ICD-10 T28.0은 구강(구강, oral cavity)과 인두(인두, pharynx)를 포함하는 상부 소화관의 화상을 코딩한다. 임상적으로 이 코드는 ① 부식성 물질(산, 알칼리, 산화제 등) 섭취에 의한 화학적 손상, ② 고온 음식·음료·증기에 의한 열 손상의 두 가지 주요 원인에 의해 적용된다. 열 손상은 단독으로 T28.0이 적용되지만, 부식성 물질에 의한 손상은 동반 식도 손상(T28.1) 또는 기타 소화관 손상(T28.2)과 함께 코딩되는 경우가 많다.
부식성 물질 섭취(caustic ingestion)는 외부 화상과 달리 손상 부위가 내부 점막이므로 외관상 평가가 어렵다. 구강 점막 및 인두 점막의 화상 정도가 식도·위 손상 정도와 반드시 상관관계를 가지지 않는다는 점이 임상적으로 중요하다. 구강·인두 화상이 경미하거나 없어도 심각한 식도 손상이 존재할 수 있으므로 내시경 평가가 반드시 필요하다.
산정특례 V250은 T28.0~T28.3 모두에 적용되며, 등록일로부터 1년간 본인부담 5%가 적용된다. 동반된 T27.x 코드가 있는 경우 동일한 V250 산정특례가 유지된다. 의도적 섭취(자해)의 경우 외인 코드(X77 부식성 물질 자해)를 T28.0과 함께 코딩한다.
부식성 물질 섭취는 전 세계적으로 연간 수십만 건이 발생하며, 국내에서는 독성 정보 센터에 연간 수천 건의 관련 문의가 접수된다. 섭취 유형은 소아(우발적 섭취)와 성인(의도적·직업적 노출)으로 크게 구분된다.
| 섭취 유형 | 주요 연령군 | 흔한 물질 | 특성 |
|---|---|---|---|
| 우발적 섭취 | 1~5세 소아 | 가정용 세정제, 표백제, 배수구 세척제 | 소량, 즉각 뱉는 경우 많음 |
| 의도적 자해 섭취 | 10대~30대 성인 | 강산(황산, 염산), 강알칼리(수산화나트륨) | 대량, 중증 손상 빈번 |
| 직업적 노출 | 성인 근로자 | 산업용 세정제, 전지 산(배터리산) | 고농도, 피부 동반 노출 |
| 음식·음료 열 손상 | 전 연령 | 뜨거운 국물, 커피, 증기 | 경증~중등도, 식도 침범 드묾 |
부식성 물질의 물리화학적 특성이 손상 패턴을 결정한다. 알칼리(수산화나트륨, 수산화칼륨, 암모니아)는 비누화 괴사(liquefaction necrosis)를 일으켜 조직을 녹여 깊이 침투하므로 심각한 식도 손상을 더 많이 유발한다. 산(황산, 염산, 질산)은 응고 괴사(coagulation necrosis)를 일으켜 표면에 딱지(eschar)를 형성하여 어느 정도 자기 제한적이지만 위를 침범하는 경향이 있다. 그러나 고농도 산은 이 원칙의 예외가 많아 심각한 식도 손상도 발생한다.
부식성 물질의 조직 손상은 화학 반응의 종류와 농도, 접촉 시간, 접촉 면적에 의해 결정된다.
알칼리 손상 기전: 강알칼리(pH >12)는 단백질의 알킬화와 비누화를 통해 세포막 지질과 단백질을 모두 파괴한다. 조직이 젤 상태로 용해(liquefaction)되어 물질이 조직 심부로 계속 침투한다. 식도는 비교적 얇은 벽과 풍부한 결합 조직으로 구성되어 알칼리 침투에 취약하다. 손상 후 3단계가 진행된다: 급성 염증기(0~96시간) → 잠복기(3~12일, 섬유아세포 증식) → 협착기(수 주~수 개월). 알칼리 손상은 식도 협착의 주요 원인이다.
산 손상 기전: 강산(pH <2)은 단백질을 응고시켜 표면 보호 딱지(eschar)를 형성한다. 이 딱지가 어느 정도 심부 침투를 제한하나, 고농도·대량 섭취 시에는 이 보호 기전을 초과한다. 위는 강산에 상대적으로 내성이 있지만, 유문(pylorus) 경련으로 인해 산이 위에서 오래 접촉하면 위 손상이 심각해진다. 산 섭취 후 위 천공이 알칼리보다 흔하다.
