| A. 분류코드 | C61 — 전립선의 악성신생물 (전립선 선암종이 대부분; 이행세포암, 편평세포암, 육종 등 포함) |
| B. 동의어 | 전립선암(Prostate cancer), 전립선 선암종(Prostatic adenocarcinoma), 전립선 특이항원(PSA) 관련 암, 거세저항성 전립선암(mCRPC), 호르몬 민감성 전립선암(mHSPC) |
| C. 성인기 발현 | 매우 높음 — 주로 50세 이상에서 발생. 한국에서 2017년 이후 연간 13% 이상 증가하며 남성 암 중 가장 빠른 증가율을 보임. 50세 이전 발생은 드물며 BRCA2 변이 등 유전 소인과 관련. |
| 산정특례: V193 | 암환자 등록일로부터 5년간 | 본인부담 5% | |
전립선암의 현대적 이해는 두 가지 획기적 발견에 의해 형성되었다. 첫째는 1941년 Charles Huggins와 Clarence Hodges가 남성 호르몬(안드로겐) 차단이 전립선암에 현저한 치료 효과가 있음을 입증한 것으로, 이 발견으로 Huggins는 1966년 노벨 생리의학상을 수상하였다. 이를 계기로 수술적 거세(고환절제술)와 이후 약물적 거세(LHRH 작용제/길항제)가 전립선암의 표준 치료로 확립되었다.
둘째는 전립선 특이항원(PSA, prostate-specific antigen)의 발견과 임상 적용이다. PSA는 1979년 Wang 등에 의해 처음 분리·확인되었고, 1986년 미국 FDA가 전립선암 추적 마커로 승인하였으며, 1990년대 들어 PSA를 이용한 선별 검사가 미국과 서구를 중심으로 보급되었다. PSA 선별 검사 도입 이후 전립선암 진단이 급증하였으나, 이와 함께 과진단과 과치료 문제도 제기되었고, 이후 위험에 따른 층화된 접근법과 능동감시(active surveillance) 개념이 발전하였다.
한국에서 전립선암은 서구화된 식이 습관, 고령화, PSA 검사 접근성 향상 등으로 최근 20년간 가장 빠르게 증가하는 남성 악성종양이 되었다. 2017년 이후 연간 발생률 증가율이 13%를 초과하며 전체 남성 암 중 증가 속도 1위를 기록하고 있다. 치료 분야에서는 2011년 이후 abiraterone, enzalutamide 등 2세대 안드로겐 수용체 신호 억제제(ARSI)와 PARP 억제제, 2022년 177Lu-PSMA-617 방사성 리간드 치료(lutetium-PSMA) 등이 차례로 도입되며 치료 환경이 급격히 변화하고 있다.
전립선암 발생의 주요 위험 인자로는 연령, 인종, 가족력, 유전적 소인, 식이 및 생활습관이 있다. 연령은 가장 강력한 위험 인자로, 50세 이하에서는 드물지만 70대 이상에서 급격히 증가한다. 인종적으로 아프리카계 미국인에서 발생률과 사망률이 가장 높고, 아시아계에서 가장 낮지만, 서구 환경에 동화된 아시아계 이민자에서 발생률이 증가하는 패턴이 관찰된다.
가족력은 중요한 위험 인자로, 일차 친족 중 전립선암 환자가 있는 경우 발생 위험이 2–3배 증가한다. BRCA2 변이는 전립선암 위험을 5–8배 높이며, 특히 공격적인 형태로 발현하는 경향이 있다. 안드로겐(남성 호르몬) 노출의 정도와 기간도 중요하며, 고안드로겐 상태가 전립선 상피 증식을 촉진한다. 고지방 식이(특히 동물성 지방), 비만, 과도한 유제품 섭취, 낮은 비타민 D 수준이 위험 요인으로 논의된다. 반면 콩류(이소플라본), 토마토(리코펜), 생선(오메가-3) 등이 보호 효과를 가질 수 있다는 역학 자료가 있다.
흡연은 고등급 전립선암 위험과 전립선암 사망률을 높이는 것으로 보고된다. 성매개 감염(Trichomonas vaginalis 등)과의 연관성도 일부 연구에서 제시되었으나 확립되지 않았다. 전반적으로 전립선암은 다인자 질환으로, 단일 원인보다 여러 유전적·환경적·호르몬적 인자의 복합적 상호작용이 발생을 결정한다.
