| A. | 분류코드 — C22 (간 및 간내담관의 악성신생물) |
| B. | 동의어 — 간세포암종(HCC), 간내담관암종(ICC), 간세포암, 원발성 간암 |
| C. | 성인기 발현 — 매우 높음 (주로 40대 이후, 한국은 50~60대 최고 빈도) |
| 1. | 역사 — HBV·HCV와 간암 연관성 규명; 한국 간암 역학의 변천; IMbrave150 패러다임 전환 |
| 2. | 원인 — B형간염(HBV), C형간염(HCV), 알코올성 간경변, 아플라톡신, NASH/MASLD |
| 3. | 유전학 — TERT 프로모터(60%), TP53(50%), CTNNB1(40%), ARID1A(10~20%) 돌연변이 |
| 4. | 역학 — 세계 6위 발생, 3위 사망; 한국 연간 1.5만여 건, 동아시아 HBV 고발생 지역 |
| 5. | 발생기전 — HBV→만성염증→간경변→HCC; HBV X단백 TP53 억제; 아플라톡신 G-T변이 |
| 6. | 증상 — 우상복부 통증, 황달, 체중감소, 복수, 피로, 상복부 불쾌감 |
| 7. | 징후 — 간비대, 황달, 복수, 거미혈관종, 수장홍반; AFP 상승, CA19-9, 간기능검사 이상 |
| 8. | 선별검사 — 고위험군(간경변·HBsAg 양성) 6개월마다 복부초음파+AFP; HBV 예방접종 |
| 9. | 진단법 — 역동적 CT/MRI(동맥기 조영증강+문맥기 씻김); AFP; BCLC 병기; Child-Pugh 점수 |
| 10. | 치료법 — 절제/RFA/TACE/SBRT/소라페닙/렌바티닙/아테졸리주맙+베바시주맙(IMbrave150) |
| 11. | 예후 — BCLC 0~A 5년 생존 50~70%; BCLC C(진행) 중간생존 19개월(atezo+bev) |
| 12. | 예방법 — HBV 예방접종, HCV 직접작용항바이러스제(DAA) 치료, 금주, 아플라톡신 회피 |
| 13. | 참고문헌 — 한국 간암진료권고안, IMbrave150, REFLECT, SHARP 등 10건 |
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| 구분 | 내용 |
|---|---|
| ICD-10 코드 | C22 — 간 및 간내담관의 악성신생물 |
| 세부코드 | C22.0 간세포암종(hepatocellular carcinoma, HCC), C22.1 간내담관암종(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC), C22.2 간아세포종(hepatoblastoma), C22.3 간혈관육종(angiosarcoma), C22.4 기타 육종, C22.7 기타 특정 조직형, C22.9 상세불명 |
| 산정특례코드 | V193 |
| 주요 조직형 | HCC(간세포암종) 약 75~85%, ICC(간내담관암종) 약 10~15%, 혼합형 약 2~5% |
간암(간암), 간세포암종(hepatocellular carcinoma, HCC), 간내담관암종(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC), 원발성 간암(primary liver cancer), 간세포암(간암의 통칭), 간아세포종(hepatoblastoma, 소아), 간혈관육종(angiosarcoma of liver). 임상에서 '간암'은 흔히 HCC를 지칭하나, ICC를 포함하는 C22 코드의 모든 악성 종양을 아우른다. 영어로는 hepatocellular carcinoma, liver cell carcinoma, hepatoma(비정확한 구어 표현) 등으로 불린다.
간암은 성인기 발현 빈도가 매우 높은 질환이다. 한국에서 HCC 진단 연령 중앙값은 약 60세이며, 50~70대에 가장 많이 발생한다. 만성 HBV 감염이 주요 원인인 동아시아에서는 서구(주로 NASH 기반)보다 다소 젊은 연령에서 발생하는 경향이 있다. 간아세포종은 주로 5세 이하 소아에서 발생하는 별도의 임상 단위이다.
간암의 역사는 인류 최고(최고)의 문헌에서도 황달과 간 종대 기술이 등장할 만큼 오래되었다. 그러나 현대적 의미의 원발성 간암 개념은 19세기 후반 병리학적 분류가 체계화되면서 정립되었다. 간세포암종(HCC)이 독립 질환으로 명확히 인식된 것은 1900년대 초였으며, 바이러스성 원인과의 연관성은 20세기 중반 이후에야 규명되었다.
