| A. 분류코드 | ICD-10 C34 (C34.0 주기관지, C34.1 상엽, C34.2 중엽, C34.3 하엽, C34.8 중복병변, C34.9 상세불명) |
| B. 동의어 | 폐암, 기관지암, 폐의 악성종양, 비소세포폐암(NSCLC), 소세포폐암(SCLC), 선암, 편평세포암, 대세포암 |
| C. 성인기 발현 | 매우 높음 — 주로 50대 이상에서 발생; 40세 미만 발생은 전체의 2% 미만 |
| 산정특례 | V193 · 암환자 등록일로부터 5년간 · 본인부담 5% |
| 1. 역사 | 흡연과 폐암 연관성 역학적 확립(Doll & Hill, 1950); 20세기 폐암 대유행; 한국 암 사망 1위 등재 |
| 2. 원인 | 흡연(가장 중요), 라돈, 석면, 대기오염, 직업적 발암물질 노출, 간접흡연 |
| 3. 유전학 | EGFR(아시아인 32~41%), KRAS, ALK, ROS1, RET, MET, BRAF, NTRK; TP53/RB1(SCLC) |
| 4. 역학 | 한국 암 사망 1위; 연간 약 30,000명 신규 진단; 남성 흡연자, 고령층에서 높은 발생률 |
| 5. 발생기전 | 흡연 발암물질 → 기관지 점막 DNA 손상 → 순차적 유전자 변이 → 상피내암 → 침윤성 암 |
| 6. 증상 | 기침, 객혈, 호흡곤란, 흉통, 쉰 목소리, 체중 감소, 식욕 부진 |
| 7. 징후 | 호흡음 감소, 흉수, SVC 증후군, 호너 증후군, 판코스트 종양 징후, 폐쇄성 폐렴 |
| 8. 선별검사 | 저선량 흉부 CT (LDCT); 54~74세, 30갑년 이상 흡연자 대상 국가암검진; 2년 주기 |
| 9. 진단법 | CT/PET-CT, 기관지경, EBUS, VATS, 액체생검; EGFR/ALK/ROS1/PD-L1/TMB 검사; TNM 병기 |
| 10. 치료법 | EGFR TKI(오시머티닙), ALK 억제제(알렉티닙), 면역항암(펨브롤리주맙, 니볼루맙), 수술, SBRT |
| 11. 예후 | 5년 생존율: I기 70~90%, II기 40~60%, III기 15~35%, IV기 5~10%; 표적치료 획기적 개선 |
| 12. 예방법 | 금연, 라돈 저감, 석면 규제, 대기오염 감소, 국가폐암검진 등록, 직업성 발암물질 관리 |
| 13. 참고문헌 | NCCN Guidelines, ASCO/ESMO, 대한폐암학회, 국립암센터, PMC/PubMed 주요 논문 |
폐암은 20세기 들어 담배 대중화와 함께 급격히 증가한 현대 문명의 질병이다. 1900년대 초반까지만 해도 폐암은 매우 드문 질환으로 간주되었으나, 두 차례의 세계대전을 거치며 담배 소비가 폭발적으로 늘어나면서 발생률이 급상승하였다. Richard Doll과 Austin Bradford Hill이 1950년 영국의학저널(BMJ)에 발표한 역사적 연구는 흡연과 폐암 사이의 강력한 인과관계를 역학적으로 처음 입증하였으며, 이는 암 역학 분야의 이정표가 되었다.
1964년 미국 공중보건국장(Surgeon General)의 담배와 건강에 관한 보고서는 흡연이 폐암의 주된 원인임을 공식화하였다. 이후 1980년대부터 선진국에서 금연 운동이 본격화되면서 일부 국가에서는 발생률이 감소하기 시작하였다. 그러나 한국을 비롯한 아시아권에서는 여전히 폐암은 암 사망 원인 1위의 자리를 고수하고 있으며, 비흡연 여성 폐암, 특히 EGFR 변이 선암의 증가가 새로운 임상적 과제로 부각되고 있다.
