| A. 분류코드 | ICD-10 C38 (C38.0 심장, C38.1 전방 종격동, C38.2 후방 종격동, C38.3 상세불명 종격동, C38.4 흉막, C38.8 중복병변) |
| B. 동의어 | 종격동암, 원발성 심장 종양, 악성 흉막 종양, 흉막 중피종(중피종은 C45로 별도 분류), 종격동 림프종, 심장 육종 |
| C. 성인기 발현 | 매우 높음 — 성인에서 주로 발생; 심장 종양의 경우 전 연령대에서 발생 가능 |
| 산정특례 | V193 · 암환자 등록일로부터 5년간 · 본인부담 5% |
| 1. 역사 | 종격동 해부학의 역사; 원발성 심장 종양의 희귀성 인식; 흉막 종양과 석면 연관성 연구 역사 |
| 2. 원인 | 석면(흉막 악성종양), 방사선, 종격동 림프종(EBV 연관), 심장 육종 원인 불명 |
| 3. 유전학 | NF2, BAP1(흉막); TP53, RB1(심장 육종); 림프종: MYC, BCL2, BCL6 재배열 |
| 4. 역학 | 매우 드문 종양; 원발성 심장 악성종양은 전체 심장 종양의 25%; 종격동 종양은 다양한 조직형 포함 |
| 5. 발생기전 | 석면 섬유 → 흉막 만성 염증 → 중피세포 형질전환; 심장 육종 다단계 발암; 림프종 B세포 형질전환 |
| 6. 증상 | 심낭 삼출, 부정맥, 심부전 증상(심장); 흉통, 호흡곤란, 흉수(흉막); SVC 증후군(종격동) |
| 7. 징후 | 심음 감소, 심낭 마찰음(심장); 흉막 마찰음, 흉부 타진 둔탁음(흉막); 경정맥 확장(SVC) |
| 8. 선별검사 | 표준 선별검사 없음; 석면 노출자 정기 흉부 영상 권고; 면역저하 환자 정기 검진 |
| 9. 진단법 | 흉부 CT/MRI/PET-CT; 심초음파; 조직 생검(종격동경, VATS, 심낭 천자); 면역조직화학 검사 |
| 10. 치료법 | 수술(절제 가능 시), 방사선, 항암화학요법(조직형별); 림프종 R-CHOP; 심장 육종 이팍사렙 |
| 11. 예후 | 조직형에 따라 매우 다양; 원발성 심장 육종 중앙 생존 6~12개월; 림프종은 상대적으로 양호 |
| 12. 예방법 | 석면 노출 회피, 방사선 노출 최소화, HIV 예방 및 치료, 면역저하 환자 감염 관리 |
| 13. 참고문헌 | ICD-10 C38 관련 국제 문헌, 흉부외과학 교과서, NCCN 가이드라인, 심장종양학 문헌 |
ICD-10 C38 코드가 포괄하는 심장, 종격동, 흉막의 악성신생물은 임상적으로 매우 이질적인 종양 군으로 구성된다. 이 영역의 종양들은 희귀성과 해부학적 복잡성으로 인해 역사적으로 진단과 치료에 많은 어려움이 있었다.
종격동 종양의 역사는 19세기 후반 흉부 외과학의 발전과 함께 시작되었다. 초기에는 종격동 종양이 대부분 사망 시 부검에서 우연히 발견되었으며, 생존한 환자에서의 진단은 흉부 X선이 도입된 20세기 초부터 가능해졌다. 1920~1930년대 흉부 외과 기술의 발전으로 종격동 접근이 가능해졌으며, 1950~1960년대 이후 종격동 종양의 체계적 분류가 이루어지기 시작하였다.
원발성 심장 종양은 매우 드물며, 1854년 Cruveilhier가 처음으로 체계적으로 기술하였다. 대부분의 심장 종양은 양성(전체의 약 75%)이며, 그 중 점액종(myxoma)이 가장 흔하다. 악성 원발성 심장 종양은 전체 심장 종양의 약 25%를 차지하며, 혈관육종(angiosarcoma)이 가장 흔한 원발성 심장 악성종양이다.
