| A. | 분류코드 — C25 (췌장의 악성신생물) |
| B. | 동의어 — 췌장암, 췌관선암종(PDAC), 췌장두부암, 췌장체미부암, 췌장신경내분비종양 |
| C. | 성인기 발현 — 매우 높음 (주로 60~70대; 40세 이전은 드묾) |
| 1. | 역사 — 췌장암 인식 역사; Whipple 수술(1935); FOLFIRINOX 등 화학요법 발전사 |
| 2. | 원인 — 흡연(가장 확실한 위험인자), 2형 당뇨, 비만, 만성 췌장염, 과음, 직업적 노출 |
| 3. | 유전학 — KRAS(~90%), SMAD4(~55%), CDKN2A(~30%), TP53(~70%); 유전성: BRCA1/2, Lynch, Peutz-Jeghers |
| 4. | 역학 — 전 세계 12번째 발생, 7번째 암 사망; 한국 매년 8,000~9,000건; 발생률 증가 추세 |
| 5. | 발생기전 — PanIN-1→PanIN-2→PanIN-3→PDAC 다단계 발암; KRAS 초기 변이 및 SMAD4 후기 소실 |
| 6. | 증상 — 무통성 황달(두부암), 상복부·등 통증, 체중감소, 소화불량, 당뇨 신발생 |
| 7. | 징후 — 쿠르부아지에 담낭, 황달, 쿠르보아지에 징후, CA19-9 상승, Trousseau 징후 |
| 8. | 선별검사 — 표준 선별검사 없음; 유전성 고위험군 MRI/EUS; BRCA 보인자 감시 프로그램 |
| 9. | 진단법 — CT(역동적 3상)·MRI/MRCP·EUS-FNA; CA19-9; AJCC TNM 8판; 췌관경(pancreatoscopy) |
| 10. | 치료법 — Whipple·원위 췌장절제; FOLFIRINOX·젬시타빈+nab-파클리탁셀; olaparib(BRCA); NALIRIFOX |
| 11. | 예후 — 전체 5년 생존율 약 12%; 절제 후 약 25~30%; 전이성 중간 OS 약 11개월 |
| 12. | 예방법 — 금연(가장 중요), 비만·당뇨 관리, 절주, 만성 췌장염 조기 관리, 유전자 검사 |
| 13. | 참고문헌 — NCCN 췌장암, PRODIGE 4/ACCORD 11, MPACT, POLO, NALIRIFOX 연구 등 10건 |
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| 구분 | 내용 |
|---|---|
| ICD-10 코드 | C25 — 췌장의 악성신생물 |
| 세부코드 | C25.0 췌두부, C25.1 췌체부, C25.2 췌미부, C25.3 췌관, C25.4 내분비 부분(섬세포), C25.7 기타 부위, C25.8 췌장 중복병소, C25.9 상세불명 |
| 산정특례코드 | V193 |
| 주요 조직형 | 췌관선암종(PDAC) 약 85~90%; 선방세포암종, 췌관내유두상점액성종양(IPMN) 관련 암, 췌장신경내분비종양(pNET; C25.4), 고형가유두상종양(SPN) |
췌장암(췌장암), 췌관선암종(pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC), 췌장두부암, 췌장체·미부암, 췌장선암, pancreatic cancer, carcinoma of the pancreas. 췌장신경내분비종양(pNET)은 임상적으로 별개의 단위이나 C25.4로 분류된다. 한국에서 '췌장암'은 일반적으로 PDAC를 지칭하는 경우가 많다.
췌장암(PDAC)은 성인기 발현 빈도가 매우 높은 질환으로, 진단 중앙연령은 약 70세이다. 40세 이전의 발생은 전체의 1~2% 미만으로 드물며, 대부분 유전성 소인과 관련된다. 유전성 췌장암(BRCA2, Lynch 증후군, Peutz-Jeghers 증후군 등)에서는 다소 젊은 연령에서 발생하는 경향이 있다. 췌장신경내분비종양(pNET)은 비교적 폭넓은 연령에서 발생한다.
