| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: I20 (협심증) | 산정특례: V192 (심장질환 산정특례: 등록일로부터 최대 30일간 본인부담 5%) |
| B. 동의어 | 안정형 협심증(stable angina, I20.8), 불안정형 협심증(unstable angina, I20.0), 변이형 협심증(variant angina, Prinzmetal angina, I20.1), 만성 관상동맥 증후군(CCS), 허혈성 흉통, 관상동맥 심장병(coronary heart disease) |
| C. 성인기 발현 | 협심증은 주로 50대 이상 남성에서 발병하며, 여성은 평균적으로 10년 더 늦게 발현한다. 당뇨, 흡연, 고혈압 등 위험 인자가 있으면 더 젊은 나이에 발생할 수 있다. |
| 1. 역사 | 1768년 William Heberden이 최초로 협심증을 임상적으로 정의. 1959년 Sones가 관상동맥 조영술 개발. 1977년 Gruentzig의 최초 PTCA 성공으로 중재 시대 개막. |
| 2. 원인 | 죽상동맥경화증에 의한 관상동맥 협착(80% 이상). 관상동맥 연축(변이형), 미세혈관 기능 이상(INOCA). 비관상동맥 원인: 심한 빈혈, 대동맥판 협착, 비대성 심근병증. |
| 3. 유전학 | 관상동맥 질환의 유전 기여도 40~60%. 다수의 유전자 변이(GWAS): 9p21.3, SORT1, PCSK9 등. 가족성 고콜레스테롤혈증(FH): LDLR, APOB, PCSK9 변이. 다유전자 위험 점수 임상 적용. |
| 4. 일반 역학 | 전 세계 협심증 유병률 약 1억 명 이상 추산. 한국 연간 약 30만 명. 남성>여성(중년기), 60대 이후 여성 역전. 주요 심혈관 위험 인자: 흡연, 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증, 비만. |
| 5. 발생기전 | 죽상경화반에 의한 관상동맥 협착 → 심근 산소 공급 부족 → 허혈. 안정형: 고정 협착, 수요 증가 시 허혈. 불안정형: 플라크 파열·혈전. 변이형: 혈관 연축. 미세혈관 기능 이상. |
| 6. 증상 | 흉부 압박감·압통·조임(전형적), 좌측 어깨·팔·턱·등으로 방사. 안정형: 노력 시 발생, 안정 및 니트로글리세린으로 소실. 불안정형: 안정 시 발생, 더 길고 심함. |
| 7. 징후 | 발작 중 발한, 창백, S3·S4 갤럽, 이첨판 역류 잡음(허혈 시). 안정 시 신체 검진 정상인 경우 많음. 심황색종·각막환(FH 징후). 말초 동맥 질환 동반 시 맥박 감소. |
| 8. 선별 검사 방법 | 고위험군(무증상) 선별: ASCVD 위험 점수 계산, 관상동맥 칼슘 점수(CACS). 심전도, 운동 부하 검사. 부하 심초음파, 핵의학 검사, 심장 CT 조영술(CCTA) 선별 활용. |
| 9. 진단법 | 심전도(허혈 ST 변화), 심장 효소(안정형에서 정상), 운동 부하 심전도, 심장 CT 조영술(CCTA), 관상동맥 조영술(CAG). 불안정형: 트로포닌 연속 측정 필수. |
| 10. 치료법 | 항혈소판(아스피린+클로피도그렐), 스타틴, 베타차단제, 질산염제, CCB. 생활 습관 교정. 혈관성형술(PCI)/스텐트, 관상동맥 우회술(CABG). 2024 ESC 지침: 3대 기둥(생활 습관·약물·혈관재건). |
| 11. 예후 | 안정형: 연간 주요 심혈관 사건(MACE) 1~3%. 불안정형: 30일 사망·MI 위험 2~10%(TIMI 점수 의존). 최적 치료로 예후 크게 향상. 당뇨·신부전·다혈관 병변이 불량 예후 인자. |
| 12. 예방법 | 1차 예방: 금연, 혈압·혈당·지질 조절, 규칙적 운동, 건강 식이. 2차 예방: 항혈소판·스타틴·ACE 억제제·베타차단제 지속. 심장 재활 프로그램. |
| 13. 참고문헌 | 2024 ESC Guidelines on Chronic Coronary Syndromes … 외 9개 논문 |
협심증(angina pectoris)의 역사는 1768년 영국 의사 William Heberden이 런던 왕립의사협회에서 '흉부 통증과 압박감'을 'angina pectoris'라는 용어로 처음 임상적으로 정의하고 기술한 데서 시작한다. Heberden은 이 증상을 노력과 연관된 간헐적 흉부 불편감으로 특징지었으며, 니트로글리세린이 도입되기 이전 시대에 이 질환의 임상 경과를 정확히 묘사하였다. 19세기 말 알프레드 노벨(Alfred Nobel)이 발명한 다이너마이트의 핵심 성분인 니트로글리세린이 역설적으로 협심증 치료에 효과적임이 발견되면서, 아질산 아밀에 이어 니트로글리세린이 협심증의 표준 응급 치료로 자리 잡았다.
