| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: Q22.0 | 산정특례: V145 (희귀질환 산정특례) |
| B. 동의어 | 폐동맥판폐쇄, 폐동맥 폐쇄(Pulmonary Atresia, PA), PA+IVS(온전한 심실중격을 동반한 폐동맥 폐쇄), PA+VSD(심실중격결손을 동반한 폐동맥 폐쇄) |
| C. 성인기 발현 | 성인기 최초 발현 가능성 매우 낮음 — 동맥관 의존 청색형 선천심장병으로 신생아기에 거의 예외 없이 진단 및 처치가 필요함. 치료받지 못한 환자는 대부분 영아기 사망. 성인기까지 생존하는 경우는 수술 후 추적 중인 환자이거나 드문 예외적 해부 구조(큰 MAPCA에 의한 폐혈류 유지)에 해당함. |
| 1. 역사 | 19세기 부검 기술 → 1944년 BT shunt → PGE1 도입(1970년대) → PA+IVS 풍선 천공술 → MAPCA 단일화 수술 발전. |
| 2. 원인 | 우심실 유출로 완전 폐쇄. PA+VSD(원추동맥간 기형 극단형, MAPCA 동반) vs PA+IVS(우심실 발달 불량, RVDCC). PGE1 없으면 동맥관 폐쇄로 사망. |
| 3. 유전학 | PA+VSD: 22q11.2 결실 15~20%(TOF와 유사). PA+IVS: 대부분 산발성. Noonan 증후군 연관 보고. CMA/FISH 모든 환자 시행. |
| 4. 일반 역학 | 선천심장병의 1~3%. 동맥관 의존 청색형 선천심장병의 대표. 출생 즉시 PGE1 필수. 한국 Q22.0, 산정특례 V145. |
| 5. 발생기전 | 폐혈류 = PDA 또는 MAPCA 의존. PA+IVS: 소형 우심실, 우심실-관상동맥 누공(RVDCC). 동맥관 폐쇄 시 폐혈류 소실 → 심각한 청색증·산증. |
| 6. 증상 | 신생아 청색증(SpO2 극히 낮음). 동맥관 폐쇄 시 청색증 급격 악화. 산소 투여에 반응 불량. PGE1 투여로 즉각 안정화. |
| 7. 징후 | 중심 청색증, 산소포화도 극저하. 심잡음 없거나 연속 잡음(PDA/MAPCA). 심초음파: 폐동맥판 폐쇄, 우심실 크기, RVDCC. CT: MAPCA 해부. |
| 8. 선별 검사 방법 | 신생아 CCHD 산소포화도 선별(SpO2<95%). 산전 태아 심초음파(18~22주). 분만 전 전문 팀 배치 계획. |
| 9. 진단법 | 심초음파(폐동맥판 폐쇄, 우심실 크기, RVDCC). 심장 CTA(MAPCA 해부, 폐동맥 분지). 심도자술(우심실 압력, 냉각 분지 평가). 22q11.2 검사. |
| 10. 치료법 | PGE1 즉시 투여(동맥관 유지). PA+IVS: 우심실 크기에 따라 경피 천공술(이엽 수술) 또는 단심실 Fontan 경로. PA+VSD+MAPCA: 단일화 수술 + 도관 삽입. |
| 11. 예후 | 완전 교정 PA+VSD: 5~10년 생존율 70~85%. PA+IVS Fontan: 10년 60~75%. RVDCC 동반, MAPCA 해부 복잡도가 주요 예후 인자. |
| 12. 예방법 | 산전 진단→전문 센터 분만 계획. 출생 즉시 PGE1. 22q11.2 결실 비심장 합병증 다학제 관리. 수술 후 도관·MAPCA 정기 추적. |
| 13. 참고문헌 | 10개 주요 참고 문헌 목록 |
폐동맥판폐쇄(Pulmonary Valve Atresia, PA)는 폐동맥 판막이 완전히 폐쇄되어 우심실에서 폐동맥으로 혈액이 정상 경로로 유출되지 못하는 희귀 선천심장병이다. 이 질환에 대한 최초의 기술은 19세기 초 부검 소견 중심으로 이루어졌다.