췌장암의 역사에서 가장 중요한 이정표는 1935년 Allen Oldfather Whipple이 발표한 췌십이지장절제술(pancreaticoduodenectomy)이다. 이른바 '휘플 수술(Whipple procedure)'은 이후 90년간 췌두부암 근치 수술의 표준으로 자리를 지키고 있다. 초기에는 수술 사망률이 30~50%에 달하였으나, 현대 전문센터에서는 3% 미만으로 감소하였다.
췌장암은 역사적으로 진단이 어렵고 예후가 불량하여 오랫동안 효과적인 치료법이 부재하였다. 젬시타빈(gemcitabine)이 1997년 CONKO-001 이전 단계 연구에서 5-FU보다 임상적 이득이 우수함을 입증하며 췌장암 1차 표준 약제가 되었고, 이후 2003년 Burris 등의 무작위 연구로 확립되었다. 2011년 PRODIGE 4/ACCORD 11 시험은 전이성 췌장암에서 FOLFIRINOX(옥살리플라틴+이리노테칸+류코보린+5-FU) 병합요법이 젬시타빈 단독 대비 중간 OS를 11.1개월 vs 6.8개월로 현저히 연장함을 입증하여 세계 종양학계에 큰 반향을 일으켰다. 2013년 MPACT 시험에서는 젬시타빈+nab-파클리탁셀(알부민 결합 파클리탁셀)이 젬시타빈 단독 대비 OS 개선을 입증하여 또 하나의 표준 1차 치료 선택지로 추가되었다.
유전성 췌장암에서 BRCA1/2 변이의 임상적 의의가 부각되면서, 2019년 POLO 시험에서 gBRCA1/2 변이 전이성 췌장암 환자에서 오라파립(olaparib, PARP 억제제) 유지요법이 PFS를 7.4개월(위약군 3.8개월) 대비 의미 있게 연장함을 입증하여 FDA 승인을 받았다. 2023~2024년 NALIRIFOX(리포소말 이리노테칸+옥살리플라틴+5-FU+류코보린) 시험과 차세대 KRAS G12C·G12D 억제제 임상시험이 진행 중으로 치료 발전이 이어지고 있다.
흡연은 췌장암의 가장 잘 확립된 위험인자로, 흡연자의 췌장암 발생 위험은 비흡연자의 약 2배이다. 금연 후 위험이 점진적으로 감소하여 15~20년 후 비흡연자 수준에 근접한다. 담배 내 N-니트로소아민, PAH(다환방향족 탄화수소) 등 발암물질이 췌장에 작용한다.
2형 당뇨는 췌장암의 위험인자이자 초기 증상일 수 있다(양방향 연관). 오래된 당뇨(10년 이상)는 위험을 약 1.8~2배 높이는 한편, 췌장암 자체가 새로운 당뇨를 유발(신발생 당뇨, new-onset diabetes)하기도 한다. 비만(BMI ≥30)은 췌장암 위험을 약 1.3~1.5배 증가시키며, 복부 지방축적과 인슐린 저항성이 기여한다.
만성 췌장염은 췌장암 위험을 약 2~15배 높이며, 특히 유전성 만성 췌장염(PRSS1, SPINK1 변이)에서 위험이 더욱 높다. 과도한 음주는 만성 췌장염을 통해 간접적으로 위험을 높인다. 직업적 화학물질(드라이클리닝 용제, 염화탄화수소) 노출, 석면 노출도 연관성이 보고된다.
