| A. | 분류코드 — C21 (항문 및 항문관의 악성신생물) |
| B. | 동의어 — 항문암, 항문관암, 항문편평세포암종, 항문선암 |
| C. | 성인기 발현 — 매우 높음 (주로 50~70대 발현) |
| 1. | 역사 — Nigro 방안(1974) 동시항암방사선요법 패러다임 전환; HPV와 항문암 연관성 규명 |
| 2. | 원인 — HPV16/18, HIV 감염, 항문 성교, 면역억제, 흡연, 다수 성파트너 |
| 3. | 유전학 — HPV E6/E7에 의한 TP53·RB1 기능 상실; PIK3CA, KRAS 체세포돌연변이 |
| 4. | 역학 — 전체 암의 1% 미만; 미국 연간 약 10,000건; 최근 20년간 발생률 상승 |
| 5. | 발생기전 — HPV → 항문상피내종양(AIN) → 침윤암 순차 진행; E6/E7 암단백 기전 |
| 6. | 증상 — 항문출혈, 항문통증, 항문주위 종괴, 항문소양증, 배변습관 변화 |
| 7. | 징후 — 항문 직장 촉진상 경결, CEA 상승, 서혜부 림프절 종대 |
| 8. | 선별검사 — HIV 양성·MSM 고위험군 항문 Pap 도말; HPV 예방접종(9가) |
| 9. | 진단법 — 항문경 생검, CT/MRI 병기설정, PET-CT, AJCC TNM 8판, p16 면역조직화학 |
| 10. | 치료법 — 미토마이신+5-FU+방사선(Nigro 방안); 구제 복회음절제술; pembrolizumab 2차 |
| 11. | 예후 — 조기병기 5년 생존율 70~90%; 전이성 예후 불량; 병기별 예후 차이 뚜렷 |
| 12. | 예방법 — HPV 백신(가다실9), 안전한 성행위, 흡연 중단, HIV 관리 및 ART |
| 13. | 참고문헌 — NCCN 항문암 가이드라인, UKCCCR ACT I/II, EXTRA, KEYNOTE-158 등 10건 |
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| 구분 | 내용 |
|---|---|
| ICD-10 코드 | C21 — 항문 및 항문관의 악성신생물 |
| 세부코드 | C21.0 항문(부위 불명), C21.1 항문관, C21.2 총배출강역(cloacogenic zone), C21.8 항문·직장·항문관의 중복병소 |
| 한국표준질병코드 | C21 (KCD-8 기준 동일 적용) |
| 산정특례코드 | V193 |
| 조직학적 주형 | 편평세포암종(SCC) 약 85%, 선암종 약 10%, 기저세포양암종, 흑색종, 신경내분비종양 등 |
항문암(항문암), 항문관암, 항문편평세포암종(anal squamous cell carcinoma), 항문선암(anal adenocarcinoma), 항문관악성종양, 총배출강암종(cloacogenic carcinoma), 기저세포양암종(basaloid carcinoma), 항문주위암(perianal carcinoma). 영어로는 anal cancer, carcinoma of the anus, squamous cell carcinoma of the anal canal로 표기하며, 국제적으로 항문관(anal canal)과 항문주위(perianal skin) 부위를 구분하여 기술하는 것이 일반적이다.
항문암은 성인기 발현 빈도가 매우 높은 질환으로, 진단 중앙연령은 약 60~65세이다. 그러나 HIV 양성 환자, 남성과 성관계를 하는 남성(MSM), 장기 면역억제제 복용자(고형장기 이식 환자)에서는 더 젊은 연령에서도 발생한다. 소아 및 청소년에서는 극히 드물며, 40세 미만 발생은 전체의 10% 이하를 차지한다. 여성의 발생률이 남성보다 약간 높으나, HIV 유행 이후 MSM 남성에서 발생률이 급증하는 추세이다.
항문암의 역사에서 가장 획기적인 사건은 1974년 미국 Wayne State University의 외과의사 Norman D. Nigro가 발표한 동시항암방사선요법(CRT) 사례 보고이다. Nigro는 항문암 환자 3명에게 수술 전 항암화학방사선 병합 치료(5-플루오로우라실+미토마이신 C+방사선 30 Gy)를 시행한 결과, 예상치 못한 완전 종양 퇴행을 관찰하였다. 이 발견은 당시 표준치료였던 복회음절제술(abdominoperineal resection)의 패러다임을 근본적으로 전환시켰다.
1983년 Nigro는 Cancer 지에 확장된 사례 시리즈를 발표하였고, 1980년대~1990년대에 걸쳐 영국의 UKCCCR ACT I 무작위 대조시험(1996년 발표)과 EORTC 22861 연구(1997년)가 CRT가 수술 단독보다 우수함을 확인하였다. 이후 항문암 치료는 '수술적 제거'에서 '장기 보존 동시항암방사선요법'으로 확고히 이동하였다.
