| A. 분류코드 | C64 — 신우를 제외한 신장의 악성신생물 (신세포암종이 주; Wilms 종양 포함) |
| B. 동의어 | 신세포암종(RCC: Renal Cell Carcinoma), 투명세포 신세포암종(ccRCC), 유두형 신세포암종(pRCC), 혐색소 신세포암종(chRCC), Wilms 종양(소아), 신장암 |
| C. 성인기 발현 | 매우 높음 — 주로 50–70대에 발생. 남성이 여성보다 2배 호발. 발생률이 꾸준히 증가 추세. Wilms 종양은 소아(3–4세 피크)에서 발생하는 별개의 종양. |
| 산정특례: V193 | 암환자 등록일로부터 5년간 | 본인부담 5% | |
신세포암종(RCC)의 역사는 19세기 병리학의 발전과 함께 시작된다. 1883년 Paul Grawitz는 RCC를 부신 기원 종양으로 오인하여 "hypernephroma(부신종)"라 명명하였으며, 이 명칭이 20세기 초반까지 사용되었다. 이후 병리학적 연구를 통해 근위세관(proximal tubule) 기원임이 확인되었고, 신세포암종이라는 현재의 용어가 정착하였다. 1977년 Robson 등이 신장 악성종양에 대한 수술 병기 분류를 제안하였으며, 근치적 신장절제술이 표준 치료로 자리 잡았다.
20세기 후반 가장 중요한 발전은 VHL(Von Hippel-Lindau) 유전자의 발견이다. 1993년 Latif 등이 3번 염색체 단완(3p25)에서 VHL 유전자를 동정하였고, 이것이 투명세포 RCC의 핵심 종양 억제 유전자임이 확립되었다. VHL 유전자 불활성화 → HIF 축적 → VEGF/PDGF 과발현 → 혈관신생 촉진이라는 발암 경로 규명은 이후 VEGF 표적치료제(sunitinib, sorafenib, pazopanib) 개발의 직접적 기반이 되었다. 2000년대 sunitinib이 전이성 ccRCC의 1차 치료제로 도입된 것은 신장암 치료의 패러다임 전환점이었다. 이후 2015년 nivolumab(PD-1 억제제), 2018년 nivolumab+ipilimumab, 2019년 pembrolizumab+axitinib 등 면역관문억제제-TKI 병용 요법이 확립되었으며, 2021년 HIF-2α 억제제 belzutifan이 VHL 질환 관련 RCC에서 승인받아 새로운 치료 영역을 열었다.
신세포암종의 주요 위험 인자는 흡연, 비만, 고혈압, 투석이다. 흡연은 RCC 위험을 1.5–2배 증가시키며, 금연 후 위험이 서서히 감소한다. 비만은 남성에서 1.5배, 여성에서 2배 이상 RCC 위험을 높이며, 이는 지방조직에서의 에스트로겐 생산, 인슐린 저항성, 만성 염증과 관련된 것으로 추정된다. 고혈압도 독립적 위험 인자이며, 일부 항고혈압제(이뇨제) 사용과의 연관성이 제기되었으나 고혈압 자체 효과와 분리하기 어렵다.
말기 신부전과 장기 투석을 받는 환자에서 후천성 신낭포 질환과 동반된 RCC 발생 위험이 유의하게 증가한다. 투석 환자에서 신장 낭종 내에서 RCC가 발생하는 기전이 관여한다. VHL 증후군(Von Hippel-Lindau disease)은 유전성 RCC의 가장 흔한 원인으로, VHL 유전자의 생식세포 변이에 의해 투명세포 RCC, 중추신경계 혈관모세포종, 크롬친화세포종 등이 동반된다. 기타 유전성 RCC 증후군으로 유전성 유두형 RCC(MET 변이), Birt-Hogg-Dubé 증후군(FLCN 변이), 유전성 평활근종증 및 RCC(FH 변이, type 2 pRCC), SDH 관련 RCC(SDHB/C/D 변이) 등이 있다. 직업적 노출로 트리클로로에틸렌이 ccRCC 위험과 관련된다.
