대동맥의 죽상경화증 (대동맥의 죽상경화증)(Atherosclerosis of Aorta)

📋 목차 및 주요 내용

항목	내용
A. 분류 코드	ICD-10: I70.0 (대동맥의 죽상경화증) \| 산정특례: V192 (심장질환 산정특례: 등록일로부터 최대 30일간 본인부담 5%)
B. 동의어	대동맥 죽종증(Aortic atherosclerosis), 대동맥 경화증(Aortic sclerosis), 복부 대동맥 죽상경화증, 대동맥 플라크(Aortic plaque), 대동맥 칼슘화
C. 성인기 발현	40대부터 죽상 플라크가 진행하여 60~70대에 임상적으로 유의한 대동맥 죽상경화가 나타난다. 남성과 고혈압, 흡연, 고지혈증 환자에서 조기 발생 및 빠른 진행을 보인다.
1. 역사	1755년 von Haller의 죽종 기술, 1904년 Marchand의 죽상경화(Arteriosklerose) 명명이 기초. 지질 가설(Anitschkov, 1913), 스타틴 발견(1970년대)이 이정표.
2. 원인	고혈압, 고지혈증(LDL-C 상승), 흡연, 당뇨, 비만, 고령, 만성 신질환, 고동형시스테인혈증이 주요 위험인자이다.
3. 유전학	PCSK9, LDLR, APOE 변이가 LDL 대사와 죽상경화 위험에 영향. 9p21.3 위험 유전자 좌위가 GWAS에서 확인된 가장 강력한 심혈관 위험 유전자이다.
4. 일반 역학	65세 이상 성인의 70~80%에서 대동맥 죽상경화 소견 관찰. 대동맥 플라크는 대동맥류, 색전 뇌졸중, 말초 동맥 폐색증의 원인이 된다.
5. 발생기전	내피 기능 장애 → 단핵구 침윤 → 거품세포 형성(지방 선조) → 섬유성 플라크 → 취약 플라크 → 파열·혈전. 산화 LDL, 염증 매개체가 핵심.
6. 증상	대부분 무증상. 진행하면 내장 허혈(장간막 허혈), 하지 간헐적 파행, 신장 동맥 협착에 의한 고혈압. 플라크 색전으로 인한 뇌졸중, 발가락 청색증이 발생할 수 있다.
7. 징후	대동맥 박동 감소, 하지 맥박 소실, 복부 잡음, 발가락 청색증(Trash foot). 경식도 초음파에서 대동맥 플라크(두께, 이동성) 확인.
8. 선별 검사 방법	복부 초음파(대동맥 크기, 플라크 확인), CT 대동맥 조영술, 경식도 심장초음파. 심혈관 위험도 계산(ASCVD Risk Score)으로 치료 필요성 평가.
9. 진단법	복부·흉부 CT, MRI 혈관조영술, 경식도 심장초음파, 혈관 초음파로 플라크의 위치·두께·형태·칼슘화·이동성을 평가한다.
10. 치료법	스타틴(고강도, 가능하면 PCSK9 억제제 추가), 항혈소판제, 고혈압·당뇨 조절, 금연. 심한 대동맥 협착이나 색전원 플라크 시 혈관 중재술 또는 수술 고려.
11. 예후	대동맥 플라크는 심혈관 위험의 강력한 지표. 두꺼운(≥4mm) 또는 이동성 플라크는 색전 뇌졸중 위험이 2~5배 높다. 스타틴 치료로 플라크 진행 억제 및 부분 퇴행이 가능하다.
12. 예방법	금연, 고혈압·고지혈증·당뇨의 엄격한 조절, 규칙적 운동, 지중해식 식이, 스타틴 치료가 1차 예방의 핵심이다.
13. 참고문헌	Atherosclerotic plaque, cardiovascular risk, and lipid-lowering strategies: a narrative review (2025) … 외 9개 논문

1. 역사

죽상경화증의 역사는 수천 년을 거슬러 올라간다. 고대 이집트 미이라(기원전 1550년경)의 혈관에서도 죽상경화 소견이 관찰된 바 있으며, 이는 죽상경화가 현대 생활방식만의 문제가 아님을 시사한다. 18세기에 Giovanni Battista Morgagni와 Albrecht von Haller가 동맥 내벽의 지방성 병변(죽종, atheroma)을 병리학적으로 기술하기 시작하였으며, "atheroma"라는 용어는 그리스어로 죽(gruel)을 의미하는 "athere"에서 유래하였다.

