| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: M33.2 (다발근염) | 산정특례: V137 (희귀질환) |
| B. 동의어 | — |
| C. 성인기 발현 | 성인기에 최초로 발현할 가능성 매우 높음 — 다발근염은 정의상 성인(주로 40~60대)에서 발병하는 염증근병증이다. 소아기 다발근염은 매우 드물며(소아 IIM의 약 10% 미만), 성인 발병이 압도적으로 우세하다. 최근 재정의에 따르면 기존에 '다발근염'으로 분류되었던 상당 비율이 면역매개 괴사근병증(IMNM) 또는 항합성효소 증후군으로 재분류되며, 진정한 의미의 다발근염은 성인 특발성 염증근병증의 약 20~30%를 차지하는 것으로 재추산된다. 여성:남성 = 약 2:1. |
| 1. 역사 | 1863년 바그너 최초 근염 기술 → 1916년 다발근염·피부근염 분리 기술 → 1975년 보한-피터 분류 기준 — PM 피부 소견 없는 아형 확립 → 2004년 면역매개 괴사근병증(IMNM) 개념 분리 → 2017년 EULAR/ACR 기준에서 PM의 특이 항목 부재로 분류 어려움 인식 → 2022년 ENMC에서 PM의 범위 재정의. |
| 2. 원인 | CD8+ 세포독성 T세포에 의한 근섬유 직접 공격이 핵심 기전. 유전 소인(HLA-DR3, HLA-DR5, HLA-DQ 유전형), 항합성효소 증후군 연관(항Jo-1 등 MSA), 기타 결합조직병 중복(SLE, SSc, MCTD). 스타틴 관련 IMNM(항HMGCR)·항SRP 항체 양성 IMNM은 별도 분류. 바이러스 감염(HIV, HTLV-1) 후 발생 보고. |
| 3. 유전학 | 다유전자성. HLA-DRB1*0301(DR3), HLA-DRB1*0501(DR5), HLA-DQA1*0501이 PM 감수성과 연관. 항Jo-1 항체 양성 PM-ILD에서 HLA-DRB1*0301 강력 연관. PTPN22, IRF5, STAT4 다형성이 자가면역 기전에 기여. 중복 증후군(PM+SSc, PM+SLE)에서는 해당 질환 유전 배경 공유. |
| 4. 일반 역학 | 성인 IIM 발생률 약 10~20명/백만/년 중 PM이 약 30~40% 차지. 유병률 약 5~15명/10만. 여성:남성 = 약 2:1. 발병 연령 40~60대 집중. 소아 PM은 매우 드묾. IMNM·항합성효소 증후군의 재분류로 실질적 PM 비율은 감소. 한국 산정특례 V137. |
| 5. 발생기전 | CD8+ 세포독성 T세포가 MHC I 발현 근섬유를 직접 침윤하여 퍼포린·그랜자임B 매개 근섬유 괴사. 대식세포 침윤 및 IL-1β, TNF-α, IFN-γ 분비로 염증 지속. 항원 제시 경로: 근섬유 MHC I 과발현 → CD8+ T세포 TCR 인식 → 시냅스 형성 → 퍼포린-그랜자임 분비. 혈관 손상은 DM보다 적으나 MAC 침착도 일부 관찰. |
| 6. 증상 | 대칭성 근위부 근력 약화(수 주~수 개월 진행), 근통·압통, 연하 곤란(인두근 침범). 피부 발진 없음(DM과 감별). 간질성 폐질환(ILD, 항합성효소 증후군), 관절통·관절염, 레이노 현상(중복 증후군 시). 발열·피로·체중 감소(전신). 심근염, 심막염(드물게). |
| 7. 징후 | 근위부 근력 약화(MMT 감소), 피부 발진 없음, 근육 압통, CK 현저 상승, ANA±, 항합성효소 항체(항Jo-1 등) 양성 가능, MRI 근육 부종, EMG 근병증 패턴, 근육 생검: CD8+ T세포 근섬유 내 침윤(endomysial), 근섬유 괴사·재생, MHC I 근섬유 과발현. |
| 8. 선별 검사 방법 | 일반 인구 선별 없음. 근위부 근력 약화 + CK 상승 시: 근효소(CK·LDH·AST·알돌라아제), ANA, MSA 패널(항Jo-1·항SRP·항HMGCR·항합성효소 패널), 갑상선 기능, 비타민 D·B12, 혈청 크레아티닌. 이후 MRI(T2 STIR), EMG, 근육 생검으로 확진 접근. ILD 선별: 폐기능·흉부 HRCT. |
| 9. 진단법 | 2017 EULAR/ACR 기준에서 PM은 피부 특이 항목이 없어 배제에 의한 진단에 의존. 근육 생검이 필수: 근섬유 내 CD8+ T세포 침윤(endomysial infiltrate), 근섬유 MHC I 과발현, 괴사·재생 섬유, 혈관 손상 적음(DM과 차이). MSA/MAA 패널로 항합성효소 증후군, IMNM(항HMGCR, 항SRP), 중복 증후군 감별. 봉입체 근염(IBM) 감별 필수(특히 50세 이상 남성 서행 진행). |
| 10. 치료법 | 고용량 코르티코스테로이드(1mg/kg/day)로 시작. 스테로이드 절약제: MTX, AZA, MMF. 중증·불응: IVIG(2g/kg/cycle), 리툭시맙, 사이클로포스파마이드(ILD 동반 시). 항합성효소 증후군 ILD: MMF 또는 AZA + 스테로이드; 리툭시맙이 불응 ILD에 효과. IMNM(항HMGCR): 스타틴 중단 + 스테로이드 ± MTX; 고용량 IVIG 효과적. 봉입체 근염(IBM): 면역억제제 치료 효과 제한적. |
