심부전 (심부전)(Heart Failure)

📋 목차 및 주요 내용
항목내용
A. 분류 코드ICD-10: I50 (심부전)  |  산정특례: V192 (심장질환 산정특례: 등록일로부터 최대 30일간 본인부담 5%)
B. 동의어울혈성 심부전(CHF), HFrEF(수축기 심부전), HFpEF(이완기 심부전), HFmrEF(중간 범위 박출률 심부전), 급성 심부전, 만성 심부전, 우심부전, 좌심부전
C. 성인기 발현유병률은 연령에 따라 증가하여 70세 이상에서 약 10%에 달한다. 허혈성 심질환, 고혈압이 주원인이며, 한국 심부전 환자 5년 사망률은 약 50%이다.
1. 역사1628년 Harvey의 혈액 순환론이 심부전 이해의 기초. RAAS 차단, 베타차단제, 사쿠비트릴/발사르탄, SGLT2 억제제 순으로 치료 혁신.
2. 원인관상동맥질환(가장 흔함), 고혈압, 판막질환, 심근증, 심근염, 독성(알코올, 항암제), 내분비 질환이 원인이다.
3. 유전학TTN(티틴), LMNA, MYH7, MYBPC3 등 유전성 심근증 관련 유전자가 심부전 발생에 기여하며, 가족성 확장형 심근증의 약 35%에서 확인된다.
4. 일반 역학전 세계 유병 환자 약 6,400만 명. 65세 이상에서 가장 흔한 입원 원인 중 하나. 한국 유병률 약 1~2%, 연간 입원 약 10만 건 이상.
5. 발생기전심근 손상 → 심실 리모델링 → RAAS·SNS 과활성화 → 부종·울혈. HFpEF에서는 심실 경직, 이완 장애, 미세혈관 염증이 핵심이다.
6. 증상호흡곤란(가장 흔함), 야간 발작성 호흡곤란, 기좌호흡, 하지 부종, 피로감, 운동 불내성. NYHA 분류로 중증도 평가.
7. 징후경정맥 압력 상승, 폐 수포음, S3 갤럽 리듬, 하지 함요부종, 복수, 간비대, 심첨 충격 이동이 특징적 소견이다.
8. 선별 검사 방법BNP/NT-proBNP가 일차 선별 바이오마커. 심부전 위험군(고혈압, 당뇨, 관상동맥질환)에서 심장초음파 선별 권장.
9. 진단법증상/징후 + BNP/NT-proBNP 상승 + 심장초음파(LVEF, 구조, 이완 기능)로 확진. ECG, 흉부 엑스선, 혈액 검사 병행.
10. 치료법HFrEF 사중 복합 요법: ACEI/ARB/ARNI + 베타차단제 + MRA + SGLT2억제제. CRT, ICD, 심장이식, LVAD가 고위험군에서 적용된다.
11. 예후5년 사망률 약 50%. 최적 약물 치료로 HFrEF 사망률 30~40% 감소 가능. HFpEF는 치료법 발전 중이나 사망률 여전히 높다.
12. 예방법고혈압·관상동맥질환·당뇨의 조기 치료, 적정 체중 유지, 금주, 심장 독성 항암제 사용 시 심장 모니터링이 예방의 핵심이다.
13. 참고문헌2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction … 외 9개 논문

1. 역사

심부전의 역사는 수천 년에 걸쳐 발전하였다. 고대 이집트 파피루스(기원전 1550년경)에도 체액 저류와 숨참음에 대한 기술이 있으나, 현대적 이해의 기초는 1628년 William Harvey의 Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis에서 혈액 순환의 원리가 정립되면서 시작되었다. 18세기에는 William Withering이 1785년 디지탈리스(foxglove)의 이뇨·강심 효과를 기술하여 심부전 치료의 첫 약물 치료 시대를 열었다.

20세기에 들어 심부전의 병태생리 이해가 심화되었다. 1950~60년대 이뇨제(티아지드, 루프 이뇨제)의 도입이 울혈 증상 관리를 크게 개선하였으며, 1970년대 혈역학적 모니터링(Swan-Ganz 카테터)의 도입으로 급성 심부전의 침습적 치료가 가능해졌다. 1980~90년대는 레닌-안지오텐신-알도스테론 계(RAAS) 차단제의 시대이다. CONSENSUS(1987)와 SOLVD(1991) 연구를 통해 ACE 억제제(에날라프릴)가 HFrEF 환자의 사망률을 유의하게 감소시킴이 증명되었고, RALES(1999) 연구로 알도스테론 길항제(스피로노락톤)의 추가 생존 이득이 입증되었다.

