| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: I39 (달리 분류된 질환에서의 심내막염 및 심장판막장애) | 산정특례: V192 (심장질환 산정특례: 등록일로부터 최대 30일간 본인부담 5%) |
| B. 동의어 | Libman-Sacks 심내막염, 비감염성 혈전성 심내막염(NBTE), 카르시노이드 심장 질환, 마란틱 심내막염, Lupus endocarditis |
| C. 성인기 발현 | 기저 전신 질환(SLE, 항인지질 항체 증후군, 카르시노이드, 악성 종양, Whipple병)의 경과 중 심장 판막 침범이 나타나는 형태로, 성인 전반에서 발생하며 기저 질환 유병률에 따라 발현 양상이 다양하다. |
| 1. 역사 | 1924년 Libman·Sacks의 비세균성 심내막염 기술; 항인지질 항체 증후군의 발견과 Libman-Sacks 연관성 확립 |
| 2. 원인 | SLE·APS(Libman-Sacks), 카르시노이드 증후군, 악성 종양(마란틱 심내막염), Whipple병, 방사선 치료 후 |
| 3. 유전학 | SLE의 HLA-DR3, DR2 연관; APS의 HLA-DQ8, DR7; MEN-1 증후군과 카르시노이드; TRP53 등 종양 관련 유전자 |
| 4. 일반 역학 | SLE 환자의 약 10~50%에서 판막 이상; 카르시노이드 심장 질환은 카르시노이드 증후군의 약 50%에서 발생 |
| 5. 발생기전 | 면역 복합체·자가항체에 의한 판막 내피 손상(Libman-Sacks); 세로토닌·서브스탄스P에 의한 판막 섬유화(카르시노이드) |
| 6. 증상 | 대부분 무증상으로 우연히 발견; 색전증(뇌경색, 말초 색전); 판막 역류·협착에 의한 심부전 증상 |
| 7. 징후 | 판막 잡음(역류·협착); 전신 기저 질환 징후(나비형 홍반, 안면 홍조, 설사, 우심부전 등) |
| 8. 선별 검사 방법 | 기저 질환 진단 시 및 정기 추적 시 심초음파; SLE·APS·카르시노이드 증후군 환자에서 정기 판막 평가 |
| 9. 진단법 | 심초음파(TTE/TEE), 항인지질 항체 검사, 5-HIAA(카르시노이드), 혈액배양(감염성 심내막염 배제) |
| 10. 치료법 | 기저 질환 치료(면역억제제, 항응고제); 중증 판막 기능 이상 시 외과적 판막 수술; 항응고 치료(색전 예방) |
| 11. 예후 | 기저 질환 조절에 따라 판막 병변 진행 다양; 카르시노이드 심장 질환은 예후를 가장 나쁘게 하는 인자 중 하나 |
| 12. 예방법 | 기저 질환의 적극 조절; SLE·APS에서 항응고 치료; 카르시노이드에서 소마토스타틴 유사체로 세로토닌 억제 |
| 13. 참고문헌 | Libman E, Sacks B. A hitherto undescribed form of valvular and mural endocarditis … 외 9개 논문 |
달리 분류된 질환에 동반되는 심내막염 및 심장판막장애는 기저 전신 질환의 심장 침범 중 가장 중요한 형태 중 하나이다. 이 분야의 역사적 이정표는 1924년 Emanuel Libman과 Benjamin Sacks의 발표에서 시작된다. 뉴욕의 마운트 사이나이 병원의 두 의사는 네 명의 환자에서 감염의 증거가 없이 판막(주로 승모판과 대동맥판)에 작은 무균성 증식물이 형성된 특이한 형태의 심내막염을 기술하였으며, 이후 이 병변은 그들의 이름을 딴 "Libman-Sacks 심내막염"으로 불리게 되었다.
