| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류코드 | ICD-10: C16 / 산정특례: V193 / 본인부담 5% (암 등록일로부터 5년간) |
| B. 동의어 | 위암, 위선암, 위 선암종, Gastric cancer, Gastric adenocarcinoma, Stomach cancer |
| C. 성인기 발현 | 매우 높음 — 주로 50~70대; 한국 국가검진 대상 40세 이상; 남성이 여성의 약 2배 |
| 1. 역사 | 위암의 역사, H. pylori 발견(1983 Marshall/Warren), 한국 위암 국가검진 도입, D2 수술 확립 |
| 2. 원인 | H. pylori 감염(IARC 1군), 흡연, 짠 음식·훈제 가공육, 음주, 가족력 |
| 3. 유전학 | CDH1·RHOA·ARID1A·TP53·KRAS 변이, HER2 증폭, TCGA 분자 아형, 유전성 미만성 위암 |
| 4. 일반 역학 | 한국 갑상선 제외 1위 암; 연간 약 2.9만건; 세계 5위 발생, 동아시아 압도적 고발생 |
| 5. 발생기전 | Correa cascade: H. pylori→만성 위염→위축→장형화생→이형성→암(장형); 미만형은 CDH1 |
| 6. 증상 | 초기 무증상, 상복부 불편감, 식욕 부진, 체중 감소, 구역, 흑색변, 조기 포만감 |
| 7. 징후 | 상복부 종괴, Virchow 결절, 복수, 자매 마리아 조셉 결절, CEA·CA19-9 상승 |
| 8. 선별 검사 | 국가 암검진: 40세 이상 2년 주기 위내시경 또는 위장조영술; H. pylori 검사·제균 |
| 9. 진단법 | 위내시경+조직검사, CT, EUS, PET-CT, TNM(AJCC 8판), HER2/MMR/PD-L1 검사 |
| 10. 치료법 | D2 위절제술, ESD/EMR, FOLFOX·카페시타빈+옥살리플라틴, 트라스투주맙, CheckMate-649, KEYNOTE-811 |
| 11. 예후 | 5년 생존율 I기 90%↑, II기 60~70%, III기 30~50%, IV기 5~10%; 조기 발견이 핵심 |
| 12. 예방법 | H. pylori 제균, 금연, 저염식, 채소·과일 섭취, 국가 위암 검진 참여 |
| 13. 참고문헌 | Janjigian YY et al. Lancet 2021(CheckMate-649) 외 9개 논문 |
위암(위선암, Gastric cancer)은 전 세계적으로 오랜 역사를 가진 암이다. 19세기 이전에도 연하 곤란 및 위장 관련 종양의 임상 기술이 존재하였으나, 현대적 의미의 위암 진단은 19세기 후반 내시경과 위장 수술의 발달과 함께 시작되었다. 1881년 Billroth가 최초의 성공적 위절제술(위유문절제술, Billroth I)을 시행하였고, 1885년에는 위전절제술도 시도되었다. 이후 위장 수술 기법이 발전하면서 20세기 중반까지 위암 치료의 중심은 수술이었다.
가장 역사적인 전환점은 1983년 Barry Marshall과 Robin Warren의 Helicobacter pylori(H. pylori) 발견이다. 이들은 위궤양과 위염의 원인이 세균임을 입증하였고, 2005년 노벨생리의학상을 수상하였다. 이후 H. pylori가 IARC(국제암연구소)에 의해 위암의 확정적 발암물질(1군)로 분류되고, H. pylori 제균이 위암 예방 전략으로 확립되는 역사적 흐름이 이어졌다. 한국에서는 1996년 국가 암검진 프로그램이 시작되어 위암 선별 검진이 체계화되었으며, 이후 40세 이상 2년 주기 위내시경 또는 위장조영술이 표준화되었다.
