| A. 분류코드 | ICD-10: D04 | D04.0 입술 피부의 제자리암 | D04.1 눈꺼풀의 제자리암 | D04.2 귀·외이도의 제자리암 | D04.3 얼굴의 제자리암 | D04.4 두피·목의 제자리암 | D04.5 몸통의 제자리암 | D04.6 상지·어깨의 제자리암 | D04.7 하지·엉덩이의 제자리암 | D04.8 기타 피부의 제자리암 | 산정특례 V193 (본인부담 5%, 등록일로부터 5년간) |
| B. 동의어 | 보웬병(Bowen's disease), 보웬양 구진증, 일광각화증(actinic keratosis, AK, 광선각화증), 피부 편평세포상피내암(squamous cell carcinoma in situ, SCCIS), 에리트로플라시아 쿼레이(erythroplasia of Queyrat, 귀두 보웬병), 비소 각화증, 방사선 각화증 |
| C. 성인기 발현 | 매우 높음 — 보웬병은 주로 60-70대 노인; 일광각화증은 40세 이상 흡연·광노출 많은 성인; 소아에서는 극히 드뭄(색소성 건피증 제외) |
| 목차 | 1.역사 · 2.원인 · 3.유전학 · 4.역학 · 5.발생기전 · 6.증상 · 7.징후 · 8.선별검사 · 9.진단법 · 10.치료법 · 11.예후 · 12.예방법 · 13.참고문헌 |
| 1. 역사 요약 | 존 보웬(1912) 피부 CIS 최초 체계적 기술; 일광각화증 침윤성 SCC 전구 병변 개념 확립; 모스 수술 1930년대 개발. |
| 2. 원인 요약 | 자외선 누적 노출; 비소(arsenic); HPV(생식기 및 손발 주위 병변); 면역억제; 방사선; PUVA 치료 이력. |
| 3. 유전학 요약 | TP53·RAS 돌연변이(UV 서명, C→T); PTCH1(기저세포암 전구); CDKN2A 가족성; 비소 관련 TP53 이상. |
| 4. 역학 요약 | 일광각화증은 50세 이상 성인의 약 11-25% 유병률; 보웬병은 인구 10만 명당 약 14-142명; 호주·뉴질랜드 최고 발생. |
| 5. 발생기전 요약 | UV → 표피 케라티노사이트 TP53 돌연변이 → 클론 확장 → 전층 비정형(CIS); 영역 발암화로 광손상 피부 전체 위험. |
| 6. 증상 요약 | 일광각화증: 거칠고 비늘 모양 홍반 판; 보웬병: 서서히 커지는 홍색 비늘 판, 일부 가려움; 대부분 무통. |
| 7. 징후 요약 | 더모스코피에서 딸기 패턴(표면 혈관); 조직생검에서 상피 전층 비정형 케라티노사이트, 기저막 온전. |
| 8. 선별검사 요약 | 광손상 고위험군 정기 전신 피부 검사; 면역억제 환자 6-12개월 감시; 더모스코피 보조 사용. |
| 9. 진단법 요약 | 펀치 생검·절제생검 조직병리; p16·Ki-67 IHC; 더모스코피; HPV 유형 분석(생식기 병변). |
| 10. 치료법 요약 | 냉동요법·소파술·전기소작(AK); 5-FU·이미퀴모드 크림; 광역학 치료(PDT); 모스 수술(고위험 부위); 방사선(노인). |
| 11. 예후 요약 | 보웬병 완전 치료 후 침윤성 SCC 진행률 3-5%; 일광각화증 연간 병변당 1-16% 침윤성 진행; 치료 후 정기 추적 필수. |
| 12. 예방법 요약 | 자외선 차단(SPF 50+); 금연; 비소 노출 차단; 면역억제 환자 정기 피부 검진; 니코틴아미드 복용(고위험군). |
피부 제자리암(D04)의 역사에서 가장 중요한 이정표는 1912년 미국 피부과 의사 존 T. 보웬(John T. Bowen)이 『미국 피부·매독학저널(Journal of Cutaneous and Genitourinary Diseases)』에 발표한 두 증례이다. 보웬은 만성 홍반성 판상 병변이 조직학적으로 표피 전층에 걸친 비정형 세포 증식을 보이며 기저막은 온전하다는 것을 기술하고, 이를 "전암성 피부염(precancerous dermatosis)"으로 명명하였다. 이것이 오늘날 보웬병(Bowen's disease, 피부 편평세포 상피내암)의 최초 기술이다.