| 11. 예후 | 5년 생존율 약 80~90%. 주요 사망 원인: ILD 진행(항합성효소 증후군), 감염, 심장 침범. 항Jo-1 양성 PM은 ILD 위험 높으나 치료 반응 상대적으로 양호. IMNM: 스타틴 유발형은 중단 후 일부 자연 호전; 항HMGCR형은 장기 면역억제 필요. 봉입체 근염(IBM): 면역억제 반응 불량, 진행성 장애가 대부분. 중복 증후군 동반 시 해당 질환 예후가 영향. |
| 12. 예방법 | 1차 예방 없음. 2·3차 예방: 조기 진단·치료, ILD 정기 모니터링(폐기능·HRCT), 스타틴 관련 근육 증상 조기 인식(스타틴 복용 중 CK 상승·근력 약화 시 즉각 보고), 감염 예방(예방접종 최신화, 생백신 주의), 스테로이드 합병증 예방(골다공증·혈당·지질), 물리치료·재활, 중복 결합조직병 정기 평가. |
| 13. 참고문헌 | Lundberg IE et al. 2017 EULAR/ACR classification criteria for IIM. Ann Rheum Dis. 2017 … 외 9개 논문 |
다발근염(Polymyositis, PM)의 역사적 기술은 피부근염과 공통된 뿌리에서 시작된다. 1863년 독일의 에른스트 레베레히트 바그너(Ernst Leberecht Wagner)가 근육 염증을 동반한 증례를 보고하였으며, 이후 수십 년간 피부 발진을 동반하는 피부근염과 피부 병변이 없는 근육 염증 증례들이 함께 묶여 '다발근염' 또는 '피부근염' 범주에서 기술되었다. 19세기 말~20세기 초 여러 유럽 임상의들이 근력 약화와 근육 압통을 주된 특징으로 하는 성인 염증 근육 질환을 보고하였으며, 1916년 슈타이너트(Steinert) 등이 피부 침범이 없는 다발 근육 염증 증후군으로서 다발근염을 피부근염과 구별하여 기술하기 시작하였다.
1940년대 코르티코스테로이드 도입 이후 다발근염이 면역억제 치료에 반응하는 자가면역 질환임이 임상적으로 확인되면서, 다발근염의 독립적 임상 아형으로서의 정체성이 확립되기 시작하였다. 1975년 보한(Bohan)과 피터(Peter)가 발표한 분류 기준은 다발근염을 근위부 근력 약화, 근효소 상승, 근전도 이상, 근육 생검 이상의 4가지 항목 중 일정 수를 충족하고 피부 소견이 없는 경우로 정의하여, 이후 수십 년간 임상 연구의 표준으로 사용되었다.
그러나 2000년대 이후 근염 특이 항체(MSA)의 발견과 병리 조직학적 연구의 심화를 통해 기존에 '다발근염'으로 분류되었던 환자들 중 상당수가 사실 면역매개 괴사근병증(IMNM, immune-mediated necrotizing myopathy), 항합성효소 증후군(ASS), 또는 봉입체 근염(IBM, inclusion body myositis)에 해당함이 밝혀지면서 '진정한 다발근염'의 범위가 재정의되기 시작하였다. 특히 2004년 이후 항HMGCR 항체 및 항SRP 항체와 연관된 IMNM이 별도 아형으로 분리되었고, 2017년 EULAR/ACR 분류 기준에서 다발근염은 피부 특이 항목이 없어 배제에 의한 진단으로 남게 되었다. 2022년 ENMC(유럽신경근육센터)는 IIM 업데이트 분류에서 항체 양성 항합성효소 증후군, 항SRP/항HMGCR 양성 IMNM, 항MBJ 양성 PM 등을 별도로 분류하면서 진정한 '순수 다발근염'의 개념이 더욱 좁아지는 추세이다. 한국에서는 대한류마티스학회를 중심으로 다발근염·피부근염의 임상 등록 연구와 치료 지침 개발이 이루어지고 있으며, 국내 다발근염은 산정특례 V137(다발근염·피부근염 그룹)로 희귀질환 관리된다.
최근 임상 현장에서 다발근염 진단을 받은 환자 중 적절한 검사를 통해 IMNM이나 항합성효소 증후군으로 재분류되는 사례가 증가하고 있어, 다발근염 진단 시 MSA 패널 검사와 근육 생검의 체계적 시행이 더욱 중요해지고 있다. 이는 아형에 따라 치료 반응, 장기 침범(ILD 위험), 예후가 상이하기 때문이다.
다발근염의 발생 원인은 CD8+ 세포독성 T세포에 의한 근섬유 직접 공격을 핵심 기전으로 하는 자가면역 염증근병증으로 이해된다. 다인성 질환으로서 유전적 소인, 면역 조절 이상, 환경 요인이 복합적으로 관여한다. 최근에는 기존에 '다발근염'으로 분류되던 상당 부분이 IMNM이나 항합성효소 증후군으로 재분류되면서, '순수 다발근염'의 면역 병인론이 더욱 정밀하게 규명되고 있다.
CD8+ T세포 매개 근섬유 직접 공격: 다발근염 근육 생검의 핵심 병리 소견은 CD8+ 세포독성 T세포(CTL)가 근내막(endomysium) 내에서 비괴사 근섬유를 침윤하는 것이다. 이 CD8+ T세포는 MHC I 분자를 과발현하는 근섬유를 자기 항원으로 인식하여 면역 시냅스(immunological synapse)를 형성하고, 퍼포린(perforin)·그랜자임 B(granzyme B) 경로를 통해 근섬유 세포 사멸(apoptosis)과 괴사를 유발한다. 이는 다발근염이 MHC I 항원 제시 의존적인 세포 매개 자가면역 질환임을 시사하며, MHC I 발현 자체가 병원성 자기 항원 제시의 필수 요소임을 의미한다. 정상 근섬유는 MHC I를 거의 발현하지 않으나, 다발근염 환자 근섬유에서는 광범위하게 MHC I이 과발현된다.
