| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: T20.3 (머리 및 목의 3도 화상) | 산정특례: V306 (중증화상 산정특례 3호 외래후수술: 안면부·성기회음부·손·발·안구의 3도 화상으로 외래 진료 후 수술, 등록일로부터 1년간 본인부담 5%) |
| B. 동의어 | 안면부 3도 화상, 두경부 전층화상, Full-thickness facial burn, Third-degree burn of face and neck |
| C. 성인기 발현 | 성인에서 주로 화염, 고온 액체, 전기, 화학물질 노출에 의해 발생하며, 직업적 노출(주방, 제조업, 소방관)과 가정 내 사고가 주된 원인이다. 안면부는 혈관이 풍부하여 급성 부종이 심하고 기도 폐쇄 위험이 동반될 수 있다. |
| 1. 역사 | 근대 화상 치료는 제2차 세계대전을 계기로 발전하였으며, 안면부 화상의 피부이식 기술은 1940~60년대 성형외과의 발달과 함께 체계화되었다. |
| 2. 원인 | 화염, 고온 액체(열탕), 접촉 열, 전기, 화학물질(산·알칼리), 방사선 등에 의한 직접 열 손상 |
| 3. 유전학 | 외상성 손상으로 유전적 소인은 없으나, 켈로이드 형성 등 반흔 반응에 개인차가 있으며 유전적 영향이 보고된다. |
| 4. 일반 역학 | 전 세계적으로 연간 약 1,100만 명이 화상으로 의료 처치를 받으며, 두경부 화상은 전체 화상 환자의 약 30~50%에서 동반된다. |
| 5. 발생기전 | 열에 의한 세포 단백질 변성 및 응고괴사, 모세혈관 투과성 증가, 혈관 수축과 혈전 형성으로 피부 전층 손상이 초래된다. |
| 6. 증상 | 초기에 통증 소실(신경 손상), 창백 또는 탄화된 피부, 부종, 수포. 심한 경우 흡입 손상과 기도 증상 동반 가능. |
| 7. 징후 | 피부 전층의 가죽처럼 딱딱한 가피(eschar), 혈관 충혈 소실, 핀으로 자극 시 통증 무반응, 심부 조직 노출 가능 |
| 8. 선별 검사 방법 | 육안적 화상 깊이 평가, 레이저 도플러 영상(LDI), 외래 추적 관찰을 통한 재평가로 수술 필요성 판단 |
| 9. 진단법 | 임상적 평가(화상 깊이·면적 산정), 레이저 도플러, 필요 시 펀치 생검. 흡입 손상 의심 시 기관지경 검사. |
| 10. 치료법 | 외래 상처 관리 후 계획적 수술(변연절제술 + 피부이식술). 안면부는 시트 이식편(sheet graft) 우선. 진피 대체물 활용. |
| 11. 예후 | 안면부 3도 화상은 반흔 구축과 기능·미용적 장애 위험이 높다. 조기 수술과 재활이 장기 예후를 결정한다. |
| 12. 예방법 | 산업 안전 교육, 개인 보호 장구 착용, 가정 내 화재 예방, 화학물질 취급 안전 수칙 준수 |
| 13. 참고문헌 | Hop MJ et al. "Prediction of burn depth" Burns 2014 … 외 9개 논문 |
화상 치료의 역사는 인류의 역사와 함께 시작되었다. 고대 이집트에서는 꿀과 동물성 기름을 화상 창상에 도포하였으며, 그리스의 히포크라테스는 화상에 따뜻한 포도주와 무화과 수지를 사용하였다고 기록하고 있다. 중세 유럽에서도 다양한 식물성 연고와 포대 치료법이 사용되었으나, 감염 관리나 체액 균형에 대한 이해는 없었다. 근대 화상 의학의 전환점은 제2차 세계대전이었다. 전쟁 중 대규모 화상 환자 발생으로 수액 소생술의 필요성이 인식되었고, Cope와 Moore(1943)가 화상 환자의 체액 손실 계산 공식을 제안하였다. 이후 Brooke 공식(1952), Parkland 공식(1968, Baxter & Shires)이 개발되어 수액 소생술의 표준이 되었다.