일광각화증(actinic keratosis, AK)의 개념은 19세기 말부터 알려져 있었으나, 1958년 헬비히(Helwig)와 그레이엄(Graham)이 AK를 침윤성 편평세포암(SCC)의 진정한 전구 병변으로 체계적으로 논증하였고, 이후 AK에서 SCC로의 진행 개념이 교과서적으로 확립되었다. 1930년대 프레드릭 모스(Frederic E. Mohs)가 부식성 염화아연 paste를 이용한 모스 고정 조직 수술의 원형을 개발하였으며, 이후 냉동 절편을 이용한 현대적 모스 수술(Mohs micrographic surgery)로 발전하여 얼굴 등 중요 부위의 피부암 및 CIS 치료의 표준이 되었다. 비소(arsenic)와 피부암·CIS의 연관성은 1800년대 후반부터 관찰되었으며, 1968년 유기 비소 제제 사용 중단 이후에도 비소 노출력이 있는 환자에서 다발성 보웬병과 내장암이 동반(비소 증후군)되는 것이 보고되어 왔다.
에리트로플라시아 쿼레이(erythroplasia of Queyrat)는 1911년 프랑스 피부과 의사 쿼레이가 귀두 및 포피 내면의 홍색 벨벳 병변을 기술한 것으로, 이후 보웬병의 귀두 변형으로 인식되었다. HPV와 피부 제자리암의 연관성은 1970-80년대에 연구되었으며, 특히 생식기 및 손가락 주위 보웬병에서 HPV 16형이 빈번히 발견됨이 확인되었다.
자외선(UV) 누적 노출이 피부 제자리암의 가장 흔한 원인이다. 수십 년간의 햇빛 노출이 축적되어 피부 케라티노사이트(표피 세포)의 DNA를 손상시키며, 일광각화증과 보웬병이 주로 얼굴, 두피, 손등, 전완 등 광노출 부위에 발생하는 이유가 된다. 특히 UVB(280-315nm)가 직접적 DNA 손상(시클로부탄 피리미딘 다이머)을 유발한다.
비소(arsenic): 만성 비소 노출(오염 음용수, 과거 비소 함유 살충제 사용, 직업성 노출)은 다발성 보웬병, 손발바닥 각화증, 내장암(폐암, 방광암, 신장암)의 위험을 증가시킨다. HPV 감염: 생식기(귀두, 음문, 항문 주위) 및 손발 주위 보웬병에서 HPV 16, 18형이 50-80%에서 발견된다. HPV의 E6 및 E7 단백질이 TP53 및 RB1을 기능적으로 억제한다. 면역억제: 장기이식 후 면역억제제(사이클로스포린, 아자치오프린)를 복용하는 환자에서 피부 CIS 및 SCC 위험이 65-250배 증가한다. PUVA 치료: 건선 치료를 위한 광화학 요법(psoralen + UVA)의 장기 누적 용량이 SCC 및 전구 병변 위험을 높인다. 이온화 방사선: 방사선 치료 부위에서 수년-수십 년 후 방사선 각화증 및 SCC가 발생할 수 있다.
TP53 돌연변이는 피부 CIS에서 가장 빈번한 체세포 돌연변이로, 보웬병의 약 60-80%, 일광각화증의 50-70%에서 발견된다. UV 특징적인 C→T(또는 CC→TT) 전이가 특징이며, 이는 직접적인 UV 손상의 분자적 지문(UV signature)이다. TP53 돌연변이가 발생한 표피 케라티노사이트 클론이 자외선으로부터 생존 이점을 얻어 클론 확장하는 것이 일광각화증 발생의 핵심 기전이다.