베타차단제는 역설적이게도 음성 변력 효과로 인해 심부전에서 오랫동안 금기로 여겨졌으나, MERIT-HF(1999), COPERNICUS(2001) 등의 대규모 연구에서 메토프롤롤, 카르베딜롤이 HFrEF 사망률을 각각 34%, 35% 감소시킴이 증명되면서 치료 패러다임이 변화하였다. 2014년 PARADIGM-HF 연구에서 사쿠비트릴/발사르탄(Sacubitril/Valsartan, ARNI)이 에날라프릴보다 HFrEF 심혈관 사망률을 20% 추가 감소시킴이 입증되어, ARNI가 ACE 억제제를 대체하는 새로운 표준이 되었다. 2019~2020년 DAPA-HF와 EMPEROR-Reduced 연구에서 SGLT2 억제제(다파글리플로진, 엠파글리플로진)가 당뇨병 유무와 관계없이 HFrEF의 사망 및 심부전 악화를 유의하게 감소시킴이 증명되었다. 현재 HFrEF의 표준 치료는 이 네 약제(ARNI, 베타차단제, MRA, SGLT2 억제제)를 조기에 동시 시작하는 사중 복합 요법(quadruple therapy)으로 진화하였다.

2. 원인

심부전은 심장의 구조적 또는 기능적 이상으로 충분한 심박출량을 유지하지 못하거나, 정상 심박출량을 위해 비정상적으로 높은 충만압이 필요한 상태이다. 원인은 크게 심근 손상, 압력·용량 과부하, 리듬 장애, 충만 장애로 분류된다.

관상동맥질환(허혈성 심질환)은 서구에서 가장 흔한 심부전 원인(약 60~70%)이다. 급성 심근경색으로 인한 심근 손실, 만성 허혈에 의한 동면 심근(hibernating myocardium), 그리고 반흔 조직에 의한 수축 기능 저하가 기전이다. 고혈압성 심질환은 오랜 기간 압력 과부하가 좌심실 비대와 섬유화를 유발하여 처음에는 이완 기능 장애(HFpEF)를, 나중에는 수축 기능 저하(HFrEF)를 초래한다. 판막 질환으로는 대동맥판 협착증, 승모판 역류증이 각각 압력·용량 과부하를 통해 심부전을 유발한다.

심근증은 다양한 원인에 의한 심근 자체의 구조적·기능적 이상이며, 확장형(DCM), 비후형(HCM), 구속형(RCM), 부정맥유발성(ARVC) 등이 있다. 독성 심근 손상으로는 알코올, 코카인, 암페타민, 항암 화학요법제(안트라사이클린, 트라스투주맙), 방사선 치료가 원인이 된다. 내분비 질환으로는 갑상선 기능 항진증·저하증, 당뇨, 성장호르몬 이상 등이 심부전을 유발한다. 영양 결핍(티아민 결핍, 셀레늄 결핍)도 드물지만 교정 가능한 원인이다.

3. 유전학

심부전은 복잡한 다유전자 질환이나, 유전성 심근증이 원인인 경우 단일 유전자 변이가 결정적 역할을 한다. 가족성 확장형 심근증(familial DCM)의 약 35~40%에서 원인 유전자 변이가 확인된다. TTN(titin) 유전자는 심근의 탄성 단백을 인코딩하며, 절단 변이(truncating variant)가 가족성 DCM의 약 18~25%에서 발견되는 가장 흔한 원인이다. LMNA(lamin A/C) 변이는 전도 장애, 심실성 부정맥, DCM이 복합된 심장 lamino병증을 유발하며, 돌연심장사 위험이 높아 예방적 ICD 삽입 적응증이 된다.

MYH7(β-myosin heavy chain)과 MYBPC3(myosin-binding protein C)는 비후형 심근증(HCM)의 가장 흔한 원인 유전자(HCM의 약 70~75% 차지)이며, DCM에서도 드물게 발견된다. SCN5A 변이는 일부 DCM에서 전도 장애와 함께 발견된다. PLN(phospholamban) 변이는 SERCA2a 조절 단백의 이상으로 칼슘 처리 장애를 유발하며 DCM과 연관된다. 심부전 위험과 연관된 다유전자 변이들도 GWAS를 통해 다수 발굴되고 있으며, 이를 이용한 다유전자 위험 점수(PRS)가 심부전 예측에 연구 중이다.