안면부 화상의 외과적 치료는 1940~60년대에 성형외과의 발달과 함께 급격히 발전하였다. Blair와 Brown(1929)이 분층피부이식편(split-thickness skin graft)을 체계화하였고, Padgett(1939)가 판법(dermatome)을 개발하여 대면적 이식을 가능하게 하였다. 안면부 전층화상에서의 조기 가피절제술과 피부이식술은 Burke 등(1974)에 의해 그 우수성이 입증되었다. 1980년대 이후에는 인공 진피(Integra, 1981 FDA 승인)가 도입되어 안면부 깊은 화상에서 반흔 최소화를 위한 진피 재건의 개념이 확립되었다.
한국에서는 1970년대 이후 화상 전문 치료체계가 형성되기 시작하였으며, 1990년대 이후 화상 중환자 의학의 발전과 함께 안면부 화상의 외과적·재활 치료 성적이 크게 향상되었다. 산정특례 제도(V306)의 도입으로 안면부·손·발 등 기능·미용 부위의 3도 화상 환자가 외래에서 체계적으로 평가받고 계획 수술로 연결되는 경로가 제도화되었다.
안면부 3도 화상(T20.3)은 표피와 진피 전층을 파괴하는 충분한 열 에너지 또는 화학적·전기적 손상에 의해 발생한다. 화염(flame burn)이 가장 흔한 원인으로, 가스 폭발, 의류 화재, 작업장 화재 등이 포함된다. 열탕(scalding)은 영·유아와 노인에서 빈번하나 성인에서도 발생하며, 특히 고온의 액체가 안면부에 직접 접촉하는 경우 3도 화상을 유발할 수 있다. 접촉 화상(contact burn)은 용융 금속, 고온 표면, 전기 아크(arc) 접촉 등에 의하며 직업 관련 빈도가 높다.
화학물질 화상(chemical burn)은 강산(황산, 염산, 질산)과 강알칼리(수산화나트륨, 석회) 노출에 의해 발생한다. 알칼리는 액화 괴사(liquefactive necrosis)를 유발하여 산보다 더 깊은 조직 침투가 가능하여 3도 화상을 일으키기 쉽다. 전기 화상(electrical burn)은 전류가 두피나 안면 조직을 통과하면서 발생하는 주울 열(Joule heat)에 의해 심부 조직 괴사를 초래한다. 방사선 화상(radiation burn)은 방사선 치료 후 또는 방사선 사고 시 발생할 수 있다.
안면부 3도 화상 자체는 외인성 손상이므로 직접적인 유전적 원인 인자는 없다. 그러나 화상 후 반흔 형성 반응, 특히 비후성 반흔(hypertrophic scar)과 켈로이드(keloid) 형성에는 유전적 소인이 영향을 미친다. 켈로이드 형성과 관련된 유전자로는 TGF-β1, SMAD3, COL1A1 등이 보고되었으며, 특히 피부색이 진한 인종(아시아인, 아프리카계 미국인)에서 발생률이 높다. 또한 선천성 대사 질환(예: 에를러-단로스 증후군, 표피 수포증)을 가진 환자는 화상 후 치유 반응이 다를 수 있다. 급성 화상 후 사이토카인 폭풍 반응의 크기에도 IL-6, TNF-α 유전자 다형성이 관여할 수 있다는 연구가 있으나, 임상적 활용 수준에 이르지는 않았다.
세계보건기구(WHO) 자료에 따르면 전 세계적으로 연간 약 1,100만 명이 의료적 처치가 필요한 화상 손상을 입으며, 약 18만 명이 사망한다. 두경부 화상은 전체 입원 화상 환자 중 약 30~50%에서 안면부 포함이 보고된다. 미국의 경우 연간 약 45만 명이 화상으로 응급실을 방문하고, 그 중 약 40,000명이 입원하며 화상 전문 병원 치료를 요한다.
한국의 건강보험심사평가원 자료에서 3도 화상(두경부 포함)으로 등록된 중증화상 산정특례 환자는 2020년 기준 약 3,000~4,000건으로 추정된다. 안면부 3도 화상은 남성에서 여성보다 약 2~3배 많이 발생하며, 이는 직업적 노출과 관련이 있다. 연령별로는 20~50대 경제 활동 인구에서 가장 흔하고, 소아와 65세 이상 노인에서는 열탕과 접촉 화상의 비율이 높다. 계절적으로는 명절 또는 야외 활동 증가 시기에 발생률이 증가한다.
