| A. | 분류코드 — C24 (담도의 기타 및 상세불명 부분의 악성신생물) |
| B. | 동의어 — 담관암, 간외담관암, 담도암, 바터팽대부암, 담관선암종 |
| C. | 성인기 발현 — 매우 높음 (주로 60~70대; PSC 관련은 40~50대) |
| 1. | 역사 — 간외담관암 분류 발전; 클라스킨 종양 명명; PSC·간흡충과 담관암 연관성 |
| 2. | 원인 — 원발성 경화성 담관염(PSC), 담관낭종, 간흡충, 담석, HBV/HCV, 화학물질 |
| 3. | 유전학 — IDH1/2(간내), FGFR2 융합(간내), KRAS, TP53, ARID1B; 분자 표적치료 연관 |
| 4. | 역학 — 한국 담도계 암 사망률 세계 최고; 간흡충 유행 지역 간내담관암 고빈도 |
| 5. | 발생기전 — 담관세포 만성 손상→이형성→선암; PSC 담즙산 정체 기전; 간흡충 이형성 유도 |
| 6. | 증상 — 무통성 황달(간외담관암 특징), 소양증, 진한 소변, 우상복부 통증, 체중감소 |
| 7. | 징후 — 쿠르부아지에 담낭, 황달, CA19-9·CEA 상승, 간비대, 간기능 이상 |
| 8. | 선별검사 — PSC 환자 정기 담관 MRI/MRCP; 담관낭종 추적; 간흡충 구충 치료 |
| 9. | 진단법 — MRCP/ERCP/PTC, 담관 내시경, EUS-FNA; Bismuth-Corlette 분류; CA19-9; 병기 |
| 10. | 치료법 — 담관 절제(간문부); 췌십이지장절제술(원위); 젬시타빈+시스플라틴±드발루맙; pemigatinib/ivosidenib |
| 11. | 예후 — 근치절제 후 5년 생존 20~40%; 절제 불가 중간 OS 약 12개월; 불량한 전반적 예후 |
| 12. | 예방법 — PSC 치료 최적화; 담관낭종 예방적 절제; 간흡충 구충·재감염 예방; 담석 관리 |
| 13. | 참고문헌 — NCCN 담도암, ABC-02, TOPAZ-1, FIGHT-202, ClarIDHy, 한국 담도암 역학 10건 |
산정특례 (V193): 암환자 등록일로부터 5년간 본인부담 5% 적용
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| ICD-10 코드 | C24 — 담도의 기타 및 상세불명 부분의 악성신생물 |
| 세부코드 | C24.0 간외담관(extrahepatic bile duct), C24.1 바터팽대부(ampulla of Vater), C24.8 담도 중복병소, C24.9 상세불명 담도 |
| 참고 | 간내담관암(ICC)은 C22.1 분류; 담낭암은 C23; C24는 주로 간외담관암(perihilar/distal cholangiocarcinoma) 및 바터팽대부암 포함 |
| 산정특례코드 | V193 |
| 주요 조직형 | 선암종(adenocarcinoma) 약 90~95%, 유두상암종(papillary), 편평세포암종(드묾), 선편평세포암종 |
담도암(담도암), 담관암(cholangiocarcinoma, CCA), 간외담관암(extrahepatic cholangiocarcinoma), 간문부담관암(hilar cholangiocarcinoma, 클라스킨 종양), 원위 담관암(distal cholangiocarcinoma), 바터팽대부암(ampullary carcinoma), 담도계 암(biliary tract cancer, BTC). 담관암은 발생 위치에 따라 간내(intrahepatic, C22.1)·간문부(perihilar/hilar, C24.0)·원위(distal, C24.0)로 세분된다. 클라스킨 종양(Klatskin tumor)은 간문부담관암의 역사적 명칭이다.
담도암은 성인기 발현 빈도가 매우 높은 질환으로, 진단 중앙연령은 약 65세이다. 원발성 경화성 담관염(PSC) 관련 담관암은 40~50대에서도 발생할 수 있으며, 간흡충 유행 지역에서는 더 젊은 연령에서도 보고된다. 바터팽대부암은 다른 담도암보다 비교적 예후가 양호하며, 60대에 주로 진단된다.