산화제(bleach) 손상: 차아염소산나트륨(가정용 표백제, 3~5% 농도)은 상대적으로 낮은 독성을 보이며, 소아 우발적 섭취 시 구강·인두 점막에 경미한 자극과 부종을 일으키지만 심각한 식도 손상은 드물다. 단, 산과 혼합 시 염소 가스가 발생하여 흡입 화상을 유발한다.
부식성 물질 섭취 후 임상 증상은 손상 부위와 중증도에 따라 다양하다. 구강·인두 손상의 증상은 즉각적이며, 식도·위 손상의 증상은 수 시간 후 발현할 수 있다.
구강·인두 증상: 구강 작열감 및 통증, 유연(drooling) — 연하 통증으로 인한 구강 내 침 저류, 구강 점막 발적·부종·수포·백색 위막(pseudomembrane), 구강 악취, 목소리 변화(인두 부종 시).
인두·후두 침범 증상: 애성, 협착음(stridor) — 즉각적 기도 평가 필요, 호흡곤란, 흡기성 천명, 불완전 연하(pharyngeal dysphagia).
전신 증상: 고농도 부식성 물질의 전신 흡수 시 혈압 저하, 빈맥, 대사성 산증. 산 섭취 후 황산 흡수 시 심각한 대사성 산증(혈청 pH <7.1)이 발생할 수 있다.
응급 평가 순서:
T28.0에서 기도 관리는 최우선 과제이다. 인두 및 후두개(epiglottis) 부종은 빠르게 진행하여 완전 기도 폐쇄에 이를 수 있다. 협착음(stridor)이 있거나, 목소리가 변하거나, 후두경 검사에서 후두개 또는 성문 부위 부종이 관찰되면 즉각 삽관을 시도한다.
삽관 접근법 선택: ① 굴곡 기관지경(awake fiberoptic intubation)이 가장 안전한 방법으로, 시야를 유지하면서 부종 정도를 확인하고 삽관 가능 여부를 판단할 수 있다. ② 직접 후두경 삽관: 부종으로 성문 시야가 제한될 수 있으므로 숙련된 술기가 필요하다. ③ 비디오 후두경: 직접 후두경보다 시야가 우수하며 비교적 안전하다. ④ 환윤갑막 절개(cricothyrotomy) 또는 응급 기관절개: 위의 모든 방법이 실패한 경우 최후 수단이다.
부식성 위세척(gastric lavage)과 구토 유도는 절대 금기이다. 역류된 부식성 물질이 식도와 인두를 다시 손상시키고, 위세척 튜브 자체가 손상된 식도를 천공시킬 수 있다. 또한 음식물 희석 목적의 다량 물 섭취도 구토를 유발할 수 있어 권장하지 않는다 (소량의 물/우유를 즉시 섭취하는 것은 희석 목적으로 일부 기관에서 허용). 활성탄은 부식성 물질에 효과가 없고 내시경 시야를 방해하므로 투여하지 않는다.
상부 위장관 내시경은 부식성 물질 섭취 후 손상 정도를 확인하는 표준 검사이다. 시행 시기는 섭취 후 12~24시간 이내가 최적이며, 48~72시간까지 안전하게 시행 가능하다. 5일 이후 내시경은 점막 취약성 증가로 천공 위험이 높아 원칙적으로 피한다.
Zargar 등(1991)이 제안한 내시경 분류 체계는 현재 표준으로 사용된다:
| 등급 | 내시경 소견 | 협착 위험 | 치료 방향 |
|---|---|---|---|
| 0 | 정상 | 없음 | 보존적 관리, 조기 퇴원 가능 |
| I | 점막 부종·충혈 | 없음 | 보존적 관리 |
| IIa | 비교적 얕은 표재성 궤양, 삼출, 점막 단절 | 없음~낮음 | 보존적, 경구 섭취 재개 7~10일 |
| IIb | IIa + 심층 분산 궤양 | 중등도 | 입원, 추적 내시경 |
| IIIa | 소면적 괴사 (점막 하 침범) | 높음 | ICU, 수술 고려 |
| IIIb | 광범위 괴사 | 매우 높음 / 천공 위험 | 응급 수술, 절제 고려 |
Grade IIb 이상에서 식도 협착 발생 위험이 유의하게 증가하며, Grade IIIb에서 합병증 발생률과 사망률이 급격히 높아진다. 내시경 중 공기 주입을 최소화하고, 손상 부위를 넘어 억지로 진행하지 않는다. 손상 부위 통과 시 천공 위험이 있기 때문이다.