흉막 악성종양과 석면의 연관성 연구는 1960년대 Irving Selikoff와 동료들이 석면 노동자 코호트 연구에서 중피종 발생률이 급증한다는 것을 밝히면서 본격화되었다. 이는 이후 석면 규제와 중피종 산업재해 인정의 역학적 근거가 되었다. 흉막 악성종양은 중피종(C45)을 제외한 전이성 흉막 종양, 원발성 흉막 육종 등을 포함한다.
C38 범주에 포함되는 다양한 종양들은 각각 서로 다른 원인 인자를 가진다.
석면(asbestos)은 흉막 악성종양의 가장 중요한 원인으로, 특히 청석면(crocidolite)과 갈석면(amosite)이 가장 발암성이 강하다. 석면 섬유는 호흡을 통해 폐 깊숙이 침투하여 흉막에 도달하고, 수십 년에 걸친 만성 염증 반응을 통해 악성 변환을 유발한다. 잠복기는 일반적으로 30~40년으로 매우 길다. 방사선 노출도 흉막 악성종양의 위험을 높이는 것으로 알려져 있다.
종격동에는 다양한 조직형의 종양이 발생할 수 있다. 종격동 대세포 B세포 림프종(PMBCL)은 흉선 B세포에서 기원하며, 청년 여성에서 상대적으로 흔하다. 호지킨 림프종은 전방 종격동에 잘 발생하며 EBV와의 연관성이 보고된다. 생식세포 종양, 신경원성 종양 등도 종격동에서 발생한다. 방사선 노출(과거 종격동 방사선 치료)은 이차적 종격동 악성종양의 위험을 높인다.
원발성 심장 육종은 대부분 원인이 불명이다. 일부에서 방사선 노출이 위험 요인으로 작용하는 것으로 알려져 있으며, 면역억제 환자(특히 HIV/AIDS, 장기 이식 후)에서 발생 위험이 증가할 수 있다. 유전적 소인의 경우 리-프라우메니 증후군(TP53 배선 변이) 환자에서 연부조직 육종의 일환으로 심장 육종이 발생하는 경우가 보고된다.
C38 범주 내 종양들의 유전체 특성은 조직형에 따라 크게 다르다.
흉막의 원발성 악성 중피종(mesothelioma, C45로 분류되나 병리적으로 관련)에서 중요한 유전자 변이로 NF2(neurofibromatosis type 2)의 biallelic 불활성화(약 40~50%), BAP1(BRCA1-associated protein-1) 변이(약 60%), CDKN2A(p16) 결실(약 70~80%)이 특징적이다. 원발성 흉막 육종에서는 특이적 유전자 변이 데이터가 제한적이다.
원발성 종격동 대세포 B세포 림프종(PMBCL)은 JAK2/STAT6 경로의 활성화, MYC 및 BCL2 증폭, PD-L1(CD274) 과발현 등이 특징이다. PD-L1 과발현은 면역관문억제제(펨브롤리주맙)의 치료 표적이 될 수 있다. 고전적 호지킨 림프종에서는 HRS(Hodgkin Reed-Sternberg) 세포의 JAK-STAT, NF-κB 신호 경로 이상이 핵심적이다.
심장 혈관육종(angiosarcoma)에서는 KDR(VEGFR2), PTPRB, PLCG1 유전자 변이가 보고된다. 심장 미분화 다형성 육종에서는 TP53, RB1 변이가 흔하며, MDM2 증폭을 보이는 지방육종도 심장에서 드물게 발생한다. 심장 육종은 전체적으로 복잡한 핵형(complex karyotype)을 보이는 경향이 있다.
C38에 포함되는 종양들은 모두 매우 드문 편이다. 원발성 심장 종양의 발생률은 전체 부검례의 0.001~0.03%로 극히 드물며, 이 중 악성 종양은 약 25%를 차지한다. 혈관육종이 가장 흔한 원발성 심장 악성종양이며(약 37%), 주로 우심방에서 기원한다. 원발성 심장 종양의 연간 발생률은 100만 명당 약 1.38건으로 추산된다.
