| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: D86.0 (폐의 사르코이드증) | 산정특례: V111 (희귀질환, 등록 후 5년 본인부담 10%) |
| B. 동의어 | 폐사르코이드증, 폐육아종증(폐육아종증), Pulmonary sarcoidosis, Sarcoidosis of lung, Boeck disease (폐), 폐의 베크병 |
| C. 성인기 발현 | 성인기에 최초로 발현할 가능성 매우 높음 — 전형적으로 25~45세 성인에서 처음 발현하며, 한국에서는 50~60대 발현 비율도 증가 추세; 소아기 발현은 드묾. 성별 차이는 없으나 여성에서 약간 높은 이환율 보고. |
| 1. 역사 | 1877년 Jonathan Hutchinson 피부·림프절 병변 보고 → 1899년 Caesar Boeck "양성 밀리아리 루푸스" 명명 → 1934년 Jörgen Schaumann 전신 육아종성 질환으로 재분류 → 1958년 Scadding 방사선 병기 체계 제안 → 2000년대 이후 한국 대규모 역학 연구 발표. |
| 2. 원인 | 유전적 소인(HLA-DRB1 등) + 환경 항원(Mycobacterium, Propionibacterium acnes, 유기 먼지, 금속 분진) 노출 → 비케이스성 육아종 형성. 직업(소방관, 농부, 의료종사자) 관련 위험 증가. |
| 3. 유전학 | 다인자 유전(복합 유전). HLA-DRB1 대립유전자(DRB1*0301, *1101)가 주요 감수성 인자. ANXA11, BTNL2 변이 연관 보고. 일란성 쌍둥이 일치율 ~40%. 단일 유전자 질환이 아님. |
| 4. 일반 역학 | 전 세계 유병률 10~20/100,000. 한국 유병률 9.37/100,000, 발생률 0.85/100,000(건강보험 자료). 폐 침범이 전체 환자의 93.5%. 여성·50~60대에서 발생률 증가 추세. |
| 5. 발생기전 | 항원(미생물/유기물) 흡입 → 폐포 대식세포·수지상세포 항원 제시 → CD4+ Th1 세포 활성화 → TNF-α·IL-2·IFN-γ 분비 → 상피세포성 육아종 형성. 육아종 섬유화 시 폐기능 저하. |
| 6. 증상 | 무증상(우연 발견) 또는 서서히 진행하는 건성 기침, 호흡 곤란, 흉통, 피로, 발열, 체중 감소. 뢰프그렌 증후군(결절성 홍반+관절염+양측 폐문 림프절비대) — 급성, 예후 양호. |
| 7. 징후 | 흉부 X선: 양측 폐문 림프절비대(Scadding 1기)·폐 침윤(2기)·폐 침윤 단독(3기)·폐 섬유화(4기). HRCT: 소엽간 두꺼워짐, 브론코혈관주위 결절, 소 융합 결절. 폐기능: 제한성 환기장애, DLco 저하. |
| 8. 선별 검사 방법 | 흉부 X선(1차 선별). 지속 기침·호흡곤란·피로 성인에서 흉부 X선 이상 시 HRCT·폐기능 검사. 혈청 ACE(민감도 낮으나 활성도 참고). 칼슘 및 소변 칼슘 측정. 안과 검진(포도막염 배제). |
| 9. 진단법 | 기관지 내시경 생검(TBLB/EBUS-TBNA): 비케이스성 상피세포성 육아종 확인. 기관지폐포 세척(BAL): CD4/CD8비 >3.5 지지. HRCT 전형적 소견+임상 맥락으로 조직검사 없이 진단 가능. 결핵 배제 필수. |
| 10. 치료법 | 1선: 경구 코르티코스테로이드(프레드니솔론 0.5mg/kg/일~최대 40mg). 2선: 메토트렉세이트, 아자티오프린, 하이드록시클로로퀸. 3선: 인플릭시맙, 아달리무맙(TNF-α 억제). 무증상 1·2기: 관찰. 증상·진행 시 치료 시작. |
| 11. 예후 | 자연 관해율: 1기 ~80%, 2기 ~50~60%, 3기 ~30%, 4기 ~10%. 한국 환자 4기 비율 2%로 서양보다 낮음. 전체 사망률 9.25/1000 환자. 폐고혈압·만성 호흡부전이 주요 사망 원인. |
| 12. 예방법 | 특이 예방법 없음. 직업적 분진·유기 항원 노출 최소화. 금연(폐 손상 악화 방지). 정기 폐기능 검사로 진행 조기 감지. 연 1회 흉부 X선·폐기능 검사 추적. |
| 13. 참고문헌 | Valeyre D et al. Sarcoidosis. Lancet. 2014 … 외 9개 논문 |
사르코이드증의 역사는 19세기 후반 피부과학의 발전과 함께 시작된다. 1877년 영국의 내과의사 Jonathan Hutchinson은 손발에 나타나는 보라색 결절 피부 병변과 함께 말초 림프절 비대를 보이는 환자를 처음으로 기술하였다. 그는 이 병변을 피부 이상으로만 간주하였으나, 나중에 이것이 사르코이드증의 피부 병변(루푸스 페르니오, lupus pernio)임이 확인되었다. 같은 시기 프랑스의 Ernest Besnier도 유사한 피부 병변을 독립적으로 보고하였다.