현대적 이해는 1940~50년대 심초음파학과 심도자술의 발전과 함께 진전되었다. 1944년 블레일록-타우시그 단락술(BT shunt)이 도입되면서 동맥관 의존 폐순환을 가진 PA 환자에서도 고식적 완화 수술이 가능해졌다. 1970년대에는 완전 교정 수술(우심실 유출로 재건 또는 도관 삽입)이 시도되었고, 이후 기법이 발전하면서 수술 성적이 향상되었다.
PA는 심실중격 유무에 따라 두 가지로 분류된다. PA with VSD(폐동맥판폐쇄+심실중격결손, 팔로 4징후의 극단형)와 PA with IVS(폐동맥판폐쇄+온전한 심실중격, intact ventricular septum)는 서로 다른 병태생리와 치료 경로를 가진다. PA+IVS는 심실중격이 온전하여 우심실이 극히 발달 불량하고 우심실-관상동맥 누공이 흔하다.
프로스타글란딘 E1(PGE1)의 도입(1970년대)은 동맥관을 열어 두어 폐혈류를 유지하는 핵심 의료 수단이 되었으며, 이는 신생아기 PA 환자의 안정화와 수술 계획 수립에 혁명적 변화를 가져왔다. 이후 경피적 폐동맥 풍선 성형술, 레이저를 이용한 폐동맥판막 천공술(radiofrequency perforation) 등 카테터 기반 중재술이 발전하여 PA+IVS 환자에서 우심실을 성장시키는 접근법이 정착되었다.
폐동맥판폐쇄는 배아 발생 과정에서 폐동맥 판막 및 우심실 유출로의 발달 이상으로 발생한다. PA+VSD(팔로 4징후 극단형)에서는 원추동맥간 중격의 심한 편위로 우심실 유출로가 완전히 폐쇄되고 폐동맥 판막이 형성되지 않는다. 폐혈류는 동맥관(PDA) 또는 주요 대주동맥-폐동맥 측부 동맥(MAPCA)을 통해 유지된다.
PA+IVS에서는 우심실 발달 이상이 더 심각하여 우심실 크기가 매우 작다. 삼첨판도 협소하거나 기능이 불량하며, 우심실과 관상동맥 사이의 정맥동 교통로(우심실-관상동맥 누공, ventriculocoronary connections)가 발달하는 경우가 많다. 일부에서는 우심실 의존 관상동맥 순환(RVDCC)이 있어 우심실 감압 시 관상동맥 허혈이 발생할 수 있어 치료 방향이 크게 달라진다.
유전적 원인으로는 22q11.2 결실이 PA+VSD에서 상대적으로 높은 빈도로 발견되며, NKX2.5, GATA4 등의 유전자 변이도 보고되어 있다. PA+IVS의 유전적 원인은 현재까지 명확히 확립되지 않았다. 환경적 요인으로는 임신 초기 당뇨병, 레티노이드 노출 등이 일반적 선천심장병 위험 인자로 알려져 있다.
폐동맥판폐쇄의 유전학은 PA+VSD와 PA+IVS에서 다르게 이해된다. PA+VSD는 TOF와 유사한 원추동맥간 기형의 극단형으로, 22q11.2 결실(TBX1)이 약 15~20%에서 발견되며 TOF와 유사한 유전적 기반을 공유한다. 22q11.2 결실 동반 PA+VSD 환자에서는 DiGeorge 증후군 관련 비심장 이상(저칼슘혈증, 면역 결핍, 구개 이상)이 동반될 수 있다.
PA+IVS의 유전적 원인은 현재까지 잘 알려져 있지 않으며, 대부분 산발성으로 발생한다. 가족 내 재발 위험은 낮은 것으로 추정된다. 일부 PA+IVS 환자에서 Noonan 증후군(PTPN11, SOS1 등 변이) 동반이 보고되어 있으며, Noonan 증후군에서 폐동맥 협착이 가장 흔한 심장 기형이지만 PA까지 진행하는 경우도 있다. 모든 PA 환자에서 22q11.2 결실 검사(FISH/CMA) 및 염색체 마이크로어레이를 시행하는 것이 권고된다.
