| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: T24.2 (발목 및 발을 제외한 엉덩이 및 다리의 2도 화상) | 산정특례: V247 (중증화상 산정특례: 등록일로부터 1년간 본인부담 5%) |
| B. 동의어 | 하지 부분층 화상, 대퇴부·하퇴부 2도 화상, 엉덩이 부분층 화상, partial-thickness burn of thigh/lower leg |
| C. 성인기 발현 | 성인에서 산업재해, 교통사고 연소, 열탕 화상으로 발생하며 하지 전체 기능 장애와 보행 장애를 초래할 수 있다. |
| 1. 역사 | 고대 전쟁 화상부터 현대 화상센터 발전까지; 하지 화상의 체계적 재건술은 20세기 중반에 확립됨 |
| 2. 원인 | 열탕, 화염, 접촉열, 화학물질; 교통사고 시 연료 연소 및 배기관 접촉 화상이 성인 주요 원인 |
| 3. 유전학 | TGF-β1, COL1A1 다형성이 흉터 형성 좌우; 하지 피부는 부위별 유전자 발현 패턴이 상지와 일부 상이함 |
| 4. 일반 역학 | 하지 화상은 전체 화상 입원의 약 30~35% 차지; 대퇴부 단독 화상은 열탕과 의류 착화 사고에서 빈발 |
| 5. 발생기전 | 표재성·심재성 부분층 손상; 하지는 정맥 귀환 저하로 부종이 심하고 치유 지연 경향; 구획 증후군 위험 |
| 6. 증상 | 통증, 수포, 부종, 삼출; 하퇴부 화상에서 심한 팽만감 호소; 심재성은 감각 저하 동반 |
| 7. 징후 | 홍반, 수포, 습윤 상처면; 하지 전체 부종; 모세혈관 재충전 지연; 심재성 혼합 색조 |
| 8. 선별 검사 방법 | 임상적 심도 평가, 레이저 도플러 영상; 하지 혈관 상태 평가(ABI, 도플러)가 중요 |
| 9. 진단법 | 임상 평가, LDI, 혈관 검사; TBSA 측정 시 하지 각 부위 비율 산정 중요 |
| 10. 치료법 | 드레싱, 거상(elevation), 심재성은 조기 절제·이식; 보행 재활과 압박 스타킹 중요 |
| 11. 예후 | 표재성: 14~21일 치유; 심재성: 흉터 구축·보행 장애 위험; 하지 정맥부전 동반 시 치유 현저히 지연 |
| 12. 예방법 | 내열 하의 착용, 모터사이클 안전 장비, 가정 내 열원 관리, 조기 응급 냉각 교육 |
| 13. 참고문헌 | Epidemiological trends and risk factors in major burns patients in South Korea … 외 9개 논문 |
하지 화상의 치료 역사는 화상 의학 전체의 역사와 궤를 같이한다. 고대 전쟁에서 불화살, 끓는 기름, 화염을 이용한 공격으로 발생한 하지 화상은 전장 의학의 주된 도전 과제였다. 기원전 2500년경 수메르 문명의 점토판에는 동물성 지방과 식물 추출물을 이용한 화상 창상 치료법이 기록되어 있으며, 이는 현대적 보습 드레싱의 원형이다. 히포크라테스 학파는 하지 화상 후 발생하는 구축과 관절 운동 장애를 기술하였으며, 피부 이완 절개술의 초기 개념을 제시하였다.
중세와 르네상스 시대를 거쳐 17~18세기에는 외과술의 발전과 함께 피부 이식에 대한 초기 실험이 이루어졌다. 1804년 이탈리아의 바로니오(Baronio)가 양에서의 피부 자가이식 실험을 성공시킨 것을 시작으로, 1869년 레베르당(Reverdin)이 인체에서 최초의 성공적 피부 자가이식을 시행하여 하지 화상 치료의 혁신을 가져왔다. 1929년 파젯(Padget)과 후드(Hood)가 더마톰(dermatome)을 개발하여 분층 피부 이식의 표준화를 가능하게 하였고, 이는 하지 대면적 화상 치료에 결정적 발전이었다.