사르코이드증이라는 명칭은 1899년 노르웨이의 피부과의사 Caesar Boeck에 의해 붙여졌다. 그는 "양성 밀리아리 루푸스(benign miliary lupus)"라는 이름으로 피부의 작은 결절성 육아종 병변을 기술하였고, 육아종의 그리스어 "sarcoid(살코기 모양)"에서 사르코이드증이라는 명칭이 유래하였다. 1910년대~1930년대에는 스웨덴의 Jörgen Schaumann이 피부 병변뿐 아니라 폐, 림프절, 비장 등 여러 장기를 침범하는 전신 육아종성 질환임을 주장하고, "Schaumann 질환(Schaumann's disease)"이라는 명칭을 제안하였다. Schaumann은 또한 사르코이드증이 결핵과 별개임을 강조하였다.
폐 침범의 중요성이 부각된 것은 흉부 방사선 기술의 발전과 함께였다. 1958년 영국의 흉부내과의사 John Scadding은 흉부 X선 소견을 기반으로 사르코이드증의 방사선학적 병기를 0기(정상)·1기(양측 폐문 림프절 비대)·2기(폐문 림프절 비대+폐 침윤)·3기(폐 침윤 단독)·4기(폐 섬유화)로 구분하는 체계를 제안하였으며, 이 체계는 현재도 임상 실무에서 광범위하게 사용된다(PMID: 13526905). 1960~70년대에는 기관지폐포세척(BAL)과 기관지 내시경 생검 기술이 도입되어 조직학적 진단의 정확도가 크게 향상되었다.
한국에서는 1990년대 이후 사르코이드증 증례 보고가 증가하기 시작하였고, 2000년대에 들어 건강보험 빅데이터를 활용한 대규모 역학 연구들이 발표되었다. 2006년 한국 희귀·난치성 질환 등록 제도에 사르코이드증이 포함되면서 산정특례(V111) 적용을 받게 되었다. 2018~2021년에 발표된 한국의 전국 역학 연구에서 한국의 사르코이드증 임상 특성이 서양과 일부 다름(4기 비율이 낮고, 발병 연령이 비교적 높음)이 확인되었다. 최근에는 EBUS(기관지 내시경 초음파)의 도입으로 침습도가 낮은 진단법이 보편화되었으며, TNF-α 억제제를 포함한 생물학적 제제 치료가 불응성 사르코이드증의 치료 선택지로 자리잡았다.
사르코이드증의 정확한 원인은 아직 완전히 밝혀지지 않았으나, 현재의 이해에 따르면 유전적으로 감수성이 있는 개체에서 특정 환경 항원에 대한 비정상적 면역 반응이 육아종 형성을 초래하는 것으로 본다. 단일 원인이 아니라 여러 환경적·유전적 요인이 복합적으로 관여하는 다인자 질환이다. 이는 동일한 환경에 노출된 사람들 중 일부에서만 사르코이드증이 발생하는 현상을 설명한다.