폐동맥판폐쇄는 전체 선천심장병의 약 1~3%를 차지한다. PA+VSD(MAPCA 포함)와 PA+IVS를 합산한 빈도이다. 생존 출생 약 7,000~10,000명 중 1명의 빈도로 발생한다고 추산된다. 성별에 따른 유의한 차이는 보고되지 않았다.
한국에서는 Q22.0 코드로 분류되며 산정특례 V145 대상으로 등록된다. 국내 소아심장외과 전문 센터에서 매년 일정 수의 신생아 PA 환자가 수술을 받는다. PA는 동맥관 의존 선천심장병의 대표적 형태로, 동맥관이 폐쇄되는 출생 후 수 시간~수일 내에 심각한 청색증과 쇼크가 발생한다. 따라서 신생아기 응급 처치(PGE1 투여)와 즉각적인 소아심장과 전문 진료 연결이 생존을 결정한다.
MAPCA를 동반한 PA+VSD는 특히 복잡하여 단일화 수술(unifocalization)과 도관 수술을 포함한 다단계 수술이 필요하다. 장기 추적에서 도관 협착 또는 역류로 인한 재수술이 반복되는 경향이 있다.
폐동맥판폐쇄의 핵심 병태생리는 우심실 유출로가 완전히 막혀 있어 출생 직후 폐혈류가 전적으로 동맥관(PDA) 또는 MAPCA에 의존한다는 것이다. 동맥관은 출생 후 자연적으로 폐쇄되므로, 치료하지 않으면 수 시간~수일 내에 폐혈류가 소실되어 심각한 청색증, 대사성 산증, 사망에 이른다.
PA+IVS에서는 우심실과 폐동맥 사이의 정방향 혈류가 없으므로 우심실이 발달 자극을 받지 못해 소형 발달 불량 우심실(hypoplastic RV)이 형성된다. 삼첨판도 작거나 기능이 저하되어 있다. 우심실 내 압력이 매우 높아 관상동맥과의 누공(sinusoidal communications)이 발달하여 일부 관상동맥 혈류가 우심실에 의존하는 우심실 의존 관상동맥 순환(RVDCC)이 발생한다. 이 경우 우심실을 감압하면(폐동맥 판막 천공술 후) 관상동맥 허혈이 발생할 수 있어 단심실 수술 경로(Fontan)가 적절한 경우도 있다.
PA+VSD(MAPCA 동반)에서는 대주동맥-폐동맥 측부 동맥들이 불규칙하게 폐분절에 혈류를 공급하며, 이 측부 동맥들의 해부학적 배치가 수술 계획(단일화)에 핵심적으로 중요하다.
폐동맥판폐쇄의 임상 증상은 출생 후 수 시간~수일 내에 나타난다. 동맥관이 자연 폐쇄되면서 갑작스러운 청색증 심화, 빈호흡, 과호흡, 수유 거부, 의식 저하, 대사성 산증이 발생한다.
신생아기: 청색증이 PA의 가장 특징적인 증상이다. 동맥관 의존 상태에서 동맥관 폐쇄 시 청색증이 급격히 악화된다. 산소 공급에 반응하지 않거나 매우 제한적으로 반응하는 것이 동맥관 의존 청색형 선천심장병의 특징이다. 이 상태에서 즉각적인 PGE1 투여로 동맥관을 재개방하는 것이 생명을 구하는 첫 번째 처치이다.
MAPCA를 동반한 PA+VSD에서는 측부 동맥들이 어느 정도의 폐혈류를 공급하여 초기 청색증이 덜 심각할 수 있으나, 측부 동맥의 크기와 분포에 따라 임상 양상이 다양하다. 폐혈류 과다 시 심부전, 폐혈류 부족 시 심한 청색증이 나타날 수 있다.