치료 역사에 있어서도 20세기 중반에는 외과적 절제가 유일한 치료법이었으나, 1970~1980년대 시스플라틴 기반 복합화학요법이 도입되면서 치료 선택지가 확대되었다. 2000년대 초반 EGFR 변이의 발견과 게피티닙(gefitinib)의 등장은 표적치료 시대를 열었으며, 2010년대 ALK 재배열 발견과 크리조티닙(crizotinib) 개발은 정밀의학의 실현을 보여주었다. 2016년 이후 면역관문억제제(PD-1/PD-L1 억제제)의 임상 도입은 폐암 치료의 패러다임을 완전히 바꾸었다.
한국에서는 1980년대부터 폐암이 악성종양 사망 1위로 등재되기 시작하였고, 대한폐암학회가 1995년 창립되면서 국내 폐암 진료 표준화가 이루어졌다. 2019년부터는 국가암검진사업에 폐암 저선량 CT 검진이 포함되어 조기 발견을 위한 체계가 마련되었다.
폐암의 가장 중요한 위험 요인은 흡연이다. 흡연자는 비흡연자에 비해 폐암 발생 위험이 15~30배 높으며, 폐암 전체의 약 85%는 흡연과 직접적으로 연관되어 있다. 담배 연기에는 70종 이상의 발암물질이 포함되어 있으며, 그 중 다환방향족탄화수소(PAHs), 니트로사민, 벤젠 등이 주요 폐 발암물질로 알려져 있다. 흡연량이 많을수록, 흡연 기간이 길수록, 시작 연령이 낮을수록 위험도는 비례적으로 증가한다.
라돈(Radon)은 흡연에 이어 두 번째로 중요한 폐암 원인으로, 토양과 암반에서 자연적으로 발생하는 방사성 기체이다. 실내 라돈 농도가 높은 환경에서 장기간 생활할 경우 폐암 위험이 유의미하게 상승하며, 미국 환경보호국(EPA)은 연간 폐암 사망의 약 21,000건이 라돈에 기인한다고 추산한다. 석면은 또 다른 중요한 직업성 발암물질로, 흡연과 복합 노출 시 상승작용(synergistic effect)이 발생하여 위험도가 극적으로 증가한다.
실외 대기오염, 특히 미세먼지(PM2.5)와 질소산화물(NOx)도 폐암 위험을 높이는 것으로 확인되어, 세계보건기구(WHO)는 2013년 대기오염을 그룹 1 발암물질로 분류하였다. 그 외 직업적 발암물질로는 비소, 크롬, 니켈, 카드뮴, 석유 분해 산물 등이 있으며, 이에 노출되는 광산업, 제련업, 건설업 종사자에서 폐암 위험이 높다. 간접흡연도 비흡연자의 폐암 위험을 약 20~30% 높이는 것으로 알려져 있다.
비흡연 여성 폐암에서는 유전적 감수성과 요리 시 발생하는 실내 연기, 호르몬 요인 등이 복합적으로 작용하는 것으로 보인다. 한국의 비소세포폐암 환자 중 비흡연 여성이 차지하는 비율이 높고, 이들에서 EGFR 변이 발생률이 높다는 사실이 이를 뒷받침한다.
폐암의 분자생물학적 이해는 지난 20년간 비약적으로 발전하였으며, 이는 현대 표적치료의 토대를 이루고 있다. 비소세포폐암(NSCLC)과 소세포폐암(SCLC)은 서로 다른 유전체 프로파일을 보인다.
EGFR(Epidermal Growth Factor Receptor) 변이는 전 세계 NSCLC의 약 17%에서 발견되나, 아시아 환자에서는 32~41%로 현저히 높다. Exon 19 결실과 exon 21 L858R 점변이가 전형적 감수성 변이이며, 3세대 EGFR TKI인 오시머티닙(osimertinib)이 1차 치료 표준으로 확립되어 있다. KRAS 변이는 주로 흡연 관련 선암에서 발생하며(25~30%), 특히 G12C 변이는 소분자 억제제(sotorasib, adagrasib)의 표적이 된다. ALK 재배열은 전체 NSCLC의 3~5%를 차지하며, 주로 비흡연 젊은 환자의 선암에서 발생한다. 알렉티닙(alectinib), 브리가티닙(brigatinib) 등 2~3세대 ALK 억제제가 우수한 임상 성과를 보인다.
