| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류코드 | ICD-10: C18 / 산정특례: V193 / 본인부담 5% (암 등록일로부터 5년간) |
| B. 동의어 | 결장암, 대장암(결장), 결장 선암종, Colon cancer, Colonic adenocarcinoma |
| C. 성인기 발현 | 매우 높음 — 50세 이상에서 급격히 증가; 50세 이하의 조기 발병 결장암도 증가 추세 |
| 1. 역사 | Vogelstein 선종-암종 모델(1990), 대장 내시경 선별 역사, 분자 아형 분류, 한국 국가검진 |
| 2. 원인 | 적색육·가공육, 비만, 신체 활동 부족, 음주, 흡연, 염증성 장질환, 유전 증후군 |
| 3. 유전학 | Vogelstein: APC→KRAS→SMAD4→TP53; BRAF·MLH1(MSI-H); Lynch(MLH1·MSH2); FAP(APC); CMS 분류 |
| 4. 일반 역학 | 한국 연간 약 3만건 이상; 남녀 모두 1~2위; 세계 3위 발생; 50세 이하 증가 주목 |
| 5. 발생기전 | Vogelstein 다단계 선종-암종 순서, 세레이티드 경로(BRAF·CIMP), Lynch MMR 경로 |
| 6. 증상 | 혈변, 배변 습관 변화, 복통, 체중 감소, 빈혈, 복부 종괴, 대변 굵기 감소 |
| 7. 징후 | 복부 종괴, 빈혈, 간 비대, CEA·CA19-9 상승, 직장 수지검사, 복수 |
| 8. 선별 검사 | 국가검진: 50세 이상 매년 분변잠혈검사 → 양성 시 대장내시경; 고위험군 조기 내시경 |
| 9. 진단법 | 대장내시경+조직검사, CT, PET-CT, CEA, TNM(AJCC 8판), RAS·BRAF·MMR·MSI·HER2 검사 |
| 10. 치료법 | 결장 절제술, FOLFOX·FOLFIRI+베바시주맙·세툭시맙, 펨브롤리주맙(MSI-H), BEACON(BRAF V600E) |
| 11. 예후 | 5년 생존율: I기 90%↑, II기 75~85%, III기 45~60%, IV기 10~15%; MSI-H 예후 양호 |
| 12. 예방법 | 대장내시경 선종 제거, 식이(식이섬유·야채), 비만 관리, 금연, Lynch·FAP 감시 |
| 13. 참고문헌 | Vogelstein B et al. Science 1988 외 9개 논문 |
결장암(대장암, Colon cancer)의 역사는 19세기 외과 기술의 발전과 함께 시작되었다. 1885년 Reybard가 결장암에 대한 최초의 성공적인 결장 절제술을 시행하였으며, 이후 마취·소독·수혈 기술의 발전으로 대장 수술이 안전해졌다. 20세기 전반기에는 Miles가 직장암에 대한 복회음 절제술(APR)을 확립하였고, 대장암의 표준 수술 원칙이 정립되었다. 방사선 치료와 항암화학요법은 20세기 후반부터 대장암 보조 치료로 도입되었으며, 5-FU(1957)가 대장암 화학요법의 기초가 되었다.
분자유전학의 측면에서 1988~1990년 Bert Vogelstein과 Eric Fearon이 대장암 발생의 다단계 발암 모델(선종-암종 순서)을 제시하여, APC → KRAS → SMAD4 → TP53의 순서적 변이 누적이 정상 점막 → 선종 → 침윤 선암으로 진행함을 밝혔다. 이는 암 생물학의 패러다임을 바꾼 역사적 연구이다. 이후 MLH1·MSH2 등 미스매치 수복 유전자와 Lynch 증후군의 관계 확립(1993~94), FAP 환자에서 APC 유전자 역할 규명이 이루어졌다. 2012년 consensus molecular subtype(CMS) 분류가 제시되면서 대장암의 분자적 이질성이 체계화되었다.