췌장암(PDAC)의 분자유전학은 네 가지 핵심 드라이버 유전자의 변이로 특징지어진다. KRAS(약 90%): 가장 빈번한 온코진 변이로, G12D(약 40%), G12V(약 30%), G12R(약 15%) 변이가 흔하다. KRAS는 PDAC 발생의 가장 초기 사건으로, PanIN-1 단계부터 관찰된다. CDKN2A(p16/INK4A)(약 30~40%): p16 단백 소실로 CDK4/6-사이클린D 복합체가 항상 활성화되어 세포주기 G1→S 통과가 제어되지 않는다. SMAD4(DPC4)(약 50~55%): TGF-β 신호전달 경로 하위 이펙터로, SMAD4 소실 시 TGF-β의 종양 억제 효과가 차단된다. SMAD4 소실은 원격 전이와 연관되며, 전신요법(FOLFIRINOX) 반응에도 영향을 미친다. TP53(약 70%): 후기 PanIN 단계에서 변이가 축적되며 DNA 손상 반응 및 아폽토시스를 억제한다.
유전성 췌장암: 전체 PDAC의 약 5~10%는 유전성 소인과 관련된다. BRCA2 변이(약 5~10%), BRCA1 변이, ATM 변이, PALB2 변이 보인자에서 췌장암 위험이 높다. Lynch 증후군(MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 변이)은 췌장암 위험을 약 4배 증가시키며, MSI-H 종양은 면역항암치료에 민감하다. Peutz-Jeghers 증후군(STK11/LKB1 변이)은 평생 췌장암 발생 위험이 30~40%에 달한다. CDKN2A 생식세포 변이(가족성 비전형 다발 점 흑색종 증후군, FAMMM)도 췌장암 위험이 높다. BRCA2 변이 PDAC는 PARP 억제제(olaparib) 치료에 반응하므로 임상적으로 중요하다.
췌장암은 전 세계적으로 발생률 12위, 암 사망률 7위이나, 극히 불량한 예후로 인해 '2030년경 서구에서 암 사망 2위'가 될 것으로 예측된다. 전 세계 연간 신규 발생은 약 50만 건(GLOBOCAN 2020). 발생률은 유럽·북미·일본에서 높고, 아프리카에서 낮다. 한국에서는 연간 약 8,000~9,000건이 신규 발생하며, 5년 생존율은 약 12%로 최악의 예후를 보이는 암 중 하나이다.
한국에서 췌장암 발생률은 최근 10~20년간 지속적으로 증가하고 있으며, 비만·당뇨 인구 증가, 고령화가 주요 배경이다. 성별로는 남성이 여성보다 약간 높으나 성비 차이가 크지 않다. 진단 시 병기 분포는 국소(I~II기) 약 15~20%, 국소 진행(III기) 약 30%, 원격 전이(IV기) 약 50~55%로, 진단 시 대부분 진행 병기이다. 이는 조기 증상이 없고, 현재 표준 선별검사가 없기 때문이다.
PDAC의 발생기전은 췌관상피내종양(PanIN, pancreatic intraepithelial neoplasia)이라는 전구 병변을 거쳐 침윤암으로 발전하는 다단계 발암 모델로 이해된다. PanIN은 조직학적 등급에 따라 PanIN-1(저등급 이형성), PanIN-2(중등도 이형성), PanIN-3(고등급 이형성, 상피내암에 해당)으로 분류된다.
분자 이벤트의 순서: KRAS 변이는 PanIN-1부터 거의 모든 단계에서 존재하며, KRAS G12D 변이 마우스 모델에서 자발적 PDAC 발생이 확인되어 발암 개시자(initiator)로 기능한다. CDKN2A 소실은 PanIN-2에서 나타나며, 세포주기 진행을 촉진한다. SMAD4 소실은 PanIN-3/침윤암 전환 단계에서 발생하여 전이 경향을 높인다. TP53 변이는 후기 PanIN/침윤암에서 축적된다. PDAC는 풍부한 섬유성 간질(desmoplastic stroma)을 특징으로 하며, 이 간질은 약물 투과 장벽으로 작용하고 면역 억제 미세환경을 형성한다. 암연관 섬유아세포(CAF), 조절T세포(Treg), MDSC가 면역회피를 촉진한다.
