심근병증 (심근병증)(Cardiomyopathy)

📋 목차 및 주요 내용
항목내용
A. 분류 코드ICD-10: I42 (심근병증)  |  산정특례: V192 (심장질환 산정특례: 등록일로부터 최대 30일간 본인부담 5%)
B. 동의어확장성 심근병증(DCM), 비후성 심근병증(HCM), 제한성 심근병증(RCM), 부정맥유발 우심실 심근병증(ARVC), 좌심실 비압박성 심근병증(LVNC)
C. 성인기 발현비후성 심근병증은 젊은 성인 돌연사의 가장 흔한 원인; 확장성 심근병증은 40~60대에 흔히 진단; 제한성·ARVC는 다양한 연령에서 발현한다.
1. 역사1957년 WHO 분류, Goodwin의 심근병증 3분류 확립(1972), AHA/ESC 분류 개정(2006, 2008); 유전자 기반 정밀 의료의 대두
2. 원인유전성(사르코머 변이, 세포골격 변이), 후천성(심근염 후, 독소, 임신, 허혈), 혼합형; 원인 불명(특발성) 포함
3. 유전학HCM: MYH7, MYBPC3 변이(유전성의 약 80%); DCM: TTN, LMNA, SCN5A 등 50개 이상 유전자; ARVC: DSP, PKP2, DSG2
4. 일반 역학HCM 유병률 1/500; DCM 유병률 1/250; 전체 심근병증은 심장이식의 주요 적응증
5. 발생기전사르코머 기능 이상→에너지 대사 장애→심근 비후·섬유화; TTN 변이→세포골격 붕괴→확장 및 수축 기능 저하
6. 증상HCM: 운동 시 실신·흉통·호흡곤란, 돌연사; DCM: 진행성 심부전; RCM: 운동 내성 저하, 우심부전
7. 징후HCM: 수축기 유출로 잡음(Valsalva 증가), 이중 박동 맥박; DCM: 심장 비대, S3, 심부전 징후
8. 선별 검사 방법심전도 이상 및 심잡음 시 심초음파; 가족력 조사 및 1도 근친 스크리닝; 운동 선수 심전도 선별
9. 진단법심초음파, 심장 MRI(심근 섬유화·비후·기능 평가), 유전자 검사, 심전도, 홀터 모니터
10. 치료법HCM: 베타차단제, 비혈관확장성 칼슘채널차단제, mavacamten; DCM: GDMT; 돌연사 고위험 ICD; 외과적·경도관 중격감소술
11. 예후HCM 연간 사망률 약 1%; DCM 5년 생존율 약 50~70%; LMNA 변이 DCM은 부정맥·돌연사 위험 높음
12. 예방법가족력 조회 및 유전자 검사; HCM 운동 제한; 약물·독소 심근병증 원인 인자 회피; 돌연사 위험 평가 및 ICD
13. 참고문헌Maron BJ et al. Contemporary Definitions and Classification of the Cardiomyopathies … 외 9개 논문

1. 역사

심근병증의 역사는 심장 질환 분류 체계의 발전과 밀접하게 연관된다. 20세기 초까지 심근 자체의 원발성 질환이라는 개념은 확립되어 있지 않았으며, 심근 기능 이상은 대부분 관상동맥 질환이나 판막 질환의 이차적 결과로 이해되었다. 1957년 Wallace Brigden이 처음으로 "원발성 심근 질환"이라는 개념을 제시하였고, WHO는 1968년 심근병증을 "원인 불명 또는 원인 불확실한 심근 질환"으로 첫 공식 정의하였다.

1972년 John Goodwin은 심근병증을 형태생리학적 특성에 따라 확장성(dilated), 비후성(hypertrophic), 폐쇄성(obstructive)으로 분류하였으며, 이 분류 체계가 현재까지 임상 실무의 기반이 되고 있다. 1980년대에는 분자유전학의 발전으로 비후성 심근병증이 사르코머 단백질 유전자 변이에 의한 유전성 질환임이 밝혀지기 시작하였다. 1990년 Geisterfer-Lowrance 등이 MYH7(베타 미오신 중쇄) 유전자 변이가 가족성 비후성 심근병증의 원인임을 처음 보고하였다.