초기에는 Libman-Sacks 심내막염의 원인이 불명확하였으나, 1950~60년대에 전신 홍반성 루프스(SLE)와의 강력한 연관성이 확립되었다. SLE 병리 해부학 연구들에서 Libman-Sacks 병변이 SLE 사망 환자의 약 50%에서 발견되었으며, 이는 자가면역 기전에 의한 판막 손상의 중요성을 처음 입증하였다. 1980~90년대에는 항인지질 항체 증후군(APS)의 개념이 확립되면서 Libman-Sacks 병변이 APS와도 강하게 연관됨이 밝혀졌다.
카르시노이드 심장 질환은 1954년 Hedinger가 처음 병리학적으로 기술하였으며, 이후 세로토닌과 기타 혈관작동성 아민의 판막 독성 효과가 규명되었다. 비감염성 혈전성 심내막염(NBTE, 마란틱 심내막염)은 악성 종양, 패혈증, 소모성 질환과의 연관성이 점차 인식되었고, 무증상 색전증의 중요한 원인으로 자리매김하였다. Whipple병에서의 판막 침범은 1980년대 이후 관찰 연구들을 통해 체계화되었고, 현재는 Tropheryma whipplei 균에 대한 PCR 진단과 항생제 치료로 접근한다.
ICD I39에 분류되는 심내막염 및 심장판막장애의 원인은 다양한 전신 질환을 기저로 한다. 가장 중요한 원인 질환들은 다음과 같다.
전신 홍반성 루프스(SLE)와 항인지질 항체 증후군(APS)에서의 Libman-Sacks 심내막염은 비세균성 혈전성 증식물이 판막(특히 승모판 후엽 심방 측면과 대동맥판)에 형성되는 특징이 있다. 증식물은 대부분 작고 납작하며, 판막 첨판의 심방면(아래면)과 심실면(위면) 모두에 발생할 수 있다. SLE 환자의 약 50%에서 심초음파 이상이 발견되고, 그 중 실제 Libman-Sacks 병변은 약 10~15%에서 관찰된다.
카르시노이드 증후군에서의 심장 침범(카르시노이드 심장 질환, carcinoid heart disease)은 주로 우심 판막(삼첨판 및 폐동맥판)을 침범한다. 간에서 불활성화되지 못한 세로토닌, 서브스탄스 P, 기타 혈관작동성 아민이 우심 내막을 직접 자극하여 판막 첨판과 내막에 섬유성 플라크(fibrous plaques)를 형성한다. 악성 종양(특히 전이성 선암)에 동반하는 마란틱 심내막염(marantic endocarditis, NBTE)은 판막에 무균성 소형 혈전을 형성하여 뇌 및 전신 색전의 원인이 된다. Whipple병은 Tropheryma whipplei 감염에 의해 드물게 심장 판막을 침범하며, 심초음파에서 증식물과 판막 역류가 관찰된다.
달리 분류된 질환에서의 심내막염·판막장애는 기저 질환의 유전적 배경이 핵심이다. 전신 홍반성 루프스(SLE)의 유전적 소인은 복잡한 다유전자성이며, HLA-DR3, HLA-DR2, HLA-DQ1 등이 질환 감수성과 연관된다. 보체 성분 결핍(C1q, C2, C4 결핍)은 SLE 발생의 강력한 유전적 위험인자이며, 특히 C1q 결핍은 SLE의 90% 이상에서 나타난다. TREX1, RNASEH2A-C, SAMHD1, ADAR, IFIH1 등 인터페론 신호 경로 유전자 변이도 SLE 감수성과 관련된다.
항인지질 항체 증후군(APS)은 주로 후천성 질환으로 유전적 배경이 SLE와 일부 겹친다. HLA-DQ7, HLA-DQ8, HLA-DR7 등이 항인지질 항체 형성과 연관된다. 카르시노이드 종양의 유전적 배경으로는 다발성 내분비 신생물 제1형(MEN-1, MEN1 유전자 변이)이 중요하며, 소장 카르시노이드의 약 5%가 MEN-1과 관련된다. 소장 신경내분비 종양에서는 CDKN1B(p27) 변이도 보고되었다. Whipple병의 감수성에는 HLA-B27 양성 및 특정 면역 결핍(CD4+ T 세포 기능 저하)과의 연관이 알려져 있다.