일본과 한국에서는 위암에 대한 D2 림프절 절제술(D2 gastrectomy)이 1970~80년대부터 표준 술식으로 자리 잡았으며, 이는 서양의 D1 절제술에 비해 우월한 국소 제어 성과를 보였다. 2000년대 이후 HER2 표적치료(트라스투주맙, ToGA 연구 2010), 라무시루맙(VEGFR2, RAINBOW/REGARD 연구), 그리고 2020년대 면역 관문 억제제(CheckMate-649: 니볼루맙, KEYNOTE-811: 펨브롤리주맙+트라스투주맙)의 등장으로 위암 치료가 표적·면역 치료 시대로 전환되었다.
Helicobacter pylori(H. pylori) 감염은 위암의 가장 중요한 원인이다. IARC는 H. pylori를 위선암의 확정적 발암물질(Group 1 carcinogen)로 분류하였다. 전 세계적으로 위암 발생의 약 60~70%가 H. pylori 감염에 기인하는 것으로 추정된다. 한국에서 H. pylori 감염률은 성인의 약 50% 수준이며, 이는 위암 고발생과 연관된다. H. pylori는 위 점막에 만성 염증을 유발하고, 위 상피세포의 활성산소 생성, DNA 손상, 세포 증식 촉진을 통해 발암 과정을 유도한다. 특히 CagA 양성(cagA+ strains) H. pylori가 발암성이 더 강하다.
식이 요인으로는 짠 음식(소금에 절인 채소, 젓갈, 장아찌)과 훈제·가공육 섭취가 위암 위험을 높인다. 고염 식이는 위 점막을 직접 자극하고, 아질산염과 니트로사민 형성을 촉진한다. 반면 신선 채소와 과일의 풍부한 섭취, 특히 항산화 물질(비타민 C, E, 카로티노이드)은 위암 위험을 낮춘다. 흡연은 위암 위험을 1.5~2배 높이며, 특히 위 분문부(cardia) 및 소만 병변과 연관된다. 음주도 독립적 위험 인자이다. 가족력이 있는 경우(1차 직계 가족 중 위암 환자) 발생 위험이 2~3배 증가한다. 비만도 위 분문부 암과 연관된다. 악성 빈혈(pernicious anemia, 자가면역성 위축성 위염)은 드물지만 위암 위험을 증가시킨다.
유전성 위암으로는 유전성 미만성 위암(HDGC)이 CDH1(E-cadherin) 유전자 생식세포 변이에 의해 발생하며, 산발성 미만형 위암에서도 CDH1 체세포 변이가 흔하다. Lynch 증후군(HNPCC)도 위암 위험을 증가시키는 유전 소인이다.
위암의 분자유전학은 TCGA(The Cancer Genome Atlas) 연구(2014)에 의해 네 가지 분자 아형으로 분류되었다: EBV 양성(약 9%, PIK3CA 변이 흔함, PD-L1 과발현, MMR 정상), MSI-H(microsatellite instability-high)(약 22%, MLH1 프로모터 메틸화, 과변이, 예후 양호), 게놈 안정(GS)(약 20%, 미만형, CDH1·RHOA 변이, CLDN18-ARHGAP26 융합), 염색체 불안정(CIN)(약 50%, 장형, TP53 변이, HER2 증폭, RTK/RAS 경로 활성화). 이 분류는 치료 표적과 예후 예측에 활용된다.
주요 체세포 변이 유전자: TP53(CIN형에서 가장 흔함, 50~60%), CDH1(GS형, 미만형에서 특징적), RHOA(GS형 특이 변이), ARID1A(MSI·EBV형에서 빈번, 10~15%), PIK3CA(EBV·MSI형에서 높음, 15~20%), KRAS(CIN형, 10%), FGFR2 증폭(6~10%). HER2(ERBB2) 증폭은 전체 위암의 약 15~20%(특히 위식도 접합부·분문부 선암)에서 관찰되며, 트라스투주맙 표적 치료의 직접 근거이다. VEGFR2 과발현은 라무시루맙 치료의 근거이다.
유전성 위암: 유전성 미만성 위암(HDGC)은 CDH1 생식세포 변이에 의하며, 예방적 위절제술이 권고된다. CDH1 변이 보인자에서 평생 위암 발생 위험은 남성 67%, 여성 83%로 보고된다. Lynch 증후군(MLH1·MSH2·MSH6·PMS2 변이)에서는 대장암 위험이 주요하지만 위암 위험도 10~15% 증가한다. 약물 유전체학적으로 DPYD 변이는 5-FU 독성, UGT1A1 변이는 이리노테칸 독성과 연관된다.