19세기 후반~20세기 초 Rudolf Virchow는 죽상경화가 단순한 지방 침착이 아니라 혈관 내피의 염증 반응임을 주장하였고, 이는 현대 죽상경화 염증 이론의 선구적 통찰이었다. 1904년 독일의 Felix Marchand가 "Arteriosklerose(동맥경화증)"라는 용어를 도입하였다. 1913년 러시아의 Nikolai Anitschkov가 토끼에게 콜레스테롤 식이를 공급하여 죽상경화를 인위적으로 유발하는 데 성공하면서, 콜레스테롤(지질)이 죽상경화의 핵심 원인임을 처음으로 실험적으로 증명하였다. 이것이 현대 지질 가설의 시초이다.

1950~60년대 Framingham Heart Study와 Seven Countries Study를 통해 혈청 콜레스테롤, 혈압, 흡연 등이 심혈관 질환의 독립적 위험인자임이 대규모 역학적으로 입증되었다. 1970년대 스타틴의 선구자 Akira Endo가 HMG-CoA 환원효소 억제제를 발견하였고, 이어 1980~90년대 lovastatin, simvastatin, pravastatin 등이 임상에 도입되면서 심혈관 위험 감소에 혁명적 변화가 일어났다. 1994년 4S(Scandinavian Simvastatin Survival Study) 연구에서 심근경색 후 환자에서 심바스타틴이 심혈관 사망률을 약 30% 감소시킴이 처음 입증되었다. 2000년대 이후 PCSK9 억제제의 개발로 스타틴으로도 충분히 낮추기 어려운 LDL-C를 획기적으로 감소시킬 수 있게 되었다.

2. 원인

대동맥 죽상경화의 원인은 전신 죽상경화증의 원인과 동일하며, 다수의 위험인자가 복합적으로 작용한다. 이상지질혈증, 특히 LDL 콜레스테롤(LDL-C)의 상승은 죽상경화의 가장 직접적 원인이다. 산화된 LDL(oxidized LDL)이 동맥 내막에 침착되어 죽상 플라크 형성의 핵심 시발점이 된다. 고혈압은 혈관 내피에 기계적 스트레스를 가하여 내피 기능 장애를 유발하고, 이것이 죽상경화의 시작점이 된다. 대동맥은 특히 혈관 분기부(복강 동맥 기시부, 신장 동맥 기시부, 총장골 동맥 분기부)에서 난류(turbulence)에 의한 전단력(shear stress) 변동이 크므로 이 부위에서 죽상 플라크가 더 빨리 형성된다.

흡연은 활성산소 생성, 내피 산화 스트레스, 혈소판 활성화, HDL-C 감소를 통해 죽상경화를 촉진한다. 당뇨병(특히 제2형)은 고혈당에 의한 당화 최종산물(AGEs), 산화 스트레스, 인슐린 저항성을 통해 혈관 내피 기능 장애 및 죽상경화를 가속한다. 비만(특히 복부비만)은 인슐린 저항성, 고중성지방혈증, 저HDL혈증, 만성 염증(CRP, IL-6 상승)을 통해 죽상경화 위험을 증가시킨다. 고령은 그 자체가 내피 세포 노화, 염증 반응 증가, 혈관 구조 변화를 통해 죽상경화 위험을 높인다. 만성 신질환은 독립적인 심혈관 위험인자로, 요독 독소, 염증, 인 대사 이상을 통해 죽상경화 및 혈관 석회화를 촉진한다.

