| A. 분류코드 | C66 — 요관의 악성신생물 (요관 요로상피암종; 신우요관 접합부 포함) |
| B. 동의어 | 요관 이행세포암종(Ureteral TCC), 요관 요로상피암종(Ureteral urothelial carcinoma), 상부 요로 요로상피암종(UTUC), 요관 편평세포암종 |
| C. 성인기 발현 | 매우 높음 — 주로 60–75세에 발생. 남성이 여성보다 3배 호발. 방광암 병력 환자의 2–5%에서 이시성 요관암 발생. 신우암(C65)보다 드물며 신우:요관 비율은 약 2:1. |
| 산정특례: V193 | 암환자 등록일로부터 5년간 | 본인부담 5% | |
요관암은 신우암과 함께 상부 요로 요로상피암종(UTUC)으로 분류되는 드문 악성종양이다. 해부학적으로 신우와 요관은 동일한 이행상피(transitional epithelium, 요로상피)로 구성되어 있어 발암 기전, 위험 인자, 치료 원칙이 거의 동일하다. 요관암의 역사적 기술은 신우암과 밀접하게 연계되어 발전하였다.
20세기 초까지 요관암 진단은 정맥 요로조영술(IVP)에서 발견되는 충전 결손(filling defect)과 요관 협착에 의존하였다. 1970–80년대 요관경(ureteroscopy) 기술의 발전으로 직접 시각화와 조직 채취가 가능해졌으며, 1990년대 연성(flexible) 요관경과 홀뮴(Ho:YAG) 레이저의 도입으로 내시경 진단 및 치료 정확도가 크게 향상되었다. 아리스토로킨산(AA)과 UTUC의 연관성 규명(발칸 지역, 대만)은 요관암 연구에도 동일하게 적용되었다.
근치적 신요관절제술(RNU)이 표준 치료로 확립되었으며, 2010년대 이후 복강경 및 로봇 보조 수술이 개복 수술을 대체하고 있다. 2021년 erdafitinib(FGFR 억제제)이 FGFR 변이 요로상피암종의 전신 치료제로 승인되었으며, EV+pembrolizumab(enfortumab vedotin + pembrolizumab) 병용 요법이 전이성 요로상피암종의 새로운 1차 표준 치료로 확립되고 있다.
요관암의 위험 인자는 신우암(C65) 및 방광암(C67)과 대부분 동일하다. 흡연이 가장 강력한 위험 인자로, 요관암 위험을 2–5배 증가시킨다. 방향족 아민(aromatic amines), 폴리사이클릭 방향족 탄화수소(PAH), 벤젠 등 산업 화학 물질 노출이 요관암 위험과 관련된다. 아리스토로킨산(aristolochic acid, AA) 노출은 요관 상피에도 동일하게 DNA 부가물을 형성하여 발암을 촉진하며, 아리스토로킨산 신병증(AAN) 환자의 요관암 발생 위험이 높다.
Lynch 증후군(MMR 유전자 결함, 특히 MSH2 변이)은 요관암 위험을 현저히 증가시키는 유전적 위험 인자이다. 방광암 병력은 이시성 요관암의 중요한 위험 인자로, 방광암 치료 후 2–5%에서 상부 요로(신우, 요관)에 이시성 요로상피암종이 발생한다. 만성 요로 감염, 요로 결석, 만성 요관 자극도 위험 인자로 작용한다. 페나세틴(phenacetin) 장기 복용(진통제 신병증)과의 연관성도 역학적으로 확인되었다. 이 위험 인자들은 요로상피 전체(요로 field effect)에 영향을 미쳐 다발성·동시성·이시성 요로상피암종 발생의 배경이 된다.
요관암의 유전학적 특성은 신우암과 유사하다. FGFR3 변이가 요관 요로상피암종에서 높은 빈도로 발견되며(50% 이상), 저등급 유두형 종양과 연관된다. FGFR3 활성화 변이는 FGF 리간드 없이도 수용체 인산화가 지속되어 RAS-MAPK 경로와 PI3K-AKT 경로를 구성적으로 활성화한다. HRAS, KRAS 변이도 관찰된다. 고등급 침습성 종양에서 TP53, RB1, CDKN2A 소실이 주요 분자 사건이다.