HPV와 항문암의 연관성은 1980~1990년대 HIV/AIDS 유행과 맞물려 집중 조명되었다. 1987년 Daling 등이 항문암 환자에서 HPV 항체가 현저히 높음을 보고하였고, 이후 분자생물학적 기법으로 HPV16 DNA가 항문암 조직의 약 80~90%에서 검출됨이 입증되었다. 2006년 가다실(HPV 4가 백신) 도입, 2014년 가다실9(9가 백신) 승인으로 HPV 관련 항문암 예방의 시대가 열렸다. 2012년 ASCRS 진료권고안이 항문암에 대한 체계적 예방·진단·치료 지침을 정비하였으며, 2018년 개정판이 발표되었다.
전신요법 측면에서는 2021년 KEYNOTE-158 바스켓 시험에서 pembrolizumab이 진행성 MSI-H/TMB-H 고형암에 효과를 보인 결과가 항문암에도 적용되기 시작하였으며, 2025년 현재 NCCN 가이드라인은 전이성 항문암 2차 치료로 면역관문억제제를 권고하고 있다.
인유두종바이러스(HPV)는 항문암의 가장 중요한 원인으로, 전체 항문암의 약 85~90%에서 HPV DNA가 검출된다. HPV16이 약 70~75%를 차지하며, HPV18이 약 10~15%에 해당한다. HPV는 항문 성교, 점막 접촉, 피부-점막 접촉을 통해 전파되며, 지속 감염이 이루어질 경우 항문상피내종양(AIN, anal intraepithelial neoplasia)을 거쳐 침윤암으로 진행할 수 있다.
HIV 감염은 항문암의 강력한 위험인자이다. HIV 양성 MSM 집단에서 항문암 발생률은 일반 인구의 수십 배에 달하며, CD4+ T세포 수 감소와 비례하여 발생 위험이 증가한다. 항레트로바이러스 치료(ART)의 도입 이후 HIV 관련 기회감염은 감소하였으나, 항문암 발생률은 여전히 일반 인구보다 현저히 높다. 고형장기 이식 후 면역억제제를 복용하는 환자군, 자가면역질환으로 면역억제제를 사용하는 환자에서도 발생 위험이 증가한다.
항문 성교 경험, 다수의 성 파트너(평생 5명 이상), 성매개감염(STI) 기왕력, 흡연(현재 흡연자는 비흡연자 대비 위험 2~5배 증가) 등이 독립적 위험인자로 알려져 있다. 만성 항문 누공(chronic anal fistula)이나 반흔 조직도 드물게 선암종 발생과 연관된다.
항문암의 분자유전학적 특성은 대부분 HPV 종양단백이 유발하는 숙주 게놈 불안정성과 관련된다. HPV E6 종양단백은 TP53을 유비퀴틴-프로테아좀 경로를 통해 분해하여 p53 매개 세포주기 정지 및 아폽토시스를 차단한다. HPV E7 종양단백은 RB1 단백과 결합하여 E2F 전사인자를 활성화시키고, 세포가 S기로 비정상적으로 진입하도록 유도한다.
체세포 돌연변이 분석에서는 PIK3CA(약 30%), KRAS(약 10%), FBXW7, NOTCH1 돌연변이가 보고된다. 면역항암치료 반응 예측 바이오마커로서 종양돌연변이부담(TMB)과 MSI(현미부수체 불안정성) 상태가 주목받으며, TMB-H(≥10 mut/Mb) 또는 MSI-H 항문암은 pembrolizumab 치료 적응증에 해당한다. 조직학적으로 p16 과발현은 고위험 HPV 감염의 대리 지표로 사용되며, 진단적 유용성이 높다. 전체 MSS(현미부수체 안정) 항문암에서 PD-L1 발현률은 약 60~80%로 보고되어 면역치료 반응을 시사한다.
항문암은 전체 암 진단의 1% 미만에 해당하는 드문 암이다. 미국에서는 연간 약 9,000~10,000건이 새로 진단되며, 약 1,800~2,000명이 사망한다. 발생률은 최근 20년간 연간 약 2~3%씩 증가 추세로, HPV 감염의 확산, HIV 양성 생존자의 증가, 감시 및 진단 강화 등이 기여한다.
한국에서 항문암은 희귀암으로 분류되며, 국가암등록통계에서 연간 수백 건 수준이다. 전 세계적으로 북미, 서유럽, 오세아니아에서 발생률이 높고, 아시아에서는 상대적으로 낮다. 성별로는 여성이 남성보다 약간 높으나, MSM과 HIV 양성 남성에서 발생률 급증으로 성별 차이가 감소하는 추세이다. HIV 양성 MSM의 항문암 발생률은 일반 여성 대비 40~100배에 달하는 것으로 추정된다.