췌두부암의 가장 특징적인 증상은 무통성 황달(painless jaundice)로, 총담관 폐색에 의해 발생한다. 진행성 황달, 소양증, 진한 소변, 흰 변이 동반된다. 소화 불량, 지방변(steatorrhea), 체중 감소가 흔하며, 혈당 조절이 불량한 새로운 당뇨가 발생할 수 있다. 등 또는 상복부 통증은 종양이 복강신경총(celiac plexus)을 침범할 때 심해지며, 야간에 심화되는 경향이 있다.
체부·미부암은 황달이 드물고 증상이 더 늦게 나타난다. 상복부·좌상복부 통증, 체중 감소, 식욕 부진이 주 증상이며, 진단 시 이미 국소 진행 또는 전이 상태인 경우가 많다. 비장 정맥 혈전증에 의한 비장 비대, 위정맥류 출혈도 드물게 발생한다.
신체 검사에서 황달(피부·공막 황색 변색)과 함께 쿠르부아지에 담낭(Courvoisier's gallbladder)(무통성 담낭 촉진)이 관찰될 수 있다. 이는 담관 주위 악성 폐색(대개 췌두부암 또는 원위 담관암)의 징후이다. 복부 진찰에서 상복부 압통, 드물게 복부 종괴가 촉진된다. 진행암에서는 Virchow 림프절(좌쇄골상 림프절 종대), 자매 메리 조셉 결절(배꼽부 전이), Trousseau 징후(이주성 혈전정맥염, 응고병증 동반)도 관찰될 수 있다. 혈청 CA19-9는 췌장암 치료 반응 및 재발 감시에 유용한 종양표지자이나(민감도 약 80%, 특이도 약 80%), Lewis(a-b-) 혈액형에서는 생성되지 않아 위음성이 가능하다.
현재 일반 인구에 대한 국가 단위 표준 췌장암 선별검사는 없다. 췌장암의 낮은 유병률과 영상 선별의 위양성 문제가 이를 제한한다. 그러나 다음 고위험군에서는 선별 프로그램이 권고된다: ① gBRCA1/2 변이 보인자이면서 1명 이상의 췌장암 가족력, ② gPALB2, gATM 변이 + 췌장암 가족력, ③ Lynch 증후군 + 췌장암 가족력, ④ Peutz-Jeghers 증후군, ⑤ 가족성 췌장암(1차 가족 2명 이상 췌장암), ⑥ CDKN2A 생식세포 변이. 이들에서 EUS(내시경 초음파) 또는 MRI/MRCP를 통한 연간 선별이 권고된다(CAPS 컨소시엄 가이드라인). 금연, 비만 관리, 당뇨 치료가 1차 예방에 기여한다.
역동적 CT(췌장 프로토콜 3상 CT)는 종양 위치·크기·혈관 침범·원격 전이를 평가하는 가장 중요한 1차 검사이다. 췌장암은 혈관이 적어(hypovascular) 동맥기에 저음영으로 보인다. MRI/MRCP는 간 전이, 작은 병변, IPMN 평가에 보완적으로 사용된다. EUS(내시경 초음파)는 2 cm 이하 소형 병변 검출과 EUS-FNA를 통한 조직 획득에 우수하다. PET-CT는 원격 전이와 불확실한 전이 병변 감별에 활용된다.
절제 가능 병변은 수술 전 조직 확인 없이 수술을 진행하기도 하나, 전신치료 대상 또는 경계절제 가능(borderline resectable) 병변에서는 EUS-FNA 또는 CT 유도 경피 생검으로 조직을 확인한다. AJCC TNM 8판: T1(2 cm 이하), T2(2~4 cm), T3(4 cm 초과 또는 십이지장/담관 침범), T4(복강동맥·상장간막동맥 침범); N1(1~3개 림프절), N2(4개 이상); M1. 절제 가능성 분류: resectable, borderline resectable, locally advanced(unresectable), metastatic. 체계적 분자 프로파일링(NGS 패널)으로 KRAS 변이, SMAD4 상태, BRCA1/2, NTRK 융합, MSI 등을 확인한다.