3도 화상은 피부의 표피층과 진피층 전층을 파괴하고 피하지방층까지 침범한다. 열 손상은 세포 단백질의 변성(denaturation)과 응고괴사(coagulative necrosis)를 유발한다. Jackson(1953)의 화상 구역 이론에 따르면 ① 응고 구역(zone of coagulation): 비가역적 세포 사멸이 일어나는 중심부, ② 울혈 구역(zone of stasis): 혈류 저하로 허혈 위험이 있는 중간 구역, ③ 충혈 구역(zone of hyperemia): 염증 반응으로 회복 가능한 외부 구역으로 나뉜다.
손상 직후 히스타민, 브라디키닌, 프로스타글란딘 등의 염증 매개체 분비로 모세혈관 투과성이 급격히 증가하여 삼출과 부종이 형성된다. 안면부는 혈관이 풍부하여 특히 부종이 심하게 발생하며 기도 주변 조직 부종으로 기도 폐쇄 위험이 증가한다. 전층 손상 시 피부 신경말단이 파괴되어 초기에 오히려 통증이 감소하는 특징을 보인다. 장기적으로는 섬유모세포(fibroblast) 활성화와 콜라겐 과생성으로 비후성 반흔 및 반흔 구축이 발생한다.
안면부 3도 화상의 주요 증상은 초기 통증 감소 또는 소실이며, 이는 신경 말단의 파괴에 기인한다. 피부는 백색(창백), 갈색 또는 탄화된 색조를 띠며, 가죽같이 딱딱하고 건조한 가피(eschar)를 형성한다. 광범위한 부종이 안면 전체로 확산될 수 있으며 특히 눈꺼풀 부종으로 안검폐쇄가 발생할 수 있다. 입술·혀·구강 점막의 화상이 동반된 경우 연하 곤란(dysphagia), 발성 장애(dysphonia)가 나타나며 이는 흡입 손상의 가능성을 시사한다.
코·눈썹·속눈썹의 소실, 귀 연골 노출, 두피의 광범위 손상이 동반될 수 있다. 흡입 손상이 동반된 경우 후두 부종, 기침, 천명음(stridor), 호흡 곤란, 탄소 매연이 포함된 객담이 나타나며 이는 즉각적인 기도 확보를 요하는 응급 상황이다.
이학적 검사상 화상 부위의 피부는 가죽 같은 질감(leathery texture)을 보이며 탄화된 경우 검게 변색된다. 모세혈관 재충혈(capillary refill) 소실이 특징적이며, 핀(pin-prick) 자극에 대한 통각 소실이 전층 화상의 징표이다. 안면 전체의 심한 부종과 함께 안검 부종으로 인한 양안 완전 폐쇄, 코 변형, 이개(auricle) 화상 시 연골 노출 등이 관찰될 수 있다. 흡입 손상 동반 시 비강 내 그을음(soot), 코털 소실, 인후 홍반·수포, 목쉰 소리, 천명, 빈호흡 등의 징후가 나타난다. 광범위 화상의 경우 저혈압, 빈맥 등 쇼크 징후가 나타날 수 있다.
레이저 도플러 영상(Laser Doppler Imaging, LDI)은 화상 깊이를 객관적으로 평가하는 데 있어 임상적 시각 평가보다 높은 정확도를 보이며, 수술 여부 결정에 유용하다. 열화상 카메라(infrared thermography)는 화상 부위의 혈류를 간접적으로 평가할 수 있다. 임상적으로는 화상 면적(TBSA, Total Body Surface Area)을 룰 오브 나인(Rule of Nines) 또는 룬드-브라우더(Lund-Browder) 차트로 산정하며, 이는 수액 요법의 기준이 된다.
외래 추적 관찰 시에는 창상 상태, 재상피화 속도, 수포의 진행 여부를 정기적으로 평가한다. 화상 후 48~72시간 내에 최종 깊이 판정이 어려울 수 있으므로, 외래에서 수일 간격으로 재평가하여 수술 시기를 결정하는 V306의 외래후수술 경로가 임상적으로 합리적이다.
안면부 3도 화상의 진단은 우선 임상적 평가에 기반한다. 화상 깊이는 피부 색조, 창면 탄력성, 핀 자극 통각 반응, 수포 형성 양상, 모세혈관 반응 등을 종합하여 판단한다. 화상 발생 초기(48시간 이내)에는 2도와 3도의 감별이 어려울 수 있으므로, 외래 추적 관찰을 통한 경과 평가가 중요하다. 레이저 도플러 영상(LDI)은 화상 깊이 평가의 정확도를 높이며 수술 요부 판단에 활용된다(민감도 97%, 특이도 93%).