2000년대 들어 유전자 분석 기술의 발전으로 확장성 심근병증에서 TTN(titin), LMNA(lamin A/C), SCN5A 등 수십 개 이상의 원인 유전자가 발견되었다. 2006년 AHA와 2008년 ESC는 각각 개정된 심근병증 분류 체계를 발표하였다. 2020년대에는 mavacamten(마야카마텐)과 같은 사르코머 기능 조절 약물이 개발되어 비후성 심근병증에서 최초로 병태생리 기전 기반 치료가 가능해졌다. 또한 SGLT2 억제제의 확장성 심근병증에서의 유익한 효과가 확인되면서 심근병증 약물 치료의 패러다임이 변화하고 있다.

2. 원인

심근병증의 원인은 크게 유전성, 후천성, 혼합형으로 분류된다. 비후성 심근병증(HCM)은 약 50~60%에서 사르코머 단백질 유전자 변이에 의한 유전성 질환이다. 가장 흔한 원인 유전자는 MYH7(약 35%)과 MYBPC3(약 40%)이며, 상염색체 우성으로 유전된다. 확장성 심근병증(DCM)의 약 20~35%가 유전성이며, TTN(titin, 약 15~25%), LMNA(lamin A/C), MYH7, SCN5A, RBM20 등 50개 이상의 원인 유전자가 알려져 있다. 후천성 원인으로는 심근염 후, 알코올, 독소(안트라사이클린 등 항암제), 출산 후 심근병증, 빈맥 유발성 심근병증 등이 있다.

제한성 심근병증(RCM)은 심근의 이완 기능 장애를 특징으로 하며, 특발성(일차성) 또는 이차성(아밀로이드증, 사르코이드증, 혈색소증, 당원 축적증 등)으로 분류된다. 부정맥유발 우심실 심근병증(ARVC)은 주로 데스모솜 단백 유전자(PKP2, DSP, DSG2 등) 변이에 의한 유전성 질환으로, 우심실 심근이 지방 및 섬유 조직으로 대체되는 특징이 있다. 좌심실 비압박성 심근병증(LVNC)은 태아기 심내막 소주 형성의 이상으로 발생하는 선천성 형태이다. 산후 심근병증(peripartum cardiomyopathy, PPCM)은 임신 마지막 달 또는 출산 후 5개월 이내에 발생하는 특이한 형태의 DCM이다.

3. 유전학

심근병증의 유전학은 지난 30년간 급격히 발전하였다. 비후성 심근병증(HCM)의 원인 유전자는 거의 모두 사르코머 단백질(contractile apparatus) 구성 성분을 코딩하며, MYH7(β-미오신 중쇄)과 MYBPC3(심장 미오신 결합 단백 C)이 전체 유전성 HCM의 약 80%를 차지한다. 그 외 TNNT2, TNNI3, TPM1, MYL2, MYL3 등 다수의 사르코머 유전자가 관여한다. HCM은 상염색체 우성 유전이 가장 흔하며, 동일 돌연변이에서도 발현율(penetrance)과 표현형 다양성(variable expressivity)이 크다.

확장성 심근병증(DCM)에서 가장 흔한 원인 유전자는 TTN(titin)으로, 가족성 DCM의 약 15~25%를 차지한다. TTN은 사르코머 내 가장 큰 단백질로, 탄성 복원력 제공과 기계 감지 역할을 한다. LMNA 변이(lamin A/C 결핍)는 DCM의 약 5~10%를 차지하며, 전도 장애·심방세동·돌연사 위험이 특히 높은 불량 예후 변이이다. SCN5A(나트륨 채널) 변이 DCM도 부정맥 위험이 높다. ARVC의 원인 유전자는 대부분 데스모솜 단백(PKP2, DSP, DSG2, DSC2, JUP)을 코딩하며, PKP2(플라코필린-2) 변이가 가장 흔하다. 유전자 검사는 1도 근친 스크리닝과 위험 계층화에 중요하며, 모든 심근병증 환자에서 가족력 조사 및 유전 상담을 통한 유전자 검사를 고려해야 한다.

4. 일반 역학

심근병증은 심부전 및 심장이식의 중요한 원인 질환이다. 비후성 심근병증(HCM)의 유병률은 인구 500명당 약 1명(0.2%)으로, 성인에서 발생하는 가장 흔한 유전성 심장 질환이다. 그러나 상당수가 무증상 또는 경증으로 진단되지 않는 점을 고려하면 실제 유병률은 더 높을 것으로 추정된다. HCM은 운동 선수를 포함한 35세 이하 젊은 연령층의 돌연사 원인 중 가장 높은 비율을 차지한다.