한국에서는 2004년 국가 암검진 프로그램에 대장암이 포함되어 50세 이상 매년 분변잠혈검사(FOBT) → 양성 시 대장내시경이 표준화되었다. 이 프로그램의 효과로 한국에서도 대장암의 조기 발견율이 지속적으로 향상되고 있다. 최근에는 면역 관문 억제제(펨브롤리주맙, MSI-H 대장암), BRAF 표적치료(엔코라페닙+비니메티닙+세툭시맙, BEACON 연구), HER2 표적치료 등이 전이성 대장암 치료에 도입되었다.
결장암의 위험 인자는 식이·생활 습관·유전 요인이 복합적으로 작용한다. 적색육(red meat)과 가공육(processed meat) 섭취가 결장암 위험과 연관됨이 다수의 역학 연구에서 확인되었으며, 가공육은 IARC에 의해 1군 발암 물질로 분류되었다. 가공육의 발암 기전으로는 N-니트로소 화합물 생성, 헴철(heme iron)에 의한 산화 손상이 제시된다. 비만은 인슐린 저항성, 인슐린 유사 성장 인자(IGF-1) 상승, 만성 염증을 통해 결장암 위험을 높인다. 신체 활동 부족은 독립적 위험 인자로, 규칙적 운동이 결장암 위험을 20~30% 낮춘다는 메타 분석 근거가 있다.
음주는 알코올 대사산물인 아세트알데히드를 통해 대장 점막에 DNA 손상을 가하며, 식이 엽산 흡수를 저해한다. 흡연은 선종 형성과 발암을 가속화한다. 염증성 장질환(IBD), 특히 궤양성 대장염은 결장 만성 염증을 통해 결장암 위험을 일반인 대비 2~5배 높이며, 이환 기간이 길고 병변 범위가 넓을수록 위험이 크다. 당뇨병은 인슐린 저항성을 통해 독립적으로 결장암 위험을 높인다. 식이 섬유 부족, 채소·과일 섭취 부족, 고지방식도 관련 위험 인자이다.
유전 인자로는 1차 직계 가족 중 결장암 환자가 있을 때 위험이 2배 증가한다. Lynch 증후군(HNPCC)은 MMR 유전자(MLH1·MSH2·MSH6·PMS2) 생식세포 변이로 결장암 위험이 80%에 달하며, 가족성 선종성 폴립증(FAP)은 APC 유전자 변이로 치료하지 않으면 거의 100% 결장암이 발생한다. MUTYH 관련 폴립증(MAP)도 드문 유전 증후군이다.
결장암의 분자유전학은 Vogelstein의 다단계 발암 모델로 대표되는 세 가지 주요 경로로 분류된다. 1. 염색체 불안정(CIN) 경로(전통적 선종-암종 순서): APC 변이(기능 상실) → Wnt/β-catenin 경로 활성화 → 선종 형성 → KRAS 변이(RAS-MAPK 경로 활성화) → 18q 결실(SMAD4·DCC 손실) → TP53 변이 → 침윤 선암 순서로 진행한다. 이 경로는 결장암의 약 65%를 차지한다. 주요 변이: APC(70~80%), KRAS(40~45%), TP53(40~50%), SMAD4(15%), PIK3CA(15~20%).
2. 미스매치 수복 결손(MMR)/MSI-H 경로: Lynch 증후군(생식세포 MMR 변이) 또는 산발성 MLH1 프로모터 메틸화에 의해 MMR 기능이 상실되면 복제 오류가 축적된다. 이 경로는 결장암의 약 15%(산발성 약 12%, 유전성 약 3%)를 차지한다. MSI-H 결장암은 TMB가 높고 신생항원이 풍부하여 면역 관문 억제제에 뛰어난 반응을 보인다. 3. 세레이티드 경로(Serrated pathway): BRAF V600E 변이 → CIMP(CpG island methylator phenotype) → MLH1 메틸화 → MSI-H 세레이티드 폴립 → 결장암. 이 경로는 전통적 선종과 달리 세레이티드(거치형) 폴립을 전구 병변으로 한다.
