ICD-10 T28.2는 위(위, stomach), 소장(소장, small intestine), 대장(대장, large intestine), 직장(직장, rectum), 항문(항문, anus)을 포함하는 T28.0(구강·인두)과 T28.1(식도) 이외의 소화관 부분의 화상을 코딩한다. 임상적으로 가장 중요한 구성은 부식성 물질 섭취 후 발생하는 위 손상이다. 소장, 대장, 직장의 손상은 경구 부식성 섭취보다는 관장(enema) 또는 직접 노출(수술 중 화학물질 누출)에 의해 발생하는 드문 경우이다.
T28.2는 T28.0 및 T28.1과 함께 코딩되는 경우가 많으며, 부식성 물질이 식도를 거쳐 위까지 도달한 경우에 T28.1 + T28.2로 중복 코딩한다. 산 섭취는 알칼리보다 위 손상의 빈도가 높다. 위는 강산성 환경(pH 1.5~3.5)에 어느 정도 내성이 있으나, 고농도 강산(황산, 염산)이나 빙초산(99% 아세트산)에는 심각한 손상이 발생한다.
산정특례 V250은 T28.0~T28.3 모두에 동일하게 적용되며, 부위 불문하고 소화관 화상이 확인된 경우 등록 후 1년간 본인부담 5%가 적용된다. 위 손상으로 인한 긴급 수술(전위 절제 등)이 필요한 경우에도 동일한 산정특례가 유지된다.
위 부식성 손상은 부식성 물질 섭취 후 식도와 함께, 또는 식도는 상대적으로 보전된 채로 단독 발생할 수 있다. 산 섭취 시 식도 손상보다 위 손상이 두드러지는 이유는 산이 위에 집중되어 유문 경련으로 오래 접촉하기 때문이다.
국내에서 위 부식성 손상의 주요 원인:
| 물질 | pH | 국내 주요 노출 상황 | 주 손상 부위 |
|---|---|---|---|
| 빙초산 (99% 아세트산) | <1 | 자해 섭취, 산업 화학물질 | 식도 + 위 (전층 괴사 빈번) |
| 황산 (배터리산) | <1 | 배터리 산, 공업용 황산 자해 | 위 (유문 협착 빈번) |
| 염산 (36%) | <1 | 변기 세척제 (산 성분), 산업용 | 식도 + 위 |
| 수산화나트륨 (잿물) | >13 | 배수구 세척제, 세정제 | 식도 (위는 상대적으로 보전) |
| 차아염소산나트륨 (표백제) | 11~13 | 가정용 표백제 (3~5%) | 주로 구강·식도 (중증 드묾) |
의도적 자해 섭취 vs 우발적 섭취: 성인 자해 섭취에서는 고농도 물질을 대량 섭취하는 경우가 많아 위 손상이 중증인 경향이 있다. 소아 우발적 섭취는 소량이며, 위까지 손상이 도달하는 경우가 적다. 직업적 노출에서 위산 역류 방지제(antireflux)와 마스크 사용이 보호 역할을 한다.
위는 세 가지 보호 기전이 있다: ① 위 점액(gastric mucus) — HCO₃⁻ 풍부한 중탄산염 층; ② 빠른 점막 상피 재생; ③ 위 운동성 — 유해 물질의 신속한 하방 이동. 그러나 고농도 산에서는 이 보호 기전이 무력화된다.
산에 의한 위 손상 기전: 강산이 위 점막에 접촉하면 응고 괴사가 발생하고, 점막하층과 근육층까지 손상이 진행한다. 유문(pylorus) 괄약근은 강산에 특히 취약하여 경련과 부종이 발생하고, 이로 인해 산이 위에 오래 정체하여 손상이 심해진다. 또한 유문 협착이 손상 후기 합병증으로 발생한다.
알칼리에 의한 위 손상: 알칼리는 위를 통과하면서 부분적으로 중화되어 식도에 비해 위 손상이 경한 경향이 있다. 그러나 고농도 수산화나트륨은 위 전층 괴사를 일으킬 수 있다. 빙초산(강유기산)은 산 분류에 속하지만 지용성이 높아 세포막을 잘 통과하여 식도와 위 모두에서 전층 손상을 일으킨다.
손상 단계: 급성 괴사기 → 잠복기(조직 취약 최대; 5~15일) → 육아 조직 형성기 → 협착 성숙기. 위 전층 괴사와 천공의 경우 복막염 발생 시간이 식도 천공보다 빠를 수 있다.