B형간염바이러스(HBV)와 간암의 연관성은 Baruch Blumberg가 1965년 오스트레일리아 항원(훗날 HBsAg로 명명)을 발견하고, 이것이 HBV 감염의 표지임을 밝히면서 시작되었다. Blumberg는 이 공로로 1976년 노벨 생리의학상을 수상하였다. 이후 1980~1990년대 대규모 역학 연구들이 만성 HBV 감염자에서 HCC 발생 위험이 100배 이상 증가함을 확인하였다. C형간염바이러스(HCV)는 1989년 Michael Houghton 등에 의해 동정되었으며(2020년 노벨상), HCV도 간경변 및 HCC의 주요 원인임이 밝혀졌다.
한국에서 간암은 1983년 B형간염 예방백신 도입, 1995년 신생아 국가예방접종 확립 이전까지 가장 흔한 암 사망 원인 중 하나였다. HBV 예방접종 이후 HBsAg 보유율이 1980년대 초 7~8%에서 2000년대 이후 3% 미만으로 감소하였고, 이에 따라 간암 발생률도 점차 낮아지는 추세이나 여전히 세계 최고 수준의 발생국에 속한다. 아플라톡신(aflatoxin B1)과 간암의 연관성은 1960년대 영국에서 처음 기술되었으며, 특히 사하라 이남 아프리카와 동남아시아 고온다습 지역에서 곰팡이 오염 식품 섭취로 인한 HCC 발생의 중요 원인으로 규명되었다.
치료 역사에서 소라페닙(sorafenib)은 2008년 SHARP 시험에서 진행성 HCC에 대한 첫 표적치료제로 승인되어 10년 이상 1차 표준치료의 자리를 지켰다. 2018년 렌바티닙(lenvatinib)이 REFLECT 시험에서 소라페닙에 비열등성을 입증하며 1차 치료 옵션으로 추가되었다. 2020년 IMbrave150 시험에서 아테졸리주맙(PD-L1 억제제)+베바시주맙(항VEGF)이 소라페닙 대비 전체생존(OS) 및 무진행생존(PFS) 모두 우수함을 입증하며, 진행성 HCC의 1차 표준치료로 자리매김하였다.
B형간염바이러스(HBV)는 한국을 포함한 동아시아에서 HCC의 가장 중요한 원인으로, 전체 HCC의 약 60~70%를 차지한다. 만성 HBV 감염자에서 HCC 연간 발생률은 간경변 동반 시 2~5%, 간경변 없이도 0.1~0.4%이다. HBV 보유자는 비감염자 대비 HCC 상대 위험이 5~100배 증가한다. C형간염바이러스(HCV)는 서구와 일본에서 HCC의 주원인이며, 만성 HCV 감염→간경변→HCC로의 진행 위험이 높다. 현재 직접작용항바이러스제(DAA)로 HCV를 박멸하면 간경변 이전 단계에서 HCC 위험을 크게 낮출 수 있음이 확인되었다.
알코올성 간질환(간경변)은 서구에서 HCC의 두 번째 주요 원인으로, 만성 대량 음주자에서 알코올성 간경변→HCC 진행 위험이 현저히 증가한다. 비알코올성 지방간질환(NAFLD/MASLD) 및 비알코올성 지방간염(NASH/MASH)은 최근 서구와 한국에서 간경변 없이도 HCC를 유발하는 원인으로 부각되고 있다. 아플라톡신 B1(aflatoxin B1)은 Aspergillus flavus 및 A. parasiticus가 오염된 옥수수·땅콩·쌀에서 생성되는 발암성 마이코톡신으로, TP53 코돈 249의 G→T 특이 돌연변이(hotspot mutation)를 유발하여 HCC를 일으킨다. 아프리카와 동남아시아 특정 지역에서 HBV와 아플라톡신의 시너지 효과가 HCC 발생률을 극도로 높인다.
원발성 담즙성 간경변(PBC), 자가면역성 간염, 윌슨병, 알파-1 항트립신 결핍증, 혈색소증, 담즙 정체 등 만성 간질환도 장기적으로 HCC 위험을 높인다. 당뇨, 비만, 대사증후군은 NAFLD를 통해 HCC 위험인자가 된다.
HCC는 복잡한 유전체 이질성을 보이는 암으로, 원인에 따라 돌연변이 프로파일이 다르다. 가장 흔한 체세포 돌연변이는 TERT 프로모터(약 60%), TP53(약 50%, 특히 HBV·아플라톡신 관련), CTNNB1(β-카테닌, 약 40%, 알코올 및 HCV 관련), ARID1A(약 10~20%) 순이다.