RAS 돌연변이(HRAS, KRAS)가 일부 보웬병 및 SCC에서 발견된다. CDKN2A(p16) 결실 또는 메틸화가 진행된 병변에서 흔하게 나타나 세포주기 G1/S 체크포인트를 소실시킨다. 가족성 피부암 증후군: CDKN2A 배선 돌연변이(가족성 비정형 모반 흑색종 증후군), PTCH1 돌연변이(기저세포모반 증후군, Gorlin syndrome, 다발성 기저세포암 전구), FANCL 등 DNA 수복 유전자 이상(판코니 빈혈)이 피부 CIS 위험을 높인다. 색소성 건피증(Xeroderma pigmentosum): 뉴클레오타이드 절제 수복(NER) 결함으로 자외선 손상 수복 불능 → 어린 나이부터 다발성 피부 CIS 및 침윤성 암 발생. 비소 관련 피부 CIS에서 TP53의 특정 핫스팟 돌연변이(비소-UV 공동 유발 패턴)가 보고된다.
일광각화증(AK)은 전 세계적으로 가장 흔한 피부 전암성 병변이다. 호주에서 40세 이상 성인의 약 40-50%에서 AK가 발견되며, 유럽 성인에서는 10-20%, 미국에서는 5800만 명 이상이 AK를 가진 것으로 추정된다. 한국에서 AK의 유병률은 피부색이 비교적 어두운 인종 특성으로 서양에 비해 낮으나, 고령화와 야외 활동 증가로 증가 추세에 있다.
보웬병(피부 편평세포 CIS)의 발생률은 국가마다 다르며, 영국 스코틀랜드 연구에서 인구 10만 명당 142명의 연간 발생이 보고된 바 있다. 주로 60-70대 노인에서 발생하며, 여성에서 약간 더 흔하다. 한국에서는 피부과 임상에서 비교적 흔히 진단되는 병변이나 정확한 역학 자료는 제한적이다. 귀두 에리트로플라시아 쿼레이는 포경수술을 받지 않은 남성에서 더 흔하다. 면역억제 환자(신장이식 후)에서 피부 CIS 발생률은 일반 인구의 10-60배에 달한다.
피부 CIS는 표피 케라티노사이트에서 자외선 등 발암 자극에 의해 다단계 유전적 변화가 축적되어 발생한다. UV 유발 TP53 돌연변이가 첫 번째 결정적 사건이다. TP53 돌연변이를 가진 케라티노사이트는 자외선에 의한 세포 사멸(apoptosis) 신호에 저항하며 생존하여 클론 확장을 한다. 정상 피부에서도 노화와 함께 TP53 돌연변이 케라티노사이트 클론이 존재하며, 영역 발암화 개념이 광손상 피부 전체에 적용된다.
이어서 CDKN2A 소실이 G1/S 체크포인트를 제거하고, RAS/MAPK 경로 활성화가 증식을 촉진한다. 일광각화증(AK)은 표피의 일부 두께에만 비정형 세포가 존재하는 단계이며, 이 비정형 세포가 표피 전층으로 확대되면 제자리암(Bowen's disease, SCCIS)이 된다. 기저막은 이 단계까지 온전하며, 기저막 침범이 발생하면 침윤성 SCC가 된다. HPV 관련 피부 CIS는 HPV E6 단백질이 TP53의 유비퀴틴-프로테아솜 분해를 촉진하고, E7이 pRb를 불활성화하여 세포주기 조절을 마비시키는 경로로 발생한다.
일광각화증(AK): 햇빛에 많이 노출된 부위(얼굴, 두피 앞쪽, 귀, 손등, 전완 등)에 발생하는 거칠고 비늘 모양의 홍색 또는 갈색 판상 병변이다. 피부를 손가락으로 문지르면 사포 같은 거친 촉감이 특징적이다. 일부에서 경도의 가려움 또는 화끈거림이 있으나 대부분 무증상이다. 크기는 수 mm~수 cm이며 경계가 불명확한 경우가 많다.