Lynch 증후군에서 MMR 유전자 기능 소실은 마이크로위성 불안정성(MSI-H)을 야기하며, MSI-H 요관암에서 면역관문억제제(pembrolizumab) 우수한 반응이 기대된다. ARID1A 변이(SWI/SNF 복합체)도 UTUC에서 관찰된다. 아리스토로킨산 노출 관련 요관암에서 TP53 A:T→T:A 전위 변이가 특징적인 돌연변이 서명으로 발견된다. TERT 프로모터 변이는 방광암보다 낮은 빈도로 요관암에서 확인된다. 전체 게놈 관점에서 UTUC는 방광암에 비해 FGFR3/HRAS 변이가 높고 RB1/TP53 변이가 낮은 분자 특성을 보여, 저등급 분화 우세, 유두형 성장 패턴이 상대적으로 흔한 것과 일치한다.
요관암은 상부 요로 요로상피암종 중 신우암보다 드물어 UTUC 전체의 약 1/3을 차지한다(신우:요관 약 2:1). 전체 요로상피암종 중 요관암은 1–2%에 해당한다. 발생률은 인구 100만 명당 약 1명으로 매우 낮다. 남성이 여성보다 2–3배 높은 발생률을 보이며, 주요 발생 연령은 60–75세이다. 발생률의 지리적 변이가 있어 흡연율이 높은 국가, 아리스토로킨산 노출이 많은 지역(대만, 발칸 반도, 일부 동아시아 국가)에서 높다.
방광암 환자의 2–5%에서 이시성 상부 요로 UTUC가 발생하며, 반대로 UTUC 환자의 20–50%에서 방광 내 이시성 요로상피암종이 발생한다. 이 패턴은 요로 전체를 발암 위험 부위로 보는 '요로 field effect' 개념을 지지한다. 한국에서 요관암의 정확한 발생률은 별도 집계가 어려우나, UTUC 전체 발생의 1/3을 차지하는 것으로 추정된다. 동측 방광암 또는 신우암이 동반되는 경우가 많아 다학제적 추적 관찰이 중요하다.
요관암의 발생기전은 신우암과 동일한 요로상피 발암 경로를 따른다. 요관 이행상피는 오줌과 직접 접촉하므로 오줌에 용해된 발암 물질(흡연 대사산물, 방향족 아민, 아리스토로킨산 대사체)에 장기간 노출된다. 이 발암 물질들이 요관 상피 세포 DNA에 공유 결합 부가물을 형성하여 돌연변이를 유도하고, 이것이 점진적으로 세포 증식, 침습, 전이 능력을 획득하는 다단계 발암 과정의 시작점이 된다.
분자 경로별로 저등급 유두형 요관암은 FGFR3 활성화 변이 → RAS-MAPK, PI3K-AKT 경로 구성적 활성화가 핵심이며, 이 경로의 종양은 느리게 성장하고 침습 능력이 낮다. 반면 고등급 침습성 요관암은 TP53 변이에 의한 DNA 손상 반응 결함 + RB1 소실에 의한 G1/S 체크포인트 결함이 결합하여 빠른 증식과 침습이 일어난다. 요관 벽이 방광보다 얇아 T2 이상 침습이 방광암보다 쉽게 달성되며, 이것이 요관암이 방광암보다 진단 당시 더 높은 병기에서 발견되는 해부학적 이유이다. 림프절 전이는 요관의 위치에 따라 상부는 신장 주위 림프절, 중부는 대동맥 주위, 하부는 골반 림프절로 전이된다.
요관암의 가장 흔한 증상은 혈뇨(무통성 간헐적 혈뇨)이다. 육안 혈뇨가 70–80%에서 나타나며, 무통성이어서 방치되기 쉽다. 반복적인 육안 혈뇨가 있는 고령 환자에서 요관암을 반드시 감별해야 한다.