위암은 전 세계적으로 연간 약 100만 건 이상 발생하는 암이다. 한국에서 위암은 갑상선암을 제외하면 발생 1위 암으로, 국립암센터 자료에 따르면 연간 약 2.9만 건 발생하며(2022년 기준 전체 암의 10.6%), 인구 10만 명당 표준화 발생률은 약 32명이다(세계 최고 수준). 남성이 여성보다 약 2.1배 많이 발생하며, 50~70대에 집중된다. 40세 이전 위암은 드물지만 미만형이 많아 예후가 불량하다.
지리적으로 동아시아(한국, 일본, 중국)는 세계에서 위암 발생률이 가장 높은 지역이며, 이는 H. pylori 감염률, 식이 습관(고염식, 발효 식품), 유전적 소인이 복합적으로 작용하기 때문이다. 반면 북미, 서유럽, 오세아니아에서는 발생률이 낮다. 한국, 일본에서는 국가 검진 프로그램의 효과로 조기 위암 발견율이 높아(한국 약 70%가 조기 진단)지고 있으며, 이는 생존율 향상에 기여하고 있다. 발생 추세는 한국에서 최근 10년간 점차 감소하는 경향이나, 고령 인구 증가로 절대 발생 건수의 급격한 감소는 제한적이다.
세계적으로 위암 발생의 지리적 불균형이 뚜렷하며, 동유럽(러시아, 폴란드), 동남아시아 일부 지역에서도 상대적으로 높은 발생률을 보인다. H. pylori 제균 치료의 보급이 위암 위험 감소에 기여할 것으로 기대된다.
위암의 발생기전은 조직학적 아형에 따라 구분된다. 장형 위암(intestinal type)의 Correa cascade: Pelayo Correa가 제시한 다단계 발암 과정으로, H. pylori 감염 → 만성 위염 → 위축성 위염(atrophic gastritis) → 장형 화생(intestinal metaplasia) → 이형성(dysplasia) → 침윤 선암종의 순서로 진행한다. 각 단계는 가역적 또는 비가역적이며, 위축성 위염과 장형 화생은 H. pylori 제균으로 진행을 늦출 수 있다. H. pylori의 CagA 독소가 위 상피세포에 직접 주입되어 SHP2-ERK, PI3K-AKT, NF-κB 경로를 활성화한다.
미만형 위암의 발생기전은 장형과 다르다. CDH1(E-cadherin) 기능 상실이 핵심이며, 세포 간 접착 상실로 인해 인감 세포(signet ring cell) 형태로 위벽을 미만성으로 침윤한다. RHOA 변이, CLDN18-ARHGAP26 융합 유전자도 GS형(미만형)에서 특징적이다. EBV 관련 위암(EBV+형)에서는 PIK3CA 변이, 광범위 DNA 메틸화(CpG island methylator phenotype, CIMP), 높은 PD-L1 발현이 특징적이다. MSI-H 위암에서는 MLH1 프로모터 메틸화에 의한 MLH1 단백 소실이 미스매치 수복 기능을 상실시켜 고빈도 돌연변이를 축적한다.
공통적으로 혈관 신생(VEGF/VEGFR2), 상피-중간엽 전환(EMT), MMP 활성화를 통한 침윤성 획득, 림프관·혈관 전이가 진행된다. 복막 전이(복막 파종)는 미만형 위암에서 특히 흔하며, 복막 세척 세포 검사(peritoneal lavage cytology)가 수술 전 복막 전이 평가에 활용된다.
위암은 초기에는 대부분 무증상이거나 비특이적인 증상만 나타나 조기 발견이 어렵다. 가장 흔한 초기 증상은 상복부 불편감 또는 통증으로, 식후 포만감, 소화 불량, 명치 통증의 형태로 나타난다. 이는 위궤양이나 기능성 소화 불량과 구별이 어려워 내시경 검사 없이는 위암 여부를 알 수 없다. 체중 감소는 식욕 부진, 조기 포만감, 암의 대사적 소모에 의해 발생하며, 위암 진단 환자의 약 40~50%에서 관찰된다.