진단 시점 병기 분포는 국소 병변(I~II기) 약 50%, 지역 진행(III기) 약 30%, 원격 전이(IV기) 약 15~20%이다. 전이 부위는 간, 폐, 복막 순이며, 서혜부 및 골반 림프절 전이가 흔하다.
항문암의 발생기전은 HPV 감염에서 침윤암에 이르는 다단계 발암 과정으로 이해된다. HPV 감염은 항문-직장 이행구역(dentate line 부위, 전환구역)의 편평-원주 이행 상피에서 가장 잘 일어난다. 지속적인 고위험 HPV 감염은 항문상피내종양(AIN) I → AIN II → AIN III(고등급 편평상피내병변, HSIL)를 거쳐 침윤암으로 진행한다. 이 과정은 자궁경부암의 CIN → 침윤암 진행 모델과 유사하다.
분자적 기전에서 HPV E6는 E6AP(E6-associated protein)와 복합체를 형성하여 TP53의 유비퀴틴화 및 프로테아좀 분해를 촉진한다. 그 결과 DNA 손상 시 세포주기 정지 실패, 아폽토시스 억제, 게놈 불안정성 증가가 일어난다. HPV E7은 고인산화된 RB1과 결합하여 E2F를 유리시키고 세포 증식 관련 유전자(사이클린 A, E 등)를 과발현시킨다. E5 단백은 EGFR 신호를 증폭한다. 이러한 분자 변화들이 축적되면 암 억제 경로가 완전히 무력화되고, 혈관신생, 국소 침윤, 원격 전이 능력을 갖춘 침윤암이 형성된다.
항문암의 가장 흔한 초기 증상은 항문 출혈로, 전체 환자의 약 45~50%에서 보고된다. 출혈은 선홍색이며 배변 시 묻어 나오거나 변기를 물들이는 양상으로 치핵과 유사하여 진단이 지연되는 경우가 많다. 항문 통증이나 항문주위 불편감은 약 30%에서 나타나며, 종양이 괄약근을 침범할 경우 심한 통증이 유발된다. 항문 소양증, 분비물 증가, 항문주위 종괴나 궤양도 흔한 증상이다.
배변습관 변화(변비, 이급후중, 배변 시 가느다란 변), 배변 조절 장애(변실금)가 발생할 수 있으며, 종양이 직장 하부를 침범하면 이급후중(tenesmus)이 심해진다. 진행암의 경우 골반 통증, 서혜부 종괴(림프절 전이), 체중 감소, 피로감 등 전신 증상이 동반된다. 방광이나 질을 침범한 경우 배뇨 이상이나 질 분비물이 나타날 수 있다.
신체 검사에서 항문 직장 수지검사(DRE)상 항문 혹은 항문관 내 경결성 종괴, 궤양, 불규칙한 점막 표면이 촉진된다. 서혜부 림프절 종대는 전이 또는 반응성 증대를 시사하며, 진단 시 약 10~20%에서 서혜부 림프절 전이가 확인된다. 직장경이나 항문경 검사에서 항문관 내 종양의 범위, 치상선 기준 위치, 괄약근 침범 여부를 평가한다.
혈액검사에서 CEA(암배아항원)이 상승할 수 있으나, 항문암에 특이적인 혈청 종양표지자는 없다. SCC-Ag(편평세포암종 항원) 상승이 일부에서 관찰된다. 빈혈(만성 출혈), 간 기능 이상(간 전이 시) 등이 동반될 수 있다.
현재 일반 인구에 대한 국가 단위의 항문암 표준 선별검사는 없다. 그러나 고위험군에 대한 선별검사 전략이 권고된다. HIV 양성 남성, HIV 양성 여성, MSM(남성과 성관계하는 남성), 면역억제제 복용 이식 환자, 항문 성교 기왕력이 있는 자에서 항문 세포진검사(anal Pap smear, anal cytology)를 시행하고, 이상 소견 시 고분해능 항문경검사(HRA, high-resolution anoscopy)로 정밀 검사한다.
HPV 예방접종은 항문암의 1차 예방에서 핵심적이다. 가다실9(9가 HPV 백신)은 HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58형에 대한 예방 효과를 제공하며, 미국 ACIP는 26세 이하 모든 청소년·성인에게 접종을 권고하고, 27~45세에서도 임상적 판단에 따라 접종을 고려한다. 한국에서도 국가예방접종사업(NIP)에 여아 12세 대상 HPV 백신이 포함되어 있다. HIV 양성 환자는 ART를 통해 면역 기능을 유지하는 것이 항문암 위험 감소에 중요하다.
