| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: T26.2 (안구파열 및 파괴를 동반한 화상) | 산정특례: V306 (중증화상 산정특례 3호 외래후수술: 안면부·성기회음부·손·발·안구의 3도 화상으로 외래 진료 후 수술, 등록일로부터 1년간 본인부담 5%) |
| B. 동의어 | 화상에 의한 안구파열, 화상성 안구파괴, Burn-related globe rupture, Chemical/thermal eyeball destruction |
| C. 성인기 발현 | 화학물질 또는 열에 의한 심각한 안구 손상으로 안구 구조적 완전성이 소실된 상태. 시력 보존이 불가능한 경우 안구 제거(적출·제내용) 수술이 필요하다. |
| 1. 역사 | 안구파열과 파괴에 대한 외과적 치료는 20세기 초 유리체망막 수술의 발전과 함께 다양한 처치 방법이 개발되었다. |
| 2. 원인 | 강알칼리·강산에 의한 안구 내부까지의 관통 화학 손상, 화염·폭발에 의한 안구 직접 타격 |
| 3. 유전학 | 직접적 유전 원인 없음; 안구 크기·구조적 특성이 손상 취약성에 영향 |
| 4. 일반 역학 | 중증 안구 화상의 5~15%에서 안구파열·파괴 발생; 직업 화학 사고와 폭발 사고가 주원인 |
| 5. 발생기전 | 알칼리의 안구 내부 침투로 전방·홍채·수정체·유리체·망막까지 화학적 파괴; 폭발에 의한 물리적 파열 |
| 6. 증상 | 극심한 통증 또는 역설적 통증 소실, 완전 시력 상실, 안구 내용물 유출, 안구 저형성 |
| 7. 징후 | 안구 저안압, 안구 변형·연화, 각막·공막 열상, 안구 내용물 탈출, 안구 구형성 소실 |
| 8. 선별 검사 방법 | 안구 B-초음파, 안압 측정, CT 안와, 세극등 검사로 안구 완전성 평가 |
| 9. 진단법 | 임상 검사, B-초음파, 안와 CT, 시력 검사, 전방각경으로 안구 파괴 정도 평가 |
| 10. 치료법 | 응급 일차봉합 후 외래 평가, 시력 보존 가능 시 유리체망막 수술, 불가 시 안구 적출·제내용술 |
| 11. 예후 | 시력 보존 가능성은 매우 제한적; 안구 적출 후 의안 삽입으로 미용적 복원은 가능 |
| 12. 예방법 | 화학물질 취급 시 안면 보호대 착용, 폭발 위험 작업 시 안전 거리 유지, 안전 교육 |
| 13. 참고문헌 | Savar A et al. "Enucleation for open globe injury" Am J Ophthalmol 2009 … 외 9개 논문 |
안구파열 및 파괴에 대한 외과적 처치의 역사는 고대부터 시작되었다. 히포크라테스는 심각한 안구 손상에서 눈을 제거하는 것이 생명을 구하는 수술일 수 있음을 기술하였다. 중세와 르네상스 시대를 거쳐 안과 외과술이 발전하면서 안구 적출술(enucleation)이 체계화되었다. 19세기에 Bartisch(1583)가 안구 적출술을 처음으로 체계적으로 기술하였고, Mules(1885)가 안구 적출 후 유리 임플란트를 삽입하는 술식을 개발하여 미용적 복원의 기초를 마련하였다.
20세기에는 안구 내용 제거술(evisceration)이 적출술의 대안으로 발전하였으며, 교감성 안염(sympathetic ophthalmia) 예방을 위한 적출술 시행 시기에 관한 논쟁이 지속되어왔다. 유리체망막 수술(vitreoretinal surgery)의 발전으로 심한 안구 손상에서도 안구 보존과 시력 회복 시도가 가능해졌으며, 파열 안구의 약 40%에서 해부학적 복원이 가능하다고 보고된다. 화상에 의한 안구파열은 화학물질이 안구 내부까지 침투하는 경우에 발생하며, 이 경우 물리적 외상에 의한 파열과는 병태생리가 다르다. V306 산정특례는 안구파열 및 파괴를 포함한 안구 화상에 대한 외래후수술 경로를 제도적으로 지원한다.