ROS1 재배열(1~2%), RET 재배열(1~2%), MET 증폭 및 엑손14 스킵(3~4%), BRAF V600E(1~3%), NTRK 융합(1% 미만) 등도 각각의 표적치료제가 개발되어 있다. HER2(ERBB2) 변이는 약 2~4%에서 발견되며, 최근 트라스투주맙 데룩스테칸(trastuzumab deruxtecan)이 승인되었다.
SCLC는 TP53과 RB1의 biallelic 불활성화가 거의 보편적(90% 이상)으로 나타나는 특징이 있다. SCLC는 높은 종양 돌연변이 부담(TMB)을 보이나, 면역항암제 단독 반응률은 낮다. 최근 아테졸리주맙(atezolizumab) 또는 더발루맙(durvalumab)과 백금-에토포시드 병용 요법이 광범위기 SCLC 1차 치료로 승인되었다.
PD-L1 발현 수준(TPS ≥50%)은 펨브롤리주맙 단독 1차 치료의 선택 기준이며, TMB-H(≥10 mut/Mb)도 면역항암제 반응 예측 인자로 사용된다. 한국 심폐병리학연구회는 EGFR, ALK, ROS1, BRAF의 1차 검사를 권고하며, NTRK, MET, RET, HER2, KRAS는 결과가 음성이거나 광범위 패널 검사 시 포함하도록 권고하고 있다.
폐암은 전 세계적으로 연간 약 220만 명이 새로 진단받으며, 약 180만 명이 사망하는 것으로 추산된다. 이는 전체 암 관련 사망의 약 18%를 차지하여 암 사망 원인 세계 1위를 기록하고 있다. 조직형별로는 선암(adenocarcinoma)이 약 40%, 편평세포암(squamous cell carcinoma)이 약 25~30%, 대세포암(large cell carcinoma)이 약 10%, 소세포폐암(SCLC)이 약 15~20%를 차지한다.
한국에서 폐암은 암 사망 원인 부동의 1위로, 2022년 기준 연간 약 30,000명이 새로 진단받으며 약 18,000명이 폐암으로 사망한다. 발생률은 남성에서 여성보다 높지만 여성 비흡연자 폐암의 비중이 증가하는 추세이다. 한국 NSCLC 환자의 비흡연 선암에서 EGFR 변이율이 높은 것은 서양과 구별되는 중요한 역학적 특징이다.
진단 당시 병기 분포를 보면 한국폐암등록연구(2014년 자료 기준) 기준으로 I기 약 29.8%, II기 약 8.4%, III기 약 18.1%, IV기 약 43.3%로 상당수가 진행된 병기에서 발견된다. 발생 연령의 중앙값은 68세 내외로 주로 고령에서 발생하며, 40세 미만의 폐암은 전체의 2% 미만으로 드물다.
전 세계적으로 고소득 국가에서는 금연 캠페인의 효과로 발생률이 감소 추세이나, 여러 중저소득 국가에서는 여전히 증가하고 있다. 한국의 경우 흡연율 감소에도 불구하고 노령화 인구 증가, 여성 비흡연 폐암 증가로 인해 발생 건수 자체는 완만한 증가세를 보이고 있다.
폐암의 발생은 다단계 발암 과정(multistep carcinogenesis)을 통해 이루어진다. 담배 연기에 포함된 발암물질이 기관지 상피세포의 DNA에 직접적인 손상을 유발하면서 일련의 유전자 변이가 축적된다. 초기에는 정상 점막이 증식성 병변(hyperplasia) → 화생(metaplasia) → 이형성(dysplasia) → 상피내암종(carcinoma in situ) → 침윤성 암의 단계를 거치는 것으로 이해된다.
분자적 수준에서 보면, 종양억제유전자인 TP53, RB1의 불활성화와 원종양유전자인 KRAS, EGFR, ALK 등의 활성화가 핵심적 역할을 한다. EGFR 변이는 수용체의 지속적 인산화를 야기하여 RAS-MAPK 및 PI3K-AKT-mTOR 경로를 항상 활성 상태로 유지시키고, 이는 세포 증식 촉진, 세포사멸 억제, 혈관신생 유도로 이어진다.
