ICD-10 T28.1은 식도(식도, oesophagus)의 화상을 코딩하며, 임상적으로 대부분 부식성 물질(산·알칼리·산화제) 섭취에 의한 식도 손상이 해당된다. 열에 의한 순수 식도 화상은 음식 열 손상이 주된 원인이나 심각도가 낮은 편이며, 부식성 물질에 의한 화학적 손상이 임상적 중요성이 훨씬 높다. 식도 화상(T28.1)은 T28.0(구강·인두)과 T28.2(기타 소화관)와 함께 코딩되는 경우가 많다.
식도 화상의 임상적 중요성은 세 가지 측면에서 크다. 첫째, 급성기의 천공 위험으로 종격동염, 흉막염, 기흉이 발생하여 생명을 위협한다. 둘째, 손상 후 수 주~수 개월에 걸쳐 형성되는 식도 협착은 연하 곤란과 영양 장애를 초래한다. 셋째, 장기적으로 부식성 식도 손상 후 편평세포암(squamous cell carcinoma) 발생 위험이 일반 인구 대비 1,000~3,000배 증가한다.
국내 역학: 국내 부식성 섭취 관련 연구(Ryu HH 등, 2010)에서 부식성 물질 섭취 환자의 약 60~70%에서 식도 손상이 확인되었으며, Zargar Grade IIb 이상의 심각한 손상은 약 20~30%에서 발생하였다. 산 섭취와 알칼리 섭취의 비율은 국내에서 산 섭취(특히 빙초산, 염산)의 비율이 서구에 비해 높은 것이 특징이다.
식도는 하인두(하인두수축근 하연)부터 위식도 접합부(gastroesophageal junction, GEJ)까지 약 25 cm의 근육성 관으로, 성인에서 앞니에서 약 15 cm(상부 식도 괄약근), 40 cm(GEJ)에 위치한다. 식도벽은 네 층으로 구성된다: 점막층, 점막하층, 근육층(내면 환상근 + 외면 종주근), 외막층(adventitia). 식도는 장막(serosa)이 없어 천공 시 장막 보호 기전이 작동하지 않아 오염이 신속히 종격동으로 퍼진다.
식도의 세 가지 자연 협착부는 부식성 물질이 지체되는 곳으로 손상이 집중된다: ① 상부 식도 괄약근(UES) — 하인두수축근 하연; ② 대동맥궁 압흔 — 약 25 cm 지점; ③ 하부 식도 괄약근(LES) — 약 40 cm. 이 세 부위에서 협착이 가장 흔하게 발생한다.
식도 점막은 비각화 편평상피로 구성되어 산·알칼리 모두에 취약하다. 위는 단층 원주상피와 점액 보호막이 있어 상대적으로 내성이 있으나 고농도 산에는 취약하다. 알칼리는 식도에서, 산은 위에서 더 심한 손상을 일으키는 경향이 있으나 절대적 원칙은 아니다.
알칼리 식도 손상의 병태생리: 강알칼리(pH >12)는 식도 점막과 접촉 즉시 비누화 괴사(liquefaction necrosis)를 일으킨다. 지질 비누화와 단백질 변성이 동시에 진행되어 세포막이 파괴되고, 알칼리가 조직 심부로 계속 침투한다. 혈전 형성이 없어 출혈이 심하고 괴사 범위가 넓다. 섬유아세포 증식과 콜라겐 침착으로 협착이 형성되는 과정이 수 주~수 개월에 걸쳐 진행된다.
산 식도 손상의 병태생리: 강산(pH <2)은 응고 괴사(coagulation necrosis)를 일으킨다. 표면에 형성된 딱지(eschar)가 산의 심부 침투를 어느 정도 제한하나, 고농도 산(빙초산, 황산, 염산)은 이 제한 기전을 초과하여 심각한 식도 손상을 일으킨다. 국내에서 빙초산(glacial acetic acid, 99% 아세트산)에 의한 자해 섭취가 심각한 식도 손상의 주요 원인이다.