환경적 요인 중 가장 광범위하게 연구된 것은 미생물 항원이다. 결핵균(Mycobacterium tuberculosis) 항원, 특히 결핵균 촉매효소-과산화효소(KatG, mycobacterial catalase-peroxidase)가 사르코이드증 육아종 조직에서 검출된다는 보고가 여러 연구에서 반복되고 있다. 또한 여드름균(Cutibacterium acnes, 이전 Propionibacterium acnes)도 일본 등 아시아 연구에서 사르코이드증 조직 내에서 반복적으로 검출되어 병인 항원 후보로 주목받고 있다. 그러나 이들 미생물이 직접 원인인지, 아니면 이미 형성된 육아종에 이차적으로 군집한 것인지에 대해서는 아직 논쟁이 있다.
직업 및 환경 노출도 중요한 원인 요소로 연구되고 있다. 소방관, 분쟁 지역 군인(특히 9·11 사건 이후 뉴욕 소방관 코호트), 농업 종사자, 금속 공업 종사자, 의료종사자에서 사르코이드증 발생률이 높다는 역학 연구 결과들이 있다. 유기 먼지(유기 분진, 곰팡이 포자), 무기 물질(실리카, 베릴륨), 금속(알루미늄, 지르코늄)에 대한 만성 노출이 육아종 형성을 유발할 수 있다는 근거가 있다. 흡연은 오히려 사르코이드증 발생률을 낮추는 역설적 연관성이 일부 연구에서 보고된 바 있으나, 이미 발병한 환자에서 흡연은 폐 손상을 악화시킨다.
폐는 사르코이드증에서 가장 흔히 침범되는 장기로, 전체 환자의 90% 이상에서 폐 또는 폐문 림프절 관련 소견이 나타난다. 이는 폐가 외부 환경 항원에 가장 직접적으로 노출되는 장기이기 때문이며, 흡입된 항원이 폐포 대식세포와 수지상세포에 의해 처음 인식되어 면역 반응이 개시된다는 가설을 뒷받침한다. 폐 실질 침범은 기관지혈관주위(bronchovascular), 소엽간격, 흉막하에 분포하는 비케이스성 육아종의 형성으로 나타난다.
사르코이드증은 단일 유전자 질환이 아닌 다인자 유전성 질환(complex genetic disease)이며, 유전적 소인이 발병에 기여하지만 단독으로 질병을 결정하지는 않는다. 가족 집적성이 보고되어 있으며, 사르코이드증 환자의 1촌 친척에서 발병 위험이 일반 인구보다 3~5배 높다. 일란성 쌍둥이의 일치율은 약 40%로, 유전 요인과 환경 요인이 모두 중요하게 작용함을 보여준다.
유전적 연관성 연구에서 가장 일관되게 보고된 위험 유전자는 HLA(인간백혈구항원) 유전자 복합체이다. 특히 HLA-DRB1 대립유전자가 가장 강력한 유전적 위험 인자로 알려져 있으며, HLA-DRB1*0301은 뢰프그렌 증후군과 좋은 예후와 연관되는 반면, DRB1*1501은 만성 진행성 사르코이드증과 연관된다. HLA-DRB1의 특정 아미노산 서열이 제시된 항원 펩타이드와 T세포 수용체 간의 상호작용을 조절하여 육아종 형성 반응의 방향을 결정하는 것으로 해석된다. HLA 연관성은 인종에 따라 다소 다르게 나타난다.
HLA 이외의 비HLA 위험 유전자로는 ANXA11(annexin A11)이 가장 반복적으로 확인된 변이이다. ANXA11의 R230C 변이(rs1049550)가 여러 민족 집단에서 독립적으로 사르코이드증 위험 증가와 연관됨이 보고되었다. ANXA11은 세포 분열, 세포사멸, RNA 스플라이싱에 관여하는 단백으로, 이 변이가 면역세포의 기능에 영향을 미칠 가능성이 제안된다. 또한 BTNL2(butyrophilin-like 2) 유전자 변이도 사르코이드증과의 연관성이 보고되어 있으며, 이 유전자는 T세포 활성화 조절에 관여한다. RAB23, OS9, NOTCH4 등 다른 유전자들도 일부 연구에서 연관성이 제안되었으나 재현성이 낮다.