분자 아형(CMS): CMS1(MSI-H면역, BRAF 변이 많음), CMS2(전통 선종경로, WNT·MYC 활성화), CMS3(대사 이상, KRAS 변이 많음), CMS4(중간엽형, TGF-β, 예후 가장 불량). 치료 표적 유전자: RAS(KRAS·NRAS) 야생형에서만 항-EGFR 항체(세툭시맙, 파니투무맙)가 효과적. BRAF V600E 변이 시 BEACON 요법(엔코라페닙+비니메티닙+세툭시맙). HER2 증폭(약 2~5%)에서 트라스투주맙+lapatinib(HERACLES 연구). 유전성 증후군: Lynch, FAP, MAP(MUTYH), PTEN 과오종 종양 증후군(Cowden).
결장암(C18)은 전 세계적으로 연간 약 110만 건 이상 발생하는 매우 흔한 암으로, 암 관련 사망의 주요 원인이다. 한국에서 결장암+직장암(대장암 전체)은 연간 약 3만 건 이상 발생하며(2022년 기준), 갑상선암·위암에 이어 3위를 기록한다. C18(결장암)은 직장암(C19~C20)보다 약 2배 많은 발생을 보인다. 남녀 모두에서 대장암은 발생 상위 암에 포함되며, 남성이 여성보다 약 1.5배 많다. 연령별로는 50세 이상에서 급격히 증가하며, 70대에서 가장 많이 발생한다.
발생 추세에서 특이한 점은 50세 이하의 조기 발병(early-onset) 결장암이 서양과 한국 모두에서 증가 추세라는 것이다. 원인으로는 비만 증가, 운동 부족, 초가공 식품 소비 증가, 마이크로바이옴 변화 등이 제시된다. 지리적으로 북미, 호주, 서유럽에서 높은 발생률을 보이며, 동아시아에서도 빠르게 증가하고 있다. 한국은 아시아에서 대장암 발생률이 가장 높은 국가 중 하나로, 서구화된 식이 습관의 영향이 크다. 국가 검진 프로그램 효과로 조기 발견율이 높아지고 사망률은 개선되고 있다.
Lynch 증후군은 전체 결장암의 약 2~3%(연간 한국 약 600~900건), FAP는 약 0.5~1%를 차지한다. Lynch 증후군 진단을 위한 보편적 MMR 검사(universal MMR testing)가 권고되고 있으며, 한국에서도 결장암 환자 전원에 MMR/MSI 검사를 시행하도록 권고가 확산되고 있다.
결장암의 발생기전은 크게 세 가지 분자 경로로 설명된다. 전통적 선종-암종 경로(Vogelstein model, CIN 경로): APC(adenomatous polyposis coli) 유전자 기능 상실이 초기 사건으로, Wnt/β-catenin 신호 경로 지속 활성화를 초래한다. 이로 인해 증식성 세포가 과증식하여 선종(adenoma)을 형성한다. 이후 KRAS 변이(RAS-MAPK·PI3K-AKT 경로 지속 활성화), 18q 결실(SMAD4/DCC 소실, TGF-β 신호 약화), TP53 변이(세포 주기 체크포인트 파괴)가 순서적으로 누적되어 고도 이형성 선종을 거쳐 침윤 선암이 된다. 이 과정은 약 10~15년에 걸쳐 진행된다.
세레이티드 경로(BRAF/CIMP): BRAF V600E 변이가 초기 사건으로, MLH1 프로모터 CIMP 메틸화를 통해 MLH1 발현을 소실시킨다. 이로 인해 MSI-H 상태가 되며, 거치형 선종(sessile serrated adenoma/polyp, SSA/P)을 거쳐 빠르게 암으로 진행하는 경향이 있다. BRAF 변이 MSI-H 결장암은 예후가 오히려 불량한 아이러니를 보인다. MMR 결손/MSI-H 경로(Lynch): MMR 유전자(MLH1·MSH2 등) 기능 상실로 복제 오류가 축적되고 짧은 반복 서열(microsatellite) 불안정이 발생한다. 다수의 변이가 빠르게 누적되어 암으로 진행한다. MSI-H 결장암은 풍부한 신생항원으로 면역 관문 억제에 매우 민감하다.
결장 마이크로바이옴(microbiome)도 결장암 발생에 관여하는 것으로 밝혀지고 있다. Fusobacterium nucleatum, Bacteroides fragilis 등 특정 세균이 결장 점막에서 염증, 세포 증식을 촉진하는 기전이 제시된다. 비만-인슐린 저항성-IGF-1 상승이 결장 점막 세포 증식을 촉진하는 경로도 발암 기전으로 포함된다.
