| A. 분류코드 | ICD-10: D05 | D05.0 소엽 제자리암(LCIS) | D05.1 관내 제자리암(DCIS) | D05.8 기타 유방의 제자리암 | D05.9 상세불명의 유방 제자리암 | 산정특례 V193 (본인부담 5%, 등록일로부터 5년간) |
| B. 동의어 | 관내 제자리암(DCIS, ductal carcinoma in situ), 유방관 제자리암, 소엽 제자리암(LCIS, lobular carcinoma in situ), 유방 상피내암, 파젯병(Paget's disease of nipple), 비침윤성 유방암, 유방관 고등급 이형성, 코메도 DCIS |
| C. 성인기 발현 | 매우 높음 — DCIS는 주로 40-70대; 유방 촬영 검진의 보급으로 40대 이상 검진 발견이 대부분; LCIS는 폐경 전 여성(35-55세)에서 상대적으로 흔함 |
| 목차 | 1.역사 · 2.원인 · 3.유전학 · 4.역학 · 5.발생기전 · 6.증상 · 7.징후 · 8.선별검사 · 9.진단법 · 10.치료법 · 11.예후 · 12.예방법 · 13.참고문헌 |
| 1. 역사 요약 | 유방 촬영(맘모그래피) 보급(1970-80년대)으로 DCIS 발견 급증; 반 뉘스 예후지수(1995) 개발로 개별화 치료 기반 확립. |
| 2. 원인 요약 | 방사선 노출; 호르몬 요법(에스트로겐+프로게스틴); BRCA1/2 돌연변이; 가족력; 이전 비정형 과형성; 비만·음주. |
| 3. 유전학 요약 | BRCA1/2·ATM·PALB2(유전성); PIK3CA·TP53·CDH1·CCND1(체세포); HER2 증폭(고핵등급 DCIS); ER/PR 상태; 분자 아형. |
| 4. 역학 요약 | DCIS는 맘모그래피 검진 발견 유방암의 약 25%; 한국 유방암 연간 발생 27,000명 중 DCIS 약 5,000명; 발생률 증가 추세. |
| 5. 발생기전 요약 | 정상 유방관 상피 → 비정형 증식 → DCIS(관 내 국한) → 기저막 침범 시 침윤성 암; ER+ 저등급과 HER2+ 고등급 경로 구분. |
| 6. 증상 요약 | 대부분 무증상(맘모그래피 우연 발견); 일부 촉지성 종괴·유두 분비물·유두 파젯병으로 발현. |
| 7. 징후 요약 | 맘모그래피 미세석회화(코메도형); MRI 비종괴 선상 조영증강; BI-RADS 4-5; 유두 파젯병 시 유두 습진 모양 병변. |
| 8. 선별검사 요약 | 한국 국가 유방암 검진: 40세 이상 2년마다 맘모그래피; BRCA 고위험군: 25-30세부터 연 1회 MRI+맘모그래피. |
| 9. 진단법 요약 | 정위 침생검(stereotactic core biopsy); 진공보조생검(VAB); MRI 유도 생검; ER/PR/HER2/Ki-67; Oncotype DX DCIS 점수; Van Nuys 지수. |
| 10. 치료법 요약 | 유방보존수술+방사선(NSABP B-17/B-24); 저위험 DCIS 방사선 생략(RTOG 9804/ECOG 5194); 내분비요법(ER+); Oncotype DCIS로 방사선 결정. |
| 11. 예후 요약 | 유방보존+방사선 후 5-10년 국소재발 약 10-15%; 유방절제 후 1-2%; 전신 전이 위험 극히 낮음; 생존율 침윤성 암보다 훨씬 양호. |
| 12. 예방법 요약 | 정기 맘모그래피 참여; BRCA 검사 및 예방적 수술(고위험군); 타목시펜(화학예방); 음주 제한; 건강 체중 유지. |
유방 제자리암(D05)의 역사는 유방 영상 기술의 발전과 불가분하게 연결된다. 소엽 제자리암(LCIS)은 1941년 폴리 해링턴 시어(Foote and Stewart)가 처음 기술하였으나, 초기에는 침윤성 유방암의 전구 병변으로 여겨졌다가 이후 양측 유방암 위험 지표(risk indicator)로 재정의되었다. 관내 제자리암(DCIS)은 20세기 초부터 알려졌으나, 매우 드문 임상 병변으로 취급받았다.