3. 유전학
대동맥 죽상경화에서 유전적 요인의 기여는 상당하다. 일란성 쌍생아 연구에 따르면 심혈관 질환 유발 죽상경화의 유전성(heritability)은 약 40~60%로 추정된다. 대규모 전장유전체 연관분석(GWAS) 연구를 통해 100개 이상의 관상동맥질환 및 죽상경화 관련 위험 유전자 좌위(loci)가 발굴되었다.

가장 강력한 심혈관 위험 유전자 좌위는 9p21.3로, CDKN2A/B 유전자 근방에 위치하며, 관상동맥질환 위험을 약 25~40% 증가시킨다. LDL 대사와 관련된 LDLR(LDL 수용체) 유전자 변이는 가족성 고콜레스테롤혈증을 유발하며, 조기 죽상경화 및 심혈관 질환의 주요 원인이다. PCSK9 유전자의 gain-of-function 변이는 LDL 수용체 분해를 촉진하여 LDL-C를 높이고, loss-of-function 변이는 LDL-C를 낮추어 심혈관 질환 위험을 감소시킨다. 이 발견은 PCSK9 억제제의 개발로 이어졌다.

APOE 유전자 다형성(ε2, ε3, ε4)은 콜레스테롤 대사에 영향을 미치며, ε4 대립유전자는 LDL-C 상승 및 죽상경화 위험 증가와 연관된다. Lp(a)의 혈청 농도는 LPA 유전자에 의해 주로 결정되며, 높은 Lp(a) 수치는 독립적인 죽상경화 위험인자이다. 최근 Lp(a) 감소를 목표로 하는 소핵산 치료제(AKCEA-APO(a)-LRx, 페라이시란)가 임상 연구 중이다.

4. 일반 역학

대동맥 죽상경화는 전신 죽상경화의 가장 이른 발현 부위 중 하나이다. 부검 연구에 따르면 20대 초반부터 대동맥에서 지방 선조(fatty streak)가 관찰되기 시작하며, 50대 이상에서는 복잡한 죽상 플라크가 보편화된다. 65세 이상 성인의 약 70~80%에서 영상 검사나 부검에서 대동맥 죽상경화 소견이 확인된다.

경식도 심장초음파(TEE) 연구에 따르면, 원인 불명 뇌졸중(cryptogenic stroke) 환자의 약 15~25%에서 대동맥 죽상 플라크가 뇌졸중의 원인 색전원으로 규명된다. 특히 두꺼운 복잡 플라크(두께 ≥4mm, 이동성, 궤양화)는 뇌졸중 위험을 2~5배 증가시킨다. 대동맥 죽상경화는 심근경색, 뇌졸중, 말초 동맥 폐색증 등 전신 죽상경화성 심혈관 질환의 중증도 지표이기도 하다. 복부 대동맥 죽상경화는 복부 대동맥류의 선행 병변이 될 수 있으며, 복부 대동맥류는 65세 이상 남성에서 약 4~8%의 유병률을 보인다.

5. 발생기전

대동맥 죽상경화의 병태생리는 내피 기능 장애를 출발점으로 하는 복잡한 염증 및 지질 침착 과정이다. Ross의 반응-손상 가설(response-to-injury hypothesis, 1976)이 현대적 죽상경화 병태생리의 기초이며, 이후 염증 반응의 중요성이 더욱 강조되었다.

1단계(초기 병변): 고혈압, 난류, 화학적 자극(산화 LDL, 흡연)에 의한 내피 기능 장애가 시작점이다. 내피세포의 eNOS 활성 저하로 산화질소(NO) 생성이 감소하고, ICAM-1, VCAM-1 등 접착 분자의 발현이 증가하여 단핵구의 혈관 벽 침투가 촉진된다. 침투한 단핵구는 대식세포(macrophage)로 분화하고, 축적된 산화 LDL을 탐식하여 거품세포(foam cell)가 된다. 이러한 거품세포가 축적된 것이 지방 선조(fatty streak)이다.