손상의 시간적 경과: 급성기(0~48시간) — 조직 괴사, 혈전, 염증 반응; 잠복기(3~12일) — 조직 약화(약하고 파열 취약), 내시경 천공 위험 최대; 섬유 증식기(2주~3개월) — 콜라겐 침착, 협착 형성; 협착 성숙기(3개월 이후) — 고정된 협착 형성.
식도 화상의 임상 증상은 연하 통증(odynophagia), 연하 곤란(dysphagia), 흉골하 흉통, 구역·구토(역류 주의), 타액 과분비(drooling)가 특징적이다. 심한 손상에서는 흉막염, 종격동염 증상(발열, 심한 흉통, 빈맥)이 나타난다. 천공이 발생한 경우 급성 흉통, 고열, 피하 기종(subcutaneous emphysema)이 나타날 수 있다.
내시경 진단은 T28.0에서 기술한 Zargar 분류를 동일하게 적용한다. 식도 내시경 진행 시 주의사항: ① 손상 부위에서 저항이 느껴지면 진행하지 않는다; ② 공기 주입 최소화; ③ GEJ를 통해 위로 진입 시 추가 손상 부위 확인 — 위 손상 동반 여부는 치료 계획에 중요하다; ④ 두 번째 내시경은 Grade IIb 이상에서 7~10일 후 협착 형성 초기를 확인하는 목적으로 시행한다.
Grade별 임상 경과 예측:
흉부·복부 CT는 식도 주위 지방 조직 침윤, 흉막 삼출, 종격동 기종, 복강 내 유리 공기를 평가하는 데 유용하다. CT 소견은 Zargar 내시경 분류와 상관관계가 있으며, 내시경이 어려운 경우나 천공 의심 시 보완 검사로 활용된다.
Ryu 등(2010)이 제안한 CT 분류:
| CT 등급 | 소견 | 식도 협착 위험 |
|---|---|---|
| 1 | 식도벽 변화 없음 | 없음 |
| 2 | 식도벽 부종 및 조영 증강 | 낮음 |
| 3 | 주위 지방 조직 침윤 | 높음 |
| 4 | 공기, 가스, 인접 장기 침범 | 매우 높음 / 즉각 수술 |
천공 진단: 흉부 X선 및 CT에서 종격동 기종(mediastinal emphysema), 흉막 삼출, 폐 첨부의 공기 음영이 관찰되면 천공을 의심한다. 수용성 조영제 식도 조영술(gastrografin swallow)도 누공 확인에 유용하다(바륨은 흡인 시 폐 손상 위험으로 금기). 천공이 확인된 경우 즉각적 외과 자문을 구한다.
Grade I~IIa 식도 화상의 내과적 관리는 금식, 수액 공급, PPI 투여, 통증 관리, 경구 섭취 점진적 재개로 이루어진다. 통증 관리에는 오피오이드 진통제(트라마돌, 모르핀)를 사용하며, 비스테로이드성 항염증제(NSAID)는 점막 손상 악화 가능성이 있어 주의한다.
항생제 치료: 예방적 항생제는 Grade I~IIa에서 권장되지 않는다. Grade IIb 이상에서 감염 위험이 높으며, 광범위 스펙트럼 항생제(β-락탐계/피페라실린-타조박탐 또는 카바페넴)를 감염 증거 시 사용한다.
PPI 치료: 오메프라졸 또는 에소메프라졸 40 mg IV 또는 경구로 1일 2회 투여한다. 위산 분비 억제는 이미 손상된 식도 점막이 위산에 의해 추가 손상을 받는 것을 방지하며, 점막 치유에 도움을 준다. Grade IIb 이상에서는 최소 6~8주간 PPI 치료를 유지한다.
