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|---|---|---|
| A | 기본 정보 | ICD-10: G41.9 | 산정특례: V125 | 적용기간: 5년 |
| B | 동의어 | 뇌전증지속상태(상세불명), status epilepticus NOS (not otherwise specified) |
| C | 성인기 발현 | SE는 전 연령에서 발생; 이봉형 발생률(영아·노인에서 높음); 성인 SE는 뇌졸중·대사 이상 등 증후성 원인이 흔함 |
| S1 | 역사 | SE의 역사적 기술, 정의 변화, ILAE 2015 분류 혁신 |
| S2 | 원인 | 급성 증후성, 원격 증후성, 진행성, 특발성; 연령별 주요 원인 차이 |
| S3 | 유전학 | SE와 연관된 주요 유전자 스펙트럼; 약물유전체학적 고려사항 |
| S4 | 일반역학 | 연간 발생률 10~41/100,000; 사망률 10~22%; 이봉형 연령 분포 |
| S5 | 발생기전 | 발작 종료 기전의 실패; GABA 내재화; 글루타메이트 과활성; 전신 합병증 |
| S6 | 증상 | 경련성 SE vs 비경련성 SE의 임상 스펙트럼 |
| S7 | 징후 | 유형별 EEG 소견; 전신 합병증 징후 |
| S8 | 선별검사 | 응급 검사 패널; EEG 필수성; 원인 규명 검사 |
| S9 | 진단법 | ILAE 2015 정의; Salzburg 기준; ILAE 분류 4축 |
| S10 | 치료법 | 단계적 치료 알고리즘; 불응성·초불응성 SE 관리 |
| S11 | 예후 | STESS·EMSE 예후 지표; 사망률·이환율 결정 요인 |
| S12 | 예방법 | 1차·2차 예방; 가정용 응급 약물; 환자 교육 |
| S13 | 참고문헌 | 주요 문헌 10건 |
뇌전증지속상태(Status Epilepticus, SE)에 대한 의학적 기술은 고대 문명까지 거슬러 올라간다. 바빌로니아의 의학 문서(기원전 700년경)에는 지속적 경련 상태에 대한 기술이 있으며, 히포크라테스도 경련의 지속적 발생을 불길한 징조로 기록하였다. 그러나 현대적 의미의 SE 개념은 19세기에 형성되었다.
1824년 프랑스 의사 Louis-Florentin Calmeil이 "état de mal épileptique"라는 용어를 처음 공식적으로 사용하였으며, 1876년 William Richard Gowers가 SE의 임상적 특징과 자연 경과를 상세히 기술하여 SE를 신경학적 응급 상태로 인식시키는 데 기여하였다. 20세기 초 EEG 기술의 도입은 SE의 정확한 진단과 분류를 가능하게 하였다.
SE의 정의는 역사적으로 변해왔다. 1960년대까지는 "30분 이상 지속되는 발작"이 표준 정의였다. 이 30분 기준은 동물 실험에서 신경 손상이 시작되는 시점을 반영하였다. 그러나 임상 역학 연구에서 5분 이상 지속되는 긴장-간대발작은 저절로 종료되는 경우가 매우 드물다는 사실이 확인되면서, 실용적 치료 시작 시점으로 5분 기준이 도입되었다.
2015년 ILAE Task Force는 SE에 대한 포괄적 정의와 분류를 발표하였다. 이 분류는 (1) 발작 유형에 따른 분류, (2) 원인에 따른 분류, (3) EEG 상관물에 따른 분류, (4) 연령에 따른 분류의 4축 체계를 도입하였다. 또한 두 개의 시간 기준(T1: 치료 시작, T2: 장기 결과 영향)을 발작 유형별로 설정하여 임상 의사결정을 지원하였다. 이 분류 체계는 현재까지 SE 임상 연구와 진료의 국제적 표준으로 사용된다.
비경련성 SE(NCSE)에 대한 인식 향상은 1990년대부터 지속적 EEG 모니터링 기술의 발전과 함께 이루어졌다. 2013년 Salzburg EEG 기준의 개발은 NCSE 진단의 표준화에 기여하였으며, 이후 여러 연구에서 이 기준의 민감도(97.7%)와 특이도(89.6%)가 검증되었다.