종격동 악성종양은 해부학적 구역에 따라 발생하는 종양의 종류가 다르다. 전방 종격동에는 흉선종(C37), 림프종, 생식세포 종양이 주로 발생하며, 중간 종격동에는 기관지성 낭종과 림프종이, 후방 종격동에는 신경원성 종양이 흔하다. 종격동 악성종양의 발생률은 구체적인 통계가 제한적이나, 전체 악성종양의 1% 미만으로 추산된다.
흉막 악성종양 중 전이성 병변이 훨씬 더 흔하며, 원발성 흉막 악성종양(중피종 제외)은 매우 드물다. 석면 노출자, 방사선 치료 병력자, 면역저하 환자 등에서 발생 위험이 높다. 한국의 경우 2009년 석면 전면 금지 이후에도 과거 노출에 의한 흉막 악성종양이 계속 발생하고 있다.
흉막 악성종양의 발생기전은 주로 석면 섬유의 물리·화학적 작용에 의한 것이다. 석면 섬유는 폐포를 통해 흉막에 도달하여 반복적인 기계적 손상과 만성 염증 반응을 유발한다. 활성산소(ROS)의 과도한 생성, DNA 손상, 세포사멸 억제가 지속적으로 일어나면서 흉막 중피세포 또는 간질세포에 유전자 변이가 축적된다. NF2, BAP1 등의 종양억제유전자 불활성화와 함께 PI3K-AKT-mTOR 경로, RAS-MAPK 경로 활성화가 악성 형질전환에 기여한다.
심장 육종의 정확한 발생기전은 불명확하다. 심장 내 간엽계 전구세포(mesenchymal progenitor cell)에서 다단계 발암 과정을 통해 발생하는 것으로 추정된다. 혈관육종의 경우 혈관 내피세포의 VEGFR 및 관련 경로의 이상이 중요한 역할을 한다. 선행 방사선 치료가 이차적 심장 육종 발생의 위험 요인으로 작용하며, 이 경우 TP53 변이와 복잡한 핵형 이상이 관찰된다.
원발성 종격동 대세포 B세포 림프종(PMBCL)은 흉선 수질의 B세포에서 기원하며, JAK2 증폭에 의한 STAT6 경로의 구성적 활성화, IL-13 자극 신호의 이상이 핵심적 발생기전이다. NF-κB 경로의 지속적 활성화도 종양 세포의 증식과 생존에 기여한다. 고전적 호지킨 림프종의 HRS 세포는 고도로 이상한 유전체를 가지며, PD-L1 과발현을 통해 면역 회피가 일어난다.
신체검진에서 심음 감소 또는 심낭 삼출이 있을 때 심낭 마찰음(pericardial friction rub)이 청진된다. 심낭 압전 시 베크 3징후(저혈압, 경정맥 확장, 심음 감소), 기맥(pulsus paradoxus)이 나타난다. 종양에 의한 판막 병변이 있으면 심잡음이 청진된다. 우심방 혈관육종의 경우 심장을 채우는 종괴로 인한 우심부전 징후(경정맥 확장, 간비대, 하지 부종)가 관찰된다.
SVC 증후군 징후로 안면·경부·상지의 부종, 두경부 피부 충혈, 경정맥 확장, 상흉부 정맥의 피부 팽창이 관찰된다. 림프종에서는 경부, 액와, 사타구니 림프절 종대가 동반될 수 있다. 종격동을 침범한 종양이 반회신경이나 호너 증후군을 야기할 수 있다.
흉수가 있는 경우 병측 타진에서 둔탁음, 호흡음 감소가 관찰된다. 흉막 비후가 심한 경우 '갑옷 흉막(pleural peel)'이 영상에서 관찰되고, 흉벽 제한에 의한 호흡 기능 저하가 나타난다. 발열, 발한, 체중 감소 등 전신 소견이 동반될 수 있다.
C38 범주 내 종양들은 발생률이 매우 낮아 일반 인구 대상의 표준 선별검사가 권고되지 않는다.
다음과 같은 고위험군에서 정기적 영상 추적이 권고된다:
흉부 CT(조영증강)는 종격동 및 흉막 종양 평가의 기본 검사로 종양의 위치, 크기, 주변 구조물 침범 여부를 평가한다. 심장 MRI는 심장 종양의 조직 특성 평가, 심근 침범 여부, 수술 가능성 평가에 CT보다 우수하다. 특히 조영증강 MRI는 혈관육종의 혈관성 조직 특성을 잘 반영한다. 심초음파(echocardiography)는 심장 내 종괴 발견에 민감하고 심낭 삼출의 양과 혈역학적 영향을 평가한다. PET-CT는 악성도 평가와 전신 병기 결정에 유용하다.