스테로이드의 역할: 식도 협착 예방 목적의 스테로이드 사용은 여전히 논란이다. 최신 메타분석(2019)에서 Grade IIb 알칼리 식도 손상에서 스테로이드(덱사메타손 1 mg/kg/일 또는 메틸프레드니솔론 1~2 mg/kg/일, 3주)가 협착 발생률을 낮추었다는 제한적 근거가 있다. Grade IIIa 이상에서는 감염 합병증 위험이 높아 스테로이드를 사용하지 않는다.
Grade IIIb 식도 손상, 천공, 광범위 괴사는 응급 수술의 적응증이다. 수술 결정의 핵심은 손상의 범위와 깊이, 전신 상태, 동반 위 손상 여부이다.
응급 수술 적응증:
수술 방법:
재건 수술(식도 대치)은 급성기 염증이 소실된 후 3~6개월 후에 시행한다. 국내에서 위를 이용한 위 당김(gastric pull-up)이 표준 재건법이나, 위도 손상된 경우 결장 삽입술(colonic interposition)이나 공장 삽입술(jejunal interposition)을 시행한다.
식도 협착 예방은 부식성 식도 손상 치료의 핵심 목표이다. 현재까지 어떠한 단일 치료법도 Grade IIb 이상 손상 후 협착을 완전히 예방하지 못하며, 다양한 전략의 병합이 사용된다.
스테로이드 국소 주사: 내시경적 triamcinolone 국소 주사(4점 주사, 총 40~80 mg)는 확립된 협착의 확장 후 재협착 예방에 근거가 있다. 예방 목적의 급성기 국소 주사는 연구 중이다.
미토마이신 C 국소 도포: 미토마이신 C(MMC, 0.4 mg/mL)는 섬유아세포 증식을 억제하여 협착 재발을 감소시킨다. 확장 후 협착 부위에 스펀지를 이용해 2~5분간 국소 도포한다. 두부와 경부 종양 수술 후 협착 예방에 사용되어 온 방법이다.
식도 스텐트 예방적 삽입: 부식성 손상 급성기에 자가 팽창 금속 스텐트(SEMS) 또는 플라스틱 스텐트를 예방적으로 삽입하여 식도 내강을 유지하는 시도가 있으나, 스텐트 이동, 혈관 침식, 누공 형성 등 합병증으로 인해 표준 치료로 정착되지 못했다. Grade IIb~IIIa에서 임상 연구 대상이다.
비위관 부목(nasogastric tube stenting): 1~2주간 비위관을 협착 예방 목적의 부목으로 유지하는 방법이 일부 기관에서 사용되나 근거가 충분하지 않다. 감염 위험과 불편감이 단점이다.
식도 협착이 확립된 경우(보통 섭취 후 4~8주 이후) 내시경 확장술이 주 치료법이다. 확장술은 협착의 정도, 길이, 위치에 따라 방법을 선택한다.
풍선 확장술(TTS balloon dilation): 내시경 채널을 통해 삽입하는 풍선 카테터를 협착 부위에 위치시킨 후 수압으로 팽창시킨다. 직시 하에 확장할 수 있어 안전하며, 출혈과 천공을 즉시 확인할 수 있다. 점진적으로 직경을 증가시키며 (8 mm → 10 mm → 12 mm → 15 mm → 18 mm), 한 번에 3 mm 이상 증가시키지 않는 "rule of three"를 적용한다.
부지 확장술(bougie/Savary dilation): 가이드 와이어를 삽입한 후 단계적으로 굵기가 증가하는 부지를 통과시킨다. 긴 협착이나 복잡한 협착에서 유용하다. 투시 유도(fluoroscopy)를 동반하면 안전성이 높아진다.
확장 주기: 초기에는 1~2주 간격으로 반복 확장하며, 목표 내경(성인: 15~18 mm)에 도달하면 간격을 늘린다. 난치성 협착에서는 월 1회 확장이 수년간 필요한 경우도 있다. 삽관 실패, 반복 천공, 확장 효과 없는 협착에서는 스텐트 삽입 또는 수술을 고려한다.