SE의 원인은 크게 급성 증후성(acute symptomatic), 원격 증후성(remote symptomatic), 진행성(progressive), 특발성/암호원성(idiopathic/cryptogenic)으로 분류된다.
| 연령군 | 주요 원인 |
|---|---|
| 신생아 (0~28일) | 저산소-허혈 뇌병증, 저혈당, 저칼슘혈증, 두개강 내 출혈, 선천성 대사이상, 뇌수막염 |
| 영아 (1~12개월) | 영아 연축(West 증후군), 열성 경련, 뇌염, 선천성 뇌 구조 이상 |
| 소아 (1~12세) | 열성 뇌전증지속상태, 기저 뇌전증 악화(LGS 등), 뇌염, 두부 외상 |
| 청소년/성인 (13~60세) | 항발작약 중단, 자가면역 뇌염, 뇌종양, 알코올 관련, 두부 외상 |
| 고령 (>60세) | 뇌졸중, 치매, 대사 이상(저혈당, 저나트륨혈증), 약물 독성, 신경퇴행 질환 |
SE는 단일 유전 질환이 아니나, 유전적 소인이 SE 감수성에 중요한 영향을 미친다.
| 유전자 | 관련 질환 | SE 유형 |
|---|---|---|
| SCN1A | Dravet 증후군, GEFS+ | 열성 긴장-간대 SE, 발열 유발 |
| POLG1 | Alpers 증후군 | 불응성 근간대성 SE; 발프로산 금기 |
| TSC1/TSC2 | 결절성 경화증 | 영아 연축, LGS 관련 SE |
| CDKL5 | CDKL5 결핍 장애 | 조기 발병 불응성 SE |
| STXBP1 | Ohtahara 증후군 | 신생아 SE, 조기 영아 SE |
| GRIN2A | 수면 관련 뇌전증 | 수면 중 전두엽 SE |
| EPM2A/NHLRC1 | Lafora body disease | 진행성 근간대성 SE |
CYP2C9/CYP2C19 다형성은 페니토인 및 발프로산의 대사에 영향을 미쳐 혈중 농도 예측과 용량 조절에 관련된다. HLA-B*15:01/HLA-A*31:01 검사는 카르바마제핀 관련 중증 피부 반응 예방에 활용된다. 이러한 약물유전체학적 정보는 SE 치료 최적화에 점점 더 중요해지고 있다.
SE는 신경학적 응급 중 가장 흔한 상태 중 하나이다. 미국, 유럽의 대규모 역학 연구를 종합하면 연간 발생률은 인구 100,000명당 10~41명으로 보고된다. 미국에서는 연간 약 150,000건의 SE가 발생하며, 이 중 약 42,000명이 사망하는 것으로 추정된다.
SE 발생률은 영아기(생후 1세 미만)와 노년기(60세 이상)에서 현저히 높다. 영아기 SE의 주요 원인은 열성 SE, 선천성 뇌 구조 이상, 선천성 대사이상이며, 노년기 SE의 주요 원인은 뇌졸중, 대사 이상, 치매 관련 발작이다.
국내 대학병원 기반 연구에서 SE의 연간 발생률은 서구와 유사한 수준으로 보고되며, 고령화 사회 진입에 따라 뇌졸중 후 SE, 대사 원인 SE의 비율이 증가하는 추세이다.
SE의 병태생리는 정상적인 발작 종료 기전의 실패로 요약된다. 정상적으로 발작은 GABA-ergic 억제의 강화, 신경 피로, 시냅스 고갈 등의 기전으로 자발적으로 종료된다. SE에서는 이러한 종료 기전이 실패하거나 병적 상태에 의해 발작이 자기 강화적(self-sustaining)으로 지속된다.
SE 초기(0~30분): 자율신경계 과활성화로 혈압, 심박수, 혈당 상승. SE 후기(>30분): 근육 활동에 의한 체온 상승, 젖산산증, 횡문근융해로 인한 미오글로빈뇨 및 신부전, 호흡 억제 및 폐흡인, 혈당 저하가 발생하여 뇌 손상을 악화시킨다.
SE의 임상 증상은 발작 유형에 따라 크게 다르다. G41.9(상세불명)는 유형을 명확히 분류하기 어려운 경우 또는 최종 유형 분류 전 임시로 사용하는 코드이다.
5분 이상 지속되는 전신 강직-간대 경련, 또는 발작 사이 의식 회복 없이 반복. 임상적으로 가장 인식하기 쉬운 유형이다.
