ICD-10 T28.3은 내부 비뇨생식기관(internal genitourinary organs)의 화상을 코딩한다. 해당 장기에는 방광(방광, urinary bladder), 요도(요도, urethra), 요관(요관, ureter), 신우(신우, renal pelvis), 자궁(자궁, uterus), 자궁경부(자궁경부, cervix uteri), 질(질, vagina), 난소(난소, ovary), 나팔관(난관, fallopian tube), 전립선(전립선, prostate), 정낭(정낭, seminal vesicle)이 포함된다. 외부 생식기(외음부, 음경, 음낭)는 T21.3(몸통 화상) 또는 T19.x(외이도) 코드에 해당하며 T28.3에서 제외된다.
T28.3는 임상적으로 매우 드문 코드이나, 다음 상황에서 적용된다: ① 부식성 물질의 질 내 주입 (세척제 오용, 자해, 성적 학대), ② 방광 내 화학물질 주입 사고 (의원성: 잘못된 방광 세척액), ③ 자궁 내 화학물질 주입 (불법 낙태 시도 시 일부 화학 물질 사용), ④ 방사선 치료로 인한 방광·질 화학 손상 (엄밀히 화상은 아니나 유사 손상), ⑤ 요도 화학적 자극(요도 세척 사고). 산정특례 V250 적용을 위해서는 실제 내부 비뇨생식기관 화상이 임상적으로 확인되어야 한다.
T28.3에 해당하는 내부 비뇨생식기관 화상은 국내외 통계 자료가 제한적이며, 드물게 보고되는 임상 증례를 중심으로 역학이 파악된다. 주요 원인 범주는 다음과 같다.
| 원인 범주 | 대표 물질/상황 | 침범 장기 | 임상 맥락 |
|---|---|---|---|
| 의원성 방광 세척 오류 | 포르말린, 고농도 알루미늄 명반, 은질산(AgNO₃) | 방광, 요도 | 혈뇨 치료 목적 오용 |
| 질 부식성 세척 | 빙초산, 표백제, 과망간산칼륨 | 질, 자궁경부 | 민간요법, 자해, 성적 학대 |
| 자궁 내 화학물질 주입 | 나트륨 고장식염수, 요소(urea), 화학물질 | 자궁, 나팔관 | 불법 낙태 시도 |
| 방사선 유발 화학 방광염 | 방사선 치료 (전립선암, 자궁경부암) | 방광, 직장 | 방사선 치료 합병증 |
| 요도 화학 자극 | 요도 세척액, 강산성 소변 (대사성 산증) | 요도 | 의원성 또는 대사 합병증 |
자궁 내 화학물질 주입에 의한 손상은 역사적으로 불법 낙태 시도와 연관되어 왔으며, 현대에도 안전하지 않은 의료 환경에서 발생한다. 이 경우 T28.3 외에 상해의 외인 코드(X64 등)와 의도 코드를 함께 부여한다. 국내에서는 의료기관의 방광 내시경 시술 중 세척액 오용이 드물게 보고된다.
방광의 화학적 손상은 방광 내 직접 주입된 화학물질에 의해 발생한다. 포르말린(formalin) 방광 주입은 역사적으로 난치성 출혈성 방광염(hemorrhagic cystitis) 치료에 사용되었으나, 심각한 방광 손상과 요관 손상으로 인해 현재는 거의 사용되지 않는다. 4% 포르말린은 비교적 안전한 농도로 사용되었으나, 더 높은 농도에서 방광 섬유화와 용적 감소가 발생하였다.
포르말린 방광 손상 (역사적 사례): 포르말린은 방광 점막(transitional epithelium)을 응고 괴사시키며, 점막하층까지 침투하면 방광 섬유화와 수축 방광(contracted bladder)을 유발한다. 임상적으로 심한 방광 경련, 방광요관 역류, 수신증이 발생한다. 치료는 보존적(세척, 진통)이며 심한 경우 방광 확대 성형술(bladder augmentation) 또는 방광 전절제술(cystectomy)이 필요하다.
요도 화학적 손상: 요도에 화학물질이 직접 주입되면 요도 점막의 화학 화상이 발생한다. 요도 협착은 중요한 장기 합병증으로, 배뇨 장애, 잔뇨, 반복 요로 감염을 일으킨다. 요도 협착의 치료는 요도 확장(urethral dilation), 요도절개(urethrotomy), 또는 요도 성형술(urethroplasty)이다. 협착이 광범위한 경우 협착 절제 후 구강 점막(buccal mucosa) 이식편을 이용한 요도 재건이 표준 수술이다.