확장성 심근병증(DCM)의 유병률은 인구 250명당 약 1명(0.4%)으로, 심근병증 중 가장 흔하다. DCM은 심부전 환자의 약 30~40%의 기저 원인이며, 심장이식의 주요 적응증 중 하나이다. 연간 발생률은 인구 10만명당 약 5~8명이다. 성별로는 남성에서 2~3배 더 흔하다. 제한성 심근병증(RCM)은 심근병증 중 가장 드문 형태로 약 5% 미만을 차지한다. ARVC의 유병률은 인구 1,000~5,000명당 약 1명으로 추정되며, 경쟁 운동 선수에서의 돌연사와 밀접히 연관된다.

5. 발생기전

비후성 심근병증(HCM)의 발생기전은 주로 사르코머 단백 기능 이상에서 시작된다. MYH7 또는 MYBPC3 변이에 의해 사르코머의 수축 기능이 기계생물학적으로 변화(과도한 수축력 또는 에너지 효율 저하)하고, 이에 대한 보상 반응으로 심근 비후가 진행한다. 에너지 대사 장애, 산화 스트레스, TGF-β 신호 경로 과활성화가 심근 섬유화(interstitial fibrosis)를 촉진한다. 비후된 심근과 섬유화는 좌심실 이완 기능 장애(diastolic dysfunction)를 유발하고, 심실내 유출로 폐쇄(LVOTO)가 발생하면 혈역학적 부담이 증가한다.

확장성 심근병증(DCM)의 발생기전은 원인에 따라 다양하다. TTN 변이에 의한 DCM에서는 사르코머의 탄성 지지 구조가 손상되어 심근 세포가 기계적 스트레스에 취약해지고, 반복적 수축 이완 과정에서 세포 손상과 사망이 누적된다. LMNA 변이 DCM에서는 핵막 구조 이상이 기계 감지 신호 전달 장애, ERK 신호 과활성화, 아포토시스 증가를 일으킨다. 공통적으로 신경-호르몬 활성화(RAAS, 교감신경계 활성화), 사이토카인(TNF-α, IL-6), 심근 산화 손상이 질환 진행에 기여한다.

6. 증상

비후성 심근병증(HCM)의 증상은 다양하다. 경증 또는 무증상인 경우가 많으나, 증상이 있는 경우 운동 시 호흡곤란이 가장 흔하다. 흉통은 비후된 심근의 산소 수요 증가와 미세혈관 기능 이상에 의한다. 실신 또는 실신 전 증상은 심실 유출로 폐쇄의 악화 또는 부정맥에 의한다. 심실세동·심실빈맥에 의한 돌연 심장사(SCD)는 HCM의 가장 심각한 결과이며, 젊은 운동 선수에서의 돌연사 원인으로 잘 알려져 있다.

확장성 심근병증(DCM)은 서서히 진행하는 심부전 증상을 특징으로 한다. 운동 내성 감소, 피로감, 호흡곤란(운동 시→기좌호흡→야간 발작성 호흡곤란 순으로 진행)이 주요 증상이다. 심방세동, 심실 부정맥에 의한 심계항진, 실신도 흔하다. LMNA 변이 DCM에서는 전도 장애(방실 차단, 각차단)가 선행 증상으로 나타날 수 있다. 제한성 심근병증에서는 운동 내성 저하, 우심부전 증상(하지 부종, 복수, 식욕부진)이 두드러지며, 좌우심 충만압 모두 증가한다.

7. 징후

비후성 심근병증(HCM)의 특징적 신체검사 소견은 동적 수축기 잡음이다. 잡음은 흉골 좌측 하연에서 들리는 거친 수축기 잡음으로, Valsalva 기동(전부하 감소)이나 기립 시 잡음이 증가하고, 웅크리기(squatting)나 등장성 운동 시 감소한다. 이중 심첨박동(double impulse) 또는 지연 이완에 의한 삼중 박동이 촉진되며, S4 갤럽이 심첨부에서 청진된다. 심실 중격 비후에 의한 이중 박동 맥박(bisferiens pulse) 등 말초 맥박 이상도 관찰될 수 있다.