근염 특이 항체(MSA)와 병인론: 다발근염에서도 근염 특이 항체가 검출된다. 가장 중요한 것은 항합성효소 항체(anti-synthetase antibodies)로, 특히 항Jo-1 항체(항히스티딜-tRNA 합성효소)는 다발근염 및 피부근염 모두에서 가장 흔한 MSA이다(성인 IIM의 약 20%). 항Jo-1 양성 다발근염은 '항합성효소 증후군'이라는 임상 아형으로, ILD, 관절염, 레이노 현상, 정비사 손(mechanic's hands), 발열을 특징으로 한다. 항SRP 항체 및 항HMGCR 항체 양성 환자는 현재 IMNM으로 분류되어 별도 치료 전략이 적용된다.
환경 요인: 바이러스 감염이 다발근염의 환경적 방아쇠로 제시된다. HIV와 HTLV-1(Human T-cell Lymphotropic Virus type 1)은 다발근염 유사 염증근병증을 직접 유발하는 것으로 알려져 있으며, 이 경우 바이러스 자체의 근섬유 침범과 바이러스 항원에 대한 면역 반응이 병인론에 관여한다. 코리오바이러스, 인플루엔자 바이러스, 파르보바이러스 B19 감염 후 다발근염 유사 증후군이 보고된다. 분자 모방(molecular mimicry)을 통해 바이러스 항원과 근육 자가 항원 사이의 교차 면역 반응이 자가면역 근염을 유발하는 기전이 제안된다.
중복 결합조직병 연관: 다발근염은 전신경화증(SSc), 전신홍반루푸스(SLE), 혼합결합조직병(MCTD), 쇼그렌 증후군 등 다른 결합조직병과 중복되는 경우가 흔하며, 이 경우 '중복 증후군(overlap syndrome)'으로 명명한다. 중복 증후군에서는 두 질환의 면역 기전이 복합적으로 작동하며, 항U1 RNP 항체(MCTD), 항Scl-70·항센트로메어 항체(SSc), 항Ro/SSA·항La/SSB 항체(쇼그렌·SLE)와 함께 다발근염이 발생한다. 중복 증후군의 다발근염은 단독 다발근염보다 스테로이드 치료 반응이 다를 수 있다.
다발근염(PM)은 복잡한 다유전자성 유전 양식을 보이며, 피부근염과 일부 유전 위험 인자를 공유하면서도 아형에 따른 특이적 HLA 연관성을 가진다. 근염 특이 항체별 유전자형 연관이 임상 아형 이해에 중요하다.
HLA 연관성: HLA-DRB1*0301(DR3)은 항Jo-1 항체 양성 PM(항합성효소 증후군) 및 다발근염 전반에 걸쳐 가장 강력한 감수성 인자로 여러 민족에서 보고된다. HLA-DRB1*0501(DR5)도 일부 다발근염 코호트에서 위험 증가와 연관된다. HLA-DQA1*0501은 피부근염과 함께 다발근염에서도 감수성 대립유전자로 보고된다. 항SRP 항체 양성 IMNM에서는 HLA-DR5(DRB1*11:01) 연관이 보고된다. 항HMGCR 항체 양성 IMNM에서는 HLA-DRB1*11:01 및 HLA-DQA1*01:03이 연관된다는 연구 결과가 있다.
비HLA 유전자: IRF5(rs2004640, rs10954213 등): I형 인터페론 신호 전달 과활성에 기여하며, 자가면역 근염 전반에서 감수성 인자로 보고된다. STAT4 다형성: IFN-γ 반응성 및 T세포 활성화 임계 조절에 관여. PTPN22(rs2476601, W620R 변이): T세포 신호 전달 임계를 낮추어 다발근염을 포함한 다수 자가면역 질환 위험 증가와 연관. TNFAIP3(A20): NF-κB 조절을 통해 염증 반응을 제어하며, A20 기능 저하 변이가 자가면역 염증 지속에 기여.
항합성효소 증후군의 유전학: 항Jo-1 항체(및 다른 항합성효소 항체, 항PL-7, 항PL-12, 항EJ, 항OJ, 항KS) 양성 환자에서 HLA-DR3(DRB1*0301) 및 DQA1*0501과의 강한 연관이 확립되어 있다. 서로 다른 합성효소 항원(각 아미노아실-tRNA 합성효소)에 대한 면역 반응은 동일한 HLA 유전형을 공유하는 경향이 있어, 이 HLA 유전형이 항합성효소 자가면역 반응의 공통 발생 경로를 구성함을 시사한다.
IMNM의 유전학적 특성: 항HMGCR(HMG-CoA 환원효소) 항체 양성 IMNM은 스타틴 노출 여부, 연령(노령에서 더 흔함), HLA-DRB1*11:01과의 연관이 특징이다. 항SRP 항체 양성 IMNM은 더 중증 근육 침범과 연관되며 HLA-DR5와 연관된다. 이 두 IMNM 아형은 현재 M33.2(다발근염)보다는 별도의 진단 범주로 다루어지는 추세이나, 여전히 한국 진료 현장에서는 동일 산정특례 그룹(V137) 내에서 관리된다.