2단계(진행 병변): 대식세포와 내피세포가 분비하는 사이토카인(TNF-α, IL-1β, IL-6), 성장인자(PDGF)에 의해 중막의 평활근 세포가 내막으로 이주하고 증식하여 세포외기질(콜라겐, 프로테오글리칸)을 분비하면서 섬유성 덮개(fibrous cap)를 형성한다. 이 섬유성 덮개 아래에는 지질 핵(lipid core)이 형성되어 전형적인 죽상 플라크가 완성된다.

3단계(취약 플라크): 반복적 염증으로 섬유성 덮개가 얇아지고(thin-cap fibroatheroma), 지질 핵이 크며, 신생혈관이 증가하고, 대식세포와 T세포가 많이 침윤된 플라크가 "취약 플라크(vulnerable plaque)"이다. 이 플라크가 파열(rupture)되거나 미란(erosion)되면 혈소판 응집 및 혈전 형성이 일어나 급성 혈관 사건(심근경색, 뇌졸중)이 발생한다. 또한 플라크에서 죽종 물질이 유리되어 하류 혈관을 막는 죽상경화 색전증(atheroembolic disease)도 중요한 합병증이다.

6. 증상

대동맥 죽상경화 자체는 오랫동안 무증상으로 진행하는 것이 특징이다. 죽상 플라크가 대동맥 내강의 상당 부분을 좁히거나(협착), 분지혈관 기시부를 침범하거나, 색전원(embolism source)이 되거나, 또는 대동맥류 형성으로 이어질 때 증상이 나타난다. 대동맥 자체는 매우 큰 혈관이므로 내경이 70% 이상 협착되기 전에는 혈류 장애가 생기지 않는 경우가 대부분이다.

대동맥 분기부(Leriche 증후군: 복부 대동맥 또는 장골 동맥 협착 또는 폐색)에서 증상이 나타나면 양측 하지의 간헐적 파행(intermittent claudication) — 걸을 때 하지 통증 및 피로 — 이 발생하며, 남성에서는 발기 부전이 동반될 수 있다. 내장 허혈(mesenteric ischemia)은 복강 동맥 또는 상장간막 동맥 죽상경화에 의해 발생하며, 식후 복통("intestinal angina"), 체중 감소, 설사가 증상이다. 신동맥 협착에 의한 속발성 고혈압 및 신부전도 발생할 수 있다. 죽상경화 색전은 갑작스러운 발가락 청색증(blue toe syndrome), 그물 모양 피부발진(livedo reticularis), 신장 기능 저하, 또는 뇌졸중으로 나타난다.

7. 징후

신체 검진에서 대동맥 죽상경화는 다양한 간접 소견으로 확인된다. 복부 잡음(bruit)은 신장 동맥 또는 복부 대동맥 협착에 의해 발생하며, 상복부 또는 측복부에서 청진된다. 말초 동맥 맥박 소실 — 대퇴, 슬와, 족배, 후경골 동맥 맥박 감약 또는 소실 — 이 죽상경화성 말초 동맥 폐색증의 징후이다. 복부 촉진에서 박동성 복부 종괴(pulsatile abdominal mass)가 만져지면 복부 대동맥류를 강하게 시사한다.

대동맥 죽상경화에 의한 색전 합병증의 징후로는 발가락의 급성 청색증 및 반점(blue toe syndrome), 그물 모양 피부발진(livedo reticularis), 신장 기능 저하가 있다. 발목-상완 지수(Ankle-Brachial Index, ABI) <0.9는 하지 동맥 폐색성 질환을 시사하며, 대동맥 죽상경화의 전신적 중증도를 간접적으로 반영한다. 경식도 심장초음파에서는 대동맥 플라크의 두께, 이동성(mobility), 궤양화(ulceration) 소견이 확인된다.

8. 선별 검사 방법

대동맥 죽상경화의 선별검사는 심혈관 위험 평가의 일환으로 이루어진다. 혈액 검사로는 LDL-C, HDL-C, 중성지방, 공복 혈당, HbA1c, 고감도 CRP(hsCRP), Lp(a), 동형시스테인 등이 포함된다. 발목-상완 지수(ABI)는 비침습적으로 하지 동맥 죽상경화를 선별하는 검사로, 65세 이상 또는 당뇨·흡연 환자에서 시행이 권장된다.