ALK 재배열의 경우 EML4-ALK 융합유전자가 형성되어 ALK의 구성적 활성화가 일어나며, 이는 주로 비흡연 젊은 선암 환자에서 나타난다. 소세포폐암은 TP53과 RB1의 biallelic 불활성화가 핵심으로, 이로 인해 세포주기 조절이 완전히 무너지고 신경내분비 분화가 일어난다. 또한 텔로머라아제(telomerase)의 재활성화, DNA 손상 복구 기전의 결함, 면역 회피 기전의 획득 등이 폐암 진행에 기여한다.
비흡연 여성 선암의 경우 EGFR 변이 외에도 환경 요인, 호르몬 수용체 경로, 특정 인체 마이크로바이옴이 발암 기전에 관여할 가능성이 제기되고 있으며, 이는 현재 활발히 연구되고 있는 분야이다. 종양미세환경(tumor microenvironment, TME)에서 PD-L1 발현과 종양침윤림프구(TIL)의 분포는 면역항암제 반응성을 결정하는 중요한 인자가 된다.
폐암은 초기에 특이 증상이 없어 '침묵의 암'으로 불린다. 증상이 나타날 무렵에는 이미 상당히 진행된 경우가 많으며, 이것이 폐암의 조기 진단을 어렵게 만드는 주요 원인이다.
뇌 전이 시 두통, 구역, 신경학적 이상이 나타날 수 있으며, 골 전이 시 해당 부위의 통증이나 병적 골절이 발생할 수 있다. 간 전이 시 우상복부 불편감, 부신 전이 시 통증이 생길 수 있다. 소세포폐암에서는 이소성 ACTH 분비에 의한 쿠싱 증후군, SIADH에 의한 저나트륨혈증 같은 부종양 증후군(paraneoplastic syndrome)이 나타날 수 있다.
신체검진에서 나타나는 징후는 종양의 위치, 크기, 전이 여부에 따라 다양하다.
폐 첨부에 위치한 종양이 흉곽 입구(thoracic inlet) 구조물을 침범하는 경우 판코스트 증후군이 나타날 수 있다: 어깨와 팔 안쪽의 통증, 호너 증후군(동공 축소, 안검하수, 무한증), 상지 근력 약화 등이 특징이다.
종양이 상대정맥(SVC)을 압박하거나 침범하면 얼굴과 목, 상지의 부종, 두통, 경정맥 확장, 두경부의 플러싱이 나타난다. 특히 SCLC나 우측 폐 종양에서 흔하며, 즉각적인 처치가 필요한 종양학적 응급 상황이다.
말초 림프절 종대(특히 쇄골상 림프절), 간비대, 뇌 전이로 인한 국소 신경학적 결손, 골 전이에 의한 압통, 피부 전이 결절 등이 관찰될 수 있다. 비후성 폐성 골관절증(hypertrophic pulmonary osteoarthropathy)은 곤봉형 손가락(clubbing fingers)을 특징으로 하는 부종양 증후군이다. 혈청 알칼리 포스파타제(ALP) 상승은 골 또는 간 전이를 시사할 수 있다.
폐암 선별검사의 핵심은 저선량 흉부 CT(Low-Dose Computed Tomography, LDCT)이다. 2011년 미국 국가폐암선별연구(NLST)에서 저선량 CT 선별검사가 고위험군에서 흉부 X선에 비해 폐암 사망률을 약 20%, 전체 사망률을 약 7% 낮추는 것으로 확인되었다.
2019년 7월부터 국가암검진 사업에 포함된 폐암 검진은 다음 조건을 충족하는 고위험군을 대상으로 한다:
저선량 CT는 일반 흉부 CT의 1/6~1/8 수준의 방사선량을 사용하면서도 5mm 이하의 미세 폐결절도 발견할 수 있어 조기 발견에 효과적이다. 검진 결과 폐결절이 발견되면 크기, 성상, 성장 속도에 따라 추적 관찰 또는 추가 검사(PET-CT, 기관지내시경, 경피적 폐생검 등)를 시행한다. Lung-RADS 분류 체계를 활용하여 결절의 위험도를 1~4등급으로 분류하고 관리 지침을 제시한다.
일반 건강검진에서 시행되는 흉부 X선은 폐암 선별검사로서의 유용성이 증명되지 않아 고위험군 선별검사로 권고되지 않는다. 객담 세포검사(sputum cytology)도 단독으로는 권고 수준이 낮다. 저선량 CT 선별검사의 위양성률(false positive rate)이 높아 불필요한 추가 검사와 환자 불안을 유발할 수 있다는 점이 한계로 지적되며, 이를 최소화하기 위한 전문적 판독과 상담 체계가 필요하다.