질 부식성 손상은 강산 또는 강알칼리의 질 내 주입으로 발생한다. 질 점막은 부식성 물질에 의해 즉각적인 점막 괴사, 출혈, 화학 화상이 발생한다. 심한 경우 질 전층 손상과 주위 조직(방광, 직장) 침범이 나타난다.
임상 양상: 즉각적인 질 내 작열감, 심한 통증, 질 출혈, 이상 분비물. 심한 경우 발열, 복부 통증, 패혈증 징후. 부인과 검진에서 질 점막 발적, 수포, 괴사, 출혈이 관찰된다. 진단: 질경 검사(speculum exam), 자궁경부 검사, 필요 시 colposcopy. CT 골반으로 주위 조직 침범 범위를 평가한다.
자궁경부 화학 손상: 과망간산칼륨(potassium permanganate) 정제의 질 내 삽입은 질염 민간 치료로 사용되어 왔으며, 이로 인한 자궁경부 및 질 점막 화학 손상 사례가 보고된다. 과망간산칼륨은 강산화제로 질 점막에 화학 화상을 일으킨다. 생리식염수로의 즉각적인 세척이 손상을 최소화한다.
자궁 내 화학 손상: 자궁 내막(endometrium) 및 근층(myometrium)의 화학 손상은 자궁 내막 섬유화와 Asherman 증후군(자궁강 유착)을 일으킬 수 있다. 자궁 천공이 발생한 경우 복강 내 오염과 복막염으로 이어진다. 자궁 손상의 치료는 보존적(세척, 항생제)에서 수술적(자궁 절제술)까지 손상 정도에 따라 다르다.
내부 비뇨기관 화상의 진단은 비뇨기과 전문의와 협력하여 이루어진다. 방광 손상의 진단 검사:
방광경 검사(cystoscopy): 방광 점막 손상 정도, 위치, 범위를 직접 시각화한다. 포르말린 방광 손상에서는 점막 괴사, 섬유화 소견을 관찰한다. 방광경은 능동적 염증기에 천공 위험이 있으므로 신중하게 시행한다.
방광 조영술(cystogram): 방광 천공 또는 누공 확인에 유용하다. 역행성 방광 조영술을 시행하며, 조영제 누출이 확인되면 방광 손상의 직접 증거이다.
CT 비뇨기계 조영술: 방광벽 두께 증가, 방광 주위 지방 침윤, 방광-질 누공, 방광-직장 누공, 수신증을 평가한다. 대비 증강 CT(contrast-enhanced CT)가 방광벽 손상 정도 파악에 유용하다.
요도경 검사(urethroscopy): 요도 손상 범위와 협착 위치를 평가한다. 역행성 요도 조영술(retrograde urethrogram, RUG)은 요도 협착의 위치와 길이를 측정하는 데 표준 검사이다.
소변 검사: 혈뇨(hematuria), 농뇨(pyuria), 소변 배양 검사로 감염 여부를 확인한다. 방광 손상 후 요로 감염 위험이 증가하므로 주기적 소변 배양 감시가 필요하다.
내부 여성 생식기 화상의 진단은 부인과 전문의와 협력하여 시행한다. 초기 평가는 부인과 신체 검진(speculum exam, bimanual exam)으로 시작하며, 환자가 불안정하거나 협조가 어려운 경우 마취 하 검진을 시행한다.
질경 검사(colposcopy): 자궁경부와 질 점막의 손상 정도를 확대 관찰한다. 초산(acetic acid) 도포는 화학 손상이 있는 경우 더 심한 백화 반응을 일으킬 수 있어 주의한다.
자궁경 검사(hysteroscopy): 자궁강 내 유착(Asherman 증후군), 자궁 내막 손상을 직접 평가한다. 급성기 자궁 손상에서는 천공 위험이 있어 손상이 안정된 후 시행한다.
골반 초음파 및 MRI: 자궁, 난소, 나팔관의 구조적 이상, 혈종, 누공을 평가한다. MRI는 연부 조직 대조도가 우수하여 손상 범위 파악에 적합하다.
종합 평가: 질 손상과 방광 및 직장 손상이 동반된 경우(방광-질 누공, 직장-질 누공) 비뇨기과, 부인과, 대장외과의 다학제 접근이 필요하다. 누공의 수술적 복원은 급성 염증이 소실된 후 3~6개월 후에 시행하는 것이 원칙이다.
방광 화학 손상의 급성기 치료는 화학물질 제거(세척), 합병증 예방, 방광 감압이 핵심이다.