1960-70년대 유방 촬영(mammography)의 임상 도입과 보급이 DCIS 역사의 결정적 전환점이다. 1963년부터 시작된 미국 HIP(Health Insurance Plan) 연구와 이후 진행된 다수의 무작위 대조시험을 통해 맘모그래피 선별검사가 유방암 사망률을 감소시킨다는 것이 확립되었다. 이 과정에서 DCIS 발견율이 극적으로 증가하였으며, 미국에서 DCIS는 맘모그래피 선별검사 발견 유방암의 약 25%를 차지하게 되었다. 검진 이전 시대에 DCIS는 전체 유방암의 1% 미만이었음을 감안하면 패러다임의 변화이다.
DCIS 치료의 역사는 과잉치료에서 탈피하는 방향으로 진화했다. 1980년대까지는 유방 전절제술이 표준이었으나, NSABP B-17 시험(1993 결과 발표)이 유방보존수술+방사선이 전절제술과 생존율에서 동등하다는 것을 보여주었다. 1995년 멜빈 실버스타인(Melvin Silverstein)이 개발한 반 뉘스 예후지수(USC/Van Nuys Prognostic Index, VNPI)는 종양 크기, 절제연 폭, 핵 등급, 나이 등 5개 요소를 점수화하여 치료 개별화의 근거를 제공하였다. 최근에는 Oncotype DX DCIS 점수를 통한 분자 기반 방사선 필요성 예측, 초저위험 DCIS에서 방사선 생략을 연구하는 임상시험(COMET, LORIS, LORD)이 진행 중이다.
DCIS/LCIS의 원인은 침윤성 유방암과 유사한 위험 인자를 공유한다. 호르몬 관련 인자: 외인성 에스트로겐+프로게스틴 병합 호르몬 대체요법은 DCIS 위험을 약 1.5-2배 증가시킨다. 초경 연령이 이르거나 폐경이 늦을수록 에스트로겐 노출 기간이 길어져 위험이 증가한다. 첫 출산 연령이 늦거나 출산력이 없는 경우, 수유 기간이 짧은 경우도 위험 인자이다. 방사선 노출: 가슴 부위 방사선 치료(호지킨 림프종 치료 시 맨틀 방사선) 이력은 DCIS 및 침윤성 유방암 위험을 현저히 높인다. 가족력 및 유전: 1차 가족(어머니, 자매, 딸)에서 유방암 병력이 있으면 DCIS 위험이 1.5-3배 증가한다. BRCA1 또는 BRCA2 유전자 배선 돌연변이는 생애 유방암(DCIS 포함) 위험을 50-80%까지 높인다. ATM, PALB2, CHEK2 배선 돌연변이도 유방암 위험을 2-3배 높인다. 생활습관 요인: 비만(BMI >30), 하루 1-2잔 이상의 음주, 신체 활동 부족이 유방암 전반의 위험 인자이다. 이전 비정형 유관 과형성(ADH) 또는 비정형 소엽 과형성(ALH)은 DCIS/침윤성 유방암 위험을 4-5배 높이는 고위험 전구 병변이다.
유전성 DCIS: BRCA1 돌연변이 관련 DCIS는 주로 고핵등급, 에스트로겐 수용체 음성(ER-), HER2 음성(HER2-)의 삼중음성(triple-negative) 또는 기저유사(basal-like) 분자 아형으로 나타난다. BRCA2 돌연변이 관련 DCIS는 ER+, 저핵등급 빈도가 상대적으로 높다. ATM, PALB2 돌연변이도 유방암 위험을 높이나 BRCA1/2보다 낮은 수준이다. 체세포 유전 변화: PIK3CA 돌연변이(ER+ DCIS에서 가장 흔한 단일 변이); TP53 돌연변이(고핵등급, ER- DCIS에서 빈번); CDH1 돌연변이(LCIS와 침윤성 소엽암에서 특이적); CCND1(11q13) 증폭이 고핵등급 DCIS에서 흔하다. HER2(ERBB2) 증폭: 고핵등급 코메도형 DCIS의 약 40-60%에서 HER2 증폭이 발생하며, 이는 침윤성 전환의 위험 인자이다. DCIS 분자 아형: 루미날 A/B(ER+, 저·중등급), HER2 과발현(ER-, HER2+), 삼중음성(ER-, PR-, HER2-)으로 분류되며, 분자 아형에 따라 국소 재발 및 침윤성 진행 위험이 다르다. Oncotype DX DCIS Score는 7개 유전자(Ki67, STK15, Survivin, CCNB1, MYBL2, PR, GSTM1)의 발현을 정량화하여 국소 재발 위험을 예측한다.