다발근염은 성인에서 발병하는 특발성 염증근병증의 주요 아형이다. 그러나 근염 특이 항체(MSA)와 병리 조직학의 발전으로 기존 다발근염 진단의 상당 부분이 다른 아형으로 재분류되면서, '순수 다발근염'의 실제 역학 수치는 재추산이 필요한 상황이다.
발생률과 유병률: 전체 특발성 염증근병증(IIM)의 연간 발생률은 인구 100만 명당 약 10~20명이며, 이 중 다발근염이 약 30~40%를 차지하는 것으로 전통적으로 보고되었다. 그러나 최근 연구들에서 MSA 패널 검사와 체계적 근육 생검을 시행하면 이전에 다발근염으로 분류되었던 환자의 상당수(일부 연구에서 30~50%)가 IMNM, 항합성효소 증후군, 봉입체 근염, 또는 중복 증후군으로 재분류됨이 보고된다. 따라서 진정한 의미의 다발근염 유병률은 인구 10만 명당 약 5~10명 수준으로 재추산된다. 소아 다발근염은 특발성 소아 IIM의 약 10% 미만으로 매우 드물다.
성별 및 연령 분포: 여성:남성 비는 약 2:1이며, 40~60대 성인에서 가장 높은 발생률을 보인다. 다발근염은 18세 미만 발병이 매우 드물어 성인 발병이 압도적이다. 남성 다발근염에서 악성 종양 연관 빈도가 상대적으로 높다는 보고가 있으나, 피부근염보다는 종양 연관 위험이 낮다. 항합성효소 증후군(PM-ILD)에서는 여성 우세가 뚜렷하며 40대 발병이 중심이다.
인종·민족 차이: 흑인과 히스패닉 성인에서 백인보다 발생률이 높고 더 중증 경과를 보이는 경향이 보고된다. 아시아계 환자에서 항MDA5 양성 DM의 빈도가 높은 반면, 항합성효소 증후군의 빈도는 서구와 유사하다. 항HMGCR 양성 IMNM은 스타틴 사용 인구(주로 고령·심혈관 고위험 집단)에서 빈도가 높으며, 인구 노령화로 인해 발생률이 증가하는 추세이다.
한국의 역학: 국내 다발근염·피부근염을 합산한 연간 발생률은 인구 10만 명당 약 0.5~1명으로 추산되며, 건강보험 청구 자료 기반 연구에서 여성·중년이 주요 이환 집단임이 확인된다. 한국에서는 항합성효소 증후군 관련 ILD를 동반한 다발근염이 중요한 임상 아형이며, 스타틴 관련 항HMGCR 양성 IMNM의 진단 인식이 증가하고 있다. 다발근염은 산정특례 V137(다발근염·피부근염 그룹)로 등록 관리된다.
다발근염의 발생기전은 CD8+ 세포독성 T세포(CTL)에 의한 근섬유 직접 침윤과 파괴가 중심이며, 이는 피부근염의 혈관 병증 중심 기전과 구별되는 다발근염 고유의 특성이다.
CD8+ T세포 매개 근섬유 직접 공격: 다발근염 근육 생검에서 CD8+ 세포독성 T세포가 근내막(endomysium) 내에서 비괴사(non-necrotic) 근섬유를 침윤하는 소견이 관찰된다. 이 과정은 다음과 같이 진행된다. ① 근섬유 MHC I 과발현: 정상적으로 근섬유는 MHC I를 거의 발현하지 않으나, 자가면역 활성화 또는 바이러스 감염 자극으로 근섬유가 MHC I를 과발현하기 시작한다. ② CD8+ T세포 TCR 인식: 자가반응성 CD8+ T세포가 근섬유 표면의 MHC I-자기 항원 복합체를 TCR로 인식하고, 근섬유 표면에 면역 시냅스(immunological synapse)를 형성한다. ③ 퍼포린-그랜자임 B 경로를 통한 근섬유 세포 사멸: CD8+ CTL이 퍼포린(perforin)을 분비하여 근섬유 세포막에 공극을 형성하고, 그랜자임 B(granzyme B)가 유입되어 카스파아제(caspase) 활성화 → 아폽토시스를 유발한다. ④ 근섬유 괴사와 염증 지속: 괴사 근섬유에서 근섬유 항원이 방출되어 수지상세포, 대식세포에 의한 추가 항원 제시가 일어나고, 염증이 만성화된다.
대식세포 침윤과 사이토카인: 근내막 내 활성화 대식세포(M1 표현형)도 다발근염 병리에서 주요 역할을 한다. 대식세포가 분비하는 IL-1β, TNF-α, IL-6, IFN-γ가 근섬유 손상과 MHC I 발현 유도에 기여한다. IFN-γ는 근섬유의 MHC I 발현을 강력히 상향 조절하여 CD8+ T세포 인식과 공격을 증폭시키는 피드백 루프를 형성한다. I형 IFN(IFN-α/β)의 역할은 피부근염보다 다발근염에서 덜 두드러지지만, 일부 환자에서 인터페론 표지가 관찰된다.
항합성효소 증후군의 병인론: 항합성효소 항체(항Jo-1 등)의 표적 항원인 아미노아실-tRNA 합성효소는 근육세포, 혈관 내피 세포, 폐 상피 세포에 광범위하게 발현된다. 항합성효소 항체 자체가 근섬유와 폐 상피 세포를 표적으로 하는 직접 병인론적 역할을 하거나, 항원-항체 면역복합체 형성을 통해 다계통 자가면역을 유발하는 것으로 제시된다. 히스티딜-tRNA 합성효소(Jo-1 항원)가 세포사멸 과정 중 세포 표면으로 이동하여 면역세포에 의해 인식되고, 분자 모방으로 바이러스 단백과의 유사성을 통해 항합성효소 자가면역 반응이 개시되는 것으로 이해된다. 폐 조직에서 항합성효소 항원이 풍부하게 발현되므로 ILD가 항합성효소 증후군에서 두드러지는 것으로 설명된다.