신호경로 이상: Wnt-β-카테닌 경로(CTNNB1, AXIN1), 세포주기 조절(RB1, CDKN2A, CCND1), PI3K-AKT-mTOR 경로, RTK/RAS/MAPK 경로 등이 주요 드라이버이다. HBV 관련 HCC에서는 TP53 변이가 더 흔하고, 알코올 관련 HCC에서는 CTNNB1, ARID1A, ARID2 변이가 더 빈번하다. 아플라톡신 노출 HCC에서는 TP53 코돈 249 Arg→Ser 핫스팟 변이가 특징적이다.
분자 아형: 증식형(proliferative subtype, TP53 변이/WNT 활성화 낮음, 불량한 예후)과 비증식형(non-proliferative, CTNNB1 활성화, 비교적 양호한 예후)으로 대별된다. TERT 프로모터 돌연변이는 텔로미어 유지를 통해 복제 노화(senescence)를 회피하며 종양세포의 무한증식을 가능하게 한다. ICC의 경우 IDH1/2(약 15~20%), FGFR2 융합(약 10~15%), BAP1, PBRM1 변이가 특징적이다. 유전성 간암은 드물지만, BRCA1/2 변이 보인자에서 간암 위험이 증가하는 것으로 보고된다.
간암(원발성 간암)은 전 세계적으로 발생률 6위, 암 사망률 3위의 주요 악성종양이다. 연간 전 세계 신규 발생은 약 90만 건, 사망은 약 83만 건으로 추정된다(GLOBOCAN 2020). 발생은 지역별로 현저한 차이를 보여 동아시아(중국·한국·일본·베트남)와 사하라 이남 아프리카가 전 세계 발생의 약 70% 이상을 차지한다.
한국에서 간암은 2022년 기준 연간 약 15,000여 건이 신규 발생하며, 남성에서 여성보다 약 3~4배 많다. 한국은 간암 발생률 기준 세계 상위권 국가로, HBV 만성 감염과 높은 음주 문화가 주요 배경이다. HBV 국가예방접종 도입(1983년) 이후 신규 HBV 감염은 현저히 감소하였으며, HBsAg 보유율은 1980년대 7~8%에서 2022년 약 3% 미만(소아는 0.2% 이하)으로 낮아졌다. 그럼에도 불구하고 현존하는 만성 HBV 감염자(약 100~130만 명 추산)를 바탕으로 간암 발생이 지속되고 있다.
최근 한국에서 알코올성 간질환·NAFLD 관련 HCC 비율이 증가하고 있으며, HBV·HCV 관련 HCC 비율은 상대적으로 감소 추세이다. 2008년~2022년 치료 패턴 변화를 보면, 수술적 절제와 전신요법 비율은 증가하고 간동맥화학색전술(TACE) 비율은 감소하였다.
HCC의 발생기전은 만성 간 손상→염증→섬유화→간경변→HCC라는 다단계 발암 과정으로 이해된다. HBV는 간세포에 바이러스 DNA를 통합(viral integration)시켜 게놈 불안정성을 유발하며, HBx 단백은 TP53의 전사억제, Wnt 신호 활성화, 미토콘드리아 기능 장애를 통해 직접 발암 효과를 나타낸다. HCV는 간세포 통합 없이 만성 염증을 통한 산화 스트레스와 지방 변성(steatosis)을 유발하여 HCC 위험을 높인다.
간경변 자체도 HCC의 강력한 위험인자이다. 섬유화된 간 조직에서는 재생 결절(regenerative nodule) → 이형성 결절(dysplastic nodule) → 초기 HCC → 진행 HCC의 다단계 진행이 일어난다. 아플라톡신 B1은 체내 활성화 후 TP53 코돈 249에 G→T 전환 변이를 일으켜 p53의 종양 억제 기능을 소실시킨다. TERT 프로모터 돌연변이는 텔로머레이즈 활성을 회복시켜 종양세포의 무제한 분열을 가능하게 한다. CTNNB1 변이는 β-카테닌의 핵 내 축적과 Wnt 표적 유전자(사이클린 D1, c-Myc 등)의 과발현을 일으켜 세포 증식을 촉진한다. ARID1A 기능 상실은 SWI/SNF 크로마틴 리모델링 복합체를 손상시켜 다른 종양 억제 유전자의 전사를 저해한다.