전장유전체연관성분석(GWAS)에서는 게놈 전체에 걸쳐 여러 소규모 위험 변이들이 발견되고 있으나, 알려진 공통 유전 변이들로 설명되는 유전율은 전체의 약 33%에 불과하며, 그 중 27%는 HLA 연관 변이로 설명된다. 이는 아직 발견되지 않은 희귀 변이, 유전자-환경 상호작용, 후성유전학적 변화 등이 나머지 유전율에 기여한다는 것을 시사한다. 현재 사르코이드증에 대한 유전자 검사는 진단 목적으로 표준화된 검사로 인정받지 못하며, 연구 목적으로만 사용된다.
사르코이드증은 전 세계적으로 발생하는 질환이나, 지역·인종에 따라 유병률과 발생률에 상당한 차이가 있다. 북유럽(스웨덴, 덴마크), 아프리카계 미국인에서 유병률이 높고(각각 약 64/100,000 및 40/100,000), 일본·한국 등 동아시아에서는 상대적으로 낮다. 전 세계 평균 유병률은 약 10~20/100,000이다.
한국에서는 건강보험 빅데이터를 이용한 전국 단위 연구(2018년 Respiratory Research 발표)에서 유병률 9.37/100,000, 연간 발생률 0.85/100,000로 보고되었다. 2021년 Scientific Reports에 발표된 한국 환자 코호트 연구에서는 진단 시 평균 연령이 약 50세로, 서양(30~40대 피크)보다 높고, 한국에서는 50~60대 발생 비율이 증가하는 경향이 있다. 성별 분포는 여성에서 약간 높은 비율로 보고되며, 특히 일본·한국 등 아시아 여성에서의 발생률이 상대적으로 높다.
장기 침범 분포를 보면 폐가 93.5%로 가장 흔한 침범 장기이며, 이어 피부(24.3%), 눈(19.9%), 폐외 림프절(15.3%) 순이다. 흉부 방사선 병기별로는 한국 환자에서 2기(56.7%)가 가장 많고, 1기(36.8%), 3기(3.8%), 4기(2.6%) 순이었다. 서양 환자에서 4기가 5~15%에 달하는 것과 비교할 때 한국 환자에서 진행 섬유화 비율이 현저히 낮으며, 이는 한국에서 예후가 비교적 양호할 수 있음을 시사한다. 합병증으로 발생하는 사르코이드증 관련 대사 질환(당뇨, 고혈압) 빈도도 국내 연구에서 보고된 바 있다.
사르코이드증은 희귀 질환으로 분류되어 한국의 산정특례 V111 대상 질환에 포함되어 있으며, 등록 후 5년간 본인부담율이 10%로 낮아진다. 2003~2015년 한국 건강보험 자료 분석에서 전체 사르코이드증 환자의 전원 사망률은 9.25/1000으로 비교적 낮았으며, 폐고혈압, 심장 침범, 중추신경계 침범이 사망률과 관련된 인자였다.
폐 사르코이드증의 발생기전은 항원 유발 T세포 매개 육아종 형성으로 요약된다. 유전적으로 감수성이 있는 개체가 결핵균 유래 단백, Cutibacterium acnes 항원, 또는 무기 물질(실리카 등)과 같은 외부 항원을 흡입하면, 폐포 내 상주 대식세포와 수지상세포(DC)가 이 항원을 탐식하고 MHC II 분자와 결합한 형태로 CD4+ T 보조세포에 제시한다. 정상적으로는 이 항원이 제거된 후 면역 반응이 소멸하지만, 사르코이드증에서는 항원 제거가 불완전하거나 면역 조절이 이상하여 T세포 반응이 지속된다.