복부 초음파는 복부 대동맥류 선별에 표준 방법이며, 65세 이상 남성 흡연자에서 1회 선별 초음파가 권장된다. 경동맥 내중막 두께(CIMT, carotid intima-media thickness) 측정은 초음파로 전신 죽상경화의 대리 지표를 평가하는 데 활용되나, 최근 가이드라인에서는 일상적 선별에서의 역할이 제한적으로 평가된다. 관상동맥 칼슘화 점수(CAC score)는 전신 죽상경화 부담과 강한 상관관계가 있어 중간 위험군에서 예방적 스타틴 치료 결정에 도움이 된다.

9. 진단법

대동맥 죽상경화의 영상 진단에 있어서 CT 혈관조영술(CTA)이 가장 정확하고 널리 사용되는 방법이다. CTA는 대동맥 전체를 신속하게 평가할 수 있으며, 플라크의 분포, 석회화 정도, 혈관 내강 협착, 대동맥류 동반 여부 등을 정밀하게 평가한다. 비조영 CT로도 대동맥 벽의 석회화 플라크를 확인할 수 있으며, 칼슘화 점수(aortic calcium score)는 대동맥 죽상경화 부담을 정량화한다.

경식도 심장초음파(TEE)는 흉부 대동맥 죽상경화를 평가하는 우수한 방법으로, 원인 불명 뇌졸중 환자에서 대동맥 색전원 평가에 표준으로 사용된다. 플라크 두께 ≥4mm, 이동성 구성물(mobile components), 궤양화(ulceration) 소견이 고위험 플라크의 특징이다. MRI 혈관조영술(MRA)은 방사선 피폭 없이 대동맥 플라크의 지질 핵, 섬유성 덮개, 염증 활성도를 평가하는 데 유용하다. 혈관 내 초음파(IVUS) 및 광학 일관성 단층촬영(OCT)은 연구 목적 또는 시술 중 플라크 특성 평가에 활용된다.

10. 치료법

대동맥 죽상경화의 치료는 전신 죽상경화 치료 원칙과 동일하며, 위험인자 조절과 약물 치료가 근간이다. 스타틴(statin)은 죽상경화 치료의 핵심 약물이다. 고강도 스타틴(아토르바스타틴 40~80mg, 로수바스타틴 20~40mg)으로 LDL-C를 기저치의 50% 이상 감소시키거나 목표 수치(초고위험군: <55 mg/dL) 이하로 낮추는 것이 목표이다. 스타틴은 LDL-C 감소 외에도 플라크 안정화, 항염증, 항혈전 효과를 발휘한다.

스타틴만으로 목표 달성이 어려운 경우 에제티미브(장내 콜레스테롤 흡수 억제제) 또는 PCSK9 억제제(에볼로쿠맙, 알리로쿠맙)를 추가한다. PCSK9 억제제는 LDL-C를 50~60% 추가 감소시킬 수 있어 스타틴 불내성 또는 가족성 고콜레스테롤혈증 환자에서 특히 유용하다. 항혈소판제(아스피린, 클로피도그렐)는 죽상경화성 심혈관 질환 환자에서 혈전 예방에 사용된다. 고혈압 치료는 목표 혈압(<130/80 mmHg)을 위해 RAAS 억제제, 칼슘채널차단제 등이 활용된다. 중증 대동맥 협착이 있는 경우 혈관 성형술(PTA) 또는 외과적 우회술(bypass surgery)이 시행된다.

11. 예후

대동맥 죽상경화는 전신 죽상경화 부담의 지표로, 심혈관 사건(심근경색, 뇌졸중) 위험의 강력한 예측인자이다. TEE에서 확인된 고위험 대동맥 플라크(두께 ≥4mm 또는 이동성 성분)가 있는 환자에서 뇌졸중 위험은 연간 약 10~16%로 매우 높다. 대동맥 죽상경화가 있는 환자에서 관상동맥질환, 말초 동맥 질환, 뇌혈관 질환의 동시 이환율이 높다.