20세기 초반에는 관상동맥 죽상경화증이 협심증의 주된 원인임이 확립되었다. 1929년 독일의 Werner Forssmann이 자신의 팔에 카테터를 삽입하여 우심방까지 진입하는 최초의 심장 도관 삽입을 시행하였고, 이를 바탕으로 1959년 미국의 Mason Sones가 선택적 관상동맥 조영술(selective coronary angiography)을 개발하여 관상동맥 병변을 직접 시각화할 수 있게 되었다. 이로써 협심증의 해부학적 기반을 정밀하게 파악하는 시대가 열렸다.
중재 심장학의 역사는 1977년 스위스의 Andreas Gruentzig가 최초로 경피적 관상동맥 풍선 확장술(PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty)을 인간에게 성공적으로 시행한 사건으로 새 장을 맞이하였다. 이후 1986년 스텐트(stent)가 도입되었고, 2000년대 이후 약물 용출 스텐트(drug-eluting stent, DES)의 발전으로 재협착률이 현저히 감소하였다. 관상동맥 우회 수술(CABG)도 1960년대부터 시행되어 다혈관 병변 환자의 표준 치료로 자리 잡았다. 2024년 유럽심장학회(ESC) 만성 관상동맥 증후군 지침은 최신 연구 근거를 반영하여 안정형 협심증 치료의 3대 기둥(생활 습관 교정, 최적 약물 치료, 혈관재건)을 재정의하였다.
협심증의 가장 흔한 원인은 죽상동맥경화증(atherosclerosis)에 의한 관상동맥 협착이다. 관상동맥 내강이 70% 이상 좁아지면 심근 산소 수요 증가(운동, 감정적 흥분, 저산소 상태) 시 충분한 혈류 공급이 이루어지지 않아 심근 허혈이 발생한다. 죽상경화반(atherosclerotic plaque)은 산화된 LDL 콜레스테롤, 대식세포, 거품 세포(foam cell), 평활근 세포, 섬유성 덮개(fibrous cap)로 구성되며, 수십 년에 걸쳐 진행한다.
불안정형 협심증은 죽상경화반의 파열(rupture) 또는 미란(erosion)으로 혈소판이 활성화되고 혈전이 형성되어 관상동맥이 부분 또는 완전 폐쇄될 때 발생한다. 이 때 완전 폐쇄로 진행하면 심근경색이 된다. 변이형 협심증(Prinzmetal 협심증)은 관상동맥 연축(coronary artery spasm)이 원인으로, 주로 밤이나 이른 아침에 안정 시 발생한다. INOCA(ischemia with non-obstructive coronary artery disease) 또는 ANOCA(angina with non-obstructive coronary arteries)는 명백한 관상동맥 협착 없이 미세혈관 기능 이상 또는 관상동맥 혈류 예비 능력(FFR, CFR) 감소로 허혈이 발생하는 경우이다.
비관상동맥 원인에 의한 협심증으로는 심한 빈혈(산소 공급 부족), 대동맥판 협착(좌심실 비대에 의한 수요 증가 및 관상동맥 압류 감소), 비대성 폐쇄성 심근병증(좌심실 유출로 폐쇄), 고도 서맥 또는 빈맥에 의한 혈역학적 불안정 등이 있다.
관상동맥 질환(coronary artery disease, CAD)의 유전 기여도는 약 40~60%로 추산되며, 강력한 가족력이 독립적 위험 인자이다. 대규모 전장유전체 연관 분석(GWAS)에서 100개 이상의 관상동맥 질환 관련 유전자좌가 확인되었다. 가장 잘 알려진 것은 염색체 9p21.3 영역의 다형성으로, 이 위치의 위험 대립유전자가 CAD 발병 위험을 약 30~40% 증가시키는 것으로 보고된다.
가족성 고콜레스테롤혈증(familial hypercholesterolemia, FH)은 단일 유전자 원인으로 조기 관상동맥 질환을 유발하는 대표적 유전 질환이다. LDLR(LDL 수용체) 유전자 변이가 가장 흔하고(이형접합체 FH 유병률 1/200~500), APOB, PCSK9 유전자 변이도 원인이 된다. 이형접합체 FH에서 미치료 시 LDL 콜레스테롤이 190mg/dL 이상을 유지하여 심근경색 발생이 일반 인구보다 수십 배 높다.