경구 췌관경(pancreatoscopy)은 주췌관 내부를 직접 관찰하고 생검하는 기법으로, IPMN의 악성 여부 평가 및 주췌관형 IPMN 정밀 진단에 활용된다.
췌십이지장절제술(Whipple 수술)은 췌두부·총담관 원위부·십이지장·담낭·위 유문부(유문보존 Whipple)를 일괄 절제하며, 절제 가능 두부 및 경부 췌장암의 표준 수술이다. 원위 췌장절제술(distal pancreatectomy)은 체부·미부 췌장암에 시행하며, 비장 동시 절제가 흔하다. 전 췌장절제술은 다발성 병변 또는 절제연 재발 우려 시 고려된다. 수술 후 보조 항암화학요법(gemcitabine+capecitabine, FOLFIRINOX, 또는 gemcitabine 단독)이 권고된다.
전이성 췌장암 1차 표준 치료는 FOLFIRINOX(옥살리플라틴 85 mg/m²+이리노테칸 180 mg/m²+류코보린 400 mg/m²+5-FU 400 mg/m² bolus+5-FU 2,400 mg/m² 46시간 지속 투여; PRODIGE 4/ACCORD 11, 중간 OS 11.1 vs 6.8개월) 또는 젬시타빈+nab-파클리탁셀(MPACT, 중간 OS 8.5 vs 6.7개월)이다. 전신 상태(ECOG PS 0~1)가 좋은 환자에게는 FOLFIRINOX, 나쁜 환자에게는 젬시타빈+nab-파클리탁셀 또는 젬시타빈 단독을 사용한다. 2024년 NALIRIFOX(리포소말 이리노테칸+옥살리플라틴+5-FU+류코보린) 시험에서 젬시타빈+nab-파클리탁셀 대비 OS 개선이 보고되었다. gBRCA1/2 변이 환자: 플라티늄 기반 1차 치료 후 질병 조절 시 오라파립(olaparib) 유지요법(POLO 시험, PFS 7.4 vs 3.8개월). MSI-H 췌장암에서 펨브롤리주맙 사용이 가능하다. KRAS G12C 억제제(sotorasib, adagrasib)는 G12C 변이 PDAC에서 연구 중이며 G12D 억제제도 임상 단계이다.
췌장암은 전체 5년 생존율 약 11~12%로 고형암 중 예후가 가장 불량한 암 중 하나이다. 병기별 5년 생존율: IA기(T1N0M0): 약 40~50%; IIA기(T3N0M0): 약 20~25%; IIB기(N1M0): 약 10~15%; III기(T4 또는 N2): 약 3~5%; IV기(원격 전이): 5년 생존 약 3% 미만, 중간 OS 약 6~11개월(치료 의존). 근치 절제(R0) 후 5년 생존율은 약 25~30%이나, 절제 후에도 약 80%에서 재발한다. 불량 예후인자: 혈관 침범(문맥 정맥, 장간막 혈관), 림프절 전이, 절제연 양성(R1), CA19-9 기저치 높음, SMAD4 소실. 비교적 양호한 예후인자: MSI-H, BRCA2 변이(백금 치료 민감), NTRK 융합.
금연: 췌장암 위험 감소에 가장 효과적인 생활습관 개선으로, 금연 후 위험이 점진적으로 감소한다. 비만 및 당뇨 관리: 적절한 체중 유지, 규칙적 운동, 당뇨 치료를 통해 인슐린 저항성을 낮춘다. 절주: 과음에 의한 만성 췌장염 예방. 만성 췌장염 조기 관리: 반복성 급성 췌장염의 적절한 치료와 위험인자 제거. 유전성 고위험군 관리: BRCA1/2, PALB2, ATM, Lynch 증후군, Peutz-Jeghers 증후군 등 확인된 고위험 유전자 변이 보인자에서 정기 EUS/MRI 감시와 유전 상담. 식이에서 적색육·가공육 섭취 제한, 채소·과일 섭취 증가도 권고된다.