I39 코드에 해당하는 심내막염 및 판막장애의 역학은 각 기저 질환의 역학에 의해 결정된다. SLE 환자에서 심초음파 이상 발생률은 약 30~50%이며, 임상적으로 유의한 Libman-Sacks 심내막염은 약 10~15%에서 관찰된다. 승모판 역류가 가장 흔하고, 대동맥판, 삼첨판 순이다. SLE 및 APS가 있는 환자에서 심뇌혈관 색전 발생률은 일반 인구보다 유의하게 높으며, 이 중 일부는 Libman-Sacks 증식물의 색전에 의한 것으로 추정된다.
카르시노이드 심장 질환은 전이성 카르시노이드 증후군 환자의 약 40~50%에서 발생하며, 삼첨판 역류와 폐동맥판 협착 또는 역류가 동반되는 것이 특징이다. 카르시노이드 심장 질환의 발생은 카르시노이드 증후군 환자의 예후를 유의하게 악화시키는 독립적 인자이다. 마란틱 심내막염의 정확한 유병률은 불명확하나, 악성 종양 환자의 부검 연구에서 약 1~5%에서 발견된다. 뇌경색이 발생한 악성 종양 환자에서의 감별 진단으로 항상 고려해야 한다.
Libman-Sacks 심내막염의 발생기전은 자가면역 및 혈전 형성 기전이 복합된다. SLE와 APS에서 자가항체(항인지질 항체, 항 beta-2 GPI 항체, 항카디오리핀 항체)는 판막 내피세포 표면의 인지질 결합 단백질(beta-2 GPI, annexin V)과 결합하여 내피세포를 활성화하고 손상시킨다. 손상된 내피세포 표면에 혈소판과 fibrin이 침착하여 비세균성 증식물(NBTE)이 형성된다. 이 과정에서 국소 면역 복합체 침착, 보체 활성화, 사이토카인 분비가 증식물의 형성과 판막 조직 손상에 기여한다. 장기화되면 증식물의 조직화·섬유화가 진행하여 판막 첨판의 비후·변형·역류를 일으킨다.
카르시노이드 심장 질환에서는 간에서 불활성화되지 않은 세로토닌(5-HT)과 기타 혈관작동성 아민이 우심 내막에 직접 작용한다. 세로토닌은 5-HT2B 수용체를 통해 심장 근섬유아세포(cardiac myofibroblast)를 활성화하고, TGF-β 신호를 통해 세포외기질 리모델링 및 판막 첨판의 섬유성 비후(plaque formation)를 유발한다. 이 기전은 식욕억제제(펜플루라민) 관련 판막 질환과 동일한 5-HT2B 경로를 공유한다. 마란틱 심내막염에서는 악성 종양 또는 패혈증으로 인한 전신 응고항진(DIC 포함), 사이토카인 과다 분비가 비세균성 증식물 형성의 기반이 된다.
달리 분류된 질환에서의 심내막염 및 판막장애는 대부분 초기에 무증상이며, 기저 질환의 추적 심초음파에서 우연히 발견되는 경우가 많다. 증상이 발현할 경우, 크게 두 가지 형태로 나타난다.
첫째, 색전성 증상이다. Libman-Sacks 병변 또는 NBTE 증식물의 색전은 뇌경색(실어증, 편마비, 의식 변화), 망막 동맥 폐쇄(시야 결손), 신장 경색(측면 통증, 혈뇨), 비장 경색(좌측 상복부 통증), 말초 동맥 폐쇄(사지 통증, 청색증) 등을 일으킨다. SLE 환자에서 반복적 뇌졸중이 발생하거나 항인지질 항체 증후군이 동반된 경우 Libman-Sacks를 먼저 감별해야 한다. 둘째, 판막 기능 이상에 의한 심부전 증상이다. 중증 판막 역류(주로 승모판 역류)가 진행하면 운동 시 호흡곤란, 기좌호흡, 피로감이 나타난다. 카르시노이드 심장 질환에서는 우심부전 증상(하지 부종, 복수, 피로)이 두드러지며, 이는 전이성 카르시노이드 증후군 환자의 예후를 결정짓는 주요 요소이다.