다유전자 위험 점수(polygenic risk score, PRS)는 수십에서 수백 개의 CAD 관련 유전자 변이를 조합하여 개인의 관상동맥 질환 유전 위험을 정량화하는 도구로, 임상적 위험 요인 점수(Framingham score, ASCVD score)와 결합하면 예측력이 향상된다. 최근 PCSK9 억제제(에볼로쿠맙, 알리로쿠맙 등)는 PCSK9 유전자의 기능을 차단하여 LDL 수용체 재활용을 증가시키고 LDL 콜레스테롤을 획기적으로 감소시키는 치료제로, FH 및 고위험 CAD 환자에게 사용된다.
협심증은 전 세계적으로 가장 흔한 심혈관 질환 중 하나이다. 전 세계 안정형 협심증 유병자는 약 1억 명 이상으로 추산되며, 관상동맥 질환 전체(급성 심근경색 포함)의 사망자는 연간 900만 명 이상이다. 한국에서는 연간 약 30만 명 이상의 협심증 환자가 진단되며, 고령화와 비만·당뇨·고혈압 유병률 증가로 발생률이 증가 추세이다.
역학적 특성으로 남성은 여성보다 약 10년 일찍 관상동맥 질환이 발생하며, 폐경 이후 여성에서 에스트로겐 보호 효과가 소실되어 발생률이 급격히 증가한다. 주요 변경 가능한 위험 인자로는 흡연, 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증(특히 LDL-C 상승), 비만, 신체 활동 부족, 정신 사회적 스트레스가 있다. 변경 불가능한 인자로는 연령, 남성 성별, 가족력이 있다. 저·중소득 국가에서는 관상동맥 질환에 의한 사망률이 증가 추세이며, 고령화와 서구화된 생활 습관이 주요 원인이다.
안정형 협심증의 발생기전은 관상동맥 죽상경화반에 의한 고정성 협착(fixed stenosis)으로 인해 심근 산소 수요 증가 시 혈류 공급이 부족해지는 공급-수요 불균형이다. 관상동맥 내강의 70% 이상 협착이 있으면 안정 시에는 충분한 혈류가 유지되나, 운동이나 감정적 흥분으로 심박수와 수축력이 증가할 때 심근 산소 소비량이 증가하여 허혈이 발생한다. 허혈이 발생하면 심근 세포가 혐기성 대사로 전환되어 젖산이 축적되고 아데노신, 브라디키닌 등의 통증 매개 물질이 분비되어 흉통이 유발된다.
불안정형 협심증의 기전은 죽상경화반의 갑작스러운 파열 또는 미란에 의한 혈소판 응집과 혈전 형성이다. 불안정 플라크는 얇은 섬유성 덮개와 풍부한 지질 핵을 가진 특성상 전단력(shear stress), 염증, 내인성 혈관 수축 등에 의해 파열된다. 혈전이 부분적으로 형성되어 관상동맥 혈류를 간헐적으로 차단할 때 휴식 시 또는 최소 운동 시에도 협심증이 발생한다. 변이형 협심증에서는 정상 또는 경도 협착 관상동맥에서 국소적 또는 미만성 혈관 연축이 발생하며, 내피 기능 이상과 자율신경계의 교란이 연축의 원인으로 추정된다.
전형적 협심증의 증상은 흉부 압박감, 조임, 무거움, 타는 느낌으로 묘사되며, 주먹 쥔 손을 흉골 위에 올려놓는 Levine 징후로 나타낼 수 있다. 통증은 전흉부(흉골 후방) 중심에서 시작하여 좌측 어깨, 팔(특히 안쪽), 목, 턱, 등 방향으로 방사될 수 있다. 안정형 협심증은 특정 유발 인자(걷기, 계단 오르기, 찬 공기, 식사, 감정적 흥분)에 의해 발생하며, 안정을 취하거나 혀 밑 니트로글리세린 투여 후 2~5분 이내에 소실된다.
불안정형 협심증은 ① 새로 발생한 중증 협심증, ② 안정 시 협심증, ③ 점점 악화되는 협심증(crescendo angina) 중 하나로 나타난다. 통증이 더 길게 지속되고(20분 이상), 더 강하며, 안정 및 니트로글리세린에 의해 충분히 호전되지 않는 경우 불안정형을 강하게 시사한다. 비전형적 증상으로 호흡곤란, 구역, 발한, 피로감, 소화불량이 나타날 수 있으며, 이는 여성, 노인, 당뇨 환자에서 더 흔하다.
