| 분류 코드 | C51 (ICD-10) — C51.0 대음순, C51.1 소음순, C51.2 음핵, C51.8 중복 병변, C51.9 상세불명 |
| 동의어 | 외음암(외음암), 외음부 편평세포암(Vulvar SCC), 외음 흑색종, 외음 파제트병(Paget's disease of vulva), 외음 상피내종양(VIN) |
| 성인기 발현 | 매우 높음 — 전체 부인과암의 약 4%; HPV 관련형: 40~50대, 비HPV형: 60~80대 |
| 산정특례 | V193 — 암환자 등록일로부터 5년간, 본인부담 5% |
| 1. 역사 | 외음암 기술 역사; VIN 개념(1960년대); HPV 연관성 규명 |
| 2. 원인 | HPV 16/18(약 40%), 경화성 태선(비HPV형), 흡연, 면역억제, 노령 |
| 3. 유전학 | HPV 통합→E6/E7→p53/Rb 분해; TP53 돌연변이(비HPV형); PIK3CA/PTEN |
| 4. 역학 | 한국 전국 유병률 연구(2014-2018); 낮은 SES와 높은 유병률 연관 |
| 5. 발생기전 | HPV 경로: VIN→침윤암; 비HPV 경로: 경화성 태선→분화형 VIN→침윤암 |
| 6. 증상 | 외음 소양감, 통증, 외음 병변(백색 병변·궤양·결절), 출혈 |
| 7. 징후 | 외음 병변, 궤양, 결절; 서혜부 림프절 종대; 경화성 태선 소견 |
| 8. 선별 검사 | 표준 선별 없음; HPV 예방접종; 경화성 태선 정기 추적; 외음 자가검진 |
| 9. 진단법 | 외음경(colposcopy)/생검/HPV 유전형/MRI/PET-CT/FIGO 병기 |
| 10. 치료법 | 광범위 외음절제술+서혜림프절 절제, 근치적 동시 항암방사선; 면역치료 |
| 11. 예후 | FIGO I기 5년 생존율 >90%; 림프절 양성 시 크게 감소; HPV+ 예후 양호 |
| 12. 예방법 | HPV 예방접종, 금연, 경화성 태선 치료, 외음 자가검진 교육 |
| 13. 참고문헌 | 주요 참고문헌 |
외음암은 부인과 암 중에서 자궁경부암, 자궁내막암, 난소암에 이어 네 번째로 흔한 악성종양으로, 전체 부인과 암의 약 4%를 차지한다. 역사적으로 외음암은 고령 여성의 질환으로 인식되어 왔으나, 20세기 후반 HPV(인유두종바이러스)와의 연관성이 밝혀지면서 발생 기전과 역학이 재정립되었다.
외음 상피내종양(Vulvar Intraepithelial Neoplasia, VIN)의 개념은 1960년대에 처음 도입되었으며, 이후 1986년 국제 외음 질환 연구회(ISSVD)가 VIN을 체계적으로 분류하였다. VIN은 침윤성 외음암의 전암 병변으로 인식되어 왔으며, 2004년 ISSVD 분류에서는 HPV 연관 VIN(일반형 VIN, uVIN)과 비HPV 연관 VIN(분화형 VIN, dVIN)으로 구분하였다. 분화형 VIN은 경화성 태선(lichen sclerosus)과 연관되며, 일반형 VIN보다 빠르게 침윤암으로 진행하는 경향이 있다.
치료 역사에서는 20세기 중반까지 광범위 외음절제술(radical vulvectomy)과 양측 서혜림프절 절제술이 표준이었으나, 이는 상당한 이환율과 삶의 질 저하를 동반하였다. 1980~1990년대부터는 병변 범위에 따른 보존적 수술 접근과 감시림프절 생검의 도입으로 수술 범위를 최소화하면서도 동등한 치료 효과를 달성하는 방향으로 발전하였다. 또한 진행성 외음암에서는 근치적 동시항암방사선치료(Definitive CCRT)가 수술을 대체할 수 있는 치료법으로 확립되었다.