4. 일반 역학

심부전은 전 세계적으로 약 6,400만 명의 환자가 있는 주요 공중보건 문제이다. 일반 성인 인구에서 유병률은 약 1~2%이나, 70세 이상에서는 약 10%로 급격히 증가한다. 미국에서는 연간 약 100만 명이 새롭게 심부전으로 진단되며, 65세 이상에서 입원의 가장 흔한 원인 중 하나이다. 한국에서도 건강보험공단 자료에 따르면 심부전 유병 환자 수가 2021년 기준 약 30만 명 이상으로 추정되며, 고령화로 인해 지속적으로 증가하고 있다.

HFpEF(LVEF ≥50%)는 전체 심부전의 약 50~55%를 차지하며, HFrEF(LVEF ≤40%)는 약 35~40%, HFmrEF(LVEF 41~49%)는 약 10~15%이다. HFpEF는 고령, 여성, 비만, 고혈압, 당뇨와 더 강한 연관성을 보인다. 심부전 환자의 약 50~60%는 심방세동을 동반하며, 이는 심부전 악화의 주요 유발 인자이다. 심부전 관련 30일 재입원율은 약 20~25%로 높으며, 이는 퇴원 후 관리의 중요성을 시사한다.

5. 발생기전

심부전의 병태생리는 심근 손상 후 다단계 보상-탈보상 과정으로 이루어진다. 초기 심근 손상(심근경색, 고혈압, 독성 등)에 의해 심박출량이 감소하면, 신체는 교감신경계(SNS) 및 레닌-안지오텐신-알도스테론계(RAAS)를 활성화하여 보상적 적응을 한다.

단기적 보상으로는 심박수 증가, 말초 혈관 수축, 나트륨·수분 저류가 이루어져 혈압과 조직 관류를 유지한다. 그러나 이러한 신경호르몬 활성화가 만성적으로 지속되면 좌심실의 구조적·기능적 변화(cardiac remodeling)가 진행된다. 심실 확장(eccentric hypertrophy), 심근 세포의 비후, 세포외기질 섬유화, 심근 세포 사멸(apoptosis 및 necrosis)이 복합적으로 일어나며, 이는 심실 기능을 더욱 악화시키는 악순환을 형성한다.

HFpEF의 발생 기전은 HFrEF와 다르다. HFpEF에서는 좌심실 수축 기능(LVEF)은 보존되어 있으나, 좌심실 이완기 충만 장애(이완 기능 저하), 심실 경직(ventricular stiffness) 증가, 폐 모세혈관 쐐기압(PCWP) 상승이 핵심이다. 최근 연구에서는 비만, 고혈압, 당뇨, 신장 질환 등 동반 질환이 전신 염증 및 산화 스트레스를 통해 심근의 미세혈관 내피 기능 장애, cGMP-PKG 신호 경로 저하, 티틴 인산화 감소를 유발하여 심실 경직을 촉진한다는 다인자 모델이 주목받고 있다.

6. 증상

심부전의 증상은 심박출량 감소와 폐·체순환 울혈에 기인한다. 호흡곤란(dyspnea)은 가장 흔한 증상으로, 처음에는 운동 중에만 나타나다가 병이 진행하면서 점차 가벼운 활동 또는 안정 시에도 발생한다. 기좌호흡(orthopnea)은 누운 자세에서 호흡곤란이 악화되어 베개 수를 늘려야 하는 증상으로, 좌심실 충만압의 증가를 반영한다. 야간 발작성 호흡곤란(paroxysmal nocturnal dyspnea, PND)은 수면 중 갑자기 심한 숨막힘으로 깨어나는 증상으로, 야간에 체액이 재분포되어 폐울혈이 악화되는 것이 원인이다.

피로감과 운동 불내성은 심박출량 감소와 근육 혈류 감소로 인하며, 환자들은 일상 활동에서 과도한 피로를 호소한다. 하지 부종은 우심부전 또는 양심실 심부전에서 중력에 의해 하지에 체액이 축적되는 것으로, 발목부터 시작하여 하지 전체로 진행한다. 유럽심장학회는 New York Heart Association(NYHA) 기능 분류(I~IV등급)를 이용하여 심부전의 증상 중증도를 평가한다. NYHA IV는 안정 시에도 심부전 증상이 있는 최중증 단계이다.