협심증 발작 시 신체 검진에서 발한, 창백, 빈맥, 혈압 상승(또는 저하)이 관찰될 수 있다. 심박수 및 혈압 변화는 자율신경 활성화의 결과이다. 청진에서 허혈 유발 유두근 기능 이상에 의한 이첨판 역류 잡음(전수축기 잡음)이 일시적으로 나타날 수 있으며, 심실 기능 저하 시 S3 또는 S4 갤럽 리듬이 들릴 수 있다. 이러한 소견들은 발작이 소실되면 대부분 사라진다.
안정 시 신체 검진은 대부분 정상이므로, 협심증의 진단은 병력 청취(증상의 특성, 유발·완화 인자)에 크게 의존한다. 가족성 고콜레스테롤혈증이 있는 경우 힘줄 황색종(tendinous xanthoma, 특히 아킬레스 건, 손등), 피부 황색종(xanthelasma), 각막환(corneal arcus) 등이 신체 검진에서 발견될 수 있다. 말초 동맥 질환이 동반된 경우 발등 동맥 박동 감소, 피부 색깔·온도 이상, 비 치유 상처 등이 관찰된다.
무증상 고위험 성인에서의 협심증 선별은 심혈관 위험 계층화로 시작한다. ASCVD 위험 점수(American College of Cardiology/American Heart Association Pooled Cohort Equations) 또는 SCORE2(유럽)를 이용하여 10년 심혈관 위험을 산출하고, 중간 위험(10년 위험 7.5~20%) 환자에서 관상동맥 칼슘 점수(coronary artery calcium score, CACS)를 측정하여 위험 재분류를 시행한다. CACS가 0이면 추가 검사 불필요, 100 이상이면 고위험으로 적극 치료를 시작한다.
증상이 있는 환자에서 1차 선별 검사로 안정 시 심전도(resting ECG)와 운동 부하 심전도(exercise ECG)가 사용된다. 운동 부하 검사에서 허혈 소견(ST 하강 ≥1mm, 흉통 유발, 혈압 저하)이 확인되면 추가 영상 검사로 넘어간다. 증상이 있으나 운동 불가 환자에서는 약물 부하 심초음파(dobutamine stress echo) 또는 핵의학 검사(SPECT/PET 심근 관류 스캔)를 이용한다. 비침습적 해부학적 선별로는 심장 CT 조영술(CCTA)이 관상동맥 협착의 유무와 정도를 정확히 평가하는 데 우수하다.
협심증의 진단은 특징적인 병력 청취(흉통의 성질, 유발·완화 인자, 지속 시간)를 기반으로 한다. 안정 시 심전도는 발작 간에 정상일 수 있으나, ST 하강, T파 역위, 좌각차단, Q파 등의 허혈 소견을 보일 수 있다. 발작 중 심전도에서 ST 분절 변화가 가장 중요한 소견이다.
불안정형 협심증의 진단에서는 고감도 트로포닌(high-sensitivity troponin I 또는 T) 연속 측정이 필수이다. 0시간, 1시간(또는 2시간) 측정값을 비교하여 심근 손상 여부를 조기에 확인한다. 트로포닌 상승이 없으면 불안정형 협심증, 상승이 있으면 NSTEMI로 분류된다.
관상동맥 해부 평가를 위해 심장 CT 조영술(CCTA)은 비침습적으로 관상동맥 협착 유무와 플라크 특성을 평가한다. 관상동맥 조영술(invasive coronary angiography, ICA)은 침습적이나 관상동맥 해부를 가장 정확히 평가하고 중재 치료를 동시에 시행할 수 있다. 기능적 허혈 평가에는 혈류 예비 분율(FFR, fractional flow reserve) 또는 순간 파면 없음 비(iFR, instantaneous wave-free ratio) 측정이 중재 시술의 필요성을 결정하는 데 사용된다.
2024 ESC 만성 관상동맥 증후군 지침은 치료의 3대 기둥을 ① 건강한 생활 습관(금연, 적절한 운동, 지중해식 식이), ② 최적 약물 치료(심혈관 사건 예방 약물 + 허혈 증상 조절 약물), ③ 혈관재건술(필요 시)로 제시한다.