전립선암은 분자 아형에 따라 치료 반응과 예후가 다르다. SPOP 변이(11–15%)는 E3 유비퀴틴 리가제 기질 어댑터 역할을 하며, 변이 시 Wnt/β-catenin 신호 증가와 AR(안드로겐 수용체) 활성 변화가 일어난다. SPOP 변이 종양은 ETS 융합(ERG 등)과 상호 배타적이며, ARSI에 비교적 양호한 반응을 보인다. ETS 융합(TMPRSS2-ERG, 50%)은 안드로겐 반응성 TMPRSS2 프로모터에 의해 ERG 전사 인자 과발현이 유도되는 것으로, 전립선암에서 가장 흔한 체세포 재배열이다.
CDK12 이중 대립 유전자 소실은 mCRPC의 약 7%에서 관찰되며, 국소 직렬 중복과 유전자 융합 증가가 특징이다. 이 아형은 DNA 상동재조합 결함이나 MSI-H와 상호 배타적이며, 면역관문억제제 반응이 일부 관찰된다. BRCA1/2, ATM, CDK12, PALB2 등 HR 수복 유전자 변이(전체 mCRPC의 약 25%)는 PARP 억제제(올라파립, 루카파립, 니라파립, 탈라조파립)에 민감하며, 이를 바탕으로 동반 진단(companion diagnostics)이 치료 선택의 필수 요소가 되었다. PTEN 소실, PIK3CA 변이는 PI3K/AKT 경로 활성화와 관련되어 있으며, 이 경로는 AR과 상호 작용하여 ARSI 내성에 기여한다. TP53, RB1 소실은 신경내분비 분화(neuroendocrine differentiation)와 연관되어 ARSI 내성의 분자 배경이 된다.
약물유전체학적으로 AR 증폭, AR splice variant-7(AR-V7) 발현은 enzalutamide 및 abiraterone 내성의 주요 기전이며, AR-V7 혈중 순환 종양 세포 검사가 ARSI vs. 화학요법 선택에 임상적으로 활용된다. PSMA(전립선 특이 막항원)의 발현은 177Lu-PSMA-617 방사성 리간드 치료의 치료 표적이자 PSMA PET-CT 영상의 기반이다.
전립선암은 전 세계적으로 남성에서 두 번째로 흔한 악성종양(폐암 다음)이며, 암 관련 사망의 다섯 번째 원인이다. 2020년 전 세계 약 141만 건이 새로 진단되었다. 발생률은 인종·지역에 따라 최대 25배까지 차이가 나며, 아프리카계 미국인과 서인도 제도 계통에서 가장 높고, 아시아 거주 아시아인에서 가장 낮다.
한국에서 전립선암은 남성 암 발생 증가 속도 1위이다. 2017년 이후 연간 13% 이상의 증가율을 보이고 있으며, PSA 검사 보급 확대와 고령화가 주요 원인이다. 40세 이상 남성 중 PSA 검사 수검률은 2016년 기준 7.3%에 불과하여 서구 대비 낮은 수준이나, 검진 체계 확대와 함께 조기 진단 비율이 증가하고 있다. 국내에서는 주로 60–70대 남성에서 진단되며, 서양식 식이 습관의 확산이 발생률 증가와 무관하지 않다고 평가된다. 한국 전립선암의 전립선 특이사망률은 서구보다 낮으나 절대 사망자 수는 증가하고 있다.
전립선암 발생의 핵심 기전은 안드로겐 수용체(AR) 신호 경로의 활성화이다. 정상 전립선 상피 세포는 AR을 통한 안드로겐(주로 디하이드로테스토스테론, DHT) 신호에 의존하여 생존·증식한다. TMPRSS2-ERG 융합과 같은 초기 체세포 이상이 발생하면 AR 반응 유전자가 비정상적으로 활성화되어 전립선상피내종양(PIN)이 형성되고, 이어서 침습성 선암종으로 진행한다.
안드로겐 차단 치료(ADT) 이후 AR 재활성화가 거세저항성(castration-resistant) 전환의 핵심이다. AR 유전자 증폭, AR 리간드 결합 도메인 변이(역작용제를 작용제로 전환), AR splice variant 형성(AR-V7 등, 리간드 결합 도메인 없이 활성), 세포 내 안드로겐 합성(intracrine 경로), 공활성인자(coactivator) 과발현 등이 거세저항성의 분자 기전이다. 이에 대응하여 abiraterone(CYP17A1 억제, 안드로겐 합성 차단)과 enzalutamide/apalutamide/darolutamide(AR 리간드 결합 경쟁 억제, 핵 전위 차단)가 개발되었다. 신경내분비 분화(neuroendocrine differentiation)는 AR 소실과 함께 발생하는 ARSI 내성의 주요 기전으로, TP53과 RB1의 공동 소실이 핵심 분자 사건이다.