7. 징후

심부전의 신체 검진에서 관찰되는 주요 징후는 다음과 같다. 경정맥 압력(JVP) 상승은 우심방 압력 상승을 반영하는 가장 중요한 징후로, 우측 경정맥이 45도 자세에서 흉골각 위 4cm 이상 팽창되면 유의한 상승으로 판단한다. 정확한 JVP 측정은 심부전 중증도 평가와 치료 반응 모니터링에 중요하다.

폐 수포음(pulmonary crackles)은 좌심부전에 의한 폐포 내 액체 축적을 반영하며, 양측 하폐야에서 흡기 시 들린다. S3 갤럽 리듬은 이완기 초기 심실 충만음으로, 심부전에서 확장된 심실에 혈액이 유입될 때 발생하며 심박출량 감소의 강력한 지표이다. 하지 함요부종(pitting edema)은 발목과 하퇴에서 압박 시 함요가 생기며, 심한 경우 대퇴까지 진행하고 서혜부 부종, 음낭부종, 복수까지 이어진다. 심첨 충격(apex beat)의 측방 이동은 좌심실 확장을 반영한다. 심한 심부전에서는 카헥시아(cardiac cachexia), 혀 및 손발의 청색증, 저혈압이 관찰된다.

8. 선별 검사 방법

심부전의 조기 발견을 위한 선별 접근은 고위험군에서 중점적으로 이루어진다. 고위험군에는 고혈압, 관상동맥질환, 당뇨, 비만, 심독성 항암제 치료를 받는 환자, 심부전 가족력이 있는 환자 등이 포함된다.

BNP(B형 나트리우렛 펩타이드) 및 NT-proBNP는 심부전의 가장 유용한 바이오마커이다. BNP <35 pg/mL 또는 NT-proBNP <125 pg/mL이면 만성 심부전 가능성이 매우 낮으며, 급성 심부전에서는 BNP <100 pg/mL 또는 NT-proBNP <300 pg/mL이면 심부전 가능성이 낮다. 심부전 위험이 있는 무증상 환자(Stage A, B)에서 BNP가 상승하면 심장초음파를 시행하여 구조적 이상을 평가한다.

심장초음파는 LVEF 측정, 심실 크기·벽 두께, 이완 기능, 판막 이상을 비침습적으로 평가하는 핵심 검사이다. 심독성 항암제(안트라사이클린 등) 투여 환자에서는 치료 전, 치료 중, 치료 후 정기적 심장초음파 및 트로포닌 모니터링이 권장된다(cardio-oncology 접근). 심부전 위험이 높은 무증상 고혈압·당뇨 환자에서도 정기적 심장초음파를 고려할 수 있다.

9. 진단법

심부전의 진단은 증상 및 징후, 심장초음파, 바이오마커의 종합 평가에 기반한다. 2021 ESC 가이드라인 및 2022 KSHF 가이드라인은 심부전 진단의 알고리즘을 제시한다.

비급성 상황에서 BNP ≥35 pg/mL 또는 NT-proBNP ≥125 pg/mL이고 증상이 있는 경우, 심장초음파 시행으로 진단을 확인한다. 급성 심부전에서 BNP ≥100 pg/mL 또는 NT-proBNP ≥300 pg/mL(연령별 상한값 적용)이 진단적 참고치이다. 심장초음파(echocardiography)는 LVEF 측정을 통해 HFrEF(≤40%), HFmrEF(41~49%), HFpEF(≥50%)로 분류하고, 이완 기능(E/e' ratio, 좌심방 크기, 삼첨판 역류 속도), 심실 크기, 판막 이상을 평가한다. ECG는 부정맥, 전도 장애, 허혈성 변화, 좌심실 비대 여부를 평가한다. 흉부 엑스선에서 심비대(Cardiothoracic ratio > 0.5), 폐문부 음영 증가, Kerley B선(간질성 폐부종), 폐포 음영(폐포성 폐부종)을 확인한다. 혈액 검사에서 BMP(기본 대사 패널), 갑상선 기능, 철분, CBC, 간 기능이 기저 원인 평가에 포함된다.

