결절성 다발동맥염 (결절성다발동맥염)(Polyarteritis Nodosa)

---

1. 역사

결절성 다발동맥염의 역사는 1866년 독일 의사 아돌프 쿠스마울(Adolf Kussmaul)과 루돌프 마이어(Rudolf Maier)가 22세 남성에서 발열, 근육통, 신경병증, 신부전 및 심장 이상을 동반한 치명적 전신 질환을 처음으로 기술하면서 시작되었다. 이들은 중소형 동맥 벽에 반복적으로 형성된 결절성 병변을 발견하고 이 질환을 '결절성 동맥주위염(periarteritis nodosa)'이라 명명하였다. 이후 1903년 이탈리아의 페라리(Ferrari)가 영향을 받는 동맥이 동맥 주위뿐 아니라 동맥 전층에 걸쳐 이환된다는 점을 명확히 하여 '결절성 다발동맥염(polyarteritis nodosa)'으로 개칭하도록 제안하였다.

20세기 초중반에는 이 질환의 병리학적 특성에 대한 이해가 심화되었다. 1948년 아킨(Arkin)은 급성·아급성·만성기에 걸친 병리 소견을 체계적으로 기술하였다. 1950~60년대에는 혈청병(serum sickness)과의 유사성에 주목하면서 면역복합체 기전이 주목받기 시작하였다. 특히 B형 간염 바이러스(HBV)와 결절성 다발동맥염 간의 연관성이 1970년대에 Gocke 등에 의해 처음 제시되었고, HBV 관련 결절성 다발동맥염이 전체의 약 30~40%를 차지하는 중요한 아형으로 확립되었다.

혈관염 분류에 있어 중요한 이정표는 1990년 미국류마티스학회(ACR)의 분류 기준 제정이다. 이 기준은 10개 항목을 기반으로 민감도 82.2%, 특이도 86.6%를 달성하였으며, 이후 수십 년간 임상 연구의 기반이 되었다. 보다 근본적인 변화는 1994년 국제혈관염 전문가 회의(Chapel Hill Consensus Conference, CHCC)에서 혈관염 명명법을 정리하면서 이루어졌다. CHCC는 결절성 다발동맥염을 중형 혈관염으로 규정하고, 과거 결절성 다발동맥염으로 통칭되던 소형 혈관 침범 질환들을 별도 질환 단위로 분리하였다. 2012년 개정된 CHCC 명명법은 결절성 다발동맥염을 ANCA 음성의 중형 혈관염으로 더욱 명확히 정의하였다. 한국에서는 2000년대 초반부터 희귀질환으로 등록 관리가 시작되었으며, 산정특례 코드 V134가 부여되어 진료비 경감 혜택이 적용되고 있다.

---

2. 원인

결절성 다발동맥염은 원인에 따라 크게 특발성(idiopathic)과 이차성(secondary)으로 구분된다. 특발성이 현재 대부분을 차지하며, 이차성 중에서는 B형 간염 바이러스(HBV) 관련이 가장 중요한 아형이다.

B형 간염 바이러스(HBV) 연관 결절성 다발동맥염: HBV 감염이 전통적으로 가장 잘 규명된 이차성 원인이다. 1970~80년대에는 전체 결절성 다발동맥염의 30~40%가 HBV와 관련된 것으로 보고되었으나, 광범위한 HBV 백신 접종 이후 선진국에서는 7~8%까지 감소하였다. HBV 표면항원(HBsAg) 양성 환자에서 바이러스 항원-항체 면역복합체가 혈관 벽에 침착되면 보체를 활성화하고 호중구를 동원하여 혈관 염증과 괴사를 유발한다. HBV 관련 결절성 다발동맥염은 대개 HBV 감염 후 수개월 이내에 발생하며, 항바이러스 치료로 기저 감염을 조절하면 혈관염도 호전되는 경우가 많다는 점이 이 연관성을 지지한다.

기타 이차성 원인: C형 간염 바이러스(HCV)도 드물게 결절성 다발동맥염과 연관되나, HCV는 주로 한랭글로불린혈증성 혈관염을 일으킨다. 헤어세포 백혈병(hairy cell leukemia)은 결절성 다발동맥염과 강한 연관성이 보고되었으며, 그 외 HIV, 사이토메갈로바이러스(CMV), 파르보바이러스 B19 감염 후 드물게 발생한 사례가 보고된다. 약물 유발(미노사이클린, 일부 생물학적 제제) 가능성도 있다.