담관암의 역사에서 주요 이정표 중 하나는 1965년 Gerald Klatskin이 Yale Journal of Biology and Medicine에 발표한 간문부담관암 13예의 사례 시리즈이다. 이로써 간문부담관암은 '클라스킨 종양(Klatskin tumor)'으로 불리게 되었으며, 해부학적·임상적 특수성이 인식되었다. Bismuth-Corlette 분류(1975년)는 간문부담관암을 담관 침범 범위에 따라 I~IV형으로 체계화하여 수술 계획 수립에 기여하였다.
원발성 경화성 담관염(PSC)과 담관암의 연관성은 1980년대부터 체계적으로 연구되었으며, PSC 환자에서 담관암 평생 발생 위험이 10~15%에 달하는 것으로 밝혀졌다. 동남아시아, 특히 태국·라오스·캄보디아에서 간흡충(Opisthorchis viverrini)과 중화간흡충(Clonorchis sinensis)이 간내담관암 및 간문부담관암의 주요 원인으로 규명된 것은 담관암 역학의 지역별 이질성을 보여주는 중요한 발견이다. WHO는 이 기생충들을 Group 1 발암물질로 지정하고 있다.
담관낭종(choledochal cyst)이 담관암의 위험인자임은 1980~1990년대 일본 연구팀에 의해 체계화되었으며, 예방적 낭종 절제의 근거가 되었다. 전신치료 발전에서 ABC-02 시험(2010)은 젬시타빈+시스플라틴을 진행성 담도암의 표준 1차 치료로 확립하였다. 분자 표적치료에서는 2020년 FDA가 pemigatinib(FGFR1-3 억제제)을 FGFR2 융합/재배열 양성 담관암에 승인하고, 2021년 ivosidenib(IDH1 억제제)이 IDH1 변이 담관암에 승인되면서 표적치료의 시대가 열렸다.
원발성 경화성 담관염(PSC)은 서구에서 담관암의 가장 중요한 위험인자로, PSC 환자에서 담관암 평생 발생 위험이 약 10~15%에 달한다. 염증성 장질환(특히 궤양성 대장염)과 PSC의 공존이 흔하다. 담관낭종(choledochal cyst)은 담즙 정체, 만성 염증, 췌담관합류이상을 통해 담관암 위험을 높이며, 예방적 낭종 절제가 권고된다. 간내 담석(hepatolithiasis)은 특히 동아시아에서 간내담관암의 중요한 위험인자이다.
간흡충(Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis)의 만성 감염은 동남아시아 및 동아시아에서 담관암(특히 간내담관암)의 주요 원인이다. 기생충이 분비하는 물질과 담관 내 만성 염증이 담관 상피에 이형성을 유발한다. HBV 및 HCV 감염도 담관암 위험을 증가시킨다. HIV 감염도 면역억제를 통해 담관암 위험인자가 될 수 있다.
토로트라스트(과거 방사성 조영제), 석면, 아질산염 화합물, 다이옥신, 염화비닐 등 화학물질에 대한 직업적 노출이 담관암과 연관된 것으로 보고된다. 비알코올성 지방간염(NASH)·비만·당뇨도 담관암 위험을 증가시키는 것으로 최근 연구에서 제시된다.
담관암의 분자유전학은 해부학적 위치(간내 vs 간외)에 따라 현저한 차이를 보인다. 간내담관암(ICC)에서는 FGFR2 융합/재배열(약 10~16%), IDH1 변이(약 10~15%), BAP1 변이(약 15~20%), ARID1A 변이, PBRM1 변이가 특징적이다. FGFR2 융합(주로 FGFR2-BICC1, FGFR2-AHCYL1 등)은 FGFR 억제제(pemigatinib, futibatinib, infigratinib) 치료의 표적이 된다.
간외담관암(extrahepatic CCA)에서는 KRAS(약 20~30%), TP53(약 20~30%), SMAD4(약 15%), CDKN2A/B(약 20%) 변이가 더 흔하다. ERBB2(HER2) 증폭은 간외담관암에서 약 15~20%에서 관찰된다. 한국 담도계암 환자를 대상으로 한 연구에서 IDH1 변이와 FGFR2 융합 빈도가 서구 연구보다 낮고, ERBB2 증폭이 더 많다는 보고가 있다. MSI-H(현미부수체 불안정)는 약 2~5%에서 관찰된다. 유전성 요인으로 Lynch 증후군, BRCA1/2 변이 보인자, PALB2 변이에서 담관암 위험 증가가 보고된다.