활성화된 CD4+ T세포는 주로 Th1 표현형으로 분화하여 IL-2, IFN-γ, TNF-α 등을 분비한다. 이 사이토카인들은 대식세포를 추가 활성화하여 상피세포(epithelioid cell)로 분화시키고, 다핵거대세포(multinucleated giant cell, Langhans type)를 형성하게 한다. 활성화된 대식세포·상피세포와 주변 림프구, 섬유아세포가 조직화되어 비케이스성 비건락성 육아종(non-caseating, non-necrotizing granuloma)을 형성한다. 결핵 육아종과 달리 중심부 괴사가 없는 것이 사르코이드증 육아종의 특징이다.
폐 실질에서 육아종은 기관지혈관주위(bronchovascular bundle), 소엽간 중격(interlobular septa), 흉막하(subpleural)에 분포하는 경향이 있으며, 이는 HRCT에서 특징적인 소엽중심성 또는 림프관주위 결절 분포로 나타난다. 다수의 육아종이 형성되면 폐실질 염증과 함께 가스 교환 장애가 초래된다. 육아종이 자연 소멸하거나 치료에 반응하면 회복이 가능하지만, 반복 손상이나 지속적 염증이 있으면 TGF-β 매개 섬유아세포 활성화로 돌이킬 수 없는 폐 섬유화(pulmonary fibrosis)가 진행하여 Scadding 4기로 이행한다. 이 단계에서는 폐용량 감소, 폐고혈압, 우심실 비대(폐성심, cor pulmonale)로 이어질 수 있다.
추가적으로 사르코이드증에서는 고칼슘혈증이 발생할 수 있다. 육아종 내 활성화 대식세포가 1-α-하이드록실라제를 발현하여 25-하이드록시비타민 D를 활성형 1,25-디하이드록시비타민 D(칼시트리올)로 과다 전환하면, 장내 칼슘 흡수가 증가하고 고칼슘혈증·고칼슘뇨증이 발생한다. 이는 신장 결석, 신부전의 원인이 될 수 있으며, 고칼슘혈증의 존재는 사르코이드증의 활성도를 시사하는 간접 지표로 사용된다.
폐 사르코이드증의 임상 증상은 매우 다양하며, 상당수의 환자(특히 1기)가 무증상으로 흉부 X선 검사에서 우연히 발견된다. 증상이 있는 경우에는 서서히 진행하는 건성 기침이 가장 흔한 호흡기 증상이며, 이어서 호흡 곤란(운동 유발성 또는 안정 시), 흉부 불편감 또는 흉통, 전신 피로감, 발열, 야간 발한, 체중 감소 등이 동반될 수 있다. 증상은 수주에서 수개월에 걸쳐 서서히 나타나며, 갑작스러운 발현은 드물다.
주목할 급성 발현 형태는 뢰프그렌 증후군(Löfgren's syndrome)이다. 이는 양측 폐문 림프절 비대(방사선 1기), 결절 홍반(erythema nodosum), 다발성 관절통 또는 관절염의 3징후를 특징으로 하며, 주로 젊은 여성에서 발생한다. 뢰프그렌 증후군은 전체 사르코이드증의 약 10~15%에서 나타나며, 자연 관해율이 높고(80~90%) 예후가 매우 양호하다. 발열과 전신 증상이 동반되는 경우가 많아 감염성 질환이나 류마티스 질환으로 오인될 수 있다.
폐외 증상도 진단에 중요한 단서를 제공한다. 안구 증상(포도막염, 결막 결절, 각막 침착), 피부 병변(루푸스 페르니오, 결절 홍반, 사르코이드 육아종 피부 병변), 신경계 증상(안면 마비, 두통, 뇌신경 마비), 심장 증상(부정맥, 전도 장애, 심부전), 간·비장 비대 등이 동반될 수 있다. 피로감은 상당수의 사르코이드증 환자에서 가장 삶의 질을 저하시키는 증상으로, 방사선 소견이나 폐기능과 반드시 일치하지 않는다. 이 피로는 수면 장애, 우울증, 운동 불내성과 복합적으로 나타나며 적극적인 관리가 필요하다.
증상의 중증도와 폐기능 손상의 정도는 방사선 병기와 항상 일치하지 않는다. 일부 4기 환자도 비교적 증상이 경할 수 있는 반면, 2~3기 환자에서도 심한 호흡 곤란과 폐기능 손상을 보이는 경우가 있다. 따라서 임상 증상, 방사선 소견, 폐기능 검사를 종합하여 질병 활성도와 중증도를 평가해야 한다.
