| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: T26.2 (안구파열 및 파괴를 동반한 화상) | 산정특례: V305 (중증화상 산정특례 3호 입원: 안면부·성기회음부·손·발·안구의 3도 화상으로 입원 수술, 등록일로부터 1년간 본인부담 5%) |
| B. 동의어 | 화상에 의한 안구 파괴, Burn-induced eyeball destruction, Chemical burn with globe rupture, Thermal burn with ocular perforation, Phthisis bulbi from burn |
| C. 성인기 발현 | 심각한 화학·폭발·열 손상에 의해 안구 구조가 비가역적으로 파괴되는 최중증 안구 손상으로, 안구 적출·의안 삽입과 심리 재활이 치료의 핵심이 된다. |
| 1. 역사 | 안구 적출 및 안구내 제거술의 역사는 19세기에 Mules 구체 삽입과 함께 시작하여 현대 의안 기술로 발전함. |
| 2. 원인 | 극심한 화학·열·폭발 화상으로 공막 전층이 괴사, 안구 내 압력 소실·파열 발생. |
| 3. 유전학 | 직접적 유전 원인 없음; 콜라겐 유전자 다형성이 안구벽 강도에 영향, 외상 취약성에 간접 관련. |
| 4. 일반 역학 | 화상에 의한 안구 파괴는 매우 드문 최중증 손상; 화학 화상의 약 1~5%에서 발생 추산. |
| 5. 발생기전 | 극도의 열·화학 손상으로 공막 콜라겐 용해, 내부 구조 괴사·붕괴, 안내압 소실로 안구 수축(phthisis bulbi) 또는 파열. |
| 6. 증상 | 안구 외형 변형, 안내압 소실, 무통성 시력 완전 소실, 안구 내용물 누출, 안와 함몰. |
| 7. 징후 | 안구 외형 붕괴, 공막 괴사, 초저안압(hypotony), 안구 내용물 노출, 안와 염증. |
| 8. 선별 검사 방법 | 안와 CT, 안부 초음파, 안과 응급 평가. |
| 9. 진단법 | 임상·영상 진단; 안구 보존 가능성 평가, 안구내 제거술·적출술 적응증 결정. |
| 10. 치료법 | 안구내 제거술(evisceration) 또는 안구 적출술(enucleation), 구형 임플란트 삽입, 맞춤형 의안 장착, 심리 재활. |
| 11. 예후 | 시력 회복 불가; 의안으로 미용적 재건 가능하나 심리적 이환율이 높으며 장기적 심리 재활 필요. |
| 12. 예방법 | 화학 보안경, 안면 보호대, 화학물질 취급 교육, 폭발 위험 작업 안전 관리. |
| 13. 참고문헌 | Colen TP et al. Prosthetic rehabilitation of surgically treated orbital defects: evisceration, enucleation, and exenteration … 외 9개 논문 |
화상에 의한 안구 파괴와 그 후 재건에 관한 역사는 안구 제거 수술(ocular removal surgery)의 역사와 맥을 같이한다. 안구 내용물 제거술(evisceration)은 1874년 Beer에 의해 기술되었으며, 안구 적출술(enucleation)은 그보다 앞선 1851년 O'Ferrall에 의해 체계적으로 기술되었다. 그러나 초기에는 안구 제거 후 눈 주변 조직의 함몰과 의안(ocular prosthesis)의 불안정 문제가 심각하였다.
1885년 Philip Henry Mules는 유리 구체(glass sphere)를 안구 내에 삽입하는 것이 안와 내용물 부피를 유지하고 의안을 더 자연스럽게 지지할 수 있음을 발견하였다. 이후 상아(ivory), 금(gold), 백금(platinum) 구체 등 다양한 임플란트가 시도되었으나, 외식(extrusion) 문제가 빈번하였다. 20세기 중반부터 플라스틱 계열 소재가 도입되었으며, 1989년 Perry에 의해 다공성 폴리에틸렌(porous polyethylene, Medpor) 임플란트가 개발되어 혈관 내증식을 허용함으로써 외식률을 크게 줄였다.
안와 적출술(orbital exenteration)은 폭발·산 테러 등 극심한 안면 화상에서 안와 전체가 파괴된 경우에 시행되며, 이후 실리콘 맞춤형 안면 보조기(facial prosthesis)나 안와 골유착(osseointegrated) 임플란트 시스템으로 재건한다. 현대에는 디지털 사진 측량, 3D 프린팅 기술을 이용한 맞춤형 의안 및 안와 보조기 제작이 가능해져 심미적 재건 결과가 크게 향상되었다.