결장암의 증상은 종양의 위치(우측 vs. 좌측 결장)에 따라 다르게 나타나는 것이 특징이다. 우측 결장암(맹장, 상행결장, 횡행결장 우반부): 이 부위는 내강이 넓고 대변이 액체 상태이므로, 폐색 증상보다 만성 출혈에 의한 빈혈(피로, 어지러움, 창백)이 주요 증상이다. 무증상으로 진행하다 빈혈 검사에서 발견되는 경우가 많다. 우하복부 종괴가 만져지거나, 둔한 복통이 나타날 수 있다. 좌측 결장암(하행결장, 에스결장): 내강이 좁고 대변이 고형화된 상태이므로, 배변 습관 변화(변비와 설사의 교대, 대변 굵기 감소, 잔변감), 배변 시 출혈(선혈변, 혈성 점액변)이 주요 증상이다. 폐색 증상(복부 팽만, 복통, 배변 정지)도 비교적 흔하다.
공통 증상으로는 체중 감소, 복통(경련성 또는 지속성), 피로(빈혈에 의한), 식욕 부진, 혈변(선혈 또는 흑색변)이 있다. 결장암은 초기 무증상 기간이 길어, 증상이 나타나면 이미 진행된 경우가 많다. 이것이 무증상 선별 검사(분변잠혈검사, 대장내시경)가 중요한 이유이다. 50세 이상에서 원인 불명 철 결핍성 빈혈이 있으면 반드시 대장내시경으로 우측 결장을 평가해야 한다. 40세 이하의 젊은 환자에서 직장 출혈을 치질로만 간주하지 말고 내시경 평가를 해야 한다.
드물게 결장암이 복막 파종, 폐·간·뼈 전이에 의한 증상으로 처음 발현하기도 하며, 이때는 원발 결장암이 무증상인 경우이다.
결장암의 이학적 소견은 병기와 위치에 따라 다르다. 초기에는 특이 소견이 없는 경우가 많다. 진행 결장암에서는 복부 종괴가 촉진될 수 있다. 우측 결장암에서는 우하복부 또는 우상복부에 단단한 종괴가 만져지며, 좌측 결장암에서는 좌하복부 또는 하복부에서 촉진된다. 복부 팽만, 장음 항진(부분 폐색), 직장 수지 검사에서 종양이 촉지되는 경우도 있다. 복막 전이 시 복수, 간 비대(간 전이)가 관찰된다.
전신 징후로 빈혈(결막 창백, 피부 창백)이 우측 결장암에서 두드러지며, 저알부민혈증(영양 불량), 체중 감소가 동반된다. Virchow's node(좌측 쇄골상 림프절 종대)는 원격 림프절 전이를 시사한다. 혈액 검사에서 CEA 상승은 결장암의 대표적 종양 표지자로, 수술 전 기저값 확인 및 치료 후 추적에 활용된다(진단 특이도 낮음). CA19-9도 보조적으로 상승할 수 있다. 간 기능 이상(ALP, GGT 상승)은 간 전이를 시사한다. MMR 단백 IHC 소실(MLH1·MSH2·MSH6·PMS2 중 하나) 또는 PCR·NGS 기반 MSI 검사 양성은 MSI-H를 의미하며 치료와 예후 결정에 중요하다. RAS(KRAS·NRAS), BRAF V600E, HER2 검사가 전이성 결장암에서 표적 치료 선택에 필수적이다.
한국의 대장암 국가 검진 프로그램은 50세 이상 남녀를 대상으로 매년 분변잠혈검사(FOBT: 면역학적 분변잠혈검사, iFOBT)를 시행하고, 양성인 경우 대장내시경을 시행하는 2단계 선별 방식을 채택하고 있다. iFOBT는 대변 내 사람 혈색소를 항체로 검출하는 검사로, 기존 과아이오딘산구아약산(gFOBT)보다 민감도가 높고 식이 제한이 불필요하다. 이 국가 프로그램은 대장암 사망률을 유의하게 낮추는 것으로 국내외 연구에서 확인되었다.