신체검진에서 폐 사르코이드증 환자의 상당수는 이상 소견이 없거나 경미하다. 청진에서는 폐음이 정상이거나 흡기 시 미세 수포음(fine crackles)이 들릴 수 있다. 폐 섬유화가 진행된 경우 수포음이 뚜렷해지고, 폐고혈압이 동반된 경우 제2심음 항진, 삼첨판 역류 잡음이 청취될 수 있다. 간비장비대, 말초 림프절 비대(주로 경부, 액와부), 피부 병변이 신체검진 소견으로 나타날 수 있다.
영상 소견: 흉부 X선에서 Scadding 병기 분류가 이루어진다. 1기는 양측 폐문 림프절 비대만 있는 경우(림프절 비대가 대칭적이고 감자 모양), 2기는 폐문 비대와 함께 폐 실질 침윤이 동반되는 경우, 3기는 폐 침윤만 있고 폐문 림프절 비대가 없는 경우, 4기는 폐 섬유화, 낭성 변화, 상엽 수축 소견이 있는 경우이다. HRCT(고해상도 CT)는 흉부 X선보다 훨씬 민감하고 특이적이며, 소엽중심성 결절, 기관지혈관주위 결절, 소엽간 두꺼워짐, 간유리 음영, 폐공동(폐 4기에서), 견인기관지확장이 특징적 소견이다.
폐기능 검사에서는 전형적으로 제한성 환기 장애(restrictive ventilatory defect)를 보이며, 폐활량(FVC), 총폐용량(TLC)이 감소하고 FEV1/FVC비는 정상이다. 폐 섬유화나 기도 육아종 침윤이 있는 경우 FEV1이 감소하여 혼합성 또는 폐색성 장애가 나타나기도 한다. 일산화탄소 확산능(DLco)의 감소는 가스 교환 이상을 반영하며, 방사선 소견보다 먼저 변화할 수 있어 질병 추적에 유용하다. 혈청 안지오텐신 전환 효소(ACE)는 활성 사르코이드증에서 상승할 수 있으나, 민감도(60%)와 특이도(75%)가 충분하지 않아 단독 진단 마커로는 사용하지 않는다. 혈청 칼슘 상승, 소변 칼슘 증가도 활성 사르코이드증의 징후이다.
폐 사르코이드증의 초기 선별은 주로 흉부 X선으로 이루어진다. 건강검진이나 다른 목적으로 촬영한 흉부 X선에서 양측 폐문 림프절 비대나 폐 결절이 우연히 발견되는 경우가 많다. 25~50세 성인에서 지속적인 건성 기침, 운동 시 호흡 곤란, 설명되지 않는 피로감, 발열이 있을 경우에는 사르코이드증을 감별 진단에 포함하고 흉부 X선을 시행한다.
흉부 X선에서 이상 소견이 발견되면 흉부 HRCT를 시행하여 병변의 분포, 결절 크기, 폐실질 침윤 여부 및 림프절 비대 정도를 더 정확히 평가한다. 폐기능 검사(폐활량측정술, DLco)는 기능적 손상 정도를 평가하는 데 필수적이다. 혈청 ACE는 민감도가 제한적이므로 선별 검사보다는 치료 반응 추적에 더 유용하다. 혈청 칼슘, 24시간 소변 칼슘, 크레아티닌을 측정하여 육아종에 의한 칼슘 대사 이상 여부를 확인한다. 안과 검진(세극등 현미경 검사)은 포도막염 등 안구 침범 배제를 위해 시행한다.
사르코이드증의 선별 단계에서 결핵을 반드시 감별해야 한다. 국내 결핵 유병률이 상당하여 결핵과의 감별이 임상적으로 매우 중요하다. 결핵 피부 반응 검사(PPD), 인터페론-감마 방출 검사(IGRA), 객담 항산균 검사, 필요 시 기관지 세척액 배양 검사를 시행하여 활성 결핵을 배제해야 한다. 이외에도 림프종, 베릴륨증, 외인성 알레르기 폐포염, 진균 감염(히스토플라스마증, 콕시디오이도마이코시스 등) 등이 감별 대상이다.