20세기 중반 이후에는 화상 전문 치료센터의 설립과 함께 하지 화상의 체계적 접근법이 확립되었다. 1942년 코코넛 그로브 화재와 제2차 세계대전 중 대규모 화상 환자 치료 경험이 전문화된 화상 의학의 기초를 마련하였다. 1970년대에는 조기 가피절제술(early tangential excision)의 유효성이 증명되어 하지 심재성 화상의 치료 성적이 획기적으로 향상되었다. 2000년대 이후에는 진공보조폐쇄요법(VAC), 생물학적 피부 대체제, 세포 치료의 도입으로 하지 화상 후 기능 회복의 수준이 지속적으로 발전하고 있다.
엉덩이 및 하지(발목·발 제외)의 2도 화상은 다양한 원인에 의해 발생하며, 신체 부위의 특성상 특정 원인 패턴이 두드러진다. 열탕 화상은 뜨거운 음식이나 음료를 쏟는 사고로 발생하며, 특히 대퇴부와 회음부 주변에 흔하게 나타난다. 유아와 소아에서는 욕조 열탕 화상이 하지 전체를 광범위하게 침범하는 경우가 많고, 성인에서는 조리 중 사고로 대퇴전면부가 선택적으로 손상되는 경우가 많다.
화염 화상은 성인에서 가장 흔한 하지 화상 원인 중 하나로, 교통사고 시 연료 연소, 작업장 화재, 가스 폭발 등으로 발생한다. 오토바이 운전자에서는 배기관 접촉에 의한 하퇴부 접촉 화상이 특징적으로 나타나며, 이는 대개 비교적 작은 면적이지만 깊은 손상을 유발한다. 야외 활동 중 캠프파이어, 바비큐 사고에서도 하지 화상이 빈번하게 발생한다.
의류 착화(clothing ignition)는 노인 여성에서 특히 높은 빈도로 발생하며, 스커트나 하의가 가스레인지 불꽃에 착화되어 하지 전체를 광범위하게 손상시키는 경우가 있다. 화학 화상은 농업 현장의 제초제·살충제 노출, 건설 현장의 시멘트(알칼리성) 노출로 하지에서 발생하며, 시멘트 화상은 초기에 증상이 미약하여 뒤늦게 진단되는 경우가 많다. 위험 인자로는 고령(느린 반응), 당뇨(말초 감각 저하로 인한 지연 인지), 거동 불편, 화학물질 취급 직업 등이 있다.
하지 2도 화상 후 창상 치유와 흉터 형성에 영향을 미치는 유전적 요인은 수부 화상과 유사한 기전을 공유하면서도 부위별 특이성이 존재한다. TGF-β1 유전자 다형성은 섬유화 반응의 정도를 결정하는 핵심 인자로, 대퇴부와 하퇴부에서의 비후성 흉터 및 켈로이드 형성 감수성과 관련된다. TGF-β1의 과발현은 ACTA1 양성 근섬유아세포의 활성화를 통해 흉터 구축을 촉진한다.
COL1A1 및 COL3A1 유전자의 다형성은 콜라겐 섬유 구조와 강도를 결정하며, 하지 화상 후 구축 관절 형성의 유전적 배경과 연관된다. 특히 슬관절(무릎 관절)과 고관절 주변의 깊은 화상 후 구축은 COL1A1 변이와 높은 상관관계를 보인다는 연구 결과가 있다. VEGF(Vascular Endothelial Growth Factor) 유전자 다형성은 하지 창상 치유 시 혈관 신생(angiogenesis)의 정도에 영향을 미쳐, 특히 하지 말초순환이 불량한 환자에서 치유 속도에 중요한 역할을 한다.