옆구리 통증 또는 등 통증이 두 번째로 흔한 증상이다. 요관 종양이 요관 내강을 부분적 또는 완전히 폐쇄하면 상부 요로계 폐쇄(요관 폐쇄)로 수신증이 발생하여 산통성 통증이 나타난다. 요관 하부 종양의 경우 방광 근처에 위치하여 빈뇨, 급박뇨, 배뇨 시 통증 등 방광 자극 증상이 동반될 수 있다. 진행성 병변에서 체중 감소, 전신 피로, 식욕 저하 등 전신 증상과 함께 복부 또는 골반 종괴가 만져질 수 있다. 방광암 치료 후 추적 관찰 중 요 세포 검사 양성 또는 설명되지 않는 신기능 저하가 이시성 요관암의 단서가 될 수 있다.
신체 검진에서 초기 요관암은 특이 소견이 없는 경우가 대부분이다. 수신증에 의한 신장 비대가 심한 경우 복부 종괴로 촉지될 수 있다. 요검사에서 현미경 또는 육안 혈뇨가 핵심 소견이다. 반복 요 세포 검사(urine cytology)에서 고등급 악성 세포가 발견되면 강하게 요로상피암종을 시사하며, 방광경 검사 후 방광 병변이 없다면 상부 요로 기원을 의심한다.
CT 요로조영술에서 요관 내 충전 결손(filling defect), 요관 협착, 수신증이 요관암의 특징적 영상 소견이다. 방광경 검사에서 요관구(ureteral orifice)에서 혈성 요가 분출되는 것이 관찰될 수 있으며, 이는 요관 병변의 위치를 일측성으로 확인하는 데 유용하다. 요관경(ureteroscopy) 소견에서 요관 내 유두형 종양, 궤양성 병변, 또는 불규칙한 점막이 관찰되면 요관암을 강하게 시사한다. 복부 초음파에서 수신증과 일측 신장 확장이 관찰되면 요관 폐쇄의 원인으로 요관 종양을 감별해야 한다.
요관암에 대한 표준 집단 선별 검사 프로그램은 없다. 발생률이 매우 낮아 일반 인구 대상 선별 검사의 비용-효과 비율이 낮기 때문이다. 그러나 특정 고위험군에서는 적극적 추적 관찰이 권고된다.
Lynch 증후군 보유자(특히 MSH2, MSH6 변이): 소변 세포 검사 연 1회 및 CT 요로조영술 2–3년마다 시행을 통해 UTUC를 조기에 발견한다. 방광암 병력이 있는 환자에서 방광경 추적 관찰과 함께 상부 요로 CT 요로조영술을 주기적으로 시행하여 이시성 요관암을 조기 발견한다. 아리스토로킨산 노출력이 있는 환자에서 정기적인 소변 세포 검사와 CT 요로조영술 추적 관찰이 필요하다. 직업적 발암 물질 노출이 있는 근로자에서 산업보건 검진 시 소변 검사를 포함하는 것이 권장된다. 무증상 혈뇨(현미경 혈뇨 포함)는 요로상피암종의 조기 징후일 수 있으므로 적극적인 원인 규명이 필요하다.
요관암 진단의 핵심 영상 검사는 신우암과 동일하게 CT 요로조영술(CTU)이다. 조영전기, 실질기, 배설기를 포함하는 3단계 촬영을 통해 요관 전체를 평가한다. 요관 내 충전 결손, 요관벽 비후, 근위부 수신증이 요관암의 전형적 영상 소견이다. MRI는 연부조직 침범 평가와 조영제 금기 환자에서 대안으로 활용된다.