이학적 검사에서 중심 청색증, 산소포화도 저하(SpO2 < 70~80%), 빠른 호흡이 특징적이다. 심잡음은 동맥관에 의한 연속 잡음 또는 MAPCA에 의한 비특이적 잡음이 청진될 수 있다. 단순 PA에서는 심잡음이 없을 수 있다.
심전도: 정상 신생아 패턴 또는 우축 편위, 우심실 비대(PA+IVS에서 소형 우심실). PA+VSD에서는 TOF와 유사한 우심실 비대 소견. 흉부 X선: PA+VSD에서 폐혈관 음영 감소, 심장 윤곽 정상 또는 감소. PA+IVS에서 심비대(삼첨판 역류가 심한 경우). 심초음파: 폐동맥 판막 폐쇄(atresic valve), 우심실 유출로 막힘, 우심실 크기, 삼첨판 크기·기능, 동맥관 유무 및 방향, MAPCA 유무 확인. 심장 CTA: MAPCA의 해부학적 배치와 폐동맥 분지 구조 평가에 필수적.
폐동맥판폐쇄는 청색형 선천심장병으로 신생아 CCHD 산소포화도 선별의 주요 대상 질환이다. 출생 후 24~48시간 이내 SpO2 < 95% 또는 오른손과 발의 SpO2 차이 > 3%가 양성 기준이며, 즉시 심초음파 검사로 확진한다. 산전 태아 심초음파(임신 18~22주)에서 우심실 유출로의 혈류 소실, 폐동맥 판막 미발달, 우심실 크기 감소 등이 PA를 의심케 한다. 22q11.2 결실 위험이 있는 경우 산전 FISH/CMA를 권고한다.
진단은 심초음파를 기반으로 하되, 폐혈류 공급원(동맥관, MAPCA) 확인에 심장 CTA 또는 심도자술이 필수적이다. 심초음파: 폐동맥 판막 폐쇄 확인, 우심실 크기(삼첨판 환 직경 Z-score), 우심실 기능, 동맥관 유무 및 방향(좌→우 또는 우→좌), 삼첨판 크기 및 역류, 우심실-관상동맥 누공 유무. 심장 CT: MAPCA의 수, 크기, 기시부, 폐분절로의 분포를 3차원적으로 평가. 폐동맥 분지 구조 확인. 심도자술: 우심실 압력, 우심실-관상동맥 누공 확인, 폐혈관 저항, 폐동맥 분지 구조 평가. 22q11.2 결실 검사는 PA+VSD 모든 환자에서 시행.
폐동맥판폐쇄 치료의 첫 단계는 신생아기 프로스타글란딘 E1(PGE1) 지속 정맥 투여로 동맥관을 유지하는 것이다. PA+IVS 치료 경로는 우심실 크기에 따라 결정된다. 우심실이 충분히 발달한 경우: 경피적 폐동맥 판막 천공술(radiofrequency perforation + 풍선 성형술)로 우심실 유출로를 개통하여 우심실을 성장시키고 이완성 단심실 생리를 피한다. 우심실 발달 불량 또는 RVDCC가 있는 경우: 단심실 수술 경로(BDG → Fontan)를 선택한다. BT shunt 또는 우심실-폐동맥 shunt로 폐혈류를 확보한다.
PA+VSD+MAPCA 치료: 단일화 수술(unifocalization): MAPCA들을 수술적으로 한 곳으로 모아 자체 폐동맥과 연결하고 우심실-폐동맥 도관을 삽입하는 복잡한 다단계 수술. VSD 교정과 완전 교정을 목표로 한다. 스탠퍼드 방식의 단계적 단일화 접근이 많이 사용된다. 도관은 성장에 따라 교체가 필요하며, 경피적 폐동맥판막 치환술(TPVR)이 재수술 대안으로 사용된다.