구역과 구토는 유문부(pylorus) 근처 종양에 의한 위 배출 장애 시 두드러진다. 연하 곤란은 위 분문부 또는 위식도 접합부 종양에서 식도 연결 부위의 협착으로 발생한다. 흑색변(melena) 또는 토혈(hematemesis)은 종양 표면 출혈을 의미하며, 만성 출혈은 빈혈로 이어진다. 복부 종괴는 위암이 상당히 진행된 후에야 촉진되며, 이 단계에서는 절제 불가능한 경우가 많다. 상복부 팽만감, 트림의 증가, 식욕 부진, 피로도 흔한 증상이다. 복막 전이 시 복수(복수)가 발생하여 배가 불러오고 복통이 나타날 수 있다. 원격 전이(뼈, 폐, 간)에 의한 증상도 진행 위암에서 나타난다.
한국에서는 국가 위암 검진 프로그램의 효과로 무증상 단계에서 조기 발견되는 비율이 약 70% 수준으로 매우 높은 편이며, 이는 치료 성적을 크게 향상시키는 요인이다.
위암의 신체 검진 소견은 진행 정도에 따라 다르다. 조기 위암에서는 특이 이학적 소견이 없는 경우가 대부분이다. 상복부 압통 또는 종괴는 진행 위암에서 관찰되며, 종괴가 만져질 때는 이미 T3 이상 진행된 경우가 많다. Virchow's node(좌측 쇄골상 림프절 종대)는 복강 내 종양의 원격 림프절 전이를 시사하는 고전적 징후이다. 복수(ascites)는 복막 전이 시 나타나며, 복부 팽만과 fluid wave, shifting dullness로 확인된다.
Sister Mary Joseph's nodule(배꼽 전이 결절)은 진행 위암의 복막·림프 전이를 시사하는 드문 징후이다. Krukenberg tumor는 위암이 난소로 혈행 또는 복막 전이된 형태로, 양측 난소의 단단한 종괴로 나타난다. 직장 수지 검사에서 직장 전방 종괴(Blumer's shelf)가 촉지되면 복막 전이를 의미한다. 혈액 검사에서 빈혈(만성 출혈, 영양 불량), 저알부민혈증, CEA·CA19-9 상승(진단보다 추적에 주로 활용), 간 기능 이상(간 전이), ALP 상승(뼈 전이)이 관찰될 수 있다. HER2 IHC(3+) 또는 FISH 양성, PD-L1 CPS 점수, MMR 상태(MSI-H 여부)가 치료 방향 결정에 중요한 검사이다.
내시경 소견으로는 조기 위암에서 IIa(표면 융기형), IIb(편평형), IIc(표면 함몰형) 등 Bormann 조기 위암 분류가 사용되며, 진행 위암에서는 Bormann I~IV형으로 분류된다. 미만성 침윤형(Bormann IV, linitis plastica)은 생검 위음성률이 높고 예후가 불량하다.
한국은 세계에서 가장 체계적인 위암 국가 검진 프로그램을 운영하는 나라 중 하나이다. 국가 위암 검진은 40세 이상 성인에서 2년 주기로 위내시경 또는 위장조영술(위장 이중 조영 촬영)을 시행한다. 검진 비용은 국가와 지방자치단체가 지원하며, 의료급여 수급자와 건강보험 가입자 모두를 대상으로 한다. 현재 검진 방법으로는 위내시경이 위장조영술보다 위암 및 전암 병변 발견에 민감도가 높아 선호된다.
H. pylori 검사 및 제균도 위암 1차 예방 전략의 핵심이다. H. pylori 제균 치료가 위암 발생 위험을 약 12% 감소시키고, 내시경 조기 위암 치료 후 이시성 위암(metachronous gastric cancer) 위험을 24% 낮춘다는 무작위 대조 연구 근거(2020 한국 H. pylori 임상진료지침)가 있다. 내시경 이형성이나 조기 위암 치료(ESD) 후에는 반드시 H. pylori 검사 및 양성 시 제균 치료를 시행해야 한다. 제균 확인 검사(13C 요소 호기 검사, 대변 항원 검사)로 제균 성공을 반드시 확인한다.