Libman-Sacks 심내막염의 신체검사 소견은 기저 SLE 또는 APS의 전신 징후와 함께 나타난다. 심장 징후로는 판막 역류(주로 승모판 역류)에 의한 수축기 잡음이 관찰될 수 있으나, 증식물 자체는 크기가 작아 잡음을 유발하지 않는 경우도 많다. SLE의 전신 징후(나비형 안면 홍반, 광선 과민성, 관절염, 구강 궤양)가 동반된다.
카르시노이드 심장 질환에서는 우심부전 징후(경정맥압 상승, 박동성 간비대, 하지 부종, 복수)와 함께 삼첨판 역류 잡음(수축기 잡음), 폐동맥판 협착 잡음(수축기 박출성 잡음)이 들린다. 카르시노이드 증후군의 전신 징후(안면 홍조, 설사, 기관지 경련)가 동반된다. 마란틱 심내막염에서는 기저 악성 종양의 징후와 함께 다발성 색전의 증거(망막 출혈, 국소 신경학적 결손, 청색증 손발가락)가 나타날 수 있다.
달리 분류된 질환에서의 심내막염·판막장애는 기저 질환 환자에서의 정기적 심초음파 스크리닝이 핵심 선별 방법이다. SLE가 진단된 환자에서는 초기 진단 시 기저 심초음파를 시행하고, 이후 임상 상황(APS 동반, 심계항진, 호흡곤란, 색전 의심)에 따라 추적 검사를 시행한다. 항인지질 항체 양성 환자에서는 혈전 발생 및 판막 이상 유무를 정기적으로 평가한다.
카르시노이드 증후군으로 진단된 환자에서는 심장 침범 여부 평가를 위해 진단 시 심초음파를 시행하고, 혈청 또는 요중 5-HIAA(5-hydroxyindoleacetic acid) 수치를 함께 측정한다. 카르시노이드 심장 질환의 조기 발견이 외과적 치료 시기 결정에 중요하다. 악성 종양 환자, 특히 선암 또는 호르몬 분비 종양이 있는 경우 색전 사건 발생 시 심초음파 및 NBTE 감별을 고려해야 한다.
진단은 기저 질환의 확인과 심초음파 소견을 결합하여 이루어진다. 경흉부 심초음파(TTE)는 증식물의 크기, 위치, 판막 역류·협착 중증도를 평가하는 1차 검사이다. Libman-Sacks 증식물은 경도관에서 판막 첨판 중간부 또는 기저부에 작고 납작하게 부착된 에코 발생 병변으로 관찰된다. 감염성 심내막염 증식물은 더 크고 이동성이 높으며 파괴적 변화를 동반하는 반면, Libman-Sacks는 비교적 작고 규칙적이다.
경식도 심초음파(TEE)는 증식물의 정확한 특성 규명에 우월하며, 특히 TTE에서 명확히 보이지 않는 병변의 평가에 필요하다. 감염성 심내막염과의 감별을 위해 혈액배양을 반드시 시행하며, SLE·APS 진단을 위해 항인지질 항체 검사(항카디오리핀 항체, anti-beta-2 GPI, 루프스 항응고인자)를 시행한다. 카르시노이드 진단을 위해서는 혈청 CgA, 요 5-HIAA 측정과 영상 검사(복부·흉부 CT, Ga-DOTATATE PET)가 필요하다. Whipple병이 의심되는 경우 소장 생검 PAS 염색 및 Tropheryma whipplei PCR을 시행한다.