특발성 결절성 다발동맥염의 병인: 명확한 외부 항원 없이 발생하는 특발성 결절성 다발동맥염의 정확한 원인은 알려지지 않았다. 유전적 소인(HLA-DR7, MEFV 돌연변이 등)과 환경 요인의 상호작용이 중요한 역할을 하는 것으로 추정된다. 중요한 점은 특발성 결절성 다발동맥염에서는 ANCA(항호중구세포질항체)가 음성이라는 것으로, 이것이 현미경적 다발혈관염·처그-스트라우스·베게너 육아종증과 구별되는 중요한 음성 정의 기준이다. 결절성 다발동맥염은 사구체신염(glomerulonephritis)을 일으키지 않는다는 점도 다른 ANCA 관련 혈관염과 구별된다.

---

3. 유전학

결절성 다발동맥염은 단일 유전자 돌연변이에 의해 발생하는 단일유전자 질환이 아니라, 여러 유전적 소인과 환경 인자의 복합적 상호작용에 의해 발생하는 복합 유전 질환으로 이해된다. 따라서 특정 유전자형 분석이 진단에 필수적이지는 않으나, 여러 유전적 변이가 감수성을 증가시키는 것으로 알려져 있다.

MEFV 유전자와 결절성 다발동맥염: 가장 주목받는 유전적 연관성은 가족성 지중해열(Familial Mediterranean Fever, FMF)을 유발하는 MEFV 유전자 변이이다. MEFV 유전자는 16번 염색체 단완(16p13.3)에 위치하며, 피린(pyrin) 단백질을 암호화한다. 피린은 NLRP3 인플라마솜(inflammasome)의 조절에 관여하며, MEFV 변이 시 IL-1β 과다 분비 및 호중구 과활성화가 유발된다. 중동, 터키, 아르메니아, 유대인 등 지중해 연안 민족에서 MEFV 이형접합 변이가 흔하며, 이 집단에서 결절성 다발동맥염 빈도가 상대적으로 높다는 보고가 있다. 특히 소아 결절성 다발동맥염에서 MEFV 변이가 약 30~50%에서 발견된다는 연구도 있다.

HLA 연관성: 주조직적합복합체(MHC) 관련 유전자, 특히 HLA-DR7이 결절성 다발동맥염 감수성과 연관된다는 보고가 있다. HBV 관련 결절성 다발동맥염에서는 HLA-B8, DR3도 연관성이 보고된다.

사이토카인 유전자 다형성: TNF-α, IL-6, IL-1β 유전자 프로모터 영역의 다형성이 염증 반응의 강도를 조절하여 결절성 다발동맥염 및 다른 전신 혈관염의 임상 중증도와 연관된다는 연구들이 있다. 그러나 결절성 다발동맥염에 특이적인 확립된 유전자 위험 변이는 아직 동정되지 않은 상태이다. 가족력은 결절성 다발동맥염에서 드물게 보고되나, 유전 패턴은 멘델 유전 방식을 따르지 않으며 산발성(sporadic)이 대부분이다.

---

4. 일반 역학

결절성 다발동맥염은 드문 희귀 자가면역 혈관염으로, 연간 발생률은 인구 100만 명당 약 2~9명(10만 명당 0.2~0.9명)으로 보고되나 연구마다 상당한 편차가 있다. 유병률(prevalence)은 100만 명당 31~33명으로 추정된다. 전 세계 어느 인종에서나 발생하나 인종별 발생률 차이가 있을 수 있으며, 지중해 연안, 중동, 동아시아 지역에서 상대적으로 높다는 보고도 있다.

성별·연령 분포: 성별로는 남성이 여성보다 약 2~3배 많이 이환되며, 남성 우세는 HBV 관련 결절성 다발동맥염에서 더 뚜렷하다. 발병 연령은 주로 40~60세로 중년 이상에서 호발하나, 소아에서도 발생 가능하다. 소아 결절성 다발동맥염은 성인형과 달리 피부 침범이 더 흔하고 전신 증상이 다소 다를 수 있다.