가족력이 있는 경우(직계 가족 중 위암 환자)에는 40세 이전부터 위내시경 검진을 시작하는 것이 권고된다. 위축성 위염 또는 장형 화생이 확인된 환자에서는 1~2년 주기의 정기 위내시경 감시가 필요하다. 고위험군(H. pylori 감염, 흡연, 고염식 식이, 가족력)에 대한 적극적 교육과 검진 참여 독려가 중요하다.
위암의 확진은 위내시경 + 조직 생검으로 이루어진다. 내시경에서 의심 병변을 확인하고 복수 부위에서 생검(최소 6군데 이상)을 시행한다. 미만형(linitis plastica)에서는 표면 점막이 정상으로 보일 수 있어 여러 부위에서 심부 생검이 필요하다. EUS(내시경 초음파)는 T 병기(종양의 위벽 침범 깊이) 및 N 병기(주위 림프절) 평가에 유용하며, 특히 T1~T2 구분에 정확하다. 조기 위암에서 ESD 적응증 결정에 EUS가 활용된다.
병기 결정을 위해 복부·흉부 CT가 필수이며, 원격 전이(간, 폐, 복막 전이) 평가에 사용된다. PET-CT는 일반 CT에서 명확하지 않은 원격 전이 탐색에 보완적으로 사용되나 인환 세포형 위암에서는 FDG 섭취가 낮아 민감도가 떨어진다. 복막 전이가 의심되는 경우 복강경 탐색술(staging laparoscopy) + 복막 세척 세포검사가 추가된다. AJCC 8판 TNM 병기: T1(점막~점막하층), T2(근육층), T3(장막하 결합조직), T4a(장막 침범), T4b(인접 장기 침범); N1(1~2개), N2(3~6개), N3a(7~15개), N3b(16개 이상). 조직 검사 후 HER2 IHC/FISH, PD-L1 CPS, MMR(MLH1·MSH2·MSH6·PMS2), MSI 검사를 반드시 시행한다.
혈액 CEA와 CA19-9는 치료 반응 모니터링과 재발 추적에 보조적으로 사용된다. 위·식도 접합부(GEJ) 위암의 경우 HER2 양성률이 높으므로 HER2 검사가 특히 중요하다.
위암의 치료는 병기에 따라 결정된다. 조기 위암(T1a, 분화형, 2cm 이하, 궤양 없음)은 내시경 점막하박리술(ESD) 또는 내시경 점막절제술(EMR)로 근치적 절제가 가능하며, 한국 위암학회 지침에 따른 내시경 절대·확대 적응증 기준이 적용된다. ESD 후 H. pylori 제균 치료로 이시성 위암 위험을 낮춘다. I~III기 절제 가능 위암의 표준 수술은 D2 위절제술(D2 gastrectomy) + D2 림프절 절제이다. 위의 위치에 따라 위원위부절제술(subtotal gastrectomy) 또는 위전절제술(total gastrectomy)이 시행된다. 복강경·로봇 위절제술이 조기 위암에서 개복술에 비해 비열등한 성과로 확산되고 있다.
절제 가능 진행 위암에서 수술 전후 항암화학요법(perioperative CTx)은 유럽에서는 FLOT 요법(Fluorouracil+Leucovorin+Oxaliplatin+Docetaxel)이, 동아시아에서는 S-1+시스플라틴 또는 카페시타빈+옥살리플라틴이 사용된다. 절제 후 보조 항암화학요법으로 S-1 단독(일본), 카페시타빈+옥살리플라틴 또는 XELOX가 한국에서 사용된다. 수술 후 고위험(D2 절제 후 림프절 전이) 환자에서 보조 항암화학방사선요법도 선택지이다.