달리 분류된 질환에서의 심내막염·판막장애 치료는 기저 질환 치료가 핵심이다. SLE·APS 관련 Libman-Sacks 심내막염에서는 기저 자가면역 질환을 조절하기 위한 면역억제 치료(하이드록시클로로퀸, 코르티코스테로이드, 아자티오프린, 벨리무맙 등)가 우선이다. 항인지질 항체 양성 또는 APS가 확인된 경우 혈전증 예방 및 색전 방지를 위해 항응고 치료(와파린, DOAC)가 권고된다. 중증 판막 역류가 발생한 경우 외과적 판막 교정 또는 치환을 고려하나, 수술 후 재발 위험이 있으므로 기저 자가면역 질환의 조절 상태를 함께 평가해야 한다.
카르시노이드 심장 질환에서는 소마토스타틴 유사체(octreotide, lanreotide)를 통한 세로토닌 분비 억제가 병변 진행을 늦출 수 있다. 카르시노이드 부하가 높은 환자(5-HIAA 상승)에서 심장 수술의 합병증 위험이 높으므로 수술 전 종양 부담을 줄이는 것이 권고된다. 중증 삼첨판 역류 또는 폐동맥판 협착이 있고 환자 상태가 허용될 경우 삼첨판 및 폐동맥판 치환술이 권고된다. Whipple병에서는 TMP-SMX 또는 세프트리악손 후 TMP-SMX로의 전환 장기 항생제 치료를 시행한다. 마란틱 심내막염의 경우 기저 악성 종양 치료와 함께 항응고 치료를 고려한다.
달리 분류된 질환에서의 심내막염·판막장애의 예후는 기저 질환의 중증도와 판막 기능 이상의 정도에 의해 결정된다. SLE 환자에서 Libman-Sacks 심내막염은 뇌혈관 색전의 위험을 증가시키며, APS가 동반된 경우 뇌경색 재발 위험이 더욱 높다. 적절한 면역억제 및 항응고 치료로 색전 위험을 감소시킬 수 있으나, 판막 기능 이상 자체는 느리게 진행하는 경향이 있다.
카르시노이드 심장 질환은 전이성 카르시노이드 증후군 환자의 예후를 유의하게 악화시키는 독립적 예후 인자이다. 카르시노이드 심장 질환이 있는 환자의 중앙 생존 기간은 없는 환자의 절반 수준으로 단축된다. 적절한 시기의 판막 수술은 증상 개선과 생존율 향상에 기여하지만, 수술 시 마취 및 수술 스트레스에 의한 카르시노이드 위기(carcinoid crisis)의 위험 관리가 필요하다. 마란틱 심내막염에서는 기저 악성 종양의 예후가 전체 예후를 결정하며, 뇌경색 등의 색전 합병증이 삶의 질을 크게 저하시킨다.
달리 분류된 질환에서의 심내막염·판막장애 예방은 기저 질환의 조기 진단 및 적극적 치료가 핵심이다. SLE 환자에서는 질환 활성도를 최소화하기 위한 지속적 면역억제 치료와 항말라리아제(하이드록시클로로퀸) 유지가 판막 병변의 발생 및 진행을 감소시킬 수 있다는 관찰 연구 결과가 있다. APS에서는 적절한 항응고 치료로 색전 합병증을 예방한다.
카르시노이드 심장 질환의 예방 및 진행 억제를 위해서는 소마토스타틴 유사체를 통한 혈관작동성 아민 분비 억제와 종양 부담 감소(절제, 고주파 소작술, 간동맥 색전술, 펩타이드 수용체 방사성핵종 치료)가 중요하다. 5-HIAA 수치를 낮게 유지하는 것이 카르시노이드 심장 질환 발생 및 진행을 감소시킨다는 연구 결과들이 있다. 카르시노이드 증후군으로 진단된 모든 환자는 정기 심초음파 추적으로 심장 침범을 조기에 발견하여 최적 수술 시기를 놓치지 않는 것이 예방적으로 중요하다.
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