 기저 질환 진단 시 및 정기 추적 중 심장 침범 평가로 이루어진다. Chagas 유행 지역(중남미) 출신 이민자 또는 방문자에서는 혈청학적 검사(IgG 항T. cruzi 항체)를 통한 스크리닝이 권고된다. 특히 심부전, 부정맥, 전도 장애가 원인 불명인 경우 Chagas병을 감별 진단에 포함해야 한다.
사르코이드증으로 진단된 환자에서는 초진 시 심전도, 심초음파, 필요 시 심장 MRI 또는 FDG-PET/CT를 통한 심장 사르코이드증 스크리닝이 권고된다. 증상이 없더라도 심장 사르코이드증은 돌연사의 위험이 있으므로 정기적 심전도 추적이 필요하다. 라임 유행 지역 거주자나 방문자에서 심계항진, 어지럼증, 실신이 발생하면 라임 혈청 검사(ELISA 후 Western blot 확인)를 시행한다. SLE 환자에서 흉통, 호흡곤란, 심근 효소 상승이 있으면 심근염을 감별 진단에 포함하고 심초음파와 심장 MRI를 시행한다.
혈청학적 검사가 각 기저 질환 진단의 핵심이다. Chagas병은 2개 이상의 혈청학적 방법(ELISA, IFA, indirect hemagglutination)에서 양성인 경우 확진한다. 라임병은 ELISA로 스크리닝 후 Western blot으로 확인하는 2단계 검사가 표준이다. 사르코이드증은 조직 생검(폐, 피부, 림프절, 또는 심근)에서 비건락성 육아종 확인이 확진 기준이다.
심장 MRI는 심근 침범의 범위와 특성을 평가하는 핵심 검사이다. Chagas 심장병에서는 하측벽과 심첨부에 두드러진 LGE 패턴이 특징적이다. 심장 사르코이드증에서는 기저부 외측벽 또는 심실 중격의 비균질성 LGE가 특징적이며, 다양한 부위를 침범할 수 있다. FDG-PET/CT는 심장 사르코이드증에서 활성 육아종 침범(FDG 섭취 증가)을 확인하고 치료 반응을 평가하는 데 유용하다. 심근 생검은 심장 사르코이드증 확진에 활용되나 민감도가 낮아(약 20~30%) 음성이라도 배제가 어렵다. 24시간 홀터 심전도는 부정맥 및 전도 장애 감지에 유용하다.
Chagas병의 항기생충 치료제로 벤즈니다졸(benznidazole)과 니프르티목스(nifurtimox)가 사용된다. 급성기 또는 조기 만성기에는 기생충 부하를 감소시켜 심장병 진행을 늦출 수 있으나, 확립된 만성 Chagas 심장병에서는 임상적 이득이 제한적이다. 심부전에 대해서는 ACE억제제, 베타차단제, 미네랄코르티코이드 수용체 길항제를 포함한 GDMT를 적용한다. 부정맥에 대해서는 아미오다론이 선호되며, 심박동기·ICD 삽입이 필요한 경우가 많다. 최종 단계 심부전에서 심장이식이 고려된다.
심장 사르코이드증에서 전도 장애나 심실 부정맥이 있는 경우 코르티코스테로이드(프레드니손 40~60 mg/일)로 면역억제 치료를 시작한다. FDG-PET/CT에서 활성 염증이 확인된 경우 치료 반응 평가에 활용한다. 고도 방실 차단은 영구 심박동기 삽입의 적응증이며, 지속성 심실빈맥 또는 돌연사 위험 평가에 따라 ICD 삽입을 고려한다. 라임 심장병은 경증(1도·2도 방실 차단)에서 독시사이클린 100 mg 1일 2회 14~21일 경구 투여, 중증(완전 방실 차단, 심근염)에서 세프트리악손 2 g/일 정주 14~21일을 시행한다. 방실 차단은 항생제 치료로 대부분 회복된다.
달리 분류된 질환에서의 심근염 예후는 기저 질환과 심근 침범 정도에 의해 결정된다. Chagas 심장병은 중남미에서 가장 중요한 심부전·돌연사 원인 중 하나이다. 만성 Chagas 심장병이 발생한 환자의 5년 사망률은 약 50%에 달하며, 심부전이 진행할수록 예후가 불량하다. BNP 상승, 심실빈맥, 좌심실 기능 저하, 심방세동이 독립적 예후 불량 인자이다.