화상에 의한 안구파열 및 파괴는 두 가지 주요 기전으로 발생한다. 첫째, 화학물질의 안구 내부 침투에 의한 화학적 파괴이다. 강알칼리(수산화나트륨, 암모니아)는 각막·공막을 투과하여 전방, 홍채, 수정체, 유리체까지 침투하여 안구 내부 조직을 광범위하게 파괴한다. 전방 pH가 급격히 상승하면 전방 내 구조물이 화학적으로 파괴되고, 안구 압력 조절 기능이 소실된다. 둘째, 폭발·물리적 충격에 의한 안구 파열이다. 폭발 충격파, 고온·고압의 가스, 파편이 안구에 직접 가해져 각막·공막의 열상(laceration)과 함께 안구 내용물이 탈출하는 개방성 안구 손상(open globe injury)이 발생한다. 전기 사고에 의한 안구 내부 손상도 포함된다.
화상에 의한 안구파열은 외인성 손상으로 직접적 유전 원인이 없다. 다만 안구의 구조적 특성(안축장, 공막 두께, 각막 물성)에는 개인차가 있으며, 근시 또는 원시와 관련된 유전적 특성이 안구 손상 취약성에 영향을 줄 수 있다. 고도 근시 환자는 공막이 얇아 외력에 의한 파열 위험이 상대적으로 높다. 염증 반응의 강도를 조절하는 유전자(IL-1β, TNF-α, MMP 계열)의 다형성이 화상 후 안구 내 염증과 조직 손상 정도에 영향을 미칠 수 있다.
안구파열 및 파괴를 동반한 화상(T26.2)은 안구 화상 중 가장 중증의 형태로, 전체 중증 안구 화상의 약 5~15%에서 발생한다고 추정된다. 개방성 안구 손상(open globe injury)의 전체 발생률은 미국 기준 연간 인구 10만 명당 약 3.5건으로 보고되며, 이 중 화상에 의한 경우는 소수이다. 직업 관련 화학 사고와 폭발 사고가 주된 원인이며, 남성에서 여성보다 약 4~6배 높은 발생률을 보인다. 전쟁, 테러, 산업 사고에서 폭발에 의한 안구파열이 집단적으로 발생할 수 있다. 한국에서는 화학공장 사고, 용접 폭발, 가스 폭발에 의한 사례가 보고된다.
화상에 의한 안구파열의 주요 기전은 두 가지이다. 화학적 기전에서 강알칼리는 각막·공막 기질의 프로테오글리칸과 콜라겐을 용해하여 각막·공막의 구조적 완전성을 파괴한다. 화학물질이 전방까지 침투하면 섬유주 손상으로 안압이 급격히 변동하고, 홍채·수정체·유리체까지 손상된다. 안구 내 pH 변화와 삼투압 불균형이 광범위한 세포 괴사를 유발한다. 물리적 기전에서 폭발 충격파 또는 파편에 의한 급격한 안구 내 압력 상승이 각막 또는 공막의 취약 부위(각공막 이행부, 안근 부착부)에서 파열을 일으킨다. 파열된 안구에서 유리체, 망막, 수정체가 탈출하면 안구의 구형성(spherical shape)이 소실되고 안구가 연화된다.
안구파열 및 파괴를 동반한 화상의 급성 증상은 극심한 통증이나, 역설적으로 안구 신경이 완전히 파괴된 경우 통증이 없을 수도 있다. 완전한 시력 상실이 대부분에서 나타나며, 광각(light perception)조차 없는 경우도 많다. 안구에서 점액성 또는 혈성 내용물이 유출되는 것이 관찰되거나 환자가 감지할 수 있다. 안구 주변부의 심한 부종, 결막하 출혈, 화학물질에 의한 안검 화상이 동반된다. 안구가 물렁물렁하게 느껴지는 저형성(hypotony) 감각이 특징적이다.
이학적 검사상 안구파열의 징후로 안구 저안압(hypotony), 안구 변형(구형성 소실), 각막·공막 열상 또는 결손, 안구 내용물(유리체·홍채·망막) 탈출이 관찰된다. 세극등 검사에서 전방 소실, 전방 내 혈액(hyphema), 유리체 탈출이 확인된다. 안와 촉진 시 안구의 연화(softening)와 함께 안구 위치 이상이 만져진다. 화학물질에 의한 경우 각막과 결막의 심한 괴사와 혼탁이 동반되어 세극등 검사에서 안구 내부 구조를 확인하기 어려울 수 있다. 빛 반응이 소실되어 있으며 안구 운동 장애가 나타날 수 있다.