약물 치료: 항혈소판제(아스피린 75~100mg/일; 불안정형/고위험 시 P2Y12 억제제 추가), 고강도 스타틴(아토르바스타틴 40~80mg 또는 로수바스타틴 20~40mg), 베타차단제(안정형: 증상 조절, LVEF 감소 시 예후 개선), 장기 작용 질산염제(증상 조절), ACE 억제제 또는 ARB(LVEF 감소, 당뇨, 고혈압, 신병증 동반 시). 증상 조절에 비다이히드로피리딘 CCB(암로디핀), 이바브라딘, 라놀라진도 사용된다. PCSK9 억제제는 스타틴으로 LDL-C 목표 달성 실패 시 추가한다.
혈관재건술: 경피적 관상동맥 중재술(PCI)/스텐트는 단혈관 또는 이혈관 병변, 급성 관상동맥 증후군(불안정형 협심증 포함 ACS)에서 선호된다. 관상동맥 우회 수술(CABG)은 좌주간 병변, 3혈관 병변, 복잡 다혈관 병변, 당뇨 동반 다혈관 병변에서 PCI보다 우수한 장기 성적을 보인다. 불안정형 협심증에서는 위험 계층화(TIMI, GRACE 점수)에 따라 조기 침습적 전략(2~72시간 이내 관상동맥 조영술)의 필요성을 결정한다.
안정형 협심증의 연간 주요 심혈관 사건(사망, 심근경색: MACE) 발생률은 최적 약물 치료 하에서 약 1~3%이다. 위험 인자(당뇨, 신부전, 다혈관 병변, 좌심실 기능 저하, LVEF <50%)의 부하에 따라 예후가 다양하다. 불안정형 협심증은 급성 관상동맥 증후군의 하나로 30일 사망 또는 심근경색 위험이 TIMI 위험 점수 의존적으로 2~10%에 달한다. 조기 침습적 치료 및 이중 항혈소판 요법으로 예후가 개선된다. 변이형 협심증은 연축 완화로 예후가 양호하나, 반복 관상동맥 연축으로 인한 급성 심근경색 또는 심실 부정맥에 의한 돌연사가 드물게 발생한다.
1차 예방: 금연(심혈관 위험 반감), 규칙적 유산소 운동(주 150분 이상 중강도), 지중해식 식이 또는 DASH 식이, 정상 체중 유지(BMI 18.5~25kg/m²), 혈압 조절(목표 <130/80mmHg), 혈당 조절(HbA1c <7% 또는 개인화 목표), LDL-C 감소(일반 위험군 <100mg/dL, 고위험군 <70mg/dL, 초고위험군 <55mg/dL)가 핵심이다. 정신 사회적 스트레스 관리와 수면 장애 치료도 중요하다.
2차 예방: 기존 관상동맥 질환 환자에서 항혈소판제(아스피린), 고강도 스타틴, ACE 억제제/ARB, 베타차단제(심근경색 후)의 지속적 복용이 재발 심혈관 사건을 유의하게 감소시킨다. PCI 또는 CABG 후 이중 항혈소판 치료(dual antiplatelet therapy, DAPT)를 적절한 기간 유지한다. 심장 재활 프로그램(cardiac rehabilitation)은 운동 능력 향상, 삶의 질 개선, 재입원율 감소 효과가 입증되어 있다.
Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines on Chronic Coronary Syndromes. European Heart Journal. 2024;45(36):3415-3537. DOI: 10.1093/eurheartj/ehae177. PMID: 39210710.
Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 2020;41(3):407-477. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz425. PMID: 31504439.
Libby P, Pasterkamp G, Crea F, Jang IK. Reassessing the mechanisms of acute coronary syndromes. Circulation Research. 2019;124(1):150-160. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.118.311098. PMID: 30605420.
Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. European Heart Journal. 2013;34(38):2949-3003. DOI: 10.1093/eurheartj/eht296. PMID: 23996286.
Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. New England Journal of Medicine. 2020;382(15):1395-1407. DOI: 10.1056/NEJMoa1915922. PMID: 32227755.
Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. New England Journal of Medicine. 2017;376(18):1713-1722. DOI: 10.1056/NEJMoa1615664. PMID: 28304224.
Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease. Journal of the American College of Cardiology. 2012;60(24):e44-e164. DOI: 10.1016/j.jacc.2012.07.013. PMID: 23182125.
Heberden W. Some account of a disorder of the breast. Medical Transactions of the Royal College of Physicians of London. 1772;2:59-67.
Park DW, Clare RM, Schulte PJ, et al. Extent, location, and clinical significance of non-infarct-related coronary artery disease among patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA. 2014;312(19):2019-2027. DOI: 10.1001/jama.2014.15095. PMID: 25399277.
Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. New England Journal of Medicine. 2007;356(15):1503-1516. DOI: 10.1056/NEJMoa070829. PMID: 17387127.