조기 전립선암은 대부분 무증상이며, PSA 선별 검사로 우연히 발견된다. 증상이 있는 경우 전립선비대증(BPH)과 유사한 하부 요로 증상(LUTS)이 주를 이룬다: 빈뇨, 야간뇨, 절박뇨, 요류 약화, 배뇨 지연, 잔뇨감 등이다. 이러한 증상들은 종양이 요도를 압박하거나 방광경부를 침범할 때 나타난다.
진행성 전립선암에서는 골전이에 의한 골통증(주로 요추, 골반, 흉추)이 흔하며, 척추 전이 시 신경 압박에 의한 하지 마비·방광·직장 기능 장애(종양성 척수 압박, oncologic cord compression)가 응급 상황으로 발생할 수 있다. 혈뇨, 혈정증(hemospermia), 발기부전, 빈혈, 체중 감소, 전신 피로가 진행성 병변의 증상으로 나타날 수 있다. 림프절 전이가 광범위한 경우 하지 부종(림프 부종)이 발생하기도 한다.
직장 수지 검사(DRE)에서 전립선의 결절, 경화, 불규칙한 표면, 비대칭이 촉지되면 전립선암을 의심한다. 정상 전립선은 밤알 모양으로 부드럽고 대칭적이며 중앙 고랑(median sulcus)이 촉지되는 반면, 암 병변은 단단하고 불규칙한 결절로 만져진다. DRE만으로는 민감도가 낮아 PSA와 병용이 필요하다.
혈청 PSA 상승이 핵심 생화학 징후이며, 4 ng/mL 이상을 이상 소견으로 보지만 나이별 참고 범위 적용이 더 정확하다. PSA 속도(PSA velocity), PSA 밀도(PSA density), 유리 PSA 비율(free/total PSA), 전립선 건강 지수(PHI, Prostate Health Index) 등 PSA 관련 파생 지표가 전립선암 예측 정확도를 높인다. 골전이 시 골스캔(bone scan)에서 다발성 핵종 섭취 증가 부위가 관찰된다. PSMA PET-CT는 생화학적 재발 및 전이성 병변 평가에 뛰어난 민감도를 보인다.
전립선암 선별 검사는 PSA 측정을 중심으로 하나 여전히 논란이 있다. 대규모 무작위 대조 시험(ERSPC, PLCO)에서 PSA 선별 검사가 전립선암 사망률을 25–30% 감소시킬 수 있음이 보고되었으나, 과진단(clinically insignificant cancer 발견)과 과치료(불필요한 전립선 생검, 수술, 방사선 치료 등)의 폐해도 동시에 확인되었다.
현재 대부분의 가이드라인은 50세 이상 남성 또는 고위험군(아프리카계, BRCA2 변이 보유자, 가족력 있는 경우)에서 40–45세부터 PSA 선별 검사에 대한 공유 의사결정(shared decision-making)을 권고한다. 한국에서는 국가 암 검진 프로그램에 PSA 검사가 포함되지 않으며, 대한비뇨의학회는 50세 이상 남성에서 PSA 선별 검사 시 정보를 충분히 제공한 후 환자가 직접 결정하도록 권고한다. 다변수 MRI(mpMRI)의 사전 시행은 불필요한 생검을 줄이고 임상적으로 의미 있는 암 발견율을 높이는 방향으로 선별 전략이 발전하고 있다.
진단은 전립선 생검의 병리 소견으로 확정된다. 경직장 초음파 유도 생검(TRUS-guided biopsy) 또는 경회음부 생검(transperineal biopsy)이 사용되며, 최근에는 mpMRI-표적 생검(fusion biopsy)이 표준으로 부상하였다. MRI-TRUS 융합 또는 소프트웨어 기반 표적 생검은 임상적으로 의미 있는 암(Gleason ≥7)의 발견율을 높이고 임상적으로 무의미한 암의 과진단을 줄인다.