요관경(ureteroscopy)을 이용한 직접 내시경 검사와 요관 생검이 확진에 필수적이다. 요관 내강이 좁아 생검 조직량이 부족할 수 있으므로, 최신 연성 요관경(flexible ureteroscope)과 소형 생검 기구가 활용된다. 선택적 요관 세포 검사(selective ureteral washing cytology)와 FISH(형광 in situ 혼성화) 검사가 보조 진단으로 사용된다. 조직이 확보된 경우 FGFR3 변이 분석과 MMR 단백 면역조직화학 검사를 시행한다. 병기 결정을 위해 복부·골반·흉부 CT를 시행하며, 뼈 전이 의심 시 골스캔을 추가한다. 수신증이 심한 경우 신기능 평가를 위한 사구체여과율 측정과 핵의학 신장 스캔도 고려한다.
비전이성 요관암의 표준 치료는 신우암과 동일하게 근치적 신요관절제술(RNU)이다. 동측 신장, 요관 전체, 요관구를 포함한 방광 소매(bladder cuff)를 일괄 절제한다. 개복, 복강경, 로봇 보조 수술이 모두 가능하며, 최소 침습 수술이 동등한 종양학적 결과를 보이면서 빠른 회복을 가능하게 한다. 림프절 절제술은 병기 결정에 기여하며, 고위험 병변에서 예후 개선 효과를 보일 수 있다.
신장 보존이 필요한 경우(단독 신장, 신기능 저하, 양측 종양) 요관경을 통한 내시경 절제 또는 레이저 소작술이 신장 보존적 대안이다. 이 경우 요관 내 국소 재발 위험이 높아 엄격한 요관경 추적 관찰이 요구된다. 수술 전 신보조 화학요법(MVAC, GC), 수술 후 방광 내 즉각적 mitomycin C 점적(방광 재발 감소 목적)이 권고된다. 전이성 요관암에서는 방광암과 동일한 전신 치료 원칙이 적용된다: 시스플라틴 적합 환자에서 GC(gemcitabine + cisplatin) 또는 DDMVAC가 1차 항암화학요법이며, FGFR3 변이 양성에서 erdafitinib, MSI-H에서 pembrolizumab, 2차 이상에서 enfortumab vedotin ± pembrolizumab이 사용된다.
요관암의 예후는 신우암과 유사하게 병기 의존적이며, 방광암보다 전반적으로 불량한 예후를 보인다.
| 병기 | 5년 암특이 생존율 |
|---|---|
| Ta/T1 (점막/고유판) | 75–90% |
| T2 (근육층 침범) | 50–70% |
| T3 (요관주위 지방) | 30–50% |
| T4 / 림프절 전이 | 10–25% |
예후 인자로는 병기, 조직학적 등급, 림프절 전이 유무, 수술 후 잔류 요관 존재 여부, 아리스토로킨산 노출 여부(다발성 경향) 등이 있다. 방광 내 재발(방광 요로상피암종 발생)이 RNU 후 20–50%에서 발생하므로 수술 후 방광경 추적 관찰이 필수이다. MSI-H 종양은 면역관문억제제에 우수한 반응을 보여 예후가 상대적으로 좋을 수 있다.
요관암 예방의 가장 중요한 조치는 신우암(C65)과 동일하다. 금연이 흡연 관련 요관암 위험 감소의 핵심이며, 금연 후 10년 이상 경과하면 요로상피암종 위험이 유의하게 감소한다. 아리스토로킨산 함유 한약재 금지 및 환자 교육이 동아시아 지역에서 특히 중요하다. 방향족 아민 등 직업적 발암 물질 노출을 최소화하는 산업보건 규정 준수가 필요하다.
Lynch 증후군 가족 내 구성원에 대한 유전 상담과 조기 선별 검사 프로그램 참여가 요관암 조기 발견의 핵심 전략이다. 방광암 병력 환자에서 상부 요로에 대한 정기적 CT 요로조영술 추적 관찰을 통해 이시성 요관암을 조기 발견한다. 충분한 수분 섭취(하루 1.5–2L 이상)로 요중 발암 물질 농도를 희석하는 것이 요로상피 전반의 발암 위험을 낮추는 데 도움이 된다. 현미경 혈뇨를 소홀히 하지 않고 적절히 평가하는 의료 문화와 환자 교육이 요관암의 조기 진단에 기여한다.