HBV 연관 결절성 다발동맥염의 역학 변화: B형 간염 예방접종이 보편화되기 전(1970~80년대)에는 결절성 다발동맥염 환자의 약 30~40%가 HBV 감염과 연관된 것으로 보고되었다. HBV 백신(한국 1982년 도입, 1991년 신생아 전수 접종 시작)과 항바이러스 치료의 보급 이후 HBV 관련 결절성 다발동맥염은 유럽·미국에서 전체의 5~7%로 현저히 감소하였고, 한국에서도 유사한 추세가 관찰된다. 이에 따라 현재는 특발성 결절성 다발동맥염이 대다수를 차지한다.

한국의 역학: 국내 정확한 발생률·유병률 자료는 제한적이나, 건강보험심사평가원 및 한국희귀질환 데이터에 따르면 M30.0 진단으로 등록된 환자 수는 수백 명 수준으로 파악된다. 산정특례 V134 등록을 통해 관리되는 환자가 다수이나, 2012년 CHCC 명명법 개정 이후 '결절성 다발동맥염'으로 분류되는 환자 수가 이전보다 감소하였는데, 이는 과거 결절성 다발동맥염으로 진단되던 일부 소형 혈관 침범 환자들이 현미경적 다발혈관염 등으로 재분류되었기 때문이다.

---

5. 발생기전

결절성 다발동맥염의 핵심 병리는 중형 및 소형 근육성 동맥(muscular arteries)의 전층에 걸친 괴사성 혈관염(necrotizing vasculitis)이다. 이 염증 과정은 혈관 벽의 구조를 파괴하여 동맥류 형성, 혈전 형성, 혈관 폐쇄 및 허혈성 손상을 초래한다.

면역복합체 매개 기전: HBV 관련 결절성 다발동맥염에서는 바이러스 표면항원(HBsAg)과 이에 대한 항체(anti-HBs)로 구성된 면역복합체가 혈액 중에 형성된다. 이 면역복합체는 혈관 내피에 침착되어 보체계(complement system)를 활성화한다. 보체 분해산물인 C3a, C5a(아나필락톡신)는 비만세포를 탈과립시키고, 강력한 화학주성 인자로서 호중구와 단핵구를 혈관 병변 부위로 동원한다. 활성화된 호중구는 산화 버스트(oxidative burst), 프로테아제, 호중구 세포 외 트랩(NETs)을 방출하여 혈관 내피세포와 중막 평활근세포를 손상시킨다.

급성기 병리 소견: 초기(급성기)에는 영향 받은 동맥 벽 전층에 다형핵 백혈구(호중구, 호산구)가 주도하는 염증세포 침윤이 나타나며, 혈관 중막의 섬유소성 괴사(fibrinoid necrosis)가 특징적이다. 이 단계에서 혈관 구조가 약화되어 국소 미세동맥류(microaneurysm)가 형성되며, 이는 결절성 다발동맥염의 핵심 영상 소견인 미세동맥류의 병리적 기반이다.

아급성~만성기 병리: 급성 호중구 침윤 이후 단핵구와 림프구가 주도하는 만성 염증 단계로 이행하며, 혈관 내막의 비후(intimal hyperplasia)가 발생하여 혈관 내강을 좁히고, 이는 혈전 형성과 하류 조직의 허혈을 초래한다. 결절성 다발동맥염의 특징적 현상은 동일 동맥 내에서 급성기·아급성기·만성기 병변이 혼재하는 '다양한 단계의 병변 공존'으로, 병리 조직 소견에서 이 현상이 관찰되면 진단에 유리하다.

혈관 분포와 허혈 결과: 결절성 다발동맥염은 신장, 간, 장간막, 심장, 근육, 피부, 신경을 공급하는 중소형 근육성 동맥을 선택적으로 침범한다. 폐 혈관과 사구체 모세혈관은 전형적으로 침범되지 않는다는 점이 ANCA 관련 혈관염과의 주요 병리적 차이점이다. 신장 동맥 침범으로 신경색·동맥류 파열·신혈관성 고혈압이, 장간막 동맥 침범으로 장관 허혈·경색이, 심장 관상동맥 침범으로 심근경색이, 말초신경 혈관 침범으로 다발단신경염(mononeuritis multiplex)이 나타난다.