위 부식성 손상의 주요 증상은 상복부 통증(심와부통, epigastric pain), 구역·구토(역류 위험 — 금기), 복부 강직(복막자극 징후), 혈압 저하·빈맥(복강 내 출혈 또는 화학적 복막염)이다. 천공이 발생한 경우 갑작스러운 심한 복통, 복막자극 증상, 복부 판자 같은 강직이 나타난다.
진단적 접근:
내시경 시 주의사항: 위 손상 내시경 평가는 천공이 배제된 후 시행하며, 복부 CT에서 유리 공기가 없음을 확인한다. 심한 위 손상(Grade IIIb)에서는 내시경 자체가 천공 위험을 높이므로 CT 소견을 우선하여 수술 결정에 참고한다.
경구 부식성 섭취로 소장이나 대장까지 손상이 도달하는 것은 비교적 드물다. 부식성 물질은 주로 식도와 위에서 대부분의 손상을 일으키며, 소장·대장에 도달할 때는 이미 희석·중화된다. 그러나 극히 고농도 산(빙초산, 진한 황산)의 대량 섭취에서 소장 손상이 보고된다.
소장·대장 손상의 특이 상황:
소장 부식성 손상의 진단은 CT 소장 조영술(CT enterography) 또는 캡슐 내시경으로 이루어진다. 대장 손상은 하부 내시경(colonoscopy)으로 평가한다. 천공 위험이 있어 내시경 시 최소 공기 주입과 신중한 접근이 필요하다.
복강 내 부식성 물질 직접 노출은 매우 드문 임상 상황으로, 산업 사고나 의료 과실로 발생한다. 예: 산업 화학물질의 복강 내 직접 노출(공장 폭발, 산성 액체 압력 분사), 수술 중 화학 세척제 오주입, 위 천공 후 고농도 위산의 복강 내 누출(화학적 복막염). 이 경우 T28.2와 함께 외인 코드 및 상황 코드를 추가로 부여한다.
화학적 복막염(chemical peritonitis): 고농도 산 또는 알칼리가 복강 내에 노출되면 복막(peritoneum)에 심한 화학 손상이 발생한다. 초기에는 화학적 복막염으로 시작하나, 이차 세균 감염이 발생하면 세균성 복막염으로 진행한다. 치료는 즉각적 복강 세척(복강경 또는 개복), 손상 부위 절제, 배액관 삽입, 항생제 치료를 포함한다. 화학 물질에 따른 중화 세척(알칼리 노출 시 생리식염수 세척, 산 노출 시 희석만 — 중화 반응 발열 주의)이 시행된다.
위 부식성 손상에서 수술은 천공, 광범위 괴사(Grade IIIb), 보존적 치료 실패 시 시행된다. 위 손상의 수술은 복잡하며, 동반 식도 손상 여부에 따라 수술 범위가 달라진다.
수술 적응증:
수술 방법 선택:
급성기 재건을 최소화하는 "damage control" 개념이 적용된다. 전신 상태가 불안정한 경우 배액과 개구(stoma)만 조성하고 상태가 안정된 후 2차 수술을 계획한다.
위 유문 협착(pyloric stenosis)은 산 섭취 후 발생하는 위 부식성 손상의 대표적인 장기 합병증이다. 황산, 염산 등에 의한 유문 경련과 손상이 반복되면서 섬유화 협착이 형성된다. 임상적으로 구역, 구토(특히 식후), 조기 포만감, 체중 감소, 저칼륨혈증·저염소혈증을 동반한 대사성 알칼리증이 나타난다.
내시경 풍선 확장술: 비교적 단순하고 짧은 유문 협착에서 내시경적 풍선 확장술이 일차 치료로 시도된다. 15 mm → 18 mm → 20 mm의 단계적 풍선 확장을 1~2주 간격으로 반복한다. 효과가 있으면 반복 확장으로 수술을 피할 수 있다. 장기 성공률은 약 50~70%이다.
수술적 치료: 확장에 반응하지 않는 완전 또는 난치성 유문 협착에서 수술을 시행한다. 수술 방법:
수술 전 영양 상태 교정이 필수이다. 반복 구토로 인한 탈수, 전해질 이상(저칼륨혈증, 저염소혈증, 대사성 알칼리증)을 정맥 수액(NS + KCl)과 비위관 감압으로 교정한 후 수술한다.
위 부식성 손상 후 영양 지원은 위 기능 손상 정도에 따라 달라진다. 위 전절제술 후 환자는 영구적인 소화 기능 변화에 적응이 필요하다.