방광 세척: 화학물질 주입 후 즉각적인 생리식염수를 이용한 방광 세척(bladder irrigation)으로 화학물질을 희석·제거한다. 방광 세척은 요도 카테터(Foley catheter)를 통해 지속적으로 시행하며, 유출액의 pH가 중성에 가까워질 때까지 시행한다.
방광 감압: 방광 경련과 혈뇨가 있는 경우 Foley 카테터를 유지하여 방광 내압을 낮춘다. 방광 경련 조절을 위해 oxybutynin 또는 solifenacin 등 방광 이완제를 투여한다. 심한 혈뇨에서 방광 응혈이 발생한 경우 세척 카테터(irrigating catheter)를 이용해 응혈을 제거한다.
고압산소치료(HBO₂): 방사선 유발 방광염과 일부 화학적 방광염에서 HBO₂가 방광 점막 회복에 도움이 된다는 근거가 있다. 방사선 출혈성 방광염에서 HBO₂는 저산소 조직의 산소화를 개선하여 혈관 신생을 촉진한다.
요도 손상의 급성기 치료: 즉각적 세척과 요도 카테터 유치. 카테터 삽입이 어렵거나 요도 천공이 의심되는 경우 치골상부 방광루(suprapubic cystostomy)를 조성하여 소변을 우회한다. 요도 협착은 급성기 이후 수 주~수 개월 후에 발생하므로 추적 요도경 검사 또는 요도 조영술이 필요하다.
질 부식성 손상의 급성기 치료:
즉각적 세척: 부식성 물질 노출 즉시 다량의 생리식염수(또는 수돗물)로 질 세척을 시행한다. 세척 시간은 최소 15~20분이며, 중화제(산에는 알칼리, 알칼리에는 산) 사용은 금기 (발열 반응으로 추가 손상 위험)이다. 세척은 가능한 한 빨리 시작하여 접촉 시간을 최소화한다.
통증 조절: 오피오이드 진통제를 포함한 적극적 통증 관리. 질 경련(vaginismus)을 완화하기 위해 벤조디아제핀 단기 투여.
예방적 항생제: 자궁경부와 질 점막 손상에서 이차 감염 예방을 위해 광범위 항생제(아목시실린-클라불라네이트 또는 메트로니다졸)를 투여한다. 성적 학대가 동반된 경우 성병(STI) 예방적 치료(세프트리악손, 아지스로마이신)를 고려한다.
자궁 손상에서 자궁 천공이 의심되는 경우(복통, 복막 자극, 복강 내 유리 공기): 즉각 산부인과 자문을 구하고 응급 개복 수술(laparotomy)을 준비한다. 수술 방법은 손상 정도에 따라 자궁 봉합, 부분 자궁 절제, 또는 전자궁 절제술(total hysterectomy)이다. 가임기 여성에서 자궁 보존을 최우선으로 시도하며, 보존이 불가능한 경우 심리 지원이 필수적이다.
내부 비뇨생식기관 화상 후 협착은 중요한 장기 합병증이다. 협착 부위에 따라 임상 결과와 치료가 달라진다.
요도 협착: 화학적 요도 손상 후 섬유화로 요도 협착이 발생한다. 임상 증상: 배뇨 지연, 세뇨(weak stream), 잔뇨감, 반복 요로 감염. 진단: 역행성 요도 조영술(RUG), 요속 측정(uroflowmetry). 치료: ① 요도 확장(urethral dilation): 정기적 확장으로 임시 증상 완화; ② 내시경 요도절개(DVIU: direct vision internal urethrotomy): 단발성 협착 치료; ③ 요도 성형술(urethroplasty): 광범위 협착, 재발성 협착의 근본 치료. 구강 점막 이식편(buccal mucosal graft, BMG) 요도 성형술이 장기 성공률이 높다.
질 협착(vaginal stenosis): 질 부식성 손상 후 섬유화 협착이 발생하면 성교 통증, 성교 불능, 배뇨 장애가 나타난다. 치료: ① 질 확장기(vaginal dilator)를 이용한 점진적 확장; ② 수술적 협착 절제 + 피판 재건(split-thickness skin graft 또는 근피판 재건). 협착이 방광까지 침범한 경우 방광-질 누공의 동반 여부를 확인한다.
방광-질 누공(vesicovaginal fistula, VVF): 방광과 질 사이의 비정상적 통로로, 지속적 소변 누출이 특징이다. 진단: 방광경 + 질경 검사, 방광 조영술. 치료: 소누공은 Foley 카테터 유치로 자연 폐쇄를 시도하나, 대부분 수술적 복원이 필요하다. 경질 접근(transvaginal approach) 또는 경복부 접근(transabdominal approach)으로 수선한다.