전이·재발성 위암의 1차 치료로는 CheckMate-649 연구(NEJM 2021)를 근거로 니볼루맙+FOLFOX(또는 카페시타빈+옥살리플라틴)가 PD-L1 CPS≥5에서 OS를 향상시켜 표준 치료로 확립되었다. HER2 양성 위암에서는 KEYNOTE-811 연구에 근거하여 펨브롤리주맙+트라스투주맙+항암화학요법이 1차 치료 표준이다. 2차 치료로 라무시루맙(RAINBOW/REGARD), 3차 이후 TAS-102 등이 사용된다. MSI-H 위암에서는 1차부터 펨브롤리주맙 단독 또는 병용이 적응증이다.
위암의 예후는 진단 병기에 따라 매우 다양하다. 한국의 위암 5년 상대 생존율은 국가 검진 효과로 지속적으로 향상되었으며, 최근 보고에서 전체 위암 5년 생존율은 약 78%(2016~2020년, 중앙암등록본부)로 매우 높은 편이다. 이는 조기 발견 비율이 높고, 수술 기법과 항암 치료가 발전한 결과이다. 병기별 5년 생존율: I기 약 90~95%, II기 약 60~70%, III기 약 30~50%, IV기 약 5~10%이다.
예후 인자로는 병기, 림프절 전이 수, 절제연 상태, 조직학적 분화도, 혈관·림프관 침범 여부, H. pylori 제균 여부, 분자 아형(HER2 상태, MSI-H, EBV+)이 있다. MSI-H 위암은 단독으로는 예후가 좋고(고도 이형성·경계형 병변 제외), 면역 관문 억제제에 대한 반응이 우수하다. HER2 양성 위암은 트라스투주맙 병용으로 생존 기간이 연장된다(ToGA 연구: OS 13.8개월 vs. 11.1개월). EBV 양성 위암은 PD-L1 과발현으로 면역 관문 억제제에 좋은 반응을 보인다. H. pylori 제균은 내시경 치료 후 이시성 위암 발생을 유의하게 감소시켜 장기 예후를 개선한다.
재발 패턴은 복막 전이(복막 파종), 혈행 전이(간, 폐, 뼈, 뇌), 국소 재발(문합부, 림프절)이다. 복막 파종이 있는 경우 예후가 매우 불량하며, 복강 내 온열 항암화학요법(HIPEC)이 선택적 증례에서 시도된다. 완화 치료에서의 다학제적 접근과 삶의 질 관리가 진행 위암에서 중요하다.
위암 예방의 가장 중요한 전략은 H. pylori 검사 및 제균 치료이다. 한국 헬리코박터 연구학회와 대한소화기학회 지침에 따르면 H. pylori 양성 환자에서 제균 치료(표준 3제 요법: 프로톤 펌프 억제제+클라리트로마이신+아목시실린, 7~14일)가 위암 예방 효과를 가진다. 내시경 조기 위암·이형성 치료 후에는 반드시 H. pylori 제균을 실시한다. 제균 성공 확인이 필수이며, 실패 시 2차 요법(비스무스 4제 요법, 레보플록사신 기반 요법)을 시행한다.
식이 예방으로는 고염식(염장·발효 식품 과다 섭취) 감소, 신선 채소·과일 증가, 훈제·가공육 섭취 제한이 권고된다. 특히 짠 음식과 위암 위험의 연관이 국내외 역학 연구에서 반복적으로 확인되었다. 금연은 위암 위험(특히 위 분문부암)을 낮추는 데 효과가 있다. 음주 감소도 보조적 예방 효과를 가진다. 비만 관리는 위 분문부·위식도 접합부 암 예방에 도움이 된다.
무엇보다도 국가 위암 검진(40세 이상, 2년 주기 위내시경) 참여가 조기 발견에 가장 현실적이고 효과적인 예방 수단이다. 가족력이 있는 경우 40세 이전 검진 시작, 위축성 위염·장형 화생 확인 시 정기 감시 내시경이 필요하다. CDH1 변이 보인자에서는 예방적 위절제술이 권고된다. 아스피린, COX-2 억제제의 위암 예방 효과가 일부 연구에서 제시되었으나 일상적 사용은 권고되지 않는다.