심장 사르코이드증은 전도 장애와 심실 부정맥에 의한 돌연사 위험이 높으며, 심부전으로 진행하면 예후가 불량하다. 적절한 면역억제 치료와 기기 치료(심박동기, ICD)로 예후를 개선할 수 있다. 라임 심장병은 항생제 치료로 방실 차단이 대부분 완전히 회복되며 예후가 매우 양호하다. 드물게 심근 손상이 지속되는 경우가 있으나 영구적 후유증은 드물다. 디프테리아성 심근염은 신속한 항독소 투여와 중환자 치료가 이루어지면 회복 가능하나, 치료가 늦어지면 사망률이 높다.
Chagas병 예방의 핵심은 매개 곤충(침노린재, Triatoma spp.) 관리이다. 주거 환경 개선(균열 벽면 보수, 살충제 처리), 채혈 및 수혈 스크리닝(혈액은행 검사), 산모에서 수직 감염 예방(감염 임부에서 신생아 검사) 등이 포함된다. 장기이식에서의 수혈 스크리닝도 중요하다. 현재 Chagas병 백신은 개발 중이나 아직 승인된 것이 없다.
라임병 예방을 위해서는 진드기가 많은 지역에서 긴 소매·바지 착용, DEET 또는 퍼메트린 기반 기피제 사용, 야외 활동 후 전신 검사 등이 권장된다. 심장 사르코이드증의 예방은 현재 직접적 방법이 없으나, 사르코이드증 진단 시 심장 침범을 조기에 발견하기 위한 정기 검사가 심각한 합병증(돌연사) 예방에 기여한다. SLE 환자에서 심근 침범 예방을 위해서는 루프스 활성도 조절과 자외선 노출 감소, 적절한 면역억제 치료 유지가 중요하다.
Nunes MCP, Beaton A, Bhatt DL, et al. (American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee). Chagas Cardiomyopathy: An Update of Current Clinical Knowledge and Management. Circulation. 2018;138(12):e169-e209. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000599. PMID: 30354454.
Birnie DH, Sauer WH, Bogun F, et al. HRS Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Arrhythmias Associated With Cardiac Sarcoidosis. Heart Rhythm. 2014;11(7):1306-1323. DOI: 10.1016/j.hrthm.2014.03.043. PMID: 24819193.
Costello CM, Steere AC, Pinkston RE, Feder HM Jr. A prospective study of tick bites in an endemic area for Lyme disease. Journal of Infectious Diseases. 1989;159(1):136-139. DOI: 10.1093/infdis/159.1.136. PMID: 2909530.
Rosenbaum MB. Chagasic myocardiopathy. Progress in Cardiovascular Diseases. 1964;7:199-225. DOI: 10.1016/S0033-0620(64)80008-2. PMID: 14171505.
Mankad R, Bonnichsen C, Mankad S. Hypereosinophilic syndrome: cardiac diagnosis and management. Heart. 2016;102(2):100-106. DOI: 10.1136/heartjnl-2015-307959. PMID: 26643793.
Sauer WH, Stern BJ, Baughman RP, et al. High-dose corticosteroids for refractory cardiac sarcoidosis. Chest. 2005;128(3):1579-1585. DOI: 10.1378/chest.128.3.1579. PMID: 16162762.
Spindler C, Strauss C, Elias M, et al. Lyme carditis: clinical characteristics and follow-up. European Heart Journal. 1998;19(4):614-619. DOI: 10.1053/euhj.1997.0677. PMID: 9597405.
Caforio AL, Mahon NG, Tona F, McKenna WJ. Circulating cardiac autoantibodies in dilated cardiomyopathy and myocarditis: pathogenetic and clinical significance. European Journal of Heart Failure. 2002;4(4):411-417. DOI: 10.1016/s1388-9842(02)00010-6. PMID: 12167381.
Bocchi EA, Braga FGM, Ferreira SMA, et al. III Brazilian Guidelines on Chronic Heart Failure. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2009;93(1 Suppl 1):1-71. DOI: 10.1590/s0066-782x2009001700001. PMID: 20084303.
Patel MR, Cawley PJ, Heitner JF, et al. Detection of myocardial damage in patients with sarcoidosis. Circulation. 2009;120(20):1969-1977. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.851352. PMID: 19884472.