가임기 여성에서 내부 생식기 화학 손상은 생식 기능 손실의 위험이 있으며, 이는 심각한 심리적 영향을 미친다. 가능한 한 생식 기능 보존을 목표로 치료한다.
자궁 손상 후 임신 가능성: 자궁 내막의 손상 정도가 임신 가능성에 직접 영향을 준다. Asherman 증후군(자궁강 유착)이 형성된 경우 무월경, 희발월경, 반복 유산의 원인이 된다. 자궁경 검사와 자궁강 유착 해소술(hysteroscopic adhesiolysis)로 자궁강을 복원하고, 에스트로겐 치료로 내막 재생을 촉진한다.
자궁 전절제 후: 자궁 전절제가 불가피한 경우 임신 불가능하나, 난소가 보존된 경우 호르몬 기능과 대리 임신(gestational surrogacy) 가능성은 유지된다. 심리 상담과 함께 가족 계획 상담을 제공한다.
자궁 손상 후 임신 관리: 자궁 손상 후 임신에 성공한 경우 자궁 벽 약화로 인한 자궁 파열 위험이 증가할 수 있다. 고위험 임신으로 분류하여 주산기 전문의 협력 하에 관리하고, 제왕절개를 계획한다. 또한 자궁경부 손상 후 자궁경부 무력증(cervical incompetence) 위험을 평가하여 필요 시 예방적 자궁경부 봉합술(cerclage)을 시행한다.
내부 비뇨생식기관에 주입된 부식성 물질은 점막을 통해 전신으로 흡수되어 전신 독성을 일으킬 수 있다. 흡수 속도는 점막의 손상 정도, 화학물질의 농도, 접촉 면적에 비례한다.
포르말린(formalin) 방광 주입 전신 독성: 포르말린은 방광 점막을 통해 흡수되어 포름알데히드 독성을 일으킨다. 포름알데히드는 세포 단백질을 교차 결합시켜 간 독성, 신장 독성, 중추신경 독성을 유발한다. 임상 증상: 두통, 어지러움, 구역, 간기능 수치 상승, 대사성 산증. 치료: 즉각적 세척과 지지 치료이며, 심한 경우 혈액 투석이 필요하다.
과망간산칼륨 전신 독성: 과망간산칼륨이 손상된 질 점막을 통해 흡수되면 망간 독성과 산화 스트레스가 발생한다. 메트헤모글로빈혈증이 발생할 수 있으며, 청색증과 저산소증이 나타난다. 치료: 메틸렌블루(1~2 mg/kg IV) 투여로 메트헤모글로빈을 환원시킨다.
불소 독성(HF 질 내 주입): 불화수소산(hydrofluoric acid)이 질에 주입되면 빠른 흡수와 함께 저칼슘혈증, 저마그네슘혈증, 심부정맥이 발생한다. 심전도 모니터링과 정맥 글루콘산칼슘 투여가 즉각 필요하다. 모든 화학 물질 주입 사례에서 전신 독성 가능성을 항상 고려하여 활력징후, 심전도, 혈액 검사(전해질, 신기능, 간기능, 산염기)를 지속 모니터링한다.
T28.3 내부 비뇨생식기관 화상 환자는 특히 심각한 심리적 외상을 경험한다. 성기 및 내부 생식기 손상은 성 정체성, 자아 개념, 대인 관계에 심대한 영향을 미친다.
자해 또는 성적 학대에 의한 손상: 즉각적 정신건강의학과 자문과 안전 평가가 필수이다. 자해 환자에서 자살 위험 평가(CSSRS: Columbia Suicide Severity Rating Scale)를 시행하고, 입원 치료 또는 외래 집중 추적 계획을 수립한다. 성적 학대 피해자에서는 포렌식 증거 보존(rape kit)을 위해 법의학 검사를 시행하고, 해바라기센터(성폭력 피해자 지원 기관) 연계를 즉각 제공한다.
장기 예후 요인:
다학제 팀(비뇨기과, 산부인과, 대장외과, 정신건강의학과, 사회복지사, 성치료사)이 협력하여 신체적·심리적 회복 모두를 지원하는 것이 최적의 장기 예후를 위해 필수적이다. 산정특례 V250 종료 후에도 장기 합병증 관리가 필요한 경우 장애 판정 및 사회 지원 프로그램을 안내한다.