부식성 섭취 후 초기 치료는 추가 손상 방지, 합병증 예방, 지지 치료의 세 가지 원칙으로 이루어진다.
금식 및 경정맥 영양: 내시경 결과 Grade IIa 이상이면 경구 섭취를 금지하고 경정맥 수액 공급을 시작한다. 조기 경장 영양(24~48시간 내)이 경정맥 영양보다 장점이 있으나, 손상이 심각한 경우 위관 삽입 자체가 위험하므로 내시경 결과에 따라 결정한다.
프로톤 펌프 억제제(PPI): 산 분비 억제로 이미 손상된 식도·위 점막의 추가 산 손상을 방지한다. 오메프라졸 또는 판토프라졸 40 mg IV bid를 표준으로 사용한다.
코르티코스테로이드의 논란: 식도 협착 예방 목적의 스테로이드 사용은 오랫동안 논란이 되어 왔다. 현재 메타분석(Fulton 2019)에서 Grade II 식도 손상에서 스테로이드가 협착 예방에 효과적이라는 명확한 근거가 없으며, 감염 위험과 천공 마스킹 효과로 인해 대부분의 기관에서 Grade IIIa 이하에서는 사용하지 않는 추세이다. 일부 센터에서 Grade IIb에 제한적으로 덱사메타손 1 mg/kg/일을 3주간 투여하는 프로토콜을 사용한다.
항생제: 예방적 항생제는 일반적으로 권장되지 않는다. 감염의 임상 증거가 있거나 수술이 예정된 경우 목표 항생제 치료를 시작한다.
Grade IIIb 손상, 천공, 지속적인 혈역학적 불안정, 광범위 괴사는 응급 수술의 적응증이다. 구강·인두 부위의 수술적 치료는 이비인후과·구강악안면외과와 협력이 필요하다.
구강·인두 화상의 수술적 치료:
동반 식도 괴사 및 천공 시 응급 식도 절제술(esophagectomy)이 필요할 수 있으며, 이 경우 위 대용(gastric pull-up) 또는 결장 삽입(colonic interposition)으로 재건한다. 국내 상급 의료기관(서울대병원, 삼성서울병원, 아산병원)의 소화기외과에서 이러한 복잡 재건 수술을 시행한다.
기관절개술(tracheostomy): 장기간 기도 관리가 필요한 경우, 또는 구강·인두 재건 수술 중 기도 보호를 위해 시행한다. 특히 구강·인두 화상이 심하여 삽관된 상태가 2주 이상 지속될 것으로 예상되면 조기 기관절개를 고려한다.
부식성 섭취 환자에서 영양 지원은 장기 회복의 핵심이다. 구강·인두 손상으로 인해 경구 섭취가 불가능한 기간 동안 적절한 영양 공급이 창상 치유와 합병증 예방에 필수적이다.
영양 공급 경로 결정:
비위관 삽입은 손상된 식도를 통과할 때 천공 위험이 있으므로 직접 시야 유도(내시경 또는 투시 유도) 없이 강제 삽입하지 않는다. 공장루(surgical jejunostomy)는 수술과 동시에 시행하거나, 내시경 경피적 공장루(PEJ)로 대체 가능하다.
영양 목표: 중증 화상 환자와 유사하게 높은 단백질 요구량(1.5~2.0 g/kg/일)을 목표로 설정하며, 총 열량은 해리스-베네딕트 기초 대사율의 1.2~1.5배를 제공한다. 아연, 비타민 C, 비타민 A 등의 미량 영양소 보충이 창상 치유에 도움이 된다.
T28.0의 장기 합병증 중 가장 중요한 것은 구강·인두 협착(stricture)과 연하 기능 장애(dysphagia)이다. 화상으로 인한 섬유화가 진행하면 인두 협착, 설기저부 유착, 연구개 협착, 비인두 협착이 발생할 수 있다.