신세포암종은 조직형별로 뚜렷이 다른 유전학적 배경을 가진다. 투명세포 RCC(ccRCC, 전체 RCC의 70–75%)에서 VHL 유전자 불활성화가 90% 이상에서 관찰된다(소실, 변이, 또는 프로모터 메틸화). VHL 소실 외에 PBRM1(SWI/SNF 복합체 서브유닛, 40–50%), SETD2(H3K36 메틸화효소, 10%), KDM5C(히스톤 탈메틸화효소, 7%), BAP1(BRCA1 연관 단백질, 10–15%), MTOR(mTOR 경로, 5–8%) 등의 후성 유전 및 mTOR 경로 변이가 ccRCC의 특징이다. BAP1 변이는 예후 불량과 연관된다.
유두형 RCC(pRCC, 10–15%)에서는 제1형에서 MET 유전자 변이 또는 증폭이, 제2형에서 FH(fumarate hydratase) 변이 또는 NRF2-ARE 경로 활성화가 주요 기전이다. 혐색소 RCC(chRCC, 5%)에서는 TP53, PTEN 변이와 함께 여러 염색체 소실(1, 2, 6, 10, 13, 17, 21번)이 특징이다. 치료 표적 관점에서 mTOR 억제제(everolimus, temsirolimus)는 mTOR 경로 변이 종양에서, belzutifan은 HIF-2α 표적으로 ccRCC에서, PARP 억제제는 SDH 변이 관련 RCC에서 연구되고 있다. 약물유전체학적으로 sunitinib 반응성은 VEGFR2 다형성, 면역관문억제제 반응은 TMB, MSI, PD-L1 발현과 연관된다.
신장암은 전 세계적으로 10번째로 흔한 악성종양이며, 2020년 약 43만 건이 새로 진단되었다. 남성에서 여성보다 2배 높은 발생률을 보이며, 주로 50–70대에 발생한다. 발생률은 북유럽, 북미, 호주에서 높고, 아시아와 아프리카에서 낮다. 지난 30년간 영상 의학의 발전으로 우연히 발견되는 소신장 종양이 증가하면서 전 세계적으로 발생률이 상승 추세이다.
한국에서 신장암은 꾸준히 증가하는 추세이며, 국립암센터 2021년 자료에 따르면 신장암은 국내 남성 암 발생 순위 10위권 내에 있다. 복부 초음파와 CT의 광범위 사용으로 조기 발견 비율이 증가하고 있다. 한국에서 투명세포 신세포암종이 가장 흔한 조직형이며, 이 외에 유두형, 혐색소형 순으로 발생한다. VHL 증후군 등 유전성 신장암이 전체의 2–3%를 차지하며, 이들은 주로 젊은 연령에서 양측성·다발성으로 발생한다.
투명세포 RCC의 발생기전은 VHL–HIF–VEGF 축을 중심으로 이해된다. 정상 상태에서 VHL 단백질은 HIF(저산소 유도 인자)의 프롤린 잔기를 수산화하여 유비퀴틴-프로테아좀 경로로 분해한다. VHL이 소실되면 HIF-1α와 HIF-2α가 분해되지 않고 핵 내에 축적되어 수백 개의 저산소 반응 유전자를 전사 활성화한다. 이 중 VEGF(혈관내피성장인자), PDGF(혈소판유래성장인자), TGF-α, EPO, GLUT1 등이 과발현되어 혈관신생, 세포 증식, 대사 재프로그래밍이 촉진되며, 이것이 투명세포 RCC의 풍부한 혈관화와 특징적인 세포질 내 지질·글리코겐 축적(투명한 외관)을 설명한다.
VHL 소실 이후 PBRM1, SETD2, BAP1, KDM5C 등 후성 유전자의 추가 소실이 종양 진행과 불량 예후에 기여한다. HIF-2α(EPAS1)는 ccRCC에서 주요 암유발 전사 인자로, HIF-2α를 직접 억제하는 belzutifan이 2021년 승인되었다. mTOR 경로(PI3K-AKT-mTOR 축)도 ccRCC에서 중요하며, PTEN 소실, PIK3CA 변이, mTOR 활성화 변이가 VHL 경로와 교차하여 종양 성장을 촉진한다.