경련 없이 의식 장애가 지속되는 상태로, 임상적으로 인식하기 어렵다. 결신 SE(ASE), 복합부분발작 SE(CPSE), 미묘한 SE, 전기 발작만의 SE 등이 포함된다. 응급실 또는 중환자실에서 설명할 수 없는 의식 장애 환자에서 항상 NCSE를 감별해야 한다.
| EEG 패턴 | 특징 | 임상적 의의 |
|---|---|---|
| 지속적 발작 방전 | 단조로운 또는 복잡한 리듬 방전; >10초 | 경련성 또는 비경련성 SE |
| 간헐적 발작 방전 | 발작 방전과 억제 교대 | 비경련성 SE 가능; 맥락에 따라 판단 |
| 폭발 억제 패턴 | 고진폭 폭발과 전기적 침묵 교대 | 중증 뇌 손상; 마취 유도 상태 |
| 주기 방전(LPD, GPD) | 측두엽/전반적 주기 방전 | SE와 발작 간기 이상의 경계에 위치 |
SE가 의심되거나 확인된 환자에서 다음 선별 검사를 즉각 시행한다.
뇌전증지속상태(SE)는 "발작 종료 기전의 실패 또는 비정상적으로 연장된 발작을 초래하는 상태(T1 시점 이후 지속)"로 정의된다. 경련성 SE에서 T1(치료 시작 기준)은 5분이며, T2(장기 손상 가능성)는 30분이다.
비경련성 SE 진단을 위한 Salzburg EEG 기준(2013):
의심스러운 경우 벤조디아제핀 시험 투여(lorazepam 소량) 후 EEG 호전과 임상 반응을 동시에 확인하는 방법이 진단 보조로 사용될 수 있다.
SE 치료는 단계적 프로토콜(staged protocol)을 따른다. 각 단계에서 치료에 반응하지 않으면 신속히 다음 단계로 진행한다.
즉각 조치 (0분): ABC 확보(기도·호흡·순환), 산소 투여, 정맥로 확보, 혈당 측정 및 교정, 활력 징후 모니터링, EEG 부착(가능 시)
1단계 — 초기 치료 (5분 이내): 로라제팜 IV 0.1 mg/kg (max 4 mg) / 미다졸람 IM 0.2 mg/kg (max 10 mg) / 디아제팜 직장 0.2~0.5 mg/kg
2단계 — 2차 약물 (20~40분): 포스페니토인 20 mg PE/kg IV (최대 150 mg PE/min) / 발프로산 30~40 mg/kg IV (POLG 의심 시 금기) / 레베티라세탐 60 mg/kg IV (max 4,500 mg) / 라코사마이드 200~400 mg IV (국소 SE에서 특히 고려)
3단계 — 불응성 SE (30~60분): 미다졸람 지속 주입 0.05~0.4 mg/kg/h / 프로포폴 1~2 mg/kg 부하 후 1~5 mg/kg/h (성인, 48시간 이내) / 페노바르비탈 15~20 mg/kg IV / 중환자실 입원 및 cEEG 모니터링
4단계 — 초불응성 SE (>24~48시간): 케타민(NMDA 수용체 길항제) / 흡입 마취제(이소플루란) / 케토제닉 식이요법 / 면역 치료(자가면역 원인) / 온열 치료 / 신경 수술(국소 병변)
| 상황 | 특이 치료 |
|---|---|
| 저혈당 SE | 50% 포도당 50 mL IV; 티아민 100 mg IV (알코올 의존자) |
| 이소니아지드 독성 | 피리독신(비타민 B6) 5 g IV |
| 임산부 자간증 | 마그네슘 황산염 IV; 기전 발생 후 분만 계획 |
| POLG 관련 SE | 발프로산 금기; 레베티라세탐, 라코사마이드 선택 |
| 자가면역 SE | 면역글로불린 IV, 스테로이드, 혈장교환; 리툭시맙 고려 |
SE의 예후는 원인 질환, SE 지속 시간, 환자 연령, 치료 신속성 등 복합적 요인에 의해 결정된다.
| 요인 | 영향 |
|---|---|
| 원인 질환 | 급성 증후성(뇌졸중, 저산소증) > 원격 증후성 > 특발성 순으로 불량 |
| SE 지속 시간 | >30분: 신경 손상 위험 증가; >2시간: 불량 예후 |
| 환자 연령 | 고령일수록 사망률 높음; 소아 열성 SE는 상대적 양호 |
| 치료 신속성 | 5분 내 치료 시작 시 결과 개선 |
| 불응성 | 불응성 SE(RSE): 사망률 15~25%; 초불응성(SRSE): >30% |
SE 생존자의 장기 추적에서 새로운 뇌전증 발생(증후성 뇌전증), 인지 기능 저하, 삶의 질 감소가 관찰된다. 열성 뇌전증지속상태 이후 측두엽뇌전증 발생 가능성에 대한 장기 추적 연구(FEBSTAT 연구)가 진행 중이다.