화상에 의한 안구 파열 및 파괴(T26.2)는 매우 심각한 손상이며, 다음과 같은 원인에 의해 발생한다. 극도의 화학 화상: 고농도 강산(황산, 불산) 또는 강알칼리(가성 소다, 염산칼슘)의 직접 안구 접촉으로 공막 콜라겐이 용해되고 안내 구조물이 괴사·붕괴될 수 있다. 특히 알칼리의 조직 투과성이 높아 전방·유리체·망막까지 손상이 미친다. 폭발·충격 화상: 폭발에 의한 기계적 충격과 동시에 열·화학 손상이 결합되어 안구 파열이 발생한다.
고온 용융 금속·유리 접촉: 제련 공장이나 유리 공장에서 용융 물질이 안구에 직접 접촉하면 극도의 열 손상으로 안구벽이 파괴될 수 있다. 불꽃놀이(폭죽) 사고: 불꽃놀이 화약의 폭발은 열·기계적 충격·화학물질이 복합적으로 작용하여 안구 파괴를 유발할 수 있다. 화상에 의한 안구 파괴는 손상 직후 발생하거나, 심한 화학 화상 후 수일~수주에 걸쳐 안구 수축(phthisis bulbi)으로 진행하여 이차적으로 기능 소실이 완성되는 경우도 있다.
화상에 의한 안구 파괴는 획득성 손상으로 직접적인 유전 원인이 없다. 그러나 안구 조직의 구조적 강도에 영향을 미치는 유전적 요인이 간접적으로 외상에 대한 취약성에 관여할 수 있다. COL1A1, COL1A2(제1형 콜라겐 유전자)의 변이는 공막(sclera) 콜라겐 기질의 강도와 탄성에 영향을 미치며, Osteogenesis imperfecta(골형성부전증) 환자에서 공막이 얇아 외상에 취약한 것이 그 예이다.
화상 후 안와 내 조직 반응 및 섬유화에 관여하는 TGF-β 신호 경로의 유전적 다형성은 수술 후 임플란트 주위 섬유막 형성과 임플란트 안정성에 영향을 줄 수 있다. 또한 안와 지방의 재생 능력은 개인 유전적 요인에 의해 차이가 있으며, 이는 안구 제거 후 안와 함몰의 정도와 의안 적합도에 영향을 미친다. 면역 반응에 관여하는 HLA 유전형도 이식 임플란트에 대한 면역 반응과 외식(extrusion) 위험과 관련될 수 있다.
화상에 의한 안구 파열 및 파괴는 안구 화상 중 가장 드물고 심각한 결과로, 전체 안구 화상의 약 1~5%에서 발생하는 것으로 추산된다. 안구 파괴를 초래하는 심각한 화학·열 손상은 대개 산업 현장 사고, 테러, 폭발 사고와 관련이 있다. 성별로는 직업 관련 사고가 더 많은 남성에서 발생 빈도가 높다. 개발도상국에서는 배터리 산(battery acid) 테러와 같은 형사 범죄에 의한 화학 화상이 안구 파괴의 중요한 원인이 된다.
안구 파괴로 인한 안구 적출(enucleation) 또는 안구내 제거술(evisceration) 시행 빈도는 국가별, 기관별로 다르나, 중증 안구 화상 환자의 약 10~20%에서 안구 제거 수술이 필요하다는 보고가 있다. 한국에서도 산업 재해, 폭발 사고, 가정 내 강알칼리 화상에 의한 안구 파괴가 발생하고 있으며, 이러한 최중증 안구 손상은 산정특례 V305의 지원 대상이다. 안구 파괴를 초래한 화상 환자는 심각한 심리적 이환율(외상 후 스트레스, 우울증, 사회 기능 저하)을 경험하므로, 다학제적 지지 체계가 필수적이다.
화상에 의한 안구 파열 및 파괴의 발생 기전은 손상 원인에 따라 다소 다르다. 화학 화상에서의 안구 파괴: 고농도 알칼리는 공막 콜라겐을 용해(collagenolysis)하고 세포막 지질을 비누화(saponification)하여 안구벽의 구조적 완전성(structural integrity)을 파괴한다. 안내의 고삼투압성 물질이 과다한 수분 흡수를 유발하여 안내압이 급격히 변화하며, 결국 공막이 파열될 수 있다. 만성적으로는 안구 염증과 섬유화가 진행하여 안구 수축(phthisis bulbi)으로 이어진다.