급성기 영양: 금식 기간에는 완전 정맥 영양(TPN)을 시행한다. 수술 후 공장루를 통한 경장 영양을 조기(24~48시간)에 시작한다. 경장 영양이 TPN보다 장점(장 점막 위축 방지, 면역 기능 유지, 비용)이 있다.
위 전절제 후 영양 관리: 위가 없으면 위산 분비, 내인성 인자(intrinsic factor), 위 저장 기능이 모두 소실된다. 장기 합병증:
공장루 또는 PEG 장기 유지 환자에서 영양 상태를 분기별로 모니터링하고, 체중, 혈청 알부민, 헤모글로빈, 미량 영양소 수준을 추적한다.
직장 및 항문의 부식성 손상은 매우 드문 임상 상황으로, 주로 관장 사고, 성적 학대, 또는 자해 직장 내 주입으로 발생한다. 이 경우 T28.2가 적용되며, 외인 코드(원인)와 함께 코딩한다.
직장 손상의 임상 양상: 직장 통증, 혈변, 이급후중(tenesmus), 직장 경련. 심한 경우 직장 천공과 복막염이 발생한다. 진단은 하부 내시경(rigid proctoscopy 또는 flexible sigmoidoscopy)으로 시행하되, 천공이 의심되는 경우 CT 복부를 먼저 시행한다.
치료: 경미한 점막 손상은 보존적 치료(금식, 항생제, 좌약). 심한 점막 손상 또는 천공에서는 수술이 필요하다. 수술은 Hartmann 술식(대장 우회 결장루(loop colostomy) 또는 하트만 술식)을 시행하고, 손상 치유 후 복원 수술을 계획한다. 결장루를 통해 대변 전환을 하면 손상 직장·항문의 회복에 도움이 된다.
항문 협착: 직장 손상 회복 후 항문 협착이 발생하면 주기적 항문 확장(anal dilation)이 필요하다. 심한 협착에서는 항문 성형술(anoplasty) 또는 피판 재건이 필요할 수 있다. 모든 직장·항문 손상 사례에서 심리 지원과 외상 평가가 동반되어야 한다.
위 및 하부 소화관 부식성 손상의 주요 합병증은 천공, 복막염, 위장관 누공(fistula)이다.
천공(perforation): 급성기(48~72시간)와 잠복기(5~15일) 두 시기에 발생한다. 급성기 천공은 조직 괴사의 직접 결과이며, 잠복기 천공은 조직이 최대로 약해진 시기의 기계적 또는 내시경 조작에 의한 것이다. 복강 내 유리 공기, 복막자극 증상이 나타나며 즉각적 수술이 필요하다.
위장관-기도 누공: 식도-기관 누공(tracheo-esophageal fistula, TEF) 또는 식도-기관지 누공이 부식성 손상 후 발생할 수 있다. 증상: 연하 시 기침, 반복적 흡인성 폐렴, 식사 중 호흡 증상. 확진: 식도 조영술 또는 기관지경. 치료: 기도와 식도 모두의 구조적 복원이 필요하며, 누공이 작은 경우 스텐트로 일시 폐쇄 후 수술을 계획한다. 큰 누공은 즉각 수술이 필요하다.
위장관-흉막 누공: 흉막 삼출과 함께 위 내용물이 흉강으로 누출되는 드문 합병증. CT와 흉수 분석(아밀라아제 증가)으로 진단. 수술적 복원이 필요하다.
위 부식성 손상 후 장기 합병증으로 위암 발생 위험이 증가할 수 있다. 식도의 부식성 손상 후 편평세포암 위험과 유사하게, 위에서는 위선암(gastric adenocarcinoma) 또는 위 림프종 발생 위험이 이론적으로 증가할 수 있다. 그러나 식도암에 비해 위암 위험 증가의 증거는 아직 제한적이다.
위 수술 후 잔위(remnant stomach) 관련 합병증: 잔위암(remnant gastric cancer)은 원위부 위절제술 후 잔여 위에서 발생하는 암으로, 수술 후 15년 이상 경과한 환자에서 위험이 증가한다. 정기 내시경 감시(3~5년마다)가 권장된다.
장기 추적 프로토콜:
삶의 질 평가: EORTC QLQ-C30 및 QLQ-STO22(위암·위절제 특이 모듈)를 이용한 삶의 질 추적이 장기 예후 평가에 유용하다. 소화 기능 장애, 음식 섭취 제한, 사회적 기능 저하가 주요 삶의 질 영향 요인이다.