보웬병(피부 CIS): 피부 어디에나 발생 가능하나 광노출 부위, 생식기, 항문 주위에서 흔하다. 전형적 병변은 서서히 커지는 경계가 명확한 홍색~갈홍색 판상 병변으로, 표면에 비늘이나 가피(딱지)가 형성된다. 크기는 수 cm에 달할 수 있다. 가려움이 주 증상일 수 있으나 무증통도 흔하다. 귀두 에리트로플라시아 쿼레이는 귀두 내면의 홍색 벨벳 판상 병변으로 나타나며, 삼출물이나 출혈이 동반될 수 있다. 침윤성 SCC로 진행하면 병변이 두꺼워지거나 결절·궤양이 발생한다.
더모스코피 소견: 보웬병에서는 '딸기 패턴(strawberry pattern)'이 특징적이다—점상 혈관과 사상 혈관이 흰색 비늘로 둘러싸인 모양. 글로뮬러 혈관(glomerular vessels, 사구체 모양 혈관)이 보웬병에서 특이하게 관찰된다. 일광각화증은 더모스코피에서 흰 비늘 배경에 모낭 주위 홍색 테두리, 딸기 패턴이 나타난다. 조직병리 소견: 표피 전층에 걸친 세포학적·구조적 비정형성, 극성 소실, 다형성 핵, 비정형 유사분열, 이각화세포(dyskeratotic cells). 기저막 온전이 CIS의 결정적 소견이다. 면역조직화학: Ki-67 증식 지수 현저히 증가, p16 과발현(HPV 관련). 조직학적 감별: 표재 기저세포암, 지루성 각화증, 습진, 건선과의 감별이 필요하며 조직생검으로 확진한다.
피부 제자리암에 대한 국가 수준의 인구 집단 선별검사는 한국을 포함한 대부분 국가에서 시행되지 않는다. 그러나 다음 고위험군에서 정기적 피부 검진이 권고된다. 광손상 고위험군: 장기간 야외 근무자, 농어업 종사자, 수십 년간 강한 햇빛 노출력이 있는 60세 이상 성인에서 연 1-2회 피부과 전문의에 의한 전신 피부 검사가 권고된다.
면역억제 환자: 신장·심장 등 장기이식 후 면역억제제를 복용하는 환자에서 피부 CIS 및 SCC 위험이 매우 높으므로 최소 6개월마다 피부 검진을 시행한다. 면역억제 환자에서 피부암 예방을 위한 니코틴아미드(비타민 B3) 보충(500mg 하루 2회) 복용이 고위험군에서 신규 피부 CIS 발생률을 유의하게 낮추는 것으로 입증되었다(Chen et al., 2015). 색소성 건피증(xeroderma pigmentosum): 자외선에 노출되는 즉시 피부 손상이 누적되므로 어린 나이부터 강화된 자외선 차단과 매 3-6개월 피부 검진이 필수이다. 비소 노출 이력자: 다발성 보웬병 발생 위험군으로 정기 피부 검진과 내장암(폐암, 방광암) 감시가 필요하다.
피부 CIS의 확진은 조직생검에 의한 조직병리학적 확인이 필수이다. 소병변은 완전 절제생검(excisional biopsy)으로 진단과 치료를 동시에 시행한다. 대병변은 대표 부위에서 펀치 생검(punch biopsy, 4-6mm)을 시행한다.
조직병리 판정 기준: 표피 전층에 걸친 세포학적·구조적 비정형성(polar disorientation, nuclear pleomorphism, increased mitoses), 기저막 온전. 일광각화증과의 감별: AK는 비정형 세포가 표피의 일부(기저층~유극층 하부)에만 국한되며, CIS는 각질층 바로 아래까지 전층 비정형이다. 면역조직화학: p16(HPV 관련 CIS에서 블록형 과발현), p53(TP53 돌연변이 유형에서 이상 발현), Ki-67(증식 활성도), BerEP4(편평세포와 기저세포 감별). HPV 유형 검사: 생식기 또는 손발 주위 보웬병에서 PCR 또는 ISH로 HPV 유형 확인(치료 전략 수립 및 성 파트너 검사에 도움). 더모스코피: 병변의 특성 평가 및 생검 부위 선정에 활용.