열 화상에서의 안구 파괴: 용융 금속이나 고온 물체가 직접 안구에 접촉하면 즉각적인 단백질 변성과 조직 괴사가 안구 전층에 걸쳐 발생한다. 각막·공막 콜라겐의 열 수축이 안구 내압을 급격히 상승시켜 안구벽 파열이 발생하거나, 반대로 조직 괴사와 함께 압력이 소실되어 안구가 함몰될 수 있다. 폭발 화상에서는 기계적 충격파(blast wave)와 열·화학 손상이 복합적으로 작용하여 안구벽이 파열되고 내부 구조물(렌즈, 유리체, 망막)이 안와 밖으로 탈출한다.
화상에 의한 안구 파열·파괴의 증상은 손상의 극심한 정도를 반영한다. 초급성기에는 극심한 안구 통증이 발생하나, 안구 파열이 완성되면 신경 손상으로 인해 통증이 오히려 감소하거나 소실된다. 시력의 완전 소실은 망막·시신경 파괴에 의한 것으로, 광각(light perception)조차 소실된다. 안구 변형: 안구의 정상적 구형 형태가 소실되며, 안구가 납작해지거나 내용물이 노출된다.
만성기에는 안구 수축(phthisis bulbi)이 발생하여 안구가 현저히 작아지고, 결막 아래에서 단단하고 작은 구조물로 촉지된다. 안와 함몰(enophthalmos)로 인해 눈이 깊이 함몰된 외형 변화가 나타난다. 안구 제거 전까지 만성 안와 통증, 반복 감염, 교감성 안염(sympathetic ophthalmia) 위험이 남아 있다. 심리적으로는 실명과 안면 변형에 의한 극심한 충격, 우울증, 외상 후 스트레스 장애(PTSD), 사회적 고립이 나타난다.
임상 검사에서 안구 파괴의 특징적 징후는 다음과 같다. 안구 형태 이상: 정상적인 구형이 소실되며, 안구가 납작하거나 일그러진 형태를 보인다. 안구 내용물이 노출된 경우 유리체, 망막, 맥락막이 결막 또는 공막 파열부를 통해 보인다. 초저안압(hypotony, 안압 ≤5 mmHg): 안내 압력 소실의 직접 지표이다. 안구 반응 소실: 동공 반사, 대광 반사, 안구 운동이 완전히 소실된다. 세극등 검사에서 전방이 소실되거나 각막·공막의 전층 괴사가 확인된다. 안부 초음파에서 정상적인 안구 내 구조물(유리체강, 렌즈, 망막 등)이 소실되거나 심각한 왜곡이 관찰된다.
안구 파괴가 의심될 때는 즉각적 안과 응급 평가가 이루어져야 한다. 안부 초음파(B-scan ultrasonography)는 각막 불투명으로 안구 내부를 직접 관찰할 수 없는 경우 안구 내 구조물의 손상 여부를 평가하는 핵심 검사이다. 유리체 출혈, 망막 박리, 안구 내 이물질, 안구벽 손상을 확인할 수 있다. 안와 CT(orbital CT)는 안구 파괴의 범위, 안와벽 골절 동반 여부, 안구 내 이물질 위치를 파악하는 데 필수적이다. MRI는 금속성 이물질이 있는 경우 금기이다.
안구 기능 평가를 위한 시력 검사, 동공 반사(direct/consensual light reflex), 안구 운동 범위, 안압 측정이 시행된다. 안구 보존 가능성이 있는 경우 전기 생리 검사(electroretinography, visual evoked potential)가 시신경 기능 평가에 사용된다. 동반된 안면·두개 손상 평가를 위한 안면 CT, 두개 CT가 추가로 시행된다.
화상에 의한 안구 파괴(T26.2)의 진단은 안과 전문의에 의한 임상·영상 진단이다. 핵심 진단 결정은 안구 보존 가능성 여부로, 이는 이후 치료 방향을 결정한다. 안구 보존 불가 기준: (1) 안구 내 구조물(망막, 맥락막, 시신경)의 완전 파괴, (2) 안구벽 전층 파열로 안구 완전성(globe integrity) 유지 불가, (3) 광각(light perception) 소실과 초저안압의 복합, (4) 반복 감염 또는 교감성 안염 위험.