흉부 CT는 폐암 진단의 기본 검사로 종양의 크기, 위치, 림프절 침범, 흉막 및 혈관 침범 여부를 평가한다. PET-CT는 원격 전이 평가에 필수적이며, 방사성포도당(FDG) 섭취도를 통해 악성 여부를 판단하고 전신 병기 결정에 사용된다. 두부 MRI는 뇌 전이 평가에 CT보다 민감하여 III~IV기 환자에서 표준적으로 시행된다.
기관지내시경(bronchoscopy)은 중심형 폐암에서 직접 조직 채취가 가능하며, 세척액 세포검사도 시행할 수 있다. 초음파 내시경(EBUS, Endobronchial Ultrasound)은 종격동 림프절의 실시간 초음파 유도 하에 미세침흡인 세포검사(FNA)를 시행하여 병기 결정에 활용된다. 비디오 보조 흉강경 수술(VATS)은 흉막 질환이나 말초 병변에서 조직 획득과 동시에 수술적 치료도 가능한 방법이다. 경피적 CT 유도 폐생검은 말초 병변에 접근하는 비침습적 방법이다.
조직 진단 후 반드시 시행해야 할 분자생물학적 검사는 다음과 같다:
| 검사 항목 | 검사 방법 | 임상적 의의 |
|---|---|---|
| EGFR 변이 | PCR, NGS | EGFR TKI 적응증 결정 |
| ALK 재배열 | FISH, IHC, NGS | ALK 억제제 적응증 결정 |
| ROS1 재배열 | FISH, IHC, NGS | 크리조티닙 등 적응증 |
| KRAS G12C | NGS, PCR | 소토라십 적응증 |
| BRAF V600E | NGS | 다브라페닙+트라메티닙 |
| MET 엑손14 스킵 | NGS | 카프마티닙 적응증 |
| RET 재배열 | NGS | 프랄세티닙, 셀퍼카티닙 |
| PD-L1 발현(TPS) | IHC (22C3, 28-8) | 면역항암제 선택 |
| TMB | NGS | 면역항암제 반응 예측 |
혈액 내 순환종양DNA(ctDNA)를 이용한 액체 생검은 조직 생검이 어려운 경우 EGFR T790M 내성 변이 검출, 치료 반응 모니터링, 재발 조기 감지에 활용된다. 표준화 및 민감도 향상을 위한 연구가 지속적으로 이루어지고 있다.
AJCC/UICC 제8판 TNM 병기 체계를 사용하며, I~IV기로 분류된다. SCLC는 제한기(limited stage)와 광범위기(extensive stage)로 분류하는 이분법 체계도 병용된다.
I~II기 및 일부 III기 NSCLC에서 완전 절제술이 1차 치료이다. 폐엽 절제술(lobectomy)이 표준이며, 폐 기능이 제한된 환자에서는 분절 절제술 또는 쐐기 절제술을 고려한다. 최근 비디오 보조 흉강경 수술(VATS)과 로봇 보조 수술이 미세침습적 방법으로 널리 사용된다. 절제 가능 NSCLC의 수술 후 보조요법으로 오시머티닙(EGFR 변이 시), 아테졸리주맙(PD-L1 1% 이상 시) 등이 승인되었다.
체부 정위 방사선 치료(SBRT/SABR)는 수술 불가 초기 병변에서 외과적 절제에 준하는 국소 제어율을 보여주며, 조기 병변에서 점차 1차 치료로 자리 잡고 있다. III기 비절제 NSCLC에서는 동시 항암방사선 치료 후 더발루맙(durvalumab)으로 유지 치료를 시행한다(PACIFIC 연구). SBRT와 면역항암제의 병용은 현재 활발히 연구되고 있다.