식도 스텐트: 자가 팽창 금속 스텐트(SEMS) 또는 자가 팽창 플라스틱 스텐트(SEPS)가 부식성 식도 협착의 일시적 또는 장기 치료에 사용된다. 내시경 확장에 반응하지 않는 난치성 협착, 수술 고위험 환자, 누공 폐쇄를 목적으로 사용한다. 스텐트 관련 합병증(이동, 조직 과성장, 식도 미란)이 장기 사용을 제한한다. 이동 방지를 위해 부분 피복 스텐트(partially covered SEMS)를 선호한다.
수술적 재건: 내시경 확장이 불가능하거나 효과 없는 난치성 협착, 식도 폐쇄, 누공에서 수술적 재건을 시행한다. 주요 수술 방법:
수술 전 준비: 영양 상태 최적화(TPN 또는 공장루 영양 2~4주), 염증 소실 확인, 폐 기능 평가(흡인성 폐렴 위험). 수술 후 경장 영양을 공장루를 통해 지속하며, 문합부 누공 발생 시 배액 및 보존적 치료 또는 재수술이 필요하다.
식도 화상 환자의 영양 관리는 급성기부터 장기 협착 치료 기간까지 연속적으로 이루어진다. 적절한 영양 공급은 창상 치유, 면역 기능 유지, 체력 회복의 기반이다.
급성기 영양 경로: Grade I~IIa는 손상 후 7~10일에 액체식부터 점진적 경구 섭취를 재개한다. Grade IIb 이상은 비위관(NGT) 또는 비공장관(NJT)을 통한 경장 영양을 우선하며, 삽입이 어렵거나 위험한 경우 완전 비경구 영양(TPN)으로 전환한다. 수술이 필요한 경우 수술과 동시에 공장루를 조성하여 수술 후 조기 경장 영양을 시작한다.
장기 영양 지원: 식도 협착으로 연하 곤란이 지속되는 환자에서 경피적 내시경 위루(PEG)를 장기 영양 경로로 사용한다. PEG 삽입은 협착 부위를 내시경으로 통과한 후 위 내에서 시행하므로, 완전 폐쇄 협착에서는 외과적 위루 조성이 필요하다. 영양 목표: 1일 단백질 1.2~1.5 g/kg, 비단백 칼로리 25~30 kcal/kg.
미량 영양소: 아연 결핍(창상 치유 지연), 철결핍 빈혈(연하 곤란으로 인한 섭취 감소), 비타민 B₁₂ 결핍(위 절제 시)을 정기적으로 모니터링하고 보충한다. 식도 협착이 해결된 후에도 연하 기능 평가(VFSS)를 통해 흡인 위험을 확인하고 음식 질감 적응 여부를 지속 평가한다.
부식성 식도 손상 후 장기 예후에서 가장 중요한 관심사는 식도 편평세포암(esophageal squamous cell carcinoma, ESCC) 발생 위험이다. 부식성 식도 손상 환자에서 ESCC 발생률이 일반 인구 대비 1,000~3,000배 높다는 보고가 있다. 잠복기는 평균 40년(범위: 13~71년)으로 매우 길다.
ESCC 발생 기전: 지속적인 만성 염증과 반복적인 세포 손상 및 재생 과정에서 DNA 돌연변이가 축적된다. 협착 부위(상부·중부 식도)에서 발생 빈도가 높다. 초기에는 무증상이므로 정기 내시경 감시가 중요하다.
장기 추적 권고:
심리 지원: 특히 자해 목적으로 부식성 물질을 섭취한 환자에서 정신건강의학과 자문과 지속적 심리 치료가 필수적이다. 국내 자살 예방 프로그램과 연계하여 재발 방지 계획을 수립한다. 신체 기능 회복과 함께 삶의 질 향상을 목표로 다학제 팀이 협력한다.