스타틴 치료는 대동맥 죽상 플라크의 진행을 억제하고 일부에서 부분적 퇴행을 유도한다. 연구들에 따르면 고강도 스타틴 치료로 1년 후 대동맥 플라크 지질 핵이 유의하게 감소하고, 섬유성 덮개가 두꺼워지는 안정화 변화가 관찰된다. 그러나 이미 형성된 석회화 플라크는 완전한 퇴행이 어렵다. 죽상경화 색전(atheroembolic disease)이 발생한 환자의 예후는 전신 장기 침범 정도에 따라 다르며, 급성 신부전, 뇌졸중, 하지 허혈이 동시에 발생할 경우 사망률이 높다.

12. 예방법

대동맥 죽상경화의 예방은 전신 죽상경화 예방과 동일하다. 1차 예방으로는 심혈관 위험인자의 생애 전반에 걸친 관리가 필수적이다. 금연은 가장 효과적인 단일 예방 조치 중 하나로, 금연 5~10년 후 심혈관 위험이 현저히 감소한다. 규칙적 유산소 운동(주 150분 이상 중등도 운동)은 내피 기능 개선, LDL-C 감소, HDL-C 증가, 혈압 및 혈당 조절에 복합적으로 기여한다. 지중해식 식이 또는 DASH 식이는 심혈관 위험을 약 25~30% 감소시키는 것이 무작위 대조 연구(PREDIMED)에서 입증되었다.

고지혈증의 약물 치료는 10년 심혈관 위험이 높은 환자에서 1차 예방으로 스타틴을 조기 시작하는 것이 권장된다. 고혈압 치료는 수축기 혈압을 130 mmHg 미만으로 낮추는 것이 죽상경화 진행 억제에 효과적이다. 당뇨 조절(HbA1c 목표 <7%)은 혈관 내피 기능 보호에 기여한다. 최근에는 Lp(a) 상승 환자에서 향후 Lp(a) 감소 치료제(RNA 기반 치료, CRISPR 유전자 편집)가 개발되고 있어, 유전적 고위험군에서의 1차 예방 전략이 확대될 전망이다.

13. 참고문헌

Libby P, Buring JE, Badimon L, et al. Atherosclerosis. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):56. DOI: 10.1038/s41572-019-0106-z. PMID: 31420554.
Gupta A, Moli MA, Pokhrel A, et al. Atherosclerotic plaque, cardiovascular risk, and lipid-lowering strategies: a narrative review. Front Cardiovasc Med. 2025;12:1480532. DOI: 10.3389/fcvm.2025.1480532. PMID: 40012648.
Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz455. PMID: 31504418.
Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017;376(18):1713-1722. DOI: 10.1056/NEJMoa1615664. PMID: 28304224.
The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 1994;344(8934):1383-1389. DOI: 10.1016/S0140-6736(94)90566-5. PMID: 7968073.
Amarenco P, Cohen A, Tzourio C, et al. Atherosclerotic disease of the aortic arch and the risk of ischemic stroke. N Engl J Med. 1994;331(22):1474-1479. DOI: 10.1056/NEJM199412013312202. PMID: 7969297.
Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018;378(25):e34. DOI: 10.1056/NEJMoa1800389. PMID: 29897866.
Budoff MJ, Nasir K, Mao S, et al. Relationship of coronary calcification to cardiovascular risk: an intermediate step toward validating coronary computed tomographic angiography as a screening modality. Atherosclerosis. 2013;226(2):384-390. DOI: 10.1016/j.atherosclerosis.2012.11.008. PMID: 23218822.
Newman AB, Shemanski L, Manolio TA, et al. Ankle-arm index as a predictor of cardiovascular disease and mortality in the Cardiovascular Health Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19(3):538-545. DOI: 10.1161/01.atv.19.3.538. PMID: 10073955.
Libby P, Ridker PM, Hansson GK. Progress and challenges in translating the biology of atherosclerosis. Nature. 2011;473(7347):317-325. DOI: 10.1038/nature10146. PMID: 21593864.