의심 병변에 대한 항문경 또는 내시경 생검으로 조직학적 진단을 확립한다. HPV 감염 여부를 확인하기 위해 p16 면역조직화학 염색을 시행하며, p16 강양성은 고위험 HPV 감염을 시사한다. 편평세포암종이 약 85%를 차지하며, 선암종(10%)은 직장암과의 감별이 필요하다.
골반 MRI는 종양의 크기, 괄약근 침범 범위, 골반 림프절 전이를 평가하는 데 가장 유용한 검사이다. 복부-골반 CT는 원격 전이(간, 폐, 복막) 평가에 사용된다. PET-CT는 림프절 전이의 기능적 평가와 원격 전이 탐색에 우수하며, 방사선치료 계획 수립에도 활용된다. 직장 초음파(ERUS)는 괄약근 침범 평가에 보조적으로 사용된다.
AJCC TNM 분류(8판)를 사용한다. T병기는 종양 크기(T1: ≤2 cm; T2: 2~5 cm; T3: >5 cm; T4: 인접 장기 침범)에 따르며, N병기는 직장주위·서혜부·내장골 림프절 침범으로 구분한다. M1은 원격 전이를 의미한다. 항문주위 암(perianal cancer, C44 분류)은 피부암으로 별도 분류된다.
T1N0를 제외한 모든 국소 항문암의 표준치료는 미토마이신 C + 5-플루오로우라실(5-FU) + 방사선 병합요법(Nigro 방안의 발전형)이다. 방사선 조사 총량은 54~59.4 Gy(분할 조사)이며, 세기조절방사선치료(IMRT)를 사용하여 정상 조직 독성을 최소화한다. 대규모 무작위 시험인 RTOG 9811 및 UKCCCR ACT II에서 미토마이신+5-FU+방사선이 표준으로 확립되었다. 시스플라틴 기반 방안은 미토마이신 기반보다 열등하여 현재 권고되지 않는다.
초기 T1N0 항문변연(anal margin) 암은 국소 절제술(wide local excision)이 가능하다. CRT 후 잔존 또는 재발 종양에 대해 구제 복회음절제술(salvage APR)을 시행한다. APR 후 5년 생존율은 약 30~60%이다.
전이성 항문암 1차 치료로 카보플라틴+파클리탁셀이 주로 사용되며, 시스플라틴+5-FU도 선택지이다. 2차 치료로 pembrolizumab(PD-1 억제제)이 MSI-H/TMB-H 종양 또는 PD-L1 양성 종양에서 효과를 보이며, NCCN 가이드라인에 포함되어 있다. 최근 atezolizumab+bevacizumab 병합요법에 대한 임상시험(2025 발표)에서 HPV 양성 전이성 항문암에서 부분반응률 약 17%, 질병조절률 약 60%가 보고되었다.
항문암은 다른 소화기 악성종양에 비해 상대적으로 예후가 양호하다. 조기 병기(I~II기)의 5년 전체생존율은 70~90%에 달하며, 특히 T1N0 병변의 경우 90% 이상이 보고된다. 국소 진행병기(III기)의 5년 생존율은 약 50~60%이며, 원격 전이(IV기)는 5년 생존율이 10~20% 미만으로 불량하다.
예후 인자로는 병기(가장 중요), 종양 크기(>5 cm 불량), 서혜부 림프절 전이, 면역억제 상태(HIV 양성 불량), 치료 반응(완전 관해 여부)이 중요하다. CRT 후 완전 임상 반응(cCR)을 달성한 환자의 장기 생존율이 우수하다. MSI-H/TMB-H 종양은 면역항암치료에 더 높은 반응률을 보이므로 예후적으로 유리할 수 있다.
1차 예방: HPV 예방접종이 가장 효과적인 1차 예방 수단이다. 가다실9(9가 HPV 백신)는 성 경험 이전에 접종 시 고위험 HPV 감염 예방 효과가 95% 이상이다. 한국의 경우 12세 여아 대상 국가예방접종, 만 12~17세 남아·여아 및 18~26세 여성에게 확대 적용이 권고된다. 안전한 성행위(콘돔 사용)는 HPV 전파 위험을 감소시키나 완전히 차단하지는 못한다.
2차 예방: HIV 양성·MSM 등 고위험군에서 항문 세포진검사와 고분해능 항문경검사를 통한 AIN(항문상피내종양) 조기 발견 및 치료로 침윤암으로의 진행을 억제한다. HIV 감염자에서 ART를 통해 면역 기능을 유지하는 것이 항문암 발생 위험 감소에 기여한다. 흡연 중단, 다수의 성 파트너 제한도 권고된다.