확장성 심근병증(DCM)에서는 심장 확대(좌심실 비대)로 심첨박동이 외측 및 하방으로 이동하고 넓어진다. S3 갤럽이 심첨부에서 청진되며, 이차성 승모판 역류 잡음이 동반될 수 있다. 심부전 진행 시 폐부종(수포음), 경정맥압 상승, 하지 부종, 복수 등 울혈성 심부전의 전신 징후가 나타난다. ARVC에서는 우심부전 징후, 부정맥(좌각차단 형태의 심실빈맥)이 특징적이다.

8. 선별 검사 방법

심근병증의 선별은 주로 가족력, 심전도 이상, 심잡음 발견에서 시작된다. 심근병증 환자의 1도 근친에서는 심전도와 심초음파를 통한 스크리닝이 권고된다. HCM은 상염색체 우성이므로 환자의 1도 근친 50%에서 유전자 변이가 있을 수 있다. 운동 선수 선별 검사는 많은 국가에서 12유도 심전도를 포함하며, HCM 및 ARVC의 조기 발견에 기여한다. 유럽의 일부 국가(이탈리아 등)에서는 경쟁 운동 선수에 대한 심전도 스크리닝이 의무화되어 있다.

가족성 심근병증이 확인된 경우 유전자 검사를 통해 원인 변이를 확인하고, 변이가 확인된 가족에서 표현형 스크리닝과 유전자 검사를 체계적으로 시행하는 것이 권고된다. 심전도에서 좌심실 비대, 재분극 이상, Q파, 각차단 등이 발견된 경우 심초음파를 시행한다. 알코올성 심근병증이 의심되는 경우 과량 음주력 청취가 중요하다.

9. 진단법

심초음파는 심근병증 진단의 1차 검사이다. HCM에서는 좌심실 최대 벽 두께 ≥15 mm(또는 가족력 시 ≥13 mm), 비대칭성 비후(특히 심실 중격), 수축기 승모판 전엽 전방 이동(SAM), 좌심실 유출로 최대 압력차 ≥30 mmHg(안정 시 또는 유발 시)가 진단 기준이다. DCM에서는 좌심실 확장(LVEDD >60 mm 또는 >32 mm/m²), 전체적 수축 기능 저하(LVEF <50%), 이차성 승모판 역류가 특징적이다.

심장 MRI는 심근병증의 형태 분류, 원인 규명, 섬유화 평가에 탁월하다. LGE(후기 가돌리늄 조영 증강) 패턴이 심근병증 유형 감별에 핵심적이다: HCM에서는 비후 부위 심근 중층 LGE; DCM에서는 심근 중층 또는 심내막하 비경색성 LGE; ARVC에서는 우심실 심근 지방 침착·LGE. T1 mapping과 세포외 용적 분율(ECV)은 미만성 섬유화 정량화에 활용된다. 유전자 검사는 임상 진단과 함께 시행하며, 패널 검사(50~100개 이상 심근병증 유전자)가 권고된다. 심근 생검은 침윤성 심근병증(아밀로이드, 사르코이드) 감별 또는 염증성 원인 규명이 필요할 때 시행한다.

10. 치료법

비후성 심근병증(HCM) 치료는 증상 완화와 돌연사 예방이 목표이다. 증상이 있는 경우 비혈관확장성 베타차단제(메토프롤롤, 아테놀롤) 또는 비혈관확장성 칼슘채널차단제(베라파밀)를 1차 약물로 사용한다. 2022년 FDA 승인된 mavacamten(마야카마텐)은 사르코머 미오신 ATPase를 선택적으로 억제하는 최초의 병태생리 기반 치료제로, 폐쇄성 HCM에서 유출로 압력차 감소 및 증상 개선을 보였다. 심실 유출로 폐쇄가 지속되고 약물 치료 반응이 불충분한 경우 외과적 심실 중격 절제술(Morrow procedure) 또는 경도관 알코올 중격 절제술이 시행된다. 돌연사 위험 평가(5-year SCD risk calculator)에 따라 고위험 환자에 ICD를 삽입한다.

확장성 심근병증(DCM)에서는 GDMT가 기본이다. ACE억제제(또는 ARB, ARNI), 베타차단제, MRA, SGLT2 억제제의 4제 병합 치료를 통해 역리모델링 및 사망률 감소를 목표로 한다. 심방세동에는 항응고 치료, 심실 비동기성에는 CRT(cardiac resynchronization therapy), 고위험 환자에는 ICD 삽입을 고려한다. 내과적 치료에 불응하는 말기 DCM에서는 심장이식 또는 기계적 순환 보조 장치(LVAD) 삽입이 최종 치료이다.