| 표적 | 1차 치료제 | 비고 |
|---|---|---|
| EGFR 변이 | 오시머티닙(osimertinib) | 1세대(게피티닙/얼로티닙), 2세대(아파티닙) 대비 우수한 PFS |
| ALK 재배열 | 알렉티닙(alectinib) | 뇌 전이 효과 우수; 브리가티닙, 로라티닙도 사용 |
| ROS1 재배열 | 크리조티닙, 엔트렉티닙 | 크리조티닙 1차 승인 |
| BRAF V600E | 다브라페닙+트라메티닙 | BRAF+MEK 이중 억제 |
| MET 엑손14 | 카프마티닙, 테포티닙 | MET 선택적 억제제 |
| KRAS G12C | 소토라십, 아다그라십 | 최초의 KRAS 표적치료 |
PD-L1 TPS ≥50%이고 EGFR/ALK 변이가 없는 전이성 NSCLC에서 펨브롤리주맙(pembrolizumab) 단독이 1차 표준 치료이다. PD-L1 TPS에 관계없이 니볼루맙+이필리무맙(nivolumab+ipilimumab) 병용 또는 화학요법과의 병용이 사용된다. SCLC에서는 아테졸리주맙 또는 더발루맙을 1차 화학요법과 병용한다.
백금 기반 이중 요법(시스플라틴 또는 카보플라틴 + 페메트렉세드/파클리탁셀/도세탁셀)이 표준이다. 선암에서는 페메트렉세드 기반 요법이, 편평세포암에서는 젬시타빈 기반 요법이 선호된다.
폐암의 예후는 진단 시 병기와 분자 아형에 따라 크게 다르다. 전반적으로 5년 생존율은 약 15~20%로 다른 주요 암에 비해 낮은 편이다.
| 병기 | 5년 생존율 (NSCLC) | 비고 |
|---|---|---|
| IA기 | 75~90% | 수술 완전 절제 시 |
| IB기 | 60~73% | 수술 + 보조요법 |
| IIA기 | 50~65% | 수술 + 보조항암화학요법 |
| IIB기 | 40~55% | 수술 + 보조요법 |
| IIIA기 | 20~40% | 동시 항암방사선 치료 후 더발루맙 |
| IIIB/C기 | 10~25% | 동시 항암방사선 치료 |
| IV기 | 5~10% (전통적); 표적치료 시 의미 있게 향상 | EGFR TKI 치료 시 5년 생존율 약 35~40% |
EGFR 변이 양성 환자에서 오시머티닙 보조요법 시행 시 II~IIIA기 5년 생존율이 85%로 위약군(73%)에 비해 유의미하게 개선되었다(ADAURA 연구). ALK 재배열 환자에서 로라티닙(lorlatinib) 치료 시 4년 무진행 생존율이 78%를 기록하였다. SCLC의 예후는 여전히 불량하여 광범위기의 중앙 생존 기간은 10~13개월 수준이나, 면역항암제 병용으로 약간의 개선이 이루어지고 있다.
폐암 예방의 가장 강력한 방법은 금연이다. 흡연은 가장 중요한 위험 요인으로, 금연 후 10년이 지나면 폐암 위험이 비흡연자 수준에 가깝게 감소한다. 정부와 의료계는 금연 상담, 니코틴 대체 요법, 바레니클린(varenicline), 부프로피온(bupropion) 등의 금연 보조 약물 처방을 적극 지원해야 한다.
라돈 저감은 주거 환경의 라돈 농도를 측정하고, 필요 시 환기 개선, 건물 밀봉 등의 저감 조치를 시행하는 것이 중요하다. 한국 환경부 기준에 따르면 실내 라돈 권고 기준은 200 Bq/m³이다. 작업장에서의 석면 노출 규제는 석면폐암과 중피종 예방에 필수적이며, 한국은 2009년부터 석면 사용을 전면 금지하였다.
대기오염 관리를 위해 미세먼지 저감 정책, 노후 차량 규제, 친환경 에너지 전환이 장기적으로 폐암 발생률 감소에 기여한다. 고위험군에서의 국가폐암검진 등록은 조기 발견을 통해 생존율 향상에 기여하므로, 54~74세 30갑년 이상 흡연자는 적극적으로 저선량 CT 검진을 받도록 안내해야 한다. 식이 측면에서는 신선한 채소와 과일 섭취, 항산화 물질 섭취가 도움이 될 수 있으나, 베타카로틴 보충제는 오히려 흡연자에서 폐암 위험을 높이는 것으로 보고되어 주의가 필요하다.