하지는 피하 지방층이 두껍고 정맥 귀환 구조가 복잡하여 상지와 다른 국소 조직 환경을 가진다. MMP-1, MMP-3, MMP-9 유전자 발현은 하지 창상의 기질 분해 능력을 조절하며, 특히 만성 하지 정맥부전을 동반한 환자에서 이들 효소의 기능 저하가 화상 창상 치유를 현저히 지연시킬 수 있다. 면역 관련 유전자(HLA-DRB1 등)의 다형성이 자가면역적 흉터 반응에 일부 기여하는 것으로 연구되고 있으나, 임상적 적용을 위한 근거는 아직 제한적이다.
엉덩이 및 하지(발목·발 제외) 화상은 전체 화상 환자에서 중요한 부위별 손상 범주를 차지한다. 전 세계 통계에 따르면 하지 화상은 전체 화상 입원의 약 30~35%에서 손상 부위로 포함되며, 독립적 부상 원인으로는 소아 열탕 화상에서 가장 높은 빈도를 차지한다. 대퇴부는 전 체표면적의 약 9%(각 측면 앞뒤 9%씩)를 차지하여 화상 TBSA 산정에서 단일 부위로는 가장 큰 비중을 갖는 영역 중 하나이다.
연령별 분포를 보면, 1~3세 소아에서는 뜨거운 물에 잠기는 형태의 열탕 화상으로 양쪽 하지가 동시에 손상되는 경우가 많으며, 이러한 패턴은 아동 학대에 의한 의도적 화상의 의심 지표가 되기도 한다. 성인(20~50세)에서는 산업재해 및 교통사고에 의한 화염 화상이 지배적이다. 노인(65세 이상)에서는 의류 착화, 난방 기구 접촉, 인지 저하로 인한 열탕 화상 비율이 높으며, 이 연령군에서는 말초혈관 질환과 당뇨 동반율이 높아 합병증과 치유 지연 위험이 크다.
한국의 역학 자료에 따르면 하지 화상 환자의 평균 입원 기간은 약 14~21일이며, 심재성 2도 이상은 평균 28일을 초과한다. 성별로는 산업 현장 노출이 많은 남성에서 하지 화상 빈도가 높지만, 가정 내 조리 및 난방 관련 사고에서는 여성 비율이 유사하거나 더 높은 경향이 있다. 하지 화상 후 직업 복귀 기간은 평균 2~6개월이며, 구축이 발생한 경우 1년 이상의 재활이 필요한 경우도 있다.
엉덩이 및 하지의 2도 화상에서 발생기전은 화상 깊이 분류에 따라 달라진다. 열에너지가 표피를 통과하여 진피층에 도달하면, 잭슨의 화상 구역 이론에 따라 응고(coagulation), 정체(stasis), 충혈(hyperemia) 세 구역이 형성된다. 정체 구역은 하지에서 특히 중요한데, 이는 하지의 특수한 혈관 해부학적 구조 때문이다. 하지는 정맥 귀환이 중력의 영향을 크게 받으므로, 화상 후 부종과 혈류 저하로 인해 정체 구역의 이차 괴사가 상지보다 더 빈번하게 발생한다.
세포 수준에서는 열에 의한 단백질 변성과 세포막 손상이 아라키돈산 대사 활성화, 프로스타글란딘·트롬복산 방출, 히스타민 및 세로토닌 유리를 통해 혈관 투과성을 급격히 증가시킨다. 하지에서는 이 삼출 반응이 광범위한 간질 부종을 유발하며, 특히 하퇴부(small vessel-dense area)에서 구획 증후군(compartment syndrome) 발생 가능성이 높다. 대퇴부는 지방 조직이 풍부하여 피부 손상 외에 피하 지방 괴사가 동반될 수 있으며, 이는 치유 속도를 지연시키고 감염 위험을 높인다.
하지 화상의 특수한 병태생리로는 체위성 부종(dependent edema)의 문제가 있다. 화상 후 하지를 거상(elevation)하지 않으면 중력에 의해 부종이 급속히 진행되어 창상 치유를 방해하고 구획 압력을 상승시킨다. 또한 하지 피부는 상지보다 두껍고 진피층이 발달하여, 동일한 열 노출이라도 더 깊은 손상이 발생할 수 있다. 반면, 대퇴부 내측과 회음부 접합부(groin area)는 피부가 얇고 습기가 많아 마찰과 함께 감염 위험이 상대적으로 높다.