담관암(CCA)은 원발성 간암 다음으로 흔한 원발성 간담도계 악성종양이다. 전 세계적으로 간내담관암의 발생률은 지난 수십 년간 증가 추세이며, 간외담관암은 비교적 안정적이다. 한국은 담도계 암(담관암+담낭암) 발생률 및 사망률이 세계 최고 수준이다. 한국에서 간외담관암 및 담관암은 연간 약 6,000건 이상이 발생하는 것으로 추산된다. 간흡충 유행 지역인 태국(특히 북동부), 라오스, 캄보디아에서는 간내담관암 발생률이 서구의 수십 배에 달한다.
바터팽대부암(C24.1)은 비교적 드문 악성종양으로, 전체 소화기 악성종양의 약 0.2%를 차지하며, 담관암보다 예후가 좋다. 간문부담관암(클라스킨 종양)은 전체 담관암의 약 50~60%를 차지하며, 수술적 절제가 어려운 경우가 많다. 원위부 담관암은 총담관 하부에 발생하며, 췌두부암과 감별이 중요하다.
담관암의 발생기전은 담관세포(cholangiocyte)의 만성 손상→염증→이형성→침윤성 선암으로 이해된다. PSC에서는 담즙산 정체, 만성 면역 매개 염증, 산화 스트레스가 담관 세포 DNA 손상을 일으킨다. 간흡충 감염에서는 기생충 분비물(분비성 단백, Ov-GRN-1 등)이 담관 상피에 직접 작용하여 세포 증식을 촉진하고 이형성을 유도한다. 또한 기생충에 의한 담즙산 정체, 이차 세균 감염에 따른 반응성 산소종(ROS) 생성도 발암에 기여한다.
분자 수준에서 FGFR2 융합은 섬유아세포성장인자 수용체(FGFR2)가 파트너 유전자와 융합하여 항상 활성화됨으로써 세포 증식·생존·이동을 촉진한다. IDH1 변이는 2-히드록시글루타르산(2-HG)이라는 비정상 대사체를 생성하여 TET2 등 후성유전 효소를 억제하고 히스톤/DNA 메틸화를 변화시켜 유전자 발현을 왜곡한다. KRAS G12V/D 변이는 항상적 RAF-MEK-ERK 신호 활성화를 일으킨다. 이러한 분자 변화들이 복합적으로 작용하여 담관 세포가 침윤암 표현형을 획득한다.
간문부 또는 원위 담관암의 가장 특징적인 증상은 무통성 황달(painless jaundice)로, 진행성 황달, 피부 소양증, 진한 갈색 소변(빌리루빈뇨), 흰 변(담즙결여 변)이 동반된다. 담즙 정체에 의한 소양증이 심한 경우 환자의 삶의 질을 크게 저하시킨다. 우상복부 통증, 오심, 체중 감소, 피로감이 동반될 수 있으며, 콜란지티스(담관염) 발열·오한·황달의 샤르코 삼증(Charcot's triad)이 나타날 수 있다.
간내담관암은 초기에 황달보다 우상복부 둔통, 체중 감소, 발열, 피로감이 더 흔하며, 황달은 간문부 침범이 있을 때 발생한다. 간 내 종괴로 발견되는 경우도 있어 HCC와 감별이 필요하다.
신체 검사에서 황달(황달, 피부·공막 황색 변색), 쿠르부아지에 담낭(Courvoisier's sign)(무통성 담낭 촉진, 악성 원위 담관 폐색 시사), 간비대, 우상복부 압통 등이 관찰된다. 간내담관암 진행 시 복수, 비장 비대, 복막 파종에 따른 복부 팽만이 나타날 수 있다. 혈청 CA19-9(민감도 약 65%, 특이도 약 85%)와 CEA가 보조적으로 사용되나, 양성 담관 질환에서도 CA19-9가 상승할 수 있다. 간기능검사(ALP, GGT, 빌리루빈, ALT/AST) 이상이 담관 폐색을 반영한다.
담관암에 대한 일반 인구 대상 표준 선별검사는 없다. 그러나 다음 고위험군에서 정기 추적이 권고된다. PSC 환자: 연 1회 MRI/MRCP 또는 복부 초음파를 통한 담관암 선별, 담즙 세포진검사, CA19-9 추적. 담관낭종 환자: 영아기·소아기 발견 시 예방적 낭종 절제, 성인 발견 시도 악성화 위험을 고려한 절제. 간내 담석(hepatolithiasis): 정기 복부 초음파 및 MRCP 추적. 간흡충 유행 지역: 정기 구충제(프라지퀀텔) 투여 및 추적 검사.