대장내시경은 가장 민감하고 특이적인 대장암 선별 및 전암 병변(선종) 제거가 동시에 가능한 검사이다. 한국 소화기내시경학회 지침에서는 50세 이상에서 5~10년 간격의 대장내시경 선별을 권고한다. 고위험군(결장암 가족력, Lynch 증후군, FAP, 궤양성 대장염 10년 이상)에서는 더 이른 나이부터, 더 짧은 간격으로 대장내시경을 시행한다. Lynch 증후군에서는 20~25세부터 1~2년 간격, FAP에서는 사춘기부터 매년 대장내시경이 권고된다. 대변 DNA 검사(Cologuard 등)는 미국에서 승인되었으나 한국에서는 아직 널리 사용되지 않는다. 액체 생검(ctDNA 기반 Guardant Shield 등)이 미국 FDA 승인을 받았으나 한국 도입은 검토 중이다. CT 대장조영술(가상 대장내시경)은 내시경이 불가능한 환자에서 대안으로 활용된다.
결장암의 확진은 대장내시경 + 조직 생검으로 이루어진다. 전체 대장을 관찰하고 의심 병변에서 생검을 시행한다. 폴립이 있으면 즉시 내시경 절제(용종절제술, polypectomy)를 시행한다. 내시경 절제가 불가능한 큰 병변이나 암이 의심되는 병변은 수술 전 충분한 생검을 시행한다. 조직학적 확진 후 RAS(KRAS·NRAS) 변이, BRAF V600E, MMR 단백 IHC(또는 MSI PCR/NGS), HER2 IHC/FISH, NTRK 융합 검사를 시행한다. 이는 모두 치료 방향 결정에 필수적이다.
병기 결정을 위해 복부·흉부·골반 CT가 필수이며 원격 전이(간, 폐, 복막) 평가에 사용된다. PET-CT는 원격 전이 평가 또는 CT 소견이 불확실한 경우 보완적으로 활용된다. 간 전이가 있는 경우 MRI 간 조영술이 전이 병변의 수·크기·위치를 더 정확히 평가한다. AJCC 8판 TNM 병기: T1(점막~점막하층), T2(근육층), T3(장막하 결합조직), T4a(내장 복막), T4b(인접 장기). N0(전이 없음), N1a(1개), N1b(2~3개), N1c(satellite nodule), N2a(4~6개), N2b(7개 이상). M1a(단일 장기), M1b(2개 이상 장기), M1c(복막). CEA는 치료 전 기저값 확인 후 추적 지표로 사용한다.
결장암의 근치적 치료는 외과적 절제이다. 부위에 따라 우측반결장 절제술(right hemicolectomy, 맹장~횡행결장), 좌측반결장 절제술(left hemicolectomy), 에스결장 절제술(sigmoid colectomy)이 시행된다. 최소침습수술(복강경, 로봇)이 개복수술과 동등한 장기 생존율로 표준화되었다. 완전 장간막 절제(complete mesocolic excision, CME) + 중앙 혈관 결찰(CVL)이 림프절 수확을 최대화하여 예후를 개선하는 것으로 보고된다. 동시성 절제 가능 간 전이에서는 결장 절제와 간 절제를 동시 또는 단계적으로 시행한다.
III기(림프절 전이) 수술 후 보조 항암화학요법: FOLFOX(5-FU+Leucovorin+Oxaliplatin) 또는 CAPOX(Capecitabine+Oxaliplatin) 6개월이 표준이다. II기 고위험(T4, 림프절 불충분 절제, 신경·혈관 침범, 폐색·천공) 환자에서도 보조 항암화학요법을 고려한다. 전이성(IV기) 결장암의 1차 항암화학요법: FOLFOX 또는 FOLFIRI에 생물학적 표적 치료제 병용. RAS 야생형: 세툭시맙(cetuximab) 또는 파니투무맙(panitumumab) + 항암화학요법이 OS를 향상시킨다. RAS 변이 또는 무관하게: 베바시주맙(bevacizumab, VEGF 항체) + 항암화학요법.