피부 CIS의 치료는 병변의 위치, 크기, 환자의 전신 상태, 면역 상태에 따라 선택한다.
일광각화증(AK) 치료: 냉동요법(cryotherapy, 액체질소)은 단일 또는 소수 병변에 가장 많이 사용되는 1차 치료이다. 5-플루오로우라실(5-FU) 크림(0.5-5%): 광범위 AK의 국소 화학 치료; 2-4주 도포. 이미퀴모드(imiquimod) 5% 크림: 면역 반응 조절을 통해 AK 및 보웬병 치료. 3% 또는 0.015% 잉게놀 메부테이트(ingenol mebutate) 겔: 단기(2-3일) 국소 치료. 광역학 치료(PDT): ALA(5-aminolevulinic acid) 또는 MAL(methyl aminolevulinate) 도포 후 광조사; 미용적으로 우수한 결과. 보웬병(피부 CIS) 치료: 표준 외과적 절제(3-5mm 안전연). 모스 수술: 얼굴, 지두, 귀, 항문 주위 등 조직 보존 중요 부위 또는 재발성 병변. 냉동요법, PDT, 5-FU, 이미퀴모드: 절제가 어려운 부위나 다발성 병변. 방사선 치료: 고령자, 수술 불가 환자.
피부 제자리암은 적절히 치료하면 예후가 매우 양호하다. 보웬병(피부 CIS): 완전 치료 후 침윤성 SCC로의 진행률은 약 3-5%이다. 치료하지 않고 방치할 경우 10-30년에 걸쳐 약 3-5%의 병변에서 침윤성 SCC로 진행한다. 치료 후 재발률은 치료 방법에 따라 다르며, 외과적 절제 후 재발률이 가장 낮다(2-8%). 모스 수술 후 재발률은 약 2% 미만으로 가장 낮다.
일광각화증(AK): 자연 소실율이 연간 약 20-30%로 높지만, 일부에서 침윤성 SCC로 진행한다. 개별 AK 병변의 연간 SCC 진행률은 약 0.025-0.097%이나, 다발성 병변 환자에서 10년 누적 SCC 위험이 10%를 넘는다는 연구도 있다. 치료 후에도 영역 발암화로 인해 치료 부위 및 인접 광손상 피부에서 새 병변이 지속적으로 발생할 수 있어 정기 추적이 필요하다. 면역억제 환자에서 보웬병의 침윤성 SCC 진행 위험은 일반 인구보다 훨씬 높다.
자외선 차단: 매일 SPF 50+ PA+++ 자외선 차단제를 모든 광노출 부위에 도포하고 2-3시간마다 재도포한다. 자외선 차단 의복(UPF 50+), 챙 넓은 모자, 자외선 차단 선글라스를 착용한다. 오전 10시-오후 4시 야외 활동을 최소화한다. 금연: 흡연은 SCC 위험을 높이며, 피부 혈행과 면역 기능을 저하시킨다. 비소 노출 차단: 비소 오염 지하수 사용 지역에서 안전한 수원 이용. 직업성 비소 노출 근로자 보호 장구 착용. 니코틴아미드(비타민 B3) 500mg 하루 2회: 면역억제 환자 등 고위험군에서 AK 및 피부 CIS 신규 발생을 약 23% 감소시키는 것이 무작위 대조시험으로 입증되었다. HPV 백신: 생식기 HPV 관련 피부 CIS 예방에 도움이 될 수 있다. 면역억제 환자: 가능한 경우 면역억제제 용량을 최소화하고, mTOR 억제제(에베롤리무스)로 전환이 피부암 위험 감소에 도움이 된다는 보고가 있다.