DCIS는 한국에서 유방암 발생률 증가와 함께 현저히 증가하였다. 한국의 연간 유방암 신규 발생은 약 27,000-28,000명(2022년 기준)이며, 이 중 DCIS를 포함한 비침윤성 유방암이 약 5,000명으로 전체의 약 18-20%를 차지한다. 미국에서 DCIS는 맘모그래피 검진 발견 유방암의 약 25%를 차지하며, 연간 약 50,000건 이상이 새로 진단된다.
DCIS의 발생률은 맘모그래피 검진 도입 이후 극적으로 증가하였다(미국에서 검진 전 1980년 대비 약 7-10배). 고핵등급 DCIS가 특히 빠르게 증가하는 추세이다. 한국에서 국가 유방암 검진(40세 이상 2년마다 맘모그래피) 참여율이 증가하면서 DCIS 발견율도 함께 높아지고 있다. LCIS는 DCIS보다 드물며, 폐경 전 여성(35-55세)에서 주로 발생하고 발생률은 인구 10만 명당 약 3-4명이다. DCIS의 약 80-85%는 여성에서 발생하나, 남성에서도 드물게(전체 남성 유방암의 약 10%) 발생한다.
DCIS의 발생은 두 가지 주요 경로가 제안된다. 저등급 ER+ 경로: 정상 유방관 상피 → 평상형 유관 과형성(UDH) → 비정형 유관 과형성(ADH) → 저핵등급 DCIS → 저등급 침윤성 유방암. 이 경로는 주로 ER+, luminal A 분자 아형으로 진행하며 수년-수십 년에 걸쳐 천천히 진행한다. 고등급 ER- 또는 HER2+ 경로: 정상 유방관 → 고핵등급 DCIS(코메도 괴사 동반) → 고등급 침윤성 유방암. 이 경로는 HER2 증폭, TP53 돌연변이와 관련되며 더 빠르게 진행하는 경향이 있다.
DCIS에서 침윤성 암으로의 전환에는 기저막 분해가 핵심이다. DCIS 세포는 근상피세포층(myoepithelial cell layer)과 기저막에 의해 간질(stroma)과 분리되어 있으며, 이 층이 파괴될 때 침윤성 암으로 진행한다. MMP(기질 금속단백분해효소), VEGF, 성장 인자들이 이 과정에 관여한다. 중요한 점은 DCIS가 반드시 침윤성 암으로 진행하지 않는다는 것이며, 장기 추적 연구에서 치료하지 않은 DCIS의 약 14-53%가 침윤성 암으로 진행하였다(국소 재발 형태). 이것이 과잉 진단·과잉 치료 논란의 근거이다.
DCIS의 대다수(약 80-90%)는 무증상으로 맘모그래피 선별검사에서 우연히 발견된다. 이것이 임상적으로 가장 중요한 DCIS의 특성이다. 맘모그래피 검진이 도입되기 전에는 DCIS의 대부분이 증상이 발생한 후에야 진단되었다.
증상이 나타나는 경우: 촉지성 종괴: 더 큰 DCIS 또는 고핵등급 코메도형 DCIS에서 유방에 딱딱한 덩어리가 촉진될 수 있다. 유두 분비물: 혈성 또는 장액혈성(serosanguineous) 유두 분비물이 동측 단일 유관에서 발생하는 경우 DCIS를 의심한다. 유두 분비물은 모든 유방암의 약 5-12%에서 발생한다. 유두 파젯병(Paget's disease of the nipple): 유두 및 유륜 피부의 습진 모양 변화, 홍반, 피부 박리, 가려움이 나타난다. 유두 파젯병의 85-100%에서 하부 DCIS 또는 침윤성 암이 동반된다. 유방 통증: DCIS 자체로 인한 통증은 드물다. 드물게 유방 피부 함몰이나 유두 내함(retraction)이 동반될 수 있다.