한국에서는 외음암의 국가 단위 역학 연구가 진행되었으며, 2022년 Journal of Korean Medical Science에 발표된 전국 유병률 연구(2014~2018년)에서 한국 내 외음암의 역학적 특성과 치료 현황이 분석되었다. 낮은 사회경제적 수준(SES)과 외음암 유병률 간의 연관성이 확인되었다.
외음암의 원인은 크게 HPV 관련 경로와 비HPV 관련 경로로 구분된다.
HPV 16형이 외음 편평세포암의 약 40~50%에서 발견되며, HPV 18형도 일부 기여한다. HPV 관련 외음암은 일반적으로 젊은 여성(40~50대)에서 발생하며, 외음 상피내종양(uVIN)을 통해 진행한다. 흡연은 HPV 지속 감염과 외음암 발생 위험을 증가시키는 중요한 공동 인자이다. HIV 감염 등 면역억제 상태에서도 HPV 관련 외음암 발생 위험이 증가한다.
경화성 태선(Lichen sclerosus)은 비HPV 관련 외음암(분화형 VIN→침윤암)의 가장 중요한 전구 병변이다. 만성 염증과 세포 재생 과정에서 TP53 돌연변이가 축적되어 분화형 VIN을 거쳐 침윤성 편평세포암으로 진행한다. 비HPV 관련 외음암은 고령 여성(60~80대)에서 주로 발생하며, HPV 관련형보다 예후가 불량한 경향이 있다. 편평태선(lichen planus)도 비HPV 관련 외음암의 위험 인자로 알려졌다.
외음암의 분자유전학적 특성은 HPV 연관형과 비HPV 연관형 간에 뚜렷한 차이를 보인다.
고위험 HPV의 E6 단백질은 p53 단백질을 프로테아좀 분해 경로로 유도하여 세포자멸사(apoptosis)를 억압하고, E7 단백질은 Rb(레티노블라스토마) 단백질에 결합하여 E2F 전사인자를 활성화함으로써 세포주기를 촉진한다. 이러한 p53/Rb 기능 상실이 게놈 불안정성을 유발하고 외음 상피세포의 악성전환을 초래한다. p16 면역조직화학 양성(블록 양성; block positivity)은 HPV 연관 VIN 및 외음암의 대리 바이오마커로 사용된다.
비HPV 연관 외음암에서는 TP53 체세포 돌연변이(약 60~70%)가 가장 흔한 유전 이상이다. 만성 염증과 반응성 산소종에 의한 DNA 손상이 TP53 돌연변이 축적에 기여한다. PIK3CA 돌연변이(약 25%), PTEN 소실(약 10%)도 관찰된다. CDKN2A(p16) 소실이 비HPV 연관 외음암에서도 관찰될 수 있다. PD-L1 발현은 일부 외음암에서 면역치료(체크포인트 억제제)의 잠재적 표적이 된다.
외음암은 전 세계적으로 드문 부인과 악성종양으로, 여성 암 전체의 약 0.5~1%를 차지한다. 미국에서는 연간 약 6,500건이 새로 진단된다. 한국에서 시행된 전국 유병률 연구(2014~2018년 건강보험 청구 자료)에 따르면, 외음암 유병률은 2018년에 증가 추세를 보였으며, 낮은 사회경제적 수준(SES)과 높은 유병률 사이의 연관성이 확인되었다. 이는 일본의 이전 연구 결과와 일치하는 소견이다.
외음암의 약 80%는 편평세포암(SCC)이며, 이 중 약 40%는 HPV 연관, 약 60%는 비HPV 연관이다. 나머지 20%는 흑색종(약 5%), 바르톨린선 선암, 기저세포암, 파제트병 등으로 구성된다. 전 세계적으로 HPV 예방접종의 보급과 함께 HPV 관련 외음암의 발생률이 감소하는 추세에 있으나, 비HPV 관련(경화성 태선 연관) 외음암의 발생률은 인구 고령화에 따라 증가할 것으로 예상된다. 외음암은 주로 60~70대 여성에서 발생하나, HPV 관련형은 40~50대에서도 발생한다.
외음암의 발생기전은 두 가지 독립적인 경로로 이해된다.