IMNM의 기전: 항HMGCR(HMG-CoA 환원효소) 양성 IMNM에서는 스타틴에 의해 근섬유에서 HMGCR 발현이 증가하면, 이를 외인성 항원으로 인식한 면역계가 항HMGCR 자가항체를 생성한다. 이 항체가 근섬유 HMGCR에 결합하여 보체 활성화 및 면역 매개 근섬유 손상을 일으킨다. 스타틴을 중단해도 자가항체 생성이 지속되면 근섬유 손상이 지속된다. 항SRP 항체 양성 IMNM에서는 신호인식입자(signal recognition particle, SRP)에 대한 항체가 직접 병인론적 역할을 하는 것으로 제시된다.
다발근염의 임상 증상은 근위부 근력 약화를 핵심으로 하며, 피부 발진의 부재가 피부근염과의 주요 감별점이다. 항합성효소 증후군에서는 폐, 관절, 피부(정비사 손)를 포함하는 다계통 침범 증상이 추가된다.
근육 증상: 대칭성 근위부 근력 약화가 다발근염의 핵심 증상으로, 어깨 거들과 골반 거들 근육이 주로 침범된다. 증상은 수 주~수 개월에 걸쳐 서서히 진행하며, 계단 오르기 어려움, 의자에서 일어서기 힘듦, 팔을 머리 위로 들기 어려움, 세수·빗질의 어려움으로 나타난다. 경부 굴곡 근력도 저하될 수 있으며, 두부 처짐이 나타난다. 인두 근육 침범 시 연하 곤란과 음식 흡인 위험이 증가한다. 식도 근육 침범(상부 식도 평활근)은 연하 곤란과 역류를 유발한다. 호흡근 침범은 드물지만 중증에서 호흡 부전으로 이어질 수 있다. 근통과 근육 압통은 약 50~60%에서 동반된다.
피부 증상의 부재: 다발근염의 정의적 특성은 피부근염 특이 피부 소견(헬리오트로프 발진, 고트론 구진)이 없다는 점이다. 그러나 항합성효소 증후군에서는 정비사 손(mechanic's hands, 손가락 측면·손바닥 과각화·균열)이 나타날 수 있으며, 이는 피부근염의 헬리오트로프 발진이나 고트론 구진과는 다른 소견이다.
간질성 폐질환(ILD): ILD는 항합성효소 증후군 연관 다발근염에서 가장 중요한 장기 합병증이다. 항Jo-1 항체 양성 환자의 약 60~70%에서 ILD가 발생한다. 다른 항합성효소 항체(항PL-7, 항PL-12, 항KS) 양성에서도 ILD 비율이 높다. 증상은 운동 시 호흡 곤란, 기침, 발열, 산소포화도 저하로 나타나며, 천천히 진행하거나 급성으로 악화될 수 있다.
관절 증상: 관절통과 비미란성 다발 관절염이 항합성효소 증후군에서 약 50~70%에서 동반된다. 손·손목·무릎 관절이 주로 침범된다. 레이노 현상도 약 20~40%에서 관찰된다.
전신 증상: 발열, 피로, 체중 감소, 식욕 부진이 초기에 나타날 수 있다. 심장 침범(심근염, 부정맥, 심막염)은 드물지만 중증 다발근염에서 발생할 수 있다. IMNM(항HMGCR)에서는 매우 심한 CK 상승(10,000~100,000 IU/L 이상)과 급속 진행 근력 약화가 특징적이다.
다발근염의 이학적 징후는 근력 검사에서의 근위부 근력 저하와 피부 발진의 부재를 핵심으로 하며, 항합성효소 증후군에서는 폐 및 관절 징후가 추가된다.
근력 검사 소견: 표준화된 도수근력검사(MMT-8)로 어깨 외전, 팔꿈치 굴곡·신전, 손목 굴곡, 고관절 굴곡, 무릎 신전, 발목 배굴의 근력을 평가한다. 근위부 근력(어깨·골반 거들)이 원위부 근력보다 현저히 저하된다. 원위부 근력 저하가 두드러질 경우 봉입체 근염(IBM)이나 근육 이영양증을 감별해야 한다. 경부 굴곡 근력 저하는 앙와위에서 두부 들어 올리기(head-lift test) 검사로 확인한다. 근통이 있는 근육의 촉진 시 압통이 확인된다.
피부 소견 없음: 헬리오트로프 발진, 고트론 구진, V-sign 등 피부근염 특이 피부 소견이 관찰되지 않는 것이 다발근염 진단의 중요한 요건이다. 항합성효소 증후군에서는 정비사 손(손가락 측면 과각화·균열)이 나타날 수 있다. 레이노 현상(손가락 혈관 연축, 흰색-청색-붉은색 변화)이 일부 환자에서 나타난다.
폐 징후: ILD 동반 시 양측 폐 하부 수포음(fine crackle)이 청진된다. 폐기능 검사에서 제한성 패턴(FVC, DLCO 감소)이 나타난다. 산소포화도 저하(안정 시 또는 6분 보행 검사 시)가 ILD 진행의 표지이다.
주요 검사실 소견: CK 상승이 가장 중요한 검사 소견이다. 특히 IMNM에서 CK가 10,000 IU/L 이상으로 극도로 상승할 수 있다(정상 다발근염에서는 CK 약 1,000~10,000 IU/L). LDH, AST, ALT, 알돌라아제도 상승. ANA: 약 40~60%에서 낮은 역가로 양성. 항Jo-1 항체(및 다른 항합성효소 항체): 항합성효소 증후군 확인. 항SRP, 항HMGCR 항체: IMNM 확인. ESR, CRP 상승. 근전도(EMG): 근병증 패턴(짧은 기간, 낮은 진폭 운동 단위 전위, 자발 활동 증가). 근육 MRI(T2 STIR): 근육 내 광범위 부종(고신호 강도), DM과 비교해 근막 염증이 적을 수 있다.