안구 B-초음파(B-scan ultrasonography)는 각막·전방 손상으로 안구 내부 관찰이 불가한 경우에도 유리체, 망막 박리, 안구 내 이물, 안구 파열 여부를 평가하는 데 필수적이다. 안구 파열이 의심되는 경우 탐촉자에 의한 추가 손상을 최소화하기 위해 간접적 방식으로 시행해야 한다. 안와 CT(CT of orbit)는 안구 파열, 안구 내 이물, 안와골 골절 여부를 평가하는 데 유용하다. 안압 측정에서 저안압(10mmHg 미만)이 안구 파열의 지표이다. 시력 검사(광각, 수동, 지동 여부)로 시력 보존 가능성을 초기 평가한다.
안구파열 및 파괴를 동반한 화상의 진단은 임상 검사를 우선으로 한다. 안구 저안압, 안구 변형, 안구 내용물 탈출이 확인되면 임상적 진단이 가능하다. 안와 CT는 파열 위치, 안내 이물 여부, 안와골 손상을 평가한다. B-초음파는 안구 내부 구조(망막, 유리체, 수정체)를 평가하는 데 사용되나, 안구 파열이 확인된 경우 CT를 우선한다. 시력 검사(VA), 상대적 구심성 동공 결손(RAPD) 평가로 시신경 손상 여부를 확인한다. 수술 전 전신 마취 가능 여부를 위한 기본 혈액 검사가 필요하다.
화학물질 화상에서는 즉각적인 대량 세척을 선행한다. 안구 파열이 확인된 경우 추가 손상 방지를 위해 안구에 압력을 가하지 않고 단단한 안대(rigid eye shield)로 보호한다. 응급으로 각공막 열상 일차봉합(primary repair)을 시행하여 안구 구조적 완전성을 최대한 복원한다.
일차봉합 후 안구 상태를 외래에서 추적 관찰하며 시력 보존 가능성을 평가한다. 시력 보존이 가능한 경우 유리체절제술(pars plana vitrectomy), 망막 박리 교정, 안구 내 이물 제거 등 유리체망막 수술을 시행한다. 시력 보존이 불가능하고 안구가 완전히 파괴된 경우 안구 제내용술(evisceration) 또는 안구 적출술(enucleation)을 시행한다. 제내용술은 공막을 보존하므로 의안(prosthesis) 삽입이 용이하나, 교감성 안염 위험이 있는 경우 적출술이 선호된다. 안구 적출 후 히드록시아파타이트(hydroxyapatite) 또는 다공성 폴리에틸렌 임플란트를 삽입하여 안와 볼륨을 유지하고, 이후 맞춤 의안을 제작한다.
안구파열 및 파괴를 동반한 화상의 시력 예후는 매우 불량하다. 화상에 의한 안구파열에서 시력 보존(광각 이상)은 약 15~30%에서만 가능하며, 대부분에서 실명이 불가피하다. 안구 보존 수술(vitreoretinal surgery)을 시행한 경우에도 망막 기능 회복이 제한적이다. 교감성 안염(sympathetic ophthalmia)은 파열 안구에서 수술 후 반대측 건강한 눈에 발생하는 드문 자가면역 질환으로, 예방을 위해 시력 회복 가능성이 없는 안구는 조기 적출이 권장된다. 안구 적출 후 의안 삽입으로 미용적 복원은 가능하며, 이는 환자의 심리적 회복에 중요하다. 심리적 외상과 시각 장애에 대한 재활 지원이 장기 예후에 영향을 미친다.
안구파열을 유발할 수 있는 심각한 화상 예방을 위해 화학물질 취급 시 반드시 화학 저항성 안면 보호대(full-face chemical splash shield)와 안전 고글을 착용해야 한다. 폭발 위험이 있는 작업 환경에서는 충분한 안전 거리를 유지하고, 방폭 안전 안경을 착용한다. 산업 현장에서는 화학물질 취급 안전 교육과 긴급 세안 설비를 갖추어야 한다. 화학 화상이 의심되면 즉시 대량 세척 후 안과 응급 방문이 중요하며, 안구 손상이 의심되는 경우 눈을 비비거나 압력을 가하지 않도록 교육이 필요하다.
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