고위험 HPV(주로 16형, 18형) 감염 → 외음 상피세포 내 HPV DNA 지속 감염 및 게놈 통합 → E6/E7 단백질 발현 → p53 분해(E6 매개) 및 Rb 기능 억압(E7 매개) → 세포주기 조절 이상과 게놈 불안정성 → 일반형 외음 상피내종양(uVIN) 형성 → 외음 편평세포암으로 진행. 이 경로는 수년에서 수십 년에 걸쳐 진행되며, 흡연과 면역억제가 진행을 가속화한다.
경화성 태선(lichen sclerosus)의 만성 염증 → 반응성 산소종(ROS)에 의한 DNA 손상 누적 → TP53 돌연변이 발생 → 분화형 외음 상피내종양(dVIN) 형성 → 외음 편평세포암으로 빠르게 진행. 분화형 VIN에서 침윤암으로의 진행은 일반형 VIN보다 훨씬 빠르며(수개월에서 수년), 예후도 불량하다.
외음암의 증상은 초기에는 비특이적이어서 진단이 지연되는 경우가 많다.
일반 인구에서 외음암에 대한 표준 선별 검사 프로그램은 확립되어 있지 않다.
HPV 예방접종은 외음 상피내종양(uVIN) 및 HPV 관련 외음암의 예방에 효과적이다. 한국에서는 만 12세 여성 청소년을 대상으로 4가 HPV 백신(가다실)이 국가 예방접종에 포함되어 있다. 성경험 전 완료 시 HPV 16/18형에 의한 외음 상피내종양에 70~90%의 예방 효과가 있다.
환자에게 거울을 이용한 외음 자가검진 방법을 교육하고, 새로운 병변, 변화 또는 증상 발생 시 즉시 의료기관을 방문하도록 지도한다.
I기: 외음 또는 회음 국한; IA기: ≤2 cm, 기질 침범 ≤1 mm; IB기: >2 cm 또는 기질 침범 >1 mm. II기: 주변 구조물(하부 요도 1/3, 하부 질 1/3, 항문) 침범. III기: 서혜림프절 전이. IV기: 상부 요도 2/3, 상부 질 2/3, 방광, 직장 침범 또는 원격전이.
광범위 국소절제술(Wide local excision)은 초기 외음암(FIGO IA/IB기)의 표준 치료로, 음성 절제연(최소 8 mm) 확보를 목표로 한다. 서혜림프절 평가는 기질 침범 >1 mm인 경우 시행하며, 감시림프절 생검(SLNB)으로 불필요한 서혜림프절 절제를 최소화한다. 감시림프절 음성 시 완전 림프절 절제를 생략할 수 있다. 진행성 외음암에서는 광범위 외음절제술(radical vulvectomy)과 양측 서혜림프절 절제술이 필요할 수 있다.
보조 방사선치료는 절제연 양성, 서혜림프절 2개 이상 전이, 피막 외 침범 시 시행한다. 진행성 또는 절제 불가 외음암에서는 시스플라틴 또는 미토마이신 C 기반 근치적 동시항암방사선치료(Definitive CCRT)가 수술의 대안이 된다.
전이성 또는 재발성 외음암에서는 시스플라틴 기반 항암화학요법, 파클리탁셀, 게피티닙(EGFR 억제제) 등이 고려된다. PD-L1 발현 양성 또는 MSI-H 종양에서는 펨브롤리주맙 등의 면역관문 억제제를 고려할 수 있다.
| FIGO 병기 | 5년 생존율 |
|---|---|
| I기 (국소, 림프절 음성) | >90% |
| II기 (주변 구조물 침범) | 약 80% |
| III기 (림프절 양성) | 약 40~60% (전이 림프절 수에 따라) |
| IV기 (원격전이) | 약 15~20% |
예후 불량 인자로는 림프절 전이(가장 중요), 종양 크기, 기질 침범 깊이, 림프혈관 침범, 절제연 양성, 비HPV 관련형(TP53 돌연변이형) 등이 있다. HPV 양성 외음암은 HPV 음성 외음암에 비해 예후가 양호한 경향이 있다. 조기 발견이 예후에 결정적이며, 초기 병기 진단을 위한 경화성 태선 관리와 정기 검진이 중요하다.