현대에는 신장암의 약 50–60%가 다른 이유로 시행한 복부 영상 검사(초음파, CT)에서 우연히 발견된다. 증상이 있는 경우 고전적인 Virchow 삼징(Virchow's triad)은 혈뇨, 옆구리 통증, 복부 종괴이나, 세 증상이 동시에 나타나는 경우는 진행된 병변에서 10% 미만이다.
혈뇨(hematuria)는 가장 흔한 단일 증상이며, 육안 혈뇨 또는 현미경 혈뇨 형태로 나타난다. 옆구리 또는 복부 통증은 종양이 신피막을 침범하거나 혈전이 형성될 때 발생한다. 신장암의 부종양 증후군(paraneoplastic syndrome)은 다른 암보다 흔하며, 적혈구 증가증(EPO 과다 분비), 고칼슘혈증(PTHrP 분비), 고혈압(레닌 분비), 비전이성 간기능 장애(Stauffer 증후군), 비만세포 독성 발열 등이 나타날 수 있다. 진행성 병변에서는 체중 감소, 피로, 야한(night sweats), 식욕 부진 등 전신 증상이 동반된다.
복부 검진에서 신장 종양이 매우 큰 경우 복부 종괴가 촉지될 수 있으나, 소신장 종양에서는 이상 소견이 없다. 복부 초음파에서 신장 내 고형 또는 혼합성 종괴가 관찰되면 정밀 검사를 시행한다. 혈뇨 환자에서 요검사(urinalysis)로 적혈구를 확인한다. 좌측 신장 종양이 좌측 신정맥을 압박할 경우 좌측 정계정맥류(left varicocele)가 발생할 수 있으며, 이것이 신장암의 징후로 인식되어야 한다.
혈청 검사에서 빈혈 또는 적혈구 증가증, 고칼슘혈증, 고혈압, 간기능 검사 이상, ESR 상승이 부종양 증후군의 생화학 징후로 나타날 수 있다. 신장 종양의 영상 소견으로는 조영 증강 CT에서 강한 조영 증강(enhancement)이 신세포암종의 특징이며, 혈관 풍부성을 반영한다. 신정맥 혈전(renal vein thrombus) 및 하대정맥 혈전(IVC thrombus)은 진행 병변에서 CT나 MRI로 확인한다.
일반 인구에서 신장암의 표준 선별 검사 프로그램은 없다. 발생률이 낮고 현재까지 신장암 특이 선별 검사가 사망률 감소에 기여한다는 무작위 대조 시험 근거가 없기 때문이다. 그러나 VHL 증후군, Birt-Hogg-Dubé 증후군, 유전성 유두형 RCC, SDH 관련 RCC 등 유전성 신장암 위험군에서는 정기적인 복부 MRI 또는 초음파 선별 검사가 권고된다. 이들에서는 이른 나이(20–25세부터)에 시작하여 1–2년 간격의 정기 영상 추적 관찰이 표준이다.
장기 투석 환자에서 후천성 신낭포 질환(ACDK)이 동반된 경우 RCC 발생 위험이 높으므로 정기적인 신장 초음파 추적 관찰이 권고된다. 또한 VHL 유전자 변이 보유자로 확인된 경우 가족 내 위험 구성원에 대한 유전 상담 및 조기 검사를 시행한다. 일반적으로 복부 통증, 혈뇨, 설명되지 않는 체중 감소 등 의심 증상이 있는 경우 즉각적인 복부 초음파 및 CT 검사로 신장 종양 여부를 평가한다.
신장암 진단의 핵심 영상 검사는 복부 CT(조영 전·후)이다. 조영 증강 CT에서 고형 신장 종양의 조영 증강 여부와 양상이 악성·양성 감별에 핵심이다. 헨스필드 단위(HU) 차이 기준으로 10 HU 이상 증강 시 악성 가능성이 높다. MRI는 CT에 비해 소신장 종양의 특성 분석, 신정맥·IVC 혈전 평가, 조영제 사용 불가 환자에서 유용하다. Bosniak 분류 체계가 신장 낭성 병변의 악성 위험도를 분류하는 데 사용된다.