10. 치료법

심부전 치료는 유형(HFrEF/HFmrEF/HFpEF)에 따라 다르며, 급성 심부전과 만성 심부전의 접근이 구별된다.

HFrEF(LVEF ≤40%)의 표준 치료는 현재 사중 복합 요법(quadruple therapy)이다: (1) ARNI(사쿠비트릴/발사르탄) 또는 ACE 억제제/ARB, (2) 베타차단제(카르베딜롤, 메토프롤롤, 비소프롤롤), (3) MRA(알도스테론 길항제)(스피로노락톤, 에플레레논), (4) SGLT2 억제제(다파글리플로진, 엠파글리플로진). 이 네 약제를 조기에 동시 또는 순차적으로 시작하는 것이 권장된다. 이뇨제(루프 이뇨제: 푸로세미드, 토라세미드)는 울혈 증상 조절에 사용되지만 생존율 개선 효과는 없다.

LVEF ≤35%이고 최적 약물 치료 후 QRS ≥150ms LBBB가 동반된 경우 CRT(심장재동기화 치료)가 권장된다. LVEF ≤35%에서 비허혈성 심근증 또는 심근경색 후 40일 이상 경과한 경우 ICD 삽입이 1차 예방으로 권장된다. 말기 심부전(end-stage HF)에서는 심장 이식 또는 LVAD(좌심실 보조 장치)가 교량(bridge to transplantation) 또는 영구 치료(destination therapy)로 적용된다. HFpEF의 치료는 SGLT2 억제제(CLASS I 권장, EMPEROR-Preserved, DELIVER 연구), 이뇨제(증상 조절), 동반 질환(고혈압, 당뇨, 심방세동, 비만)의 적극 관리가 현재의 표준이다.

11. 예후

심부전의 예후는 오랫동안 많은 암보다 나쁜 것으로 알려져 있으며, 진단 후 5년 사망률이 약 50%에 달한다. 그러나 최근 사중 복합 요법의 도입으로 HFrEF 환자에서 예후가 의미 있게 개선되고 있다. 대규모 메타분석에 따르면, 사중 복합 요법은 위약 대비 심혈관 사망 또는 심부전 입원을 약 60~70% 감소시킨다.

예후를 악화시키는 주요 인자로는 고령, 낮은 LVEF, 고도 신장 기능 장애, 당뇨, 빈혈, 심방세동 동반, 입원 치료의 반복 등이 있다. 심부전 입원은 예후 악화의 강력한 예측 인자로, 퇴원 후 30일 이내 재입원율이 20~25%에 달하며 매번 입원이 장기 예후를 악화시킨다. HFpEF는 HFrEF와 유사한 높은 사망률을 보이나, 특화된 사망률 감소 치료가 최근(SGLT2 억제제)에야 확립되었다. 최근 TRED-HF 연구에서는 확장형 심근증 환자 중 일부에서 완전한 심기능 회복(LVEF 정상화, 크기 정상화)이 가능함이 보고되어 "심부전 완화(remission)"의 개념이 주목받고 있다.

12. 예방법

심부전 예방은 위험 단계별로 나뉜다. Stage A(위험인자 보유, 심부전 없음)에서는 위험인자(고혈압, 이상지질혈증, 당뇨, 비만, 흡연)의 적극 치료가 핵심이다. 고혈압 환자에서 목표 혈압 달성은 심부전 발생 위험을 약 40~50% 감소시킨다. 당뇨 환자에서 SGLT2 억제제는 혈당 조절 외에도 독립적인 심부전 예방 효과를 보여 Stage A/B 환자에서도 사용이 확대되고 있다.

심독성 항암제(안트라사이클린, 트라스투주맙, 면역관문억제제 등)를 사용하는 암 환자에서는 기저 심기능 평가, 치료 중 트로포닌 및 BNP 모니터링, 필요 시 ACEI/베타차단제의 예방적 투여가 심독성 예방에 효과적임이 보고된다. 금주는 알코올성 심근증 예방에 필수적이며, 이미 알코올 심근증이 있는 경우 완전 금주 시 심기능이 회복될 수 있다. 규칙적인 유산소 운동은 심부전 위험을 감소시키고, 심부전이 확립된 경우에도 심장 재활 프로그램을 통한 운동 치료가 NYHA 기능 분류 개선 및 삶의 질 향상에 효과적이다.

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