MRCP(자기공명담관췌관조영술)는 비침습적으로 담관 전체를 평가하는 가장 유용한 검사이며, 담관 협착의 위치와 범위를 명확히 보여준다. 역동적 CT는 종양 범위, 혈관 침범, 림프절 전이, 간 내 전이를 평가한다. ERCP(역행성 췌담관 내시경조영술)는 내강 세포진검사 및 조직 생검, 담관 스텐트 삽입을 위해 시행된다. 경피적 경간 담관조영술(PTC)는 ERCP가 불가능한 경우 사용된다. EUS(내시경 초음파)는 원위 담관암, 바터팽대부암 평가 및 FNA 생검에 유용하다. PET-CT는 원격 전이 평가에 사용된다.
간문부담관암은 Bismuth-Corlette 분류(I형: 총간관; II형: 간문부; IIIa/IIIb: 우/좌 간관 침범; IV형: 양측 침범)로 수술 가능성을 평가한다. AJCC TNM 8판이 공식 병기 분류에 사용된다. 간내담관암의 경우 BCLC 병기 대신 AJCC TNM을 적용한다. 절제 가능성 평가에서 혈관 침범(문맥정맥, 간동맥), 잔존 간 용적, 전신 상태가 중요하다.
근치적 절제가 가능한 경우 수술이 유일한 완치 가능 치료이다. 간문부담관암: 간문부 담관 절제+담도재건(Roux-en-Y)+동반 간 절제(주로 좌엽 또는 우엽); 확대 절제 시 문맥 분지 색전술(portal vein embolization)로 잔존 간 용적 확보. 원위 담관암: 췌십이지장절제술(Whipple 수술). 바터팽대부암: 췌십이지장절제술; 예후는 담관암보다 양호(5년 생존 40~60%).
절제 불가 또는 전이성 담관암의 표준 1차 치료는 젬시타빈+시스플라틴(ABC-02)이며, 2022년 TOPAZ-1 시험에서 드발루맙 추가가 OS 개선을 입증하여 현재 권고된다. 2023년 KEYNOTE-966에서 펨브롤리주맙+젬시타빈+시스플라틴도 이득을 보였다. 분자 표적치료로 pemigatinib(FGFR2 융합/재배열 양성), futibatinib(FGFR2 융합), ivosidenib(IDH1 변이), durvalumab, zanidatamab(HER2)이 적응증 별로 사용 가능하다. 2차 치료로 FOLFOX(oxaliplatin+5-FU+leucovorin, ABC-06 시험)가 권고된다.
황달 완화 및 담관 감압을 위해 ERCP를 통한 담관 플라스틱 또는 금속 스텐트 삽입, PTC를 통한 경피적 담도 배액(PTBD)이 시행된다.
담관암은 전반적으로 예후가 불량한 악성종양이다. R0 절제(완전 절제) 후 5년 생존율은 간문부담관암 약 20~35%, 원위 담관암 약 30~40%, 간내담관암 약 25~40%이다. 그러나 전체 환자의 약 30~40%만이 진단 시 수술 적응이 된다. 절제 불가 환자의 중간 OS는 젬시타빈+시스플라틴 치료 시 약 11~12개월(ABC-02), 드발루맙 추가 시 약 12.8개월(TOPAZ-1)이다. 분자 표적치료(FGFR 억제제, IDH1 억제제)는 해당 변이 환자에서 PFS 개선을 보여주나 OS 이득은 제한적이다. 림프절 전이, 혈관 침범, 절제연 상태, CA19-9 수치가 중요한 예후인자이다.
PSC 관리: PSC 환자에서 연 1회 MRI/MRCP 추적 및 CA19-9 측정으로 조기 발견. UDCA(우르소데옥시콜산)는 PSC에서 담관암 예방 효과에 대한 근거가 아직 부족하나, 간기능 보호 목적으로 사용된다. 담관낭종 예방적 절제: 발견 즉시 담관낭종 절제(단순 내부 배액술 대신)로 악성화 예방. 간흡충 구제: 유행 지역에서 프라지퀀텔을 통한 구충 및 재감염 예방(날생선 섭취 자제). 담석·간내 담석 관리: 증상성 담석 조기 수술, 간내 담석 내시경적 또는 수술적 제거. HBV/HCV 예방 및 치료도 담관암 위험 감소에 기여한다.