근육 생검 소견: 다발근염 특이 소견: ① 근내막 내 CD8+ T세포 및 대식세포 침윤(비괴사 근섬유 내 또는 근섬유 주위). ② 근섬유 MHC I 과발현(광범위). ③ 근섬유 괴사 및 재생 섬유. ④ DM에서 특징적인 혈관 침착(C5b-9, MAC)은 다발근염에서 현저히 적음. ⑤ 봉입체 근염과의 감별: PM에서는 테두리 있는 공포(rimmed vacuole), 봉입체(inclusion body), 사상 봉입체(filamentous inclusions, TDP-43 면역조직화학)가 없음.
다발근염에 대한 일반 인구 선별 검사는 권고되지 않는다. 그러나 성인에서 근위부 근력 약화와 CK 상승이 있을 때 다발근염을 포함한 염증근병증을 체계적으로 평가하는 것이 중요하며, MSA 패널 검사를 통한 임상 아형 분류가 핵심이다.
임상 의심 기준: 다음 소견 중 하나 이상이 있을 때 다발근염을 포함한 염증근병증을 의심한다. ① 설명되지 않는 근위부 대칭성 근력 약화(수 주~수 개월 진행), ② 현저한 CK 상승(정상 상한의 3배 이상), ③ 발열·체중 감소와 근력 약화의 복합. 피부 소견이 없는 성인에서 근위부 근력 약화가 주된 호소이면 다발근염 감별이 우선 고려된다.
기본 혈액 검사: CK, LDH, AST, ALT, 알돌라아제(근육 손상 표지), CBC(혈구감소증 등 중복 결합조직병 표지), 간기능·신기능·전해질(근효소 상승의 2차 원인 감별), 갑상선 기능 검사(갑상선 기능 저하증에 의한 CK 상승 감별), 비타민 D·B12(결핍에 의한 근력 약화 감별), CRP·ESR(전신 염증).
자가항체 검사: ANA(스크리닝). MSA 패널: 항Jo-1, 항PL-7, 항PL-12, 항EJ, 항OJ, 항KS(항합성효소 패널), 항SRP, 항HMGCR(IMNM 감별), 항Mi-2, 항MDA5, 항TIF1γ(피부근염 감별), 항NXP2, 항SAE1. 항U1 RNP(MCTD 감별), 항Scl-70·항센트로메어(SSc 감별). 이 검사들은 단순히 진단 확인뿐 아니라 ILD 위험 평가, 종양 연관 여부, 치료 전략 수립에 직접 영향을 준다.
심화 검사: 근육 MRI(T2 STIR): 활성 근육 염증 부위 확인 및 생검 부위 선정. EMG: 근병증 패턴 확인, 신경근병증(neuropathy)과의 감별. 근육 생검: 확진에 필수; CD8+ T세포 침윤, 괴사·재생, MHC I 발현으로 PM 확인; DM·IBM·IMNM 감별. 폐기능 검사(FVC, DLCO) 및 흉부 HRCT: ILD 동반 여부 평가, 항Jo-1 양성 환자에서 특히 중요. 심초음파: 심근 침범 평가. 악성 종양 선별: 성인 다발근염(특히 남성 고령)에서 CT, 내시경 등 기본 종양 선별(피부근염보다 위험 낮으나 중복 증후군 시 고려).
다발근염의 진단은 특징적인 임상 소견, 혈청학, 영상, 전기생리, 조직 병리를 통합적으로 평가하며, 특히 피부근염, 봉입체 근염(IBM), IMNM, 항합성효소 증후군, 중복 결합조직병 등과의 감별이 핵심이다. 2017 EULAR/ACR 기준은 다발근염에 특이적인 임상 항목이 없어 진단이 배제에 의해 이루어지는 경향이 있으므로, 근육 생검이 필수적이다.
2017 EULAR/ACR 분류 기준에서 PM의 위치: 2017년 기준은 피부 특이 항목을 통해 DM을 구별하고, 봉입체를 통해 IBM을 제외한 후 남은 염증근병증을 다발근염 또는 다른 IIM으로 분류한다. 성인 PM에서 점수 기여 항목: 발병 연령 ≥40세(+1.4점), 근위부 근력 약화(+0.7점), CK 상승(+1.3점), 관절통(+0.7점), 기침(+0.7점), 근육 MRI(+1.2점). 근육 생검 결과: 근섬유 내 CD8+ 침윤(endomysial infiltrate, +3.1점), 근섬유 MHC I 과발현(+2.0점). 피부 특이 항목은 모두 음성이어야 PM 분류가 강화된다.
근육 생검 — 진단의 핵심: 다발근염 확진에 근육 생검이 필수적이다. MRI 가이드 하에 T2 STIR 고신호 근육에서 채취한다. 다발근염 확진 소견: ① 근내막(endomysial) 내 CD8+ T세포 침윤(면역조직화학으로 확인), ② 근섬유 MHC I 광범위 과발현(면역조직화학), ③ 근섬유 괴사 및 재생(H&E 염색), ④ 테두리 있는 공포(rimmed vacuole) 없음(IBM 배제), ⑤ C5b-9(MAC) 혈관 침착 현저하지 않음(DM과 구별). 봉입체 근염(IBM) 감별을 위해 TDP-43 면역조직화학, 전자현미경(사상 봉입체 확인)이 필요할 수 있다.