11. 예후

심근병증의 예후는 유형과 원인에 따라 크게 다르다. HCM의 연간 사망률은 전문 의료기관에서 추적 관리를 받는 경우 약 1%로 낮다. 그러나 돌연사 위험이 있는 고위험 환자(가족 내 돌연사력, 반복적 실신, 심실빈맥, 최대 벽 두께 ≥30 mm, 운동 시 혈압 강하, 광범위 LGE)에서는 ICD 삽입이 예후를 크게 개선한다. DCM의 5년 생존율은 치료 발전으로 과거에 비해 크게 향상되었으나, 여전히 약 50~70% 수준이다. LMNA 변이 DCM은 전도 장애, 심방세동, 심실빈맥, 돌연사 위험이 매우 높아 조기 ICD 삽입이 필요하다. TTN 변이 DCM은 상대적으로 예후가 더 양호하다. ARVC의 예후는 경쟁 운동 강도, 부정맥 부담, 우심실 기능에 의해 결정된다.

12. 예방법

유전성 심근병증의 일차 예방은 조기 유전자 검사와 표현형 스크리닝을 통해 이루어진다. HCM 환자 및 가족에서는 1도 근친 스크리닝(심초음파 + 유전자 검사)을 통해 표현형 발현 전 단계에서 진단하고, 심전도 이상이 있거나 스포츠 참여 전 정기 검사를 시행한다. HCM 환자에서 경쟁 운동 제한은 돌연사 예방에 핵심적이다. ARVC 환자에서 운동 제한은 질환 진행 속도를 늦추고 부정맥 위험을 낮춘다는 근거가 있다.

후천성 심근병증 예방을 위해서는 원인 인자를 회피하는 것이 중요하다. 알코올성 심근병증은 금주로 회복될 수 있으므로 알코올 남용을 조기에 발견하고 중단시키는 것이 핵심이다. 항암제(특히 안트라사이클린) 투여 전 심장 기능 평가 및 심독성 모니터링, cardio-oncology 협진을 통한 심장 보호 전략 수립이 중요하다. 산후 심근병증 예방을 위해서는 임신 중 적절한 의료 관리와 산후 증상 조기 인식이 필요하다.

13. 참고문헌

  1. Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, et al. (American Heart Association; Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee). Contemporary Definitions and Classification of the Cardiomyopathies. Circulation. 2006;113(14):1807-1816. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.174287. PMID: 16567565.

  2. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. European Heart Journal. 2008;29(2):270-276. DOI: 10.1093/eurheartj/ehm342. PMID: 17916581.

  3. Ommen SR, Mital S, Burke MA, et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy. Journal of the American College of Cardiology. 2020;76(25):e159-e240. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.08.045. PMID: 33229116.

  4. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. (ESC Scientific Document Group). 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2021;42(36):3599-3726. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab368. PMID: 34447992.

  5. Lopes LR, Zekavati A, Syrris P, et al. Genetic complexity in hypertrophic cardiomyopathy revealed by high-throughput sequencing. Journal of Medical Genetics. 2013;50(4):228-239. DOI: 10.1136/jmedgenet-2012-101270. PMID: 23396983.

  6. Herman DS, Lam L, Taylor MR, et al. Truncations of titin causing dilated cardiomyopathy. New England Journal of Medicine. 2012;366(7):619-628. DOI: 10.1056/NEJMoa1110186. PMID: 22335739.

  7. Olivotto I, Oreziak A, Barriales-Villa R, et al. (EXPLORER-HCM study investigators). Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER-HCM). Lancet. 2020;396(10253):759-769. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)31792-X. PMID: 32871100.

  8. Bhonsale A, Groeneweg JA, James CA, et al. Impact of genotype on clinical course in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy-associated mutation carriers. European Heart Journal. 2015;36(14):847-855. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu509. PMID: 25616645.

  9. Sliwa K, Hilfiker-Kleiner D, Petrie MC, et al. (Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on Peripartum Cardiomyopathy). Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy. European Journal of Heart Failure. 2010;12(8):767-778. DOI: 10.1093/eurjhf/hfq120. PMID: 20675664.

  10. Schultheiss HP, Fairweather D, Caforio ALP, et al. Dilated cardiomyopathy. Nature Reviews Disease Primers. 2019;5(1):32. DOI: 10.1038/s41572-019-0084-1. PMID: 31073128.