엉덩이 및 하지의 2도 화상 환자가 호소하는 증상은 상처의 깊이와 부위에 따라 다양하게 나타난다. 통증은 표재성 2도 화상의 가장 두드러진 증상으로, 하지 대면적 화상에서는 강렬한 통증이 전신적 스트레스 반응을 유발할 수 있다. 통증 양상은 화끈거림(burning)에서 욱신거림(throbbing)까지 다양하며, 체위 변화 시 악화되는 경향이 있다.
부종과 팽만감은 하지 화상에서 특히 심하게 나타난다. 환자들은 다리가 단단하게 부어오르는 느낌과 피부가 팽팽하게 당기는 감각을 호소한다. 하퇴부 화상에서는 구획 증후군과 관련된 심한 팽창통(bursting pain)이 나타날 수 있으며, 이는 응급 처치가 필요한 신호이다. 수포는 화상 후 수 시간 내에 형성되며, 하지의 큰 수포는 대량의 삼출액을 함유하여 단백질과 전해질 손실을 유발한다.
심재성 2도 화상에서는 통증이 상대적으로 덜 하지만 감각 이상(paresthesia)과 감각 저하가 나타날 수 있다. 보행 시 불편감 및 체중 부하 불능은 입원 기간 동안 일상생활 장애의 주된 원인이다. 화상 부위 전반에 걸친 과민성(hyperalgesia)은 비손상 주변 조직까지 확장되어 나타날 수 있다. 전신 증상으로는 발열, 오한, 불안, 수분 섭취 증가 욕구 등이 동반될 수 있으며, 대면적 하지 화상에서는 저혈량증 증상(현기증, 구역감)도 나타날 수 있다.
하지 2도 화상의 임상 징후는 화상 깊이와 하지의 특수한 해부학적 특성을 반영한다. 표재성 2도 화상에서는 선명한 선홍색 또는 분홍색 홍반, 긴장성 수포, 밝고 광택 있는 상처 표면이 특징적이다. 모세혈관 재충전이 정상(2초 이내)이며 핀프릭 검사에서 과민 반응이 관찰된다. 인근 피부 경계부가 뚜렷한 홍반을 보이며, 전반적인 하지 부종이 동반된다.
심재성 2도 화상은 창백하거나 얼룩덜룩한 색조(mottled, pink-white), 줄어든 삼출, 느리거나 없는 모세혈관 재충전, 핀프릭 감각 저하 또는 소실이 특징이다. 모낭 개구부가 없어지거나 드물어진 상처 표면이 관찰되며, 탈모(alopecia) 소견이 보일 수 있다. 하퇴부에서 구획 증후군이 발생하면 피부가 극도로 팽팽하고 광택을 띠며, 발의 맥박이 감약되거나 소실되고, 발가락 피동 신전 시 심한 통증이 유발된다.
회음부 주변 또는 고관절 접힘부위(groin fold) 화상에서는 습기와 마찰로 인해 빠른 감염 진행 징후(발적 확산, 화농성 삼출, 악취)가 나타날 수 있다. 하지 림프부종 동반 시 피팅 부종(pitting edema)이 현저하며, 피부 홍반이 화상 경계 바깥으로 확산되면 봉와직염(cellulitis) 또는 괴사성 근막염(necrotizing fasciitis)의 가능성을 반드시 고려해야 한다.
하지 2도 화상의 선별 검사는 전신 상태 평가와 국소 손상 평가를 병행하여 시행한다. 임상적 심도 평가는 색조, 수포 성상, 습윤도, 통증 반응, 모세혈관 재충전을 종합하여 표재성/심재성 2도를 구분하며, 하지에서는 부위별(대퇴부, 슬관절부, 하퇴부) 심도가 다를 수 있어 구역별 평가가 필요하다. 하지 전방과 후방의 손상 깊이가 다른 경우가 많으므로 체위 변경을 통한 전방위 관찰이 필요하다.