폐 사르코이드증의 확진은 조직학적 소견과 임상·영상 소견의 종합으로 이루어진다. 표준 진단 기준은: (1) 합당한 임상·방사선 소견, (2) 조직 생검에서 비케이스성 상피세포성 육아종(non-caseating epithelioid granuloma) 확인, (3) 유사 질환(특히 결핵, 진균 감염) 배제이다. 전형적인 뢰프그렌 증후군이나 영상 소견이 매우 전형적인 경우에는 조직 생검 없이 임상 진단도 인정된다.
조직 획득 방법으로는 기관지 내시경 기반 검사가 1차로 권고된다. 기관지 점막 생검(endobronchial biopsy), 기관지폐포세척(BAL), 경기관지 폐 생검(transbronchial lung biopsy, TBLB)을 함께 시행하면 진단율이 향상된다. BAL에서 CD4/CD8 비가 3.5 이상으로 증가하면 사르코이드증을 강력히 지지한다. 최근에는 기관지 내시경 초음파(EBUS)-TBNA(transbronchial needle aspiration)가 종격동 및 폐문 림프절 생검에 널리 사용되며, 침습성이 낮으면서 진단 정확도가 높아(80~90%) 표준 술기로 자리잡았다. 표재성 림프절 생검, 피부 병변 생검, 결막 생검 등도 접근하기 용이한 부위에서 시행 가능하다. 외과적 폐 생검(흉강경 또는 개흉 생검)은 최소 침습 방법으로 확진이 안 될 경우에 시행한다.
조직 소견에서 육아종은 상피세포성 대식세포와 다핵 거대세포, 외주 림프구로 구성되며, 중심부 건락성 괴사(caseous necrosis)가 없는 것이 결핵 육아종과의 핵심 감별 소견이다. PAS 염색, Grocott 은염색으로 진균을 배제하고, Ziehl-Neelsen 염색 및 배양으로 결핵균을 배제한다. 이물 물질(실리카 등)의 존재를 확인하기 위해 편광 현미경 검사도 활용할 수 있다.
폐 사르코이드증 치료의 핵심 원칙은 치료가 항상 필요한 것은 아니라는 점이다. 무증상의 1기 및 일부 2기 환자는 자연 관해율이 높아 즉각적인 치료 없이 경과 관찰을 우선 고려한다. 3~6개월 간격으로 흉부 X선, 폐기능 검사를 추적하여 진행 여부를 모니터링한다. 치료 시작 기준은: (1) 폐기능 저하 또는 악화(FVC 10% 이상 감소), (2) 호흡 증상 악화 및 삶의 질 저하, (3) 심장, 신경계, 눈 등 주요 장기 침범, (4) 고칼슘혈증, (5) 방사선 소견의 진행이다.
1차 치료는 경구 코르티코스테로이드(글루코코르티코이드)이다. 표준 시작 용량은 프레드니솔론 0.5mg/kg/일(최대 40mg/일)을 4~6주 투여 후 증상·방사선 소견에 따라 서서히 감량하며, 총 치료 기간은 일반적으로 1~2년이다. 스테로이드는 육아종 형성을 억제하고 급성 증상을 개선하는 데 효과적이나, 장기 복용 시 골다공증, 체중 증가, 당뇨, 고혈압 등 부작용이 발생한다. 흡입 스테로이드는 전신 부작용이 적으나 효과가 제한적이어서 경증 폐 증상에서만 보조적으로 사용된다.
스테로이드에 반응이 불충분하거나 부작용으로 감량이 필요한 경우 2차 치료제인 메토트렉세이트(주 1회 10~15mg 경구 또는 피하)나 아자티오프린(하루 2~3mg/kg)을 추가하거나 대체한다. 하이드록시클로로퀸은 피부·관절 증상 및 고칼슘혈증에 유용하다. 3차 치료제로는 생물학적 제제인 인플릭시맙(infliximab, 항TNF-α 단클론항체)이 불응성 사르코이드증에서 효과가 입증되어 사용되며, 아달리무맙도 대안으로 사용 가능하다. JAK 억제제(룩소리티닙, 우파다시티닙 등)가 새로운 치료 가능성으로 연구 중이다. 말기 폐 섬유화(4기) 환자에서는 폐이식이 유일한 치료 옵션이 될 수 있다.