교감성 안염(sympathetic ophthalmia)은 한쪽 눈의 심한 관통 손상 후 반대쪽 건강한 눈에 육아종성 포도막염(granulomatous uveitis)이 발생하는 희귀하지만 치명적 합병증으로, 이 위험이 있을 때는 손상 후 가능한 한 빨리(14일 이내) 손상 안구를 적출하는 것이 권고된다. ICD-10 T26.2로 분류하며, 동반된 안검(T26.0), 각막(T26.1), 시신경(T26.3) 손상은 별도 추가 기재한다.
응급 처치: 화상 원인 제거 후 즉각적 세척(화학 화상)을 시행하고, 안구 파열이 의심되면 안구에 대한 압박을 금하며, 외부 이물질을 무리하게 제거하지 않는다. 안구를 보호하는 방패(Fox shield)를 적용하고 즉시 안과 의뢰한다. 전신 항생제(광범위 스펙트럼)를 예방적으로 투여한다.
수술적 치료: 안구 파괴가 확인된 경우 외과적 선택지는 (1) 안구내 제거술(evisceration): 공막을 보존하면서 안구 내용물만 제거하며, 구형 임플란트를 공막 내에 삽입한다. 시신경 손상이 없고 교감성 안염 위험이 낮은 경우 선호된다. (2) 안구 적출술(enucleation): 공막을 포함한 안구 전체를 시신경과 함께 제거한다. 교감성 안염 위험 또는 안내 종양 가능성이 있는 경우 적응증이 된다. (3) 안와 적출술(orbital exenteration): 안와 내 모든 조직(안구, 안와 지방, 안검)을 제거하는 것으로, 안와 조직까지 파괴된 극히 심각한 경우나 감염 조절이 안 되는 경우 시행된다.
임플란트 삽입: 안구 제거 후 구형 임플란트를 삽입하여 안와 부피를 유지하고 의안 적합도를 높인다. 다공성 폴리에틸렌(Medpor), 수산화인회석(hydroxyapatite, HA) 임플란트 등이 사용된다. 충분히 치유된 후(수개월) 맞춤형 의안(ocular prosthesis)을 안와장치사(ocularist)가 수작업으로 제작하여 장착한다.
화상에 의한 안구 파괴의 시각적 예후는 매우 불량하며, 대부분의 경우 해당 눈의 시력 회복은 불가능하다. 안구 제거 후 적절한 임플란트 삽입과 맞춤형 의안 제작을 통해 양호한 미용적 결과를 달성할 수 있다. 의안은 건강한 반대쪽 눈과 매우 유사하게 제작되어 타인이 구별하기 어려운 수준의 외형 복원이 가능하다. 의안의 수명은 약 5~7년이며, 정기적인 안와장치사 방문을 통해 교체와 조정이 이루어진다.
안구 제거 후 장기적으로 안와 함몰(enophthalmos), 윗눈꺼풀 후퇴(superior sulcus deformity), 임플란트 외식(extrusion) 등의 합병증이 발생할 수 있어 정기적 안과 추적 관찰이 필요하다. 심리적 예후는 환자에 따라 크게 다르지만, 외상 후 스트레스 장애, 우울증, 사회적 고립, 직업 복귀 어려움이 상당 비율의 환자에서 발생한다. 정신건강의학과 협진, 심리 상담, 지지 집단 참여가 장기 심리적 회복에 중요하며, 조기 의안 장착을 통한 외모 회복도 심리적 안정에 기여한다.
화상에 의한 안구 파괴는 최중증 손상이므로 예방이 가장 중요하다. 밀폐형 화학 보안경(indirect-vent chemical goggles) 착용은 화학 화상에 의한 안구 파괴의 가장 효과적인 예방 수단이다. 산, 알칼리, 부식성 화학물질을 다루는 모든 작업자는 보안경을 필수적으로 착용해야 하며, 이를 규정화하는 직장 안전 정책이 중요하다. 고온 용융 금속이나 유리를 취급하는 작업자는 방열 안면 보호대와 보안경을 함께 착용한다.
폭발 위험 작업(채광, 불꽃놀이 제조, 군사 훈련)에서는 충격 저항 보안경 착용이 필수적이다. 화학물질이 눈에 접촉한 경우 즉각적 대량 세척이 이차 예방의 핵심이며, 사전 세안 훈련과 작업장 내 비상 세안 시설 배치가 이를 지원한다. 산 테러 등 범죄에 의한 화학 화상 예방을 위한 강산 구매 규제, 보안 감시, 사회적 지지 프로그램도 공중 보건 관점에서 중요하다.
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