흡입 손상이 의심되는 경우 기관지경(bronchoscopy)이 기도 손상 확인의 표준 검사이며, 동맥혈 가스 분석(ABGA), 일산화탄소 헤모글로빈(COHb) 측정, 흉부 X선 및 CT가 시행된다. 전혈구 계산, 전해질, 신기능, 응고 검사 등 기본 혈액 검사가 중증도 평가에 필요하다. 화상 면적은 Lund-Browder 도표를 이용한 정밀 산정이 치료 계획의 기준이 된다.
V306 산정특례는 안면부·성기회음부·손·발·안구의 3도 화상 환자가 외래에서 초기 평가와 상처 처치를 받은 후 계획적 수술로 연결되는 경로에 적용된다. 외래 단계에서는 창상 세척, 가피 연화를 위한 국소 항균 드레싱(silver sulfadiazine, mafenide acetate, silver-impregnated dressing), 부종 및 감염 관리, 화상 깊이 재평가, 영양 지원이 이루어진다. 흡입 손상 징후가 없고 혈역학적으로 안정된 경우 외래 경로가 가능하다.
안면부 3도 화상의 표준 치료는 조기 가피절제술(early excision)과 피부이식술(skin grafting)이다. 수술 시기는 입원 후 또는 외래 평가 후 가능한 한 빠른 시기(3~5일 이내)가 권장된다. 안면부는 미용·기능적 중요성 때문에 시트 이식편(sheet graft)이 망상 이식편(mesh graft)보다 선호된다. 공여부(donor site)는 주로 대퇴부, 두피, 복부에서 채취한다.
광범위 안면부 화상에서 공여 피부가 부족한 경우 인공 진피(dermal substitute, Integra 또는 Matriderm)를 1단계로 적용하고, 2단계에서 표피이식을 시행하는 2단계 전략이 사용된다. 눈꺼풀·입술·코·귀 등 세부 구조는 국소 피판(local flap) 또는 유리 피판(free flap)이 필요할 수 있다. 반흔 구축 예방을 위해 수술 후 압박 의복(pressure garment)과 실리콘 시트, 기능적 부목(functional splint)이 필수적이다.
안면부 화상 후 반흔 관리는 수술 후 즉시 시작되어야 한다. 자외선 차단, 보습, 압박 마스크, 실리콘 제품 적용이 기본이며, 레이저 치료(fractional CO2, pulsed dye laser)가 반흔 성숙 과정에서 병행된다. 심리적 지지와 사회 복귀를 위한 다학제 재활이 장기 예후에 중요하다.
안면부 3도 화상의 예후는 화상 면적, 깊이, 수술 시기, 재활의 질에 의해 결정된다. 적절한 치료를 받은 경우 생존율은 매우 높으나 비후성 반흔, 반흔 구축(scar contracture)에 의한 입 벌림 장애(microstomia), 안검 외반(ectropion), 코 변형 등의 기능적·미용적 후유증이 빈번하다. 반흔 성숙에는 통상 12~24개월이 소요되며 이 기간 내 압박 치료 및 재수술이 필요한 경우가 많다. 흡입 손상이 동반된 경우 폐 합병증, 장기 기관지 협착 등으로 예후가 악화될 수 있다. 정신적 외상 후 스트레스 장애(PTSD), 우울증, 사회적 고립 등 심리사회적 후유증도 예후에 큰 영향을 미친다.
안면부 화상의 예방은 개인 보호 장구와 안전 교육을 통해 이루어진다. 작업장에서는 안면 보호대, 내화복, 화학 보호 장갑·마스크 착용이 필수이며, 화학물질 취급 시 국소 배기 장치와 긴급 세척 설비가 필요하다. 가정에서는 요리 시 앞치마와 오븐 장갑 사용, LPG·도시가스 누출 감지기 설치, 인화성 물질의 안전 보관이 중요하다. 어린이를 위해서는 뜨거운 액체를 어린이 손이 닿지 않는 곳에 두고, 전자레인지 음식물의 충분한 냉각 후 섭취를 교육해야 한다. 사회적으로는 화상 조기 처치 교육(찬물 냉각 20분, 옷 벗기기 등)의 보급이 중요하다.
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