초기 HCC는 대부분 무증상이며, 정기 선별검사에 의해 발견되는 경우가 많다. 증상이 생겼을 때는 이미 상당히 진행된 경우가 많다. 우상복부 통증 또는 불쾌감이 가장 흔한 증상으로, 간 피막 신장이나 종양 출혈에 의해 발생한다. 체중 감소, 전신 피로, 식욕 부진도 흔한 비특이 증상이다.
황달은 종양이 담관을 압박하거나, 간기능 저하 또는 간문 림프절 전이로 인해 발생한다. 복수는 간문맥 고혈압 악화, 저알부민혈증, 종양의 복막 파종 등에 의해 발생하며, 급성 복통과 복막 자극 증상을 동반할 경우 종양 자발 파열을 의심해야 한다. 부종, 비장 비대, 정맥류 출혈도 간경변 합병증으로 동반될 수 있다.
신체 검사에서 간비대(때로 결절성 표면 또는 상복부 종괴 촉진), 황달, 복수, 거미혈관종(spider angioma), 수장홍반(palmar erythema), 남성 여성형 유방(gynecomastia), 비장 비대(간경변 동반 시) 등이 관찰된다. 간성 뇌증에서는 성상진전(asterixis, flapping tremor)이 나타날 수 있다.
Murphy 징후는 담낭염에 특이적이나, 우상복부 압통은 HCC에서도 흔히 나타난다. 혈청 AFP(알파태아단백)는 HCC의 가장 중요한 혈청 종양표지자로, 정상치(10 ng/mL 이하)를 상회하는 경우 간암을 강력히 시사하며, 400 ng/mL 이상은 진단적으로 매우 유의하다. 그러나 AFP는 민감도 60%, 특이도 80% 수준으로, 정상이어도 HCC를 배제할 수 없다. DCP(PIVKA-II)는 AFP와 상보적으로 사용되는 또 다른 종양표지자이다. 간기능 이상(ALT, AST, ALP, GGT, 빌리루빈 상승), 저알부민혈증, 프로트롬빈 시간 연장 등이 간기능 저하를 반영한다.
한국 국가암검진 프로그램은 간암 고위험군(40세 이상 간경변 또는 B형간염 항원 양성자, HCV 항체 양성자, 간암 과거력자)에게 6개월마다 복부 초음파와 AFP 검사를 무료로 제공한다. 이 프로그램은 HCC 조기 발견율을 높이고 생존율 향상에 기여하는 것으로 보고되어 있다. 한국간암학회 진료권고안도 동일한 고위험군 선별 원칙을 권고하고 있다.
HBV 예방접종은 가장 효과적인 HCC 1차 예방 수단으로, 한국에서는 1983년 국가예방접종사업으로 도입하여 신생아 및 영아 대상 접종을 실시한 결과, 소아 HBsAg 보유율이 1980년대 8%에서 2000년대 이후 0.2% 미만으로 떨어졌다. 만성 HBV 감염자에서 엔테카비르(entecavir) 또는 테노포비르(tenofovir) 항바이러스 치료는 HCC 발생 위험을 유의하게 감소시킨다. HCV 감염자에서 DAA(직접작용항바이러스제)를 통한 바이러스 박멸도 HCC 위험을 낮춘다.
역동적 CT(triple-phase CT) 또는 간 MRI가 HCC의 비침습적 진단에 핵심이다. HCC는 간동맥 혈류 의존성으로 동맥기(arterial phase)에 조영증강 후 문맥기(portal venous phase)에 씻김(washout)이 특징적이며, 이 전형적 패턴만으로 만성 간질환 배경의 ≥1 cm 병변에서 HCC 진단이 가능하다. LI-RADS 분류 체계로 간 병변의 HCC 가능성을 체계적으로 분류한다. 간 MRI는 가돌리늄 조영제를 사용하며, 특히 간세포특이 조영제(primovist, 가도에톡시산이나트륨) 사용 시 민감도가 더 높다.
AFP 400 ng/mL 이상은 진단적 의의가 높으나, 정상 AFP로도 HCC가 존재할 수 있다. DCP(PIVKA-II), AFP-L3 분율도 보조적으로 사용된다.