인두 협착 분류: 협착 부위(구강, 구인두, 하인두), 정도(부분/완전), 범위(국소/미만성)에 따라 치료 접근이 달라진다. 인두 협착은 식도 협착보다 드물지만 치료가 더 어렵다.
연하 기능 장애: 구강기(oral phase) 기능 저하(혀 움직임, 저작), 인두기(pharyngeal phase) 기능 저하(연하 반사, 후두 거상), 식도기(esophageal phase) 기능 저하(이완 장애, 연동 감소)가 각각 또는 복합적으로 발생한다. 비디오 투시 연하검사(VFSS)와 내시경적 연하 평가(FEES)로 정확한 기능 평가가 가능하다.
기도 보호 기능 저하: 후두 감각 저하와 연하 기능 장애로 인한 흡인(aspiration)은 반복적 흡인성 폐렴의 원인이 된다. 흡인 위험이 높은 환자에서는 기관절개 + 발성 밸브(speaking valve)를 유지하거나, 경피적 내시경 위루(PEG)를 통한 장기 영양 공급이 필요하다.
구강·인두 화상의 재활은 연하 기능 회복과 구강 구조 재건 두 가지 축으로 이루어진다. 재활 치료는 급성기 안정 후 빠른 시작이 기능 회복을 극대화한다.
연하 재활: 언어치료사(speech therapist) 주도의 연하 재활이 핵심이다. 간접 연하 훈련(indirect dysphagia therapy)으로 시작하여 음식 질감 단계를 조절하며 직접 훈련(direct swallowing therapy)으로 진행한다. 멘델슨 기법(Mendelsohn maneuver), 노력 연하(effortful swallow), 초성문 연하(supraglottic swallow) 등 보상 기법을 훈련한다. 신경근 전기 자극(NMES: VitalStim 등)이 인두 근력 회복에 보조적으로 사용된다.
구강 재건: 심한 구강 화상 후 구강 개구 제한(trismus), 설 유착(ankyloglossia), 구강 협착이 발생할 수 있다. 이를 예방하기 위해 조기부터 개구 운동(mouth opening exercise)과 구강 스텐트(oral stent)를 사용한다. 확립된 협착에는 수술적 교정(협착 절제 + 피판 재건)이 필요하다. 피판 선택: 설 뒤 점막 이식편, 상완요측 피부 피판(RFFF), 전외측 대퇴 피판(ALT flap) 등.
발음 재활: 구강·구개 재건 후 발음 장애가 지속되면 언어치료를 통한 조음 훈련이 필요하다. 연구개 결손 시 구개 보형물(palatal obturator)이 발음과 연하 기능 모두에 도움이 된다.
소아(특히 1~5세) 부식성 섭취는 주로 가정 내 보관된 화학 물질의 우발적 섭취로 발생한다. 소아는 성인보다 기도가 작아 인두 부종에 의한 기도 폐쇄 위험이 높고, 식도도 직경이 작아 같은 양의 손상으로 더 심각한 협착을 유발한다.
소아에서 내시경 적응증: 물질의 pH <3 또는 >11인 경우, 증상이 있는 경우(통증, 연하 곤란, 유연, 호흡 증상), 중성 pH 물질이라도 증상이 지속되는 경우. 가정용 표백제(차아염소산나트륨 3~5%)를 소량 섭취한 무증상 소아는 내시경 없이 관찰로 관리 가능하다.
소아 식도 협착의 확장 치료: 성인과 동일하게 풍선 확장술(balloon dilation) 또는 부지 확장술(bougie dilation)을 시행하나, 소아는 전신 마취가 필요하고 내시경 크기 선택에 주의가 필요하다. 반복적 확장이 필요한 경우 스테로이드 국소 주사(triamcinolone)를 병행하면 협착 재발을 줄일 수 있다. 확장 저항성 협착에서는 수술적 식도 대치가 필요하며, 소아에서 위 대용(gastric pull-up)이 선호된다.
예방 교육: 가정 내 화학물질 안전 보관(어린이 손이 닿지 않는 잠금 공간, 원래 용기 사용)과 사고 후 즉시 중독정보센터(1339) 연락 교육이 소아 부식성 섭취 예방의 핵심이다.