감별 진단: 봉입체 근염(IBM): 50세 이상 남성, 지체 없이 점진 진행, 원위부(특히 대퇴사두근, 손가락 굴곡근) 및 근위부 혼합 침범, 연하 곤란, 생검에서 테두리 있는 공포·TDP-43 봉입체, 면역억제제 반응 불량. IMNM: 극도로 높은 CK(>10,000 IU/L), 항HMGCR(스타틴 연관) 또는 항SRP 양성, 생검에서 근섬유 괴사·재생 다수, 염증 침윤 적음. 피부근염(DM): 헬리오트로프 발진·고트론 구진 존재, 생검에서 혈관 주위 염증 및 C5b-9 침착. 항합성효소 증후군: 항합성효소 항체 양성, ILD 동반, 관절염, 정비사 손, PM 또는 DM 중 하나로 발현. 중복 증후군: 다른 결합조직병(SSc, SLE, MCTD) 동반 소견. 갑상선 기능 저하증·약물성 근병증·대사성 근병증도 감별 대상이다.
MSA 패널의 임상적 의의: 항Jo-1 양성: 항합성효소 증후군으로 재분류 고려; ILD, 관절염, 정비사 손 여부 확인. 항SRP·항HMGCR 양성: IMNM으로 재분류; 스타틴 노출 확인. MSA 음성: 순수 다발근염, 중복 증후군, IBM 가능성 고려.
다발근염의 치료 목표는 근력 회복, ILD 안정화, 합병증 예방, 삶의 질 향상이다. 치료는 임상 아형(순수 PM, 항합성효소 증후군, IMNM), 중증도, 장기 침범에 따라 개별화된다.
코르티코스테로이드 — 1차 치료: 경구 프레드니솔론 1mg/kg/day(최대 60~80mg/day)로 치료를 시작하며, 중증(심각한 근력 약화, 연하 곤란, 급성 ILD, 심장 침범)에서는 정맥 메틸프레드니솔론 펄스(500~1,000mg/day × 3일)를 우선 사용한다. 4~6주 후 임상 반응(근력, CK)에 따라 점진적 감량을 시작한다. 스테로이드 단독 사용보다 스테로이드 절약 면역억제제와의 초기 병합이 재발 방지와 스테로이드 부작용 감소를 위해 권장된다.
스테로이드 절약 면역억제제: 메토트렉세이트(MTX, 10~20mg/주): 근육 및 관절 증상에 효과적; ILD 동반 시 폐독성 우려로 신중. 아자티오프린(AZA, 1.5~2.5mg/kg/day): 유지 치료 표준; ILD 동반에도 사용 가능. 미코페놀레이트 모페틸(MMF, 2~3g/day): ILD 동반 항합성효소 증후군에서 선호; 유지 치료에 효과적. 사이클로스포린(3~5mg/kg/day): ILD 동반 PM(특히 항합성효소 증후군)에서 스테로이드와 병합. 타크로리무스: 사이클로스포린 대안, ILD 동반 시 사용.
정맥 면역글로불린(IVIG): IVIG(2g/kg/cycle)는 다발근염의 근육 증상에 효과가 있으며, 스테로이드 불응 또는 스테로이드 관련 부작용이 우려되는 경우 추가한다. IMNM에서는 특히 고용량 IVIG가 효과적이며 일부 항HMGCR 양성 IMNM에서 표준 치료의 일부로 사용된다.
생물학적 제제: 리툭시맙(rituximab): 난치성 다발근염(특히 항합성효소 증후군, 항SRP 양성 IMNM)에서 B세포 고갈을 통한 자가항체 감소로 효과 보고. RIM 임상시험에서 리툭시맙이 성인 난치성 IIM에서 근력 및 임상 지표 개선을 보였다. 아바타셉트(CTLA4-Ig): T세포 활성화 공동자극 차단 기전으로 성인 IIM 3상 임상시험에서 유효성 입증. JAK 억제제: 항합성효소 증후군 관련 ILD에서 소규모 연구에서 효과. 사이클로포스파마이드(CTX): 급성 진행 ILD에서 정맥 투여.
항합성효소 증후군 ILD 치료: MMF 또는 AZA + 스테로이드가 1차 선택. 불응 시 리툭시맙, 사이클로스포린, 타크로리무스 추가. 급성 악화 시 정맥 CTX + 스테로이드 병합. 폐 이식은 극말기 ILD에서 일부 사례에서 고려.
IMNM 치료: 스타틴 유발 항HMGCR 양성 IMNM에서는 즉각적인 스타틴 중단이 필수이나, 자가항체가 지속되는 경우 스테로이드 + MTX 또는 AZA를 병합한다. 고용량 IVIG가 특히 효과적이다. 항SRP 양성 IMNM은 더 중증이며 스테로이드 단독에 불응하여 리툭시맙·고용량 IVIG 병합이 필요한 경우가 많다.
다발근염의 예후는 임상 아형, MSA 유형, 장기 침범 여부, 조기 치료 여부에 따라 상당한 차이를 보인다. 전반적으로 5년 생존율은 약 80~90%이지만, ILD를 동반한 항합성효소 증후군이나 항SRP 양성 IMNM에서는 예후가 불량할 수 있다.
질환 경과 유형: ① 단일 주기형(약 20~30%): 치료 후 완전 관해 달성, 재발 없음. ② 다중 주기형(약 30~40%): 관해-재발 반복, 장기 면역억제 필요. ③ 만성 지속형(약 30~40%): 특히 항합성효소 증후군 관련 ILD 또는 중복 증후군에서 만성 지속적 질환 활성도. 봉입체 근염(IBM): 면역억제 불응, 지속 진행성이 가장 불량.