폐동맥판폐쇄의 예후는 PA+VSD와 PA+IVS, 우심실 발달 정도, MAPCA 해부 구조, 수술 완성도에 따라 다양하다. 전문 센터에서 완전 교정이 이루어진 PA+VSD 환자의 5~10년 생존율은 70~85% 수준으로 보고된다. PA+IVS에서 단심실 Fontan 수술 경로를 따른 경우 10년 생존율은 약 60~75%이다.
MAPCA 동반 PA+VSD는 단일화의 완성도와 잔류 병변(폐동맥 분지 협착, VSD 잔류 단락, 도관 협착)이 장기 예후를 결정한다. 반복적인 도관 교체 수술 또는 경피적 중재술이 필요하다. PA+IVS에서 RVDCC가 있는 경우 예후가 더 나쁘며 단심실 수술 후에도 관상동맥 허혈로 인한 심근 손상이 문제가 될 수 있다.
폐동맥판폐쇄의 발생 자체를 예방하는 확립된 방법은 없으며, 산전 진단과 신생아 CCHD 선별을 통한 조기 발견 및 즉각적 처치가 예방적 관리의 핵심이다.
산전 태아 심초음파에서 PA가 진단된 경우, 분만 전 전문 소아심장 팀이 있는 병원에서 분만을 계획하고 출생 즉시 PGE1 투여 및 심초음파 확진 체계를 준비한다. 출생 후 즉각적인 PGE1 투여가 동맥관 의존 생존을 유지하는 핵심 응급 처치이다. 수술 후 장기 추적(도관 협착, MAPCA 재협착, 폐동맥 압력, 심실 기능)을 ACHD 전문 센터에서 정기적으로 시행한다. 22q11.2 결실 동반 환자는 비심장 합병증 다학제 관리를 병행한다.
Freedom RM, Nykanen DG, Benson LN. The physiology of malformations of the right ventricular outflow tract. Pediatr Cardiol. 1992;13(2):117-122. DOI: 10.1007/BF00807029. PMID: 1594140.
Stellin G, Vida VL, Milanesi O, et al. Surgical treatment of complex cardiac anomalies: the 'one and one half ventricle repair'. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;15(4):436-443. DOI: 10.1016/S1010-7940(99)00049-0. PMID: 10371559.
Hanley FL, Sade RM, Blackstone EH, et al. Outcomes in neonatal pulmonary atresia with intact ventricular septum: a multiinstitutional study. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;105(3):406-423. PMID: 8445920.
Reddy VM, Liddicoat JR, Hanley FL. Midline one-stage complete unifocalization and repair of pulmonary atresia with ventricular septal defect and major aortopulmonary collaterals. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995;109(5):832-844. DOI: 10.1016/S0022-5223(95)70312-6. PMID: 7739250.
Bull C, Kostelka M, Sorensen K, de Leval M. Outcome measures for the neonatal management of pulmonary atresia with intact ventricular septum. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994;107(2):359-366. PMID: 8302059.
Dyamenahalli U, McCrindle BW, McDonald C, et al. Pulmonary atresia with intact ventricular septum: management of, and outcomes for, a cohort of 210 consecutive patients. Cardiol Young. 2004;14(3):299-308. DOI: 10.1017/S1047951104003063. PMID: 15680049.
Powell AJ, Geva T. Blood flow measurement by magnetic resonance imaging in congenital heart disease. Pediatr Cardiol. 2000;21(1):47-58. DOI: 10.1007/s002469910006. PMID: 10672613.
Ashburn DA, Blackstone EH, Wells WJ, et al. Determinants of mortality and type of repair in neonates with pulmonary atresia and intact ventricular septum. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;127(4):1000-1007. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2003.08.034. PMID: 15052196.
Stout KK, Daniels CJ, Aboulhosn JA, et al. 2018 AHA/ACC Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2019;73(12):e81-e192. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.08.1029. PMID: 30121239.
Schneider M, Zartner P, Sidiropoulos A, Konertz W, Hausdorf G. Stent implantation of the arterial duct in newborns with duct-dependent circulation. Eur Heart J. 1998;19(9):1401-1409. DOI: 10.1053/euhj.1998.1061. PMID: 9792262.