폐 사르코이드증의 예후는 병기, 인종, 임상 발현 유형 및 치료 반응에 따라 크게 다르다. 자연 관해율은 Scadding 병기별로 1기 약 80%, 2기 50~60%, 3기 30%, 4기 10% 수준으로 병기가 높을수록 자연 관해 가능성이 낮다. 전체 사르코이드증 환자의 약 3분의 2에서 결국 관해 또는 안정화가 이루어지지만, 약 3분의 1은 만성 진행성 경과를 보인다.
한국 환자에서는 4기의 비율이 2.6%로 서양의 5~15%에 비해 현저히 낮아, 한국 환자의 전반적 예후가 서양보다 양호한 것으로 해석된다. 그러나 진단 후 장기 추적에서 악화·재발, 치료 부작용 관리, 폐외 장기 침범 등으로 삶의 질이 저하되는 경우가 있다. 사망률은 전체 환자에서 9.25/1000으로 낮지만, 폐고혈압, 만성 호흡부전, 심장 사르코이드증(치명적 부정맥), 신경사르코이드증이 주요 사망 원인이다. 피로, 호흡 곤란, 통증, 수면 장애, 우울·불안 등의 만성 증상 관리가 예후 개선에서 중요하다.
예후 불량 인자로는: 아프리카계 미국인 인종, 4기 방사선 병기, 진단 시 심장·신경·신장 침범 동반, 6개월 이상의 증상 지속 후 치료, 치료에 대한 반응 불량, 재발, 여러 장기 동시 침범 등이 있다. 반면 뢰프그렌 증후군으로 발현한 경우, 1기 방사선 병기, 급성 발현(2년 이내 관해 흔함)은 양호한 예후 인자이다.
사르코이드증은 원인이 완전히 밝혀지지 않아 완전한 1차 예방법은 없다. 다만 알려진 위험 요인에 대한 노출을 최소화하는 것이 권고된다. 직업적으로 유기 분진, 금속 분진, 실리카 등에 노출되는 환경(소방관, 농업, 광업, 금속 가공)에서 근무하는 경우 적절한 호흡기 보호구(N95 마스크 등) 착용 및 환기 시스템 구비가 권고된다. 흡연은 사르코이드증 발생과 반드시 양의 연관성을 보이지는 않으나, 이미 발병한 환자에서는 폐 기능 손상을 악화시키므로 금연을 강력히 권고한다.
진단 후 2차 예방(합병증 예방)으로는 정기적 추적 검사가 핵심이다. 폐 사르코이드증으로 진단된 환자는 3~6개월 간격으로 흉부 X선, 폐기능 검사, 혈청 ACE, 칼슘을 측정하여 질병 진행 여부를 모니터링한다. 치료 중에는 스테로이드 부작용(골다공증, 혈당 이상, 혈압 이상) 예방을 위해 칼슘·비타민 D 보충, 정기 골밀도 검사, 혈당·혈압 모니터링을 시행한다. 안과 정기 검진(연 1회 이상)으로 포도막염 및 녹내장을 조기 발견한다. 심전도 및 심장 초음파 추적으로 심장 침범을 조기 발견하는 것도 중요하다. 폐고혈압 발생 여부를 6분 보행 거리 검사, 심전도, 심장 초음파로 주기적으로 평가한다.
3차 예방(삶의 질 유지)으로는 호흡 재활 프로그램, 피로 관리, 심리 사회적 지지가 포함된다. 규칙적인 적정 강도 운동(호흡 재활)은 호흡 곤란 개선과 운동 내성 향상에 효과적이다. 인플루엔자 및 폐렴구균 예방 접종은 감염 합병증 예방을 위해 권장된다. 사르코이드증 환자 지지 단체 및 희귀질환 지원 제도를 적극 활용하도록 안내한다.