예후 결정 인자: 불량 예후: 항Jo-1 양성 + 중증 ILD(섬유화 패턴), 항SRP 양성 IMNM(CK 극도 상승·근력 급속 악화), 연하 곤란 및 흡인 위험, 심장 침범, 진단 지연, 고령 발병, 치료 불응. 양호 예후: 조기 진단·치료, MSA 음성 또는 항Mi-2 양성(DM 표현형에 가까운 경우), 스테로이드 반응 양호, ILD 없는 다발근염, 항HMGCR 양성 IMNM에서 스타틴 중단 후 호전.
간질성 폐질환(ILD) 예후: 항합성효소 증후군 관련 ILD의 예후는 ILD 아형에 따라 다르다. 비특이 간질성 폐렴(NSIP)과 기질화 폐렴(OP) 패턴은 치료 반응이 상대적으로 양호하다. 일반 간질성 폐렴(UIP) 패턴은 섬유화 진행 경향이 강하고 예후가 불량하다. 항KS 항체 양성 환자에서 ILD만 존재하고 근육 증상이 없는 경우도 있다. ILD의 지속적 진행이 다발근염 관련 사망의 주요 원인이다.
봉입체 근염(IBM)의 예후: IBM은 면역억제 치료에 반응하지 않는 가장 불량한 IIM 아형으로, 지속적 근력 약화 진행으로 평균 10~15년 내 보행 불능에 이른다. IBM은 다발근염과 임상적으로 혼동될 수 있으므로, 치료 반응이 없는 다발근염 환자에서 IBM 재평가가 필요하다.
장기 합병증: 스테로이드 관련 합병증(골다공증, 당뇨, 고혈압, 백내장, 무혈성 골괴사), 만성 ILD에 의한 호흡 장애, 관절 구축, 근육 위축 지속, 삼킴 장애, 인지 기능 저하(드물게)가 장기 삶의 질을 저해한다. 다발근염 환자에서 감염(폐렴 포함)이 주요 사망 원인이므로, 면역억제 치료 중 감염 감시와 예방이 중요하다.
다발근염의 1차 예방은 현재 불가능하다. 2·3차 예방 전략은 조기 진단, 합병증 예방, 스테로이드 관련 부작용 최소화, 정기 모니터링에 초점을 맞춘다.
조기 진단과 치료 시작: 다발근염에서 진단 지연은 근육 손상 누적, ILD 진행, 연하 기능 저하, 관절 구축으로 이어진다. 설명되지 않는 근위부 근력 약화와 CK 상승이 있는 성인에서 신속한 류마티스과 또는 신경과 의뢰가 중요하다. 특히 스타틴 복용 중 근력 약화·CK 상승 시 면역매개 괴사근병증(IMNM) 가능성을 고려하고, 스타틴을 즉각 중단하면서 항HMGCR·항SRP 항체 검사를 시행한다.
ILD 정기 모니터링: 항합성효소 항체 양성 다발근염 환자에서 6~12개월 간격의 폐기능 검사(FVC, DLCO), 연 1회 또는 증상 변화 시 흉부 HRCT를 통해 ILD 진행을 조기에 감지한다. FVC 감소 > 10% 또는 새로운 호흡 증상 발생 시 즉각 면역억제 치료 강화를 고려한다. 급성 악화(acute exacerbation)는 호흡 부전으로 빠르게 진행할 수 있어 입원 치료가 필요하다.
감염 예방: 면역억제 치료 중인 다발근염 환자에서 독감, 폐렴구균, B형 간염 등 불활화 백신을 최신 상태로 유지한다. 생백신(수두, MMR 등)은 중등도 이상 면역억제 상태에서 금기이다. 뉴모시스티스 폐렴(PCP) 예방: 고용량 스테로이드 + 면역억제제 병합 시 TMP-SMX(트리메토프림-설파메톡사졸) 예방 투여를 고려한다. 결핵 잠복 감염 선별(IGRA 또는 투베르쿨린 피부 검사) 후 양성이면 이소니아지드 예방 치료 시행(약물 유발 루푸스 가능성은 낮지만 모니터링 필요).
스테로이드 관련 합병증 예방: 칼슘(1,000~1,200mg/day), 비타민 D(600~1,000 IU/day), 체중 부하 운동, 건강 식이를 통해 골다공증 예방. 장기 스테로이드 사용(≥3개월) 환자에서 DEXA 골밀도 검사와 비스포스포네이트 치료를 고려한다. 혈당, 혈압, 지질을 정기적으로 모니터링하여 스테로이드 유발 대사 합병증(당뇨·고혈압·이상지질혈증)을 조기에 관리한다.
물리치료와 재활: 급성기에는 피로를 유발하지 않는 범위의 수동적 관절 운동과 저강도 유산소 운동을 시행하고, 관해기에는 점진적 능동 근력 강화 훈련을 도입한다. 연하 곤란 환자에서 언어치료사와 협력한 연하 재활과 식이 수정이 흡인성 폐렴 예방에 핵심적이다. IBM 환자에서는 면역억제 치료 효과가 없으므로 기능 보존을 위한 재활과 보조 기구(ankle-foot orthosis, 특수 의자 등) 사용이 장기 관리의 중심이다.
스타틴 관련 IMNM 예방 교육: 스타틴 복용 중인 모든 환자에게 근력 약화·CK 상승·갈색 소변(미오글로빈뇨) 발생 시 즉각 담당의에게 보고하도록 교육한다. 스타틴 관련 근육 부작용의 범위(근통증, 근병증, 횡문근융해, 면역매개 괴사근병증)를 이해하고, 자의적으로 중단하기보다 의료진과 상의 후 결정하도록 안내한다.
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