레이저 도플러 영상(LDI)은 화상 후 48~72시간에 시행하여 혈류량에 따른 손상 깊이 지도를 작성한다. 하지에서 LDI는 특히 슬관절 주변의 굴곡 부위와 돌출 뼈 부위에서 해석에 주의가 필요하다. 혈관 상태 평가는 하지 화상에서 특히 중요하며, 족부 맥박 촉진(족배동맥, 후경골동맥), 발가락 산소포화도 측정, 필요 시 도플러 혈류 검사와 발목상완지수(ABI, Ankle-Brachial Index)를 시행한다.
구획 증후군이 의심되는 경우 구획압 측정(compartment pressure measurement)을 시행하며, 30mmHg 이상이면 근막절개술(fasciotomy)을 즉시 고려해야 한다. 전신 선별 검사로는 전혈구 검사, 생화학 검사(전해질, 신기능, 알부민), C-반응 단백, 프로칼시토닌(감염 마커)을 포함한다. 하지 화상 면적이 TBSA의 20% 이상이면 수액 소생술이 필요하므로 소변량 모니터링을 위한 요도 카테터 삽입을 고려한다.
엉덩이 및 하지 2도 화상의 진단은 체계적인 임상 평가와 보조 검사를 통해 이루어진다. TBSA 산정은 치료 계획 수립의 기초로, 9의 법칙(Rule of Nines)을 사용할 경우 엉덩이(각 4.5%)와 대퇴부(각 9%), 하퇴부(각 7%)를 구분하여 산정하며, 해부학적 왜곡이 있는 경우 Lund-Browder 표를 사용한다. 손바닥 규칙(1% TBSA ≈ 환자 손바닥 면적)을 보조적으로 활용할 수 있다.
손상 깊이 분류는 표재성 2도(21일 이내 자연 치유 가능)와 심재성 2도(21일 이상, 수술 필요 가능성)로 구분한다. 초기 평가 후 48~72시간에 재평가를 통해 손상 깊이의 진행 여부를 확인하는 것이 표준 임상 프로토콜이다. 구체적인 진단 요소로는 수포 성상(표재성: 수포 내액 맑음 / 심재성: 수포 내액 혈성 또는 혼탁), 상처 표면 색조, 모세혈관 재충전 시간, 핀프릭 통증 반응, LDI 결과를 종합한다.
동반 손상 평가로 하지 X선(골절, 탈구 등 동반 외상 여부), CT 혈관조영술(혈관 손상 의심 시), 근전도 및 신경전도 검사(신경 손상 의심 시)를 시행할 수 있다. 전기 화상에서는 심부 조직 손상이 피부 화상보다 심하므로 MRI를 통한 근육 및 신경 손상 평가가 필요하다. 배양 검사는 임상적으로 감염이 의심되는 경우 상처 면봉 배양과 조직 생검 배양을 함께 시행하여 원인균과 항생제 감수성을 확인한다.
초기 응급 처치로 흐르는 찬물로 20분간 냉각하며, 의복에 불이 붙은 경우 즉시 제거(단, 상처에 붙은 의복은 억지로 제거 금지)한다. 하지 거상(elevation)은 부종 감소에 필수적이며 입원 즉시 시작한다. 드레싱 치료는 표재성 2도의 표준 치료로, 실버 함유 드레싱(Mepilex Ag, Aquacel Ag 등), 하이드로콜로이드, 폼 드레싱을 상처 상태에 따라 선택한다. 하지의 넓은 면적 드레싱은 환자의 체위와 이동을 제한하므로 일상생활 보조와 심부정맥 혈전증(DVT) 예방을 동시에 고려해야 한다.
심재성 2도 화상은 화상 후 5~7일 내에 조기 접선 절제술(tangential excision)을 시행하고 분층 피부 이식(STSG, Split-Thickness Skin Graft)으로 창상을 폐쇄한다. 공여부는 대부분 반대쪽 하지 또는 복부에서 채취하며, 넓은 면적의 경우 메쉬 이식(mesh graft)을 활용한다. 구획 증후군이 진단되면 즉시 근막절개술을 시행한다. 수술 후에는 24~48시간 침상 거상을 유지하며, 이식 부위 고정을 위해 스플린트 또는 반창고 고정법을 사용한다.