맘모그래피 소견: DCIS의 약 70-80%가 맘모그래피에서 발견된다. 가장 흔한 소견은 군집성 미세석회화(clustered microcalcifications)이며, 특히 선형·분지형·부정형 분포를 보이는 미세석회화가 DCIS에 특이적이다. 코메도형 DCIS는 크고 거친 비균질 석회화가 특징이다. 비석회화성 DCIS는 맘모그래피에서 구조 왜곡이나 비대칭 음영으로 나타날 수 있다. BI-RADS 4 또는 5로 분류되면 조직생검이 필요하다.
유방 MRI 소견: 맘모그래피에서 발견된 DCIS의 범위 파악, 다발성·양측성 여부 확인, 침윤성 성분 존재 여부 평가에 MRI가 유용하다. 비종괴 선형 또는 구역성 조영 증강이 DCIS의 특징적 MRI 소견이다. 유방 MRI는 BRCA 보인자 고위험군 검진 도구로도 사용된다. 초음파 소견: 초음파는 맘모그래피와 상보적으로 사용되나, DCIS의 민감도가 맘모그래피보다 낮아 주 검진 도구로 사용하지 않는다. 유두 분비물이 있을 때 유관 확장 여부를 평가하는 데 유용하다.
한국 국가 유방암 검진: 만 40세 이상 여성을 대상으로 2년마다 맘모그래피(유방 촬영술) 검진을 무료로 제공한다. 국가암검진 참여 시 방사선과 전문의가 판독하며, 이상 소견 시 추가 검사(압박 맘모그래피, 초음파, MRI, 생검)로 연계한다. 맘모그래피 검진은 유방암 사망률을 약 20-40% 감소시키는 것으로 메타분석에서 확인되었다.
유전성 고위험군 검진: BRCA1 또는 BRCA2 변이 보인자, 1차 가족 중 BRCA 보인자, 어린 나이의 방사선 치료 이력(10-30세 흉부 방사선), 생애 유방암 위험 >20-25%인 경우 만 25-30세부터 연 1회 유방 MRI + 맘모그래피를 시행한다. LCIS 또는 ADH/ALH 병력이 있는 고위험 여성에서 연 1회 검진(맘모그래피 ± MRI)과 위험감소 약물(타목시펜, 랄록시펜) 복용을 고려한다. BRCA 보인자에서 유전 상담 후 예방적 유방절제술(risk-reducing mastectomy) 논의가 가능하다.
DCIS의 최종 진단은 조직병리학적 검사로 확인한다. 정위 침생검(stereotactic core needle biopsy): 맘모그래피 유도 하에 석회화 병변에서 수행하는 가장 흔한 진단 방법. 14게이지 이상 코어 생검 또는 진공보조생검(VAB, vacuum-assisted biopsy)을 사용한다. VAB는 더 많은 조직을 채취하여 조직 저하(underestimation)를 줄인다. MRI 유도 생검: 맘모그래피나 초음파에서 보이지 않으나 MRI에서 의심 병변인 경우 MRI 유도 생검을 시행한다.
조직병리: DCIS의 핵 등급(저·중·고등급), 코메도 괴사 유무, 병변 크기, 절제연과의 거리, 건축학적 패턴(고형형, 체형, 유두형, 미세유두형, 코메도형). 면역조직화학: ER, PR(에스트로겐·프로게스틴 수용체), HER2(3+또는 FISH 양성), Ki-67(증식 지수). Oncotype DX DCIS Score: 7개 유전자 발현을 정량화하여 0-100점으로 표시; 점수에 따라 절제 단독군의 10년 국소 재발 위험을 예측한다(점수 ≤38: 저위험). E5194 시험 조직으로 검증되었다. 반 뉘스 예후지수(USC/VNPI): 크기, 절제연 폭, 핵 등급, 나이, 코메도 괴사 5요소를 1-3점으로 점수화(총점 5-15점)하여 치료 선택의 가이드라인으로 사용한다.