종격동 종양: CT 유도 경피적 침생검, 종격동경(mediastinoscopy), 흉강경(VATS), 전흉골절개술 등을 통해 조직 획득. 흉막 종양: 흉강경 하 흉막 생검(최선), CT 유도 침생검. 심장 종양: 외과적 수술 시 절제 조직 병리 검사가 주요 진단 방법이며, 경피적 생검은 위험도가 높아 제한적으로 시행한다. 심낭 천자(pericardiocentesis)는 심낭 삼출액 세포검사에 활용한다.
면역조직화학 검사로 조직형 분류: 혈관육종(CD31, CD34, ERG 양성), 림프종(CD20, CD30, BCL6 등), 흉막 중피종(calretinin, CK5/6, WT1 양성, CEA 음성). 종격동 림프종에서 Ki-67 증식지수, 재배열 FISH 검사(MYC, BCL2, BCL6)가 예후 및 치료 방침 결정에 중요하다. PD-L1 발현 검사는 면역항암제 적용 가능성 평가에 필요하다.
절제 가능한 경우 외과적 완전 절제가 1차 치료이나, 해부학적 위치와 심장 내 구조물과의 관계로 인해 완전 절제가 어려운 경우가 많다. 혈관육종에서는 파클리탁셀 단독 또는 안트라사이클린 기반 복합 항암화학요법이 사용된다. 수술 후 보조 방사선 치료를 시행하는 경우도 있다. 최근 VEGFR 억제제(sorafenib, sunitinib) 등 표적치료가 혈관육종에서 연구되고 있으며, 심장 이식이 일부 선택된 환자에서 시행된 보고가 있다.
원발성 종격동 대세포 B세포 림프종(PMBCL)의 표준 치료는 R-CHOP(리툭시맙+사이클로포스파미드+독소루비신+빈크리스틴+프레드니솔론) 또는 DA-EPOCH-R 요법이며, 치료 후 PET-CT로 반응 평가를 시행한다. 잔류 병변이 있을 경우 종격동 방사선 치료를 추가 고려한다. 펨브롤리주맙은 재발·불응성 PMBCL에서 FDA 승인을 받았다. 고전적 호지킨 림프종은 ABVD 또는 BEACOPP 화학요법이 기반이며, 진행기에는 항-CD30 항체 약물접합체(브렌툭시맙 베도틴)가 추가된다.
악성 흉막 종양의 치료는 조직형에 따라 다르다. 전이성 흉막 종양은 원발 종양의 치료를 우선하며, 증상 완화를 위한 흉수 배액 및 흉막 유착술(pleurodesis)을 시행한다. 원발성 흉막 육종은 외과적 절제 후 보조 요법을 고려한다.
C38 범주 내 악성종양의 예후는 조직형과 진단 당시 병기에 따라 매우 다양하다.
원발성 심장 악성종양은 전반적으로 예후가 불량하다. 혈관육종의 경우 중앙 생존 기간은 진단 후 6~12개월로, 완전 절제가 이루어져도 재발이 빈번하다. 심장 내 기원으로 인해 조기 발견이 어렵고, 수술적 완전 절제가 기술적으로 어려운 경우가 많아 전반적인 예후가 나쁘다. 5년 생존율은 대부분 10~20% 미만이다.
종격동 림프종은 상대적으로 양호한 예후를 보인다. 원발성 종격동 대세포 B세포 림프종은 DA-EPOCH-R 치료 시 3년 무사건 생존율이 약 87%로 우수하다. 호지킨 림프종은 5년 생존율 80~90%로 치료 성적이 매우 좋다.
흉막 악성종양의 예후는 조직형에 따라 다르며, 전이성 흉막 종양은 원발 종양의 예후를 따른다. 악성 흉막 중피종은 중앙 생존 기간 12~21개월로 불량하나 면역항암제 병용으로 개선되고 있다.