BRAF V600E 변이 전이성 결장암에서는 BEACON 연구에 근거한 엔코라페닙(encorafenib)+비니메티닙(binimetinib)+세툭시맙이 2차 이상 치료로 승인되어 있다. MSI-H/dMMR 전이성 결장암에서는 펨브롤리주맙(KEYNOTE-177) 단독 1차 치료가 화학요법 대비 우월한 PFS를 보여 표준으로 자리 잡았다. HER2 양성 결장암에서 트라스투주맙+lapatinib(HERACLES), 트라스투주맙+투카티닙(MOUNTAINEER) 치료가 후기 치료로 탐색되고 있다. 절제 가능 전이 결장암에서는 완치 목적 수술(hepatic/pulmonary metastasectomy)이 선택적으로 시행된다.
결장암의 예후는 진단 병기에 따라 크게 다르다. 병기별 5년 생존율: I기 약 90~93%, IIA기 약 85~87%, IIB기 약 72~75%, IIIA기 약 83%, IIIB기 약 64%, IIIC기 약 44%, IVA기(단일 장기 전이) 약 20~30%, IVB기 약 15~20%, IVC기(복막 전이) 약 5~10%. 한국에서 대장암 전체(C18~C20) 5년 생존율은 75~80%(국립암센터, 2016~2020)로, 검진 효과로 조기 발견율이 높아 생존율이 개선되고 있다.
분자적 예후 인자: MSI-H(II~III기에서 예후 양호, 5-FU 단독 보조 치료 효과 없음, 면역 치료 반응 우수), BRAF V600E 변이(IV기에서 예후 불량), RAS 변이(항-EGFR 치료 저항, 예후 약간 불량), HER2 증폭(항-EGFR 치료 저항). CEA는 치료 후 추적에서 기저값 대비 상승 시 재발을 시사한다. 수술 절제연 상태(R0/R1/R2)가 예후에 가장 중요한 외과적 인자이다. 복막 전이(M1c)는 다른 원격 전이(M1a, M1b)에 비해 예후가 가장 불량하며, 선택적 증례에서 세포감소수술(cytoreductive surgery, CRS)+HIPEC이 생존 이익을 보인다.
재발은 주로 간, 폐, 복막, 국소 림프절에서 발생하며, 수술 후 첫 2~3년에 가장 많다. Lynch 증후군 환자에서는 이시성 결장암 발생 감시가 필요하다. 치료 완료 후 5년간 CEA, CT 추적을 포함한 체계적 감시 프로그램이 재발 조기 발견에 중요하다.
결장암 예방에서 가장 효과적이고 직접적인 방법은 대장 선종의 내시경 제거이다. 선종(폴립)이 발견되면 내시경 폴립절제술로 즉시 제거하면 결장암 발생을 예방할 수 있다. 이를 위해 국가 대장암 검진(50세 이상, 분변잠혈검사→대장내시경)에 적극 참여하는 것이 가장 중요한 예방책이다. 첫 대장내시경에서 선종이 없으면 10년 후, 저위험 선종(1~2개, 1cm 미만, 관상선종) 시 5~10년, 고위험 선종(3개 이상, 1cm 이상, 융모상선종, 고도이형성) 시 3년 후 추적 내시경이 권고된다.
식이 예방: 식이섬유(채소·과일·통곡물) 풍부, 적색육·가공육 섭취 최소화, 칼슘·비타민 D 충분 섭취가 결장암 위험을 낮추는 것으로 지지된다. 비만 예방과 규칙적 신체 활동(주 150분 이상 중등도 운동)이 결장암 위험을 20~30% 낮춘다. 금연과 절주도 보조적 예방 효과를 가진다. 아스피린과 NSAIDs가 선종 및 결장암 위험을 낮춘다는 증거가 있으나, 위장관 출혈 위험을 고려할 때 일반 인구에서의 예방적 사용은 권고되지 않고 특정 고위험군(Lynch 증후군, FAP)에서 임상 연구가 진행 중이다. Lynch 증후군·FAP 환자에서는 유전 상담과 감시 프로그램이 핵심이다. FAP에서는 예방적 대장 절제술(proctocolectomy) 또는 직장보존 결장전절제술이 권고된다.