병기 결정을 위해 흉부 CT와 골스캔을 추가 시행한다. 뇌 전이 의심 시 뇌 MRI를 시행한다. 경피적 신장 생검은 원발성 신장 종양 진단에 수술 전 조직 확인이 필요한 경우(예: 림프종 감별, 전이성 병변 확인, 수술 불가 환자 전신 치료 전)에 시행하며, 정확도는 95% 이상이다. ISUP(국제비뇨병리학회) 핵 등급 체계가 조직학적 등급 평가에 사용된다. 전이성 ccRCC에서 PD-L1 발현, TMB, MSI 검사가 면역관문억제제 치료 반응 예측에 활용되나, ccRCC에서는 단독 예측 마커로서 한계가 있다.
국소 신장암의 표준 치료는 수술이다. 근치적 신장절제술(radical nephrectomy)은 T2 이상 또는 대혈관 침범 병변에서, 부분 신장절제술(partial nephrectomy)은 T1 종양(≤7 cm)에서 신기능 보존을 위해 시행하며, 기능적으로 동등한 결과를 보인다. 로봇 보조 복강경 수술이 최소 침습 접근의 표준으로 자리 잡았다. 4 cm 미만의 소신장 종양에서는 라디오파 소작술(RFA), 냉동 소작술(cryoablation), 능동감시가 대안적 옵션이다.
전이성 ccRCC의 1차 치료에는 위험도(IMDC 기준)에 따라 nivolumab+ipilimumab(중간·불량 위험군), pembrolizumab+axitinib, lenvatinib+pembrolizumab(전 위험군) 등 면역관문억제제-TKI 병용 요법이 표준이다. Belzutifan(HIF-2α 억제제)은 VHL 질환 관련 ccRCC에서 승인받았으며, 표준 치료 실패 후 ccRCC에서도 사용된다. VEGFR-TKI(sunitinib, pazopanib, cabozantinib, axitinib) 단독 요법은 면역관문억제제가 부적합한 환자에서 사용된다. 비투명세포 RCC(non-ccRCC)에서는 MET 억제제(savolitinib—pRCC), everolimus(chRCC) 등이 연구되고 있다. 수술 후 고위험 ccRCC에서 pembrolizumab 보조 요법(KEYNOTE-564)이 2021년 승인받았다.
신장암의 예후는 병기와 조직학적 등급에 따라 결정된다.
| 병기 | 5년 생존율(대략) |
|---|---|
| I기 (T1N0M0, ≤7 cm) | 90–95% |
| II기 (T2N0M0, >7 cm) | 75–85% |
| III기 (T3 또는 N1) | 50–65% |
| IV기 (T4 또는 M1) | 과거 5%; 현재 복합 면역요법으로 개선 중 |
전이성 ccRCC에서 nivolumab+ipilimumab 병용 요법(CheckMate 214)의 4년 전체 생존율은 중간·불량 위험군에서 약 55%로 보고되어 VEGFR-TKI 단독 대비 유의한 개선을 보였다. IMDC 예후 분류(Heng 기준)가 전이성 RCC의 예후 예측과 1차 치료 선택에 활용된다. BAP1 변이, 고 ISUP 등급(3–4), 육종화(sarcomatoid differentiation) 성분이 불량 예후 인자이다.
신장암 예방을 위한 가장 중요한 생활 습관 개선은 금연, 정상 체중 유지, 혈압 조절이다. 흡연이 RCC 위험을 1.5–2배 높이며, 금연 후 위험이 점진적으로 감소한다. 비만 관리(규칙적 신체 활동, 균형 잡힌 식이, BMI 25 미만 유지)가 RCC 예방에 기여한다. 고혈압을 항고혈압제로 조절하는 것도 중요하며, 적절한 수분 섭취와 채소·과일 위주의 식이가 권장된다.
유전성 신장암 위험군(VHL 증후군, Birt-Hogg-Dubé 증후군, 유전성 유두형 RCC, SDH 관련 RCC 등)에서는 유전 상담과 조기 선별 검사 프로그램 참여가 예방 전략의 핵심이다. 투석 환자에서 장기 ACDK 발생 억제를 위한 신장 이식도 예방 관점에서 고려된다. 직업적 트리클로로에틸렌 노출이 ccRCC와 관련되므로 작업장 내 노출 기준 준수가 중요하다. 아스피린, 커피, 통곡물 등의 보호 효과가 역학 연구에서 제시되었으나 임상 권고 수준의 근거는 아직 충분하지 않다.