병리 보고에는 ISUP(국제비뇨병리학회) 등급군(Grade Group 1–5)이 사용된다(Gleason 점수 6→GG1, 3+4=7→GG2, 4+3=7→GG3, 8→GG4, 9–10→GG5). 병기 결정을 위해 복부·골반 CT, MRI, 골스캔을 시행하며, PSMA PET-CT는 기존 영상보다 월등한 민감도로 림프절·골·내장 전이를 검출한다. 고위험 또는 전이성 병변에서는 종합 게놈 프로파일링(CGP)으로 BRCA1/2, ATM 등 HR 수복 변이와 MSI 상태를 확인하여 PARP 억제제와 면역관문억제제 적용 가능성을 평가한다. ctDNA, AR-V7 등 액체 생검도 치료 내성 모니터링에 활용된다.
치료는 병기와 위험도 층화에 따라 결정된다. 국소 저위험(GG1) 전립선암에서는 능동감시(active surveillance)가 일차 권고 옵션이며, 5년 추적 중 치료 불필요 비율이 50% 이상이다. 수술(근치적 전립선절제술, radical prostatectomy)은 로봇 보조 복강경 수술(RARP)이 세계적 표준이며, 신경 보존을 통해 요실금·발기 기능 보존이 가능하다. 외부 방사선 치료(EBRT) 또는 근접 치료(brachytherapy)가 수술과 동등한 효과를 보이며, 고령·수술 불가 환자에서 주로 사용된다.
전이성 호르몬 민감성 전립선암(mHSPC)에서는 ADT + ARSI(enzalutamide, abiraterone, apalutamide, darolutamide) 병용 요법이 표준이며, 고위험에서는 도세탁셀 추가 삼중 병용(ADT + ARSI + docetaxel)이 최대 생존 이득을 제공한다. 거세저항성 전이성 전립선암(mCRPC)에서는 ARSI 순차 요법, 도세탁셀/카바지탁셀 화학요법, PARP 억제제(BRCA1/2 변이), 177Lu-PSMA-617(루테튬-PSMA) 방사성 리간드 치료(PSMA 고발현), pembrolizumab(MSI-H) 등이 사용된다. 뼈 전이에는 졸레드론산, 데노수맙, 라듐-223(Ra-223) 치료가 적용된다. 한국 대한비뇨의학회·대한종양내과학회 공동 진료 지침이 2023년 업데이트되어 임상 현장에 적용되고 있다.
전립선암의 예후는 진단 병기와 치료에 따라 매우 다양하다. 국소 전립선암의 5년 생존율은 거의 100%에 달하며, 조기 발견된 경우 전립선 특이 사망률이 매우 낮다.
| 병기/위험도 | 5년 전립선암 특이 생존율 |
|---|---|
| 국소 (I–II기) | >99% |
| 국소 진행성 (III기) | 95% |
| 원격 전이 (IV기, 과거) | 30–35% |
| mCRPC (현대 치료 포함) | 중앙 OS 18–24개월 → 최근 개선 |
최근 mHSPC에서 강화된 병용 요법 도입, mCRPC에서 177Lu-PSMA-617 도입으로 전이성 전립선암의 생존 기간이 크게 연장되고 있다. BRCA2 변이를 보유한 mCRPC 환자에서 올라파립이 방사선학적 무진행 생존율을 유의하게 향상시켰다(PROfound 연구). 전체적으로 전립선암은 적절한 치료를 받을 경우 고령 남성에서도 높은 장기 생존을 기대할 수 있는 암이다.
전립선암 예방을 위해 근거가 있는 방법은 아직 확립된 약물 예방법은 없으나 생활 습관 개선이 중요하다. 서구화 식이 지양: 적색 육류·가공육·고지방 식이 감소, 채소·과일·콩류·통곡물 위주의 식이 권장. 정상 체중 유지(비만이 고등급 전립선암 위험 증가와 관련). 금연(전립선암 공격성·사망률과 관련). 규칙적 신체 활동이 전립선암 위험 및 예후 개선에 도움이 된다는 역학 자료가 있다.
5α-환원효소 억제제(finasteride, dutasteride)가 저등급 전립선암 발생을 25% 감소시킬 수 있음이 임상 시험에서 확인되었으나, 고등급 암 발생 증가 가능성과 성기능 부작용으로 인해 예방 목적의 일반 처방은 권고되지 않는다. 비타민 E 및 셀레늄 보충은 전립선암 예방 효과가 없거나 오히려 위험을 높일 수 있어 권장하지 않는다. BRCA 변이 보유자 등 유전 고위험군은 조기 PSA 선별 검사를 시작하여 조기 진단 기회를 최대화하는 것이 현재 최선의 전략이다.