재활 치료는 조기에 시작하여 관절 운동 범위 유지, 근력 강화, 보행 재훈련을 목표로 진행한다. 흉터 성숙기(1~2년)에는 압박 스타킹(pressure garments) 착용과 실리콘 겔 적용이 비후성 흉터 예방에 효과적이다. 슬관절 또는 고관절 구축 발생 시 재건 수술(Z-성형술, 피판술)을 고려한다. 하지 정맥부전 동반 환자에서는 하지 정맥 치료를 병행하여 창상 치유 환경을 개선한다.
하지 2도 화상의 예후는 손상 깊이, 면적, 위치, 혈관 상태, 기저 질환에 따라 크게 다르다. 표재성 2도 화상은 감염이 없는 경우 14~21일 이내에 자연 재상피화가 완료되며, 일시적인 색소침착 변화 후 대부분 기능적으로 완전한 회복이 가능하다. 단, 하지에서는 상지에 비해 치유 속도가 약 10~20% 느린 경향이 있으며, 이는 하지의 낮은 체위와 정맥 귀환 저하에 기인한다.
심재성 2도 화상은 적절한 외과적 치료 없이는 3~6주 이상 치유 기간이 연장되며, 비후성 흉터와 관절 구축 발생률이 높다. 슬관절 주변과 고관절 주변의 흉터 구축은 보행 기능에 직접적인 장애를 초래하고, 재건 수술이 필요한 경우 6개월~1년 이상의 장기 치료가 필요하다. 이식 후 피부 이식 성공률은 전문 화상센터에서 약 90~95%에 달하지만, 감염, 혈종, 불량한 혈관 상태가 있는 경우 이식 실패 위험이 높다.
예후 불량 인자로는 당뇨(말초혈관 부전, 면역 이상), 만성 하지 정맥부전, 말초동맥 폐쇄질환, 65세 이상 고령, TBSA >20% 동반 화상, 감염 합병증, 초기 치료 지연이 있다. 장기 기능 회복 면에서 전문 화상팀(화상외과의, 물리치료사, 직업치료사, 재활의학과)의 협력적 관리가 최적의 결과를 가져온다.
하지 화상 예방은 다층적 접근이 필요하다. 교통사고 관련 예방으로 오토바이 탑승 시 방열 소재의 하퇴 보호대와 긴 바지 착용이 배기관 접촉 화상과 화염 화상 모두에 효과적이다. 차량 충돌 후 연료 누출 시 즉시 차량에서 탈출하는 훈련과 교육이 중요하다. 가정 내 예방으로는 조리 시 열 차단 앞치마 착용, 어린이에게 뜨거운 음료·음식 전달 시 두 손으로 안전하게 전달하기, 욕조 수온 조절 장치(thermostatic mixing valve) 설치로 열탕 화상 예방이 가능하다.
직업적 예방으로 건설 현장에서 시멘트 취급 시 방호 하의와 장화 착용 의무화, 용접·제련 작업 시 방열 하의 착용, 화학물질 취급 시 화학 저항성 보호 하의 착용이 필요하다. 노인에서 하지 화상 예방을 위해 가스레인지 안전장치 설치, 전기장판 설정 온도 제한, 목욕 시 수온 확인 습관 교육이 효과적이다. 고위험군(당뇨 환자, 말초 감각 저하 환자)에서는 하지 열 노출 주의 교육과 정기적 발 검진이 예방적 가치를 가진다.
응급 처치 교육은 지역 사회와 학교 교육을 통해 화상 후 즉시 20분간 흐르는 찬물로 냉각하기, 얼음·생크림·치약 등 민간요법 사용 금지, 의복 제거(단, 상처에 붙은 경우 제외), 신속한 의료기관 방문을 생활 지식으로 보급하는 것이 사회적 화상 예방에 크게 기여한다.
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