DCIS 치료의 핵심 원칙은 국소 제어(local control)로 침윤성 암으로의 진행을 예방하는 것이다. 전신 전이 위험은 극히 낮으므로 전신 치료 필요성은 제한적이다.
유방보존수술(BCT) + 방사선 치료(RT): NSABP B-17(1993)과 EORTC 10853(2000)에서 BCT 후 RT가 BCT 단독에 비해 국소 재발을 약 50% 감소시킴이 확인되었다. NSABP B-24(1999)에서 RT에 타목시펜 추가가 추가적 재발 감소를 보였다. 방사선 생략 저위험 DCIS: ECOG-ACRIN E5194(ECOG 5194)와 RTOG 9804에서 저위험 임상병리 기준(소병변, 저/중핵등급, 절제연 ≥3mm)을 충족하는 경우 방사선 생략 후 15년 국소재발률 16-26%(E5194)와 7%(RTOG 9804 관찰군)로 일부 차이가 있다. Oncotype DX DCIS 저위험군(점수 ≤38)에서 방사선 생략을 지지하는 근거가 있다. 내분비 치료: ER+ DCIS에서 타목시펜(20mg/일, 5년, 폐경 전)은 동측 DCIS/침윤성 암 재발을 약 30-50% 감소시킨다(NSABP B-24). 폐경 후에는 아로마타제 억제제(아나스트로졸, 레트로졸)가 타목시펜과 유사하거나 우수한 효과를 보인다(NSABP B-35). 전절제술: 광범위 또는 다발성 DCIS, BRCA 보인자, 반복 재발, 절제연 확보 불가능 시 고려한다.
DCIS는 전반적으로 매우 양호한 예후를 보인다. 10년 유방암 특이 사망률: DCIS 진단 후 10-20년 추적 시 유방암 사망률은 3-4%에 불과하며, 일반 인구와 거의 유사하다. 유방보존수술 + 방사선 후 국소 재발률: 5년 약 5-8%, 10년 약 10-15%. 재발의 약 50%는 침윤성 암 형태이며, 재발 시 적절히 치료하면 생존율은 유지된다. 유방전절제술 후 재발률: 1-2% (극히 낮음). 예후 불량 인자: 고핵등급, 코메도 괴사, 절제연 양성, HER2 증폭, 높은 Oncotype DCIS 점수, 젊은 나이(<40세). LCIS: 전통적으로 양측 유방암 위험 지표로 해석하며, 고전적 LCIS 진단 후 연간 침윤성 유방암 위험은 약 1-1.5%이다. 다형 LCIS(pleomorphic LCIS)는 더 높은 침윤성 전환 위험을 보인다. 치료 후 정기 추적: 첫 5년간 6-12개월, 이후 연 1회 임상 검진 + 연 1회 맘모그래피.
정기 맘모그래피 검진 참여: 한국 국가 유방암 검진(40세 이상 2년마다)에 적극 참여하여 DCIS를 조기에 발견한다. 검진 맘모그래피를 통한 DCIS 조기 발견이 침윤성 암 진행을 예방한다. 유전 상담 및 BRCA 검사: 유방암 가족력이 강한 경우, 젊은 나이에 유방암 진단을 받은 가족이 있는 경우 유전 상담을 받고 필요시 BRCA 유전자 검사를 시행한다. BRCA 보인자에서 예방적 유방절제술은 유방암 발생 위험을 90% 이상 감소시킨다.
화학예방: 비정형 유관 과형성(ADH), LCIS, BRCA 보인자 등 고위험군에서 타목시펜(20mg/일, 5년) 또는 랄록시펜이 침윤성 유방암 위험을 약 30-50% 감소시킨다. 폐경 후 여성에서 아로마타제 억제제(아나스트로졸, 엑세메스탄)도 예방 목적으로 사용된다. 생활습관 개선: 정상 체중 유지(BMI 18.5-25), 규칙적 신체 활동(주 150분 이상 중등도 유산소 운동), 음주 최소화(하루 1잔 이하), 모유 수유. 호르몬 대체 요법 주의: 폐경 증상 조절을 위한 에스트로겐+프로게스틴 병합요법 장기 사용을 피하고, 필요시 최소 기간 동안만 사용한다.