영상진단으로 확진이 어려운 경우 초음파 또는 CT 유도 하 경피적 생검을 시행한다. BCLC(Barcelona Clinic Liver Cancer) 병기 분류가 국제적으로 가장 널리 사용되며, 종양 인자(크기·수·혈관 침범)와 간기능(Child-Pugh 점수), 환자 전신 상태(ECOG PS)를 종합한다. BCLC 0~A(초기): 절제·RFA·이식 적응; BCLC B(중간): TACE; BCLC C(진행): 전신요법; BCLC D(말기): 완화 치료. AJCC TNM 8판도 병행 사용된다.
간절제술(hepatic resection)은 잔존 간기능이 충분한 BCLC 0~A 병기 단발성 또는 소수 병변에서 1차 치료이다. 간이식(liver transplantation)은 밀란 기준(단발 ≤5 cm, 또는 다발 ≤3개이며 각 ≤3 cm) 내 HCC에서 간경변을 함께 치료하는 근치적 치료이며, 재발률이 낮다. 고주파열치료(RFA)는 3 cm 이하 병변에서 절제 불가 시 또는 절제와 유사한 국소완치율을 제공한다. 마이크로파 소작술(MWA)도 사용된다.
간동맥화학색전술(TACE)은 BCLC B(중간) 병기 HCC의 표준 국소 치료이며, 독소루비신 또는 에피루비신 기반 약물과 리피오돌/젤폼을 동맥 내 주입하여 종양을 색전시킨다. 약물방출 비드(DEB-TACE)가 기존 cTACE와 유사한 효과를 보인다. SBRT(체부정위방사선치료)는 혈관 침범이 있거나 TACE에 불응한 경우, 또는 이식 대기 중 병변 조절에 사용된다.
진행성 HCC의 1차 표준 전신치료는 아테졸리주맙+베바시주맙(IMbrave150)으로, 중간 OS 19.2개월(소라페닙 13.4개월 대비 우월). 소라페닙(SHARP 시험), 렌바티닙(REFLECT 시험, 소라페닙에 비열등)도 1차 선택지이다. 2차 치료로 레고라페닙(sorafenib 후 진행), 카보잔티닙, 라무시루맙(AFP ≥400 ng/mL), 니볼루맙, 펨브롤리주맙이 사용된다. 한국 간암 진료권고안(2022년판)은 국내 실정에 맞게 이를 체계화하고 있다.
HCC의 예후는 병기, 간기능(Child-Pugh 점수), 종양 특성에 따라 크게 다르다. BCLC 0(초기, 매우 작은 단발 병변)의 5년 생존율은 절제 후 약 70~90%이다. BCLC A 절제 후 5년 생존율 약 50~70%. BCLC B TACE 후 중간 생존 약 26~40개월. BCLC C(진행, 혈관 침범/원격 전이)는 아테졸리주맙+베바시주맙 치료 시 중간 OS 19.2개월(IMbrave150). BCLC D(말기, Child-Pugh C)는 중간 생존 3~4개월에 불과하다.
예후에 가장 중요한 인자는 진단 시점의 병기와 잔존 간기능이다. Child-Pugh A(간기능 양호) 환자는 C에 비해 치료 옵션이 넓고 생존율이 높다. 문맥정맥 종양혈전(PVTT)의 동반은 불량한 예후를 예고한다. ALBI(albumin-bilirubin) 점수도 간기능 예후 평가에 사용된다.
HBV 예방접종: 가장 효과적인 간암 1차 예방 수단. 한국 국가예방접종(NIP)에 포함되어 신생아 출생 직후부터 3회 접종. HBsAg 양성 산모에서 출생한 신생아에게 출생 즉시 HBIG+백신 동시 접종. HBV 감염자에서 항바이러스 치료(엔테카비르, 테노포비르)를 통한 바이러스 억제가 HCC 발생 위험을 유의하게 낮춘다.
HCV 치료: 범유전자형 DAA(소포스부비르/벨파타스비르, 글레카프레비르/피브렌타스비르 등)를 통한 HCV 완전 박멸(SVR)은 간경변 및 HCC 위험을 낮춘다. 절주·금주: 알코올성 간경변 예방을 위해 WHO 권고량 이하로 음주 제한, 간경변 환자는 완전 금주. 아플라톡신 회피: 고온다습 지역 식품 보관 개선, 곰팡이 오염 식품 섭취 자제. 비만·당뇨 관리: 체중 조절, 당뇨 치료를 통한 NAFLD/NASH 예방으로 HCC 위험 감소.