---

6. 증상

결절성 다발동맥염은 다양한 장기를 침범하는 전신 혈관염으로, 증상이 비특이적이고 다양하여 진단까지 상당한 지연이 발생하는 경우가 많다. 임상 증상은 전신 증상과 장기 특이 증상으로 나눌 수 있다.

전신 증상(constitutional symptoms): 대부분의 환자에서 수주~수개월에 걸쳐 발열(fever), 체중 감소(weight loss), 전신 피로(fatigue), 야간 발한, 근육통(myalgia)이 나타난다. 체중 감소는 흔히 의미 있는 수준(체중의 5~10% 이상)으로 발생하며, 근육통은 특히 하지에 두드러지는 경우가 많다.

신경계 증상: 말초신경 침범은 결절성 다발동맥염의 매우 특징적이고 흔한 증상으로, 약 50~70%의 환자에서 발생한다. 신경을 공급하는 소형 동맥(vasa nervorum)이 침범되면 다발단신경염(mononeuritis multiplex)이 나타난다. 갑작스러운 족하수(foot drop, 비골신경 침범), 수근관하수(wrist drop, 요골신경 침범), 감각 저하, 작열통, 이상 감각 등으로 나타난다.

신장 증상: 약 40~60%의 환자에서 신장 침범이 발생한다. 결절성 다발동맥염의 신장 침범은 사구체신염이 아닌 신장 동맥 혈관염으로 인한 것이며, 신혈관성 고혈압(renovascular hypertension)이 가장 흔하고 중요한 임상 양상이다. 심한 경우 신장 경색이 발생하여 갑작스러운 옆구리 통증과 혈뇨가 나타날 수 있다.

피부 증상: 약 30~50%의 환자에서 피부 침범이 나타난다. 가장 특징적인 피부 소견은 망상청피반(livedo reticularis)으로, 하지를 중심으로 그물 모양의 자주빛 피부 변색이 나타난다. 하지 피하 결절(subcutaneous nodules)은 동맥 경로를 따라 분포하는 경우가 많으며, 괴사 후 허혈성 궤양이 형성된다.

복부 증상: 장간막 동맥 침범으로 장허혈 증상인 식후 통증(intestinal angina), 설사, 구역, 혈변 등이 나타난다. 심한 경우 장 경색으로 급성 복통과 외과적 응급 상황이 발생할 수 있다.

심장 및 고환 증상: 관상동맥 침범으로 드물게 심근 허혈·경색, 심낭염이 발생하며, 이 경우 예후가 불량하다. 남성에서 고환 통증 및 압통이 발생할 수 있으며, 고환 동맥 침범에 의한 것이다. 결절성 다발동맥염이 의심될 때 고환 통증은 중요한 진단 단서가 된다.

---

7. 징후

결절성 다발동맥염에서 이학적 징후는 침범 장기와 병의 진행 단계에 따라 다양하게 나타난다.

활력 징후: 발열(체온 38℃ 이상)은 활동성 염증의 지표로 흔히 관찰된다. 고혈압은 결절성 다발동맥염의 중요한 징후로, 신혈관성 고혈압에 의한 경우가 많아 수축기 혈압 160 mmHg 이상의 저항성 고혈압으로 나타나는 경우가 있다.

신경학적 징후: 다발단신경염에 의한 비대칭성 말초신경 결손이 특징적이다. 족하수(foot drop)는 비골신경 침범에 의한 것으로, 발목 등 굴곡이 불가능하다. 요골신경 침범 시 수근 하수(wrist drop), 척골신경 침범 시 손가락 외전 약화가 관찰된다. 심부건 반사는 이환된 신경에서 감소 또는 소실된다.

피부 징후: 망상청피반(livedo reticularis)은 하지 내측면에서 관찰되는 그물 모양의 자주빛 피부 변색으로, 한랭 노출 시 악화된다. 피하 결절(subcutaneous nodule)은 동맥 경로를 따라 위치하며, 크기 0.5~2 cm의 압통이 있는 결절로 촉지된다.

실험실 소견: 적혈구 침강속도(ESR)와 C-반응성 단백(CRP)이 현저히 상승한다. 소변 검사에서 혈뇨나 적혈구 원주 없이 단백뇨만 있는 경우도 있으나, 현저한 혈뇨·적혈구 원주는 결절성 다발동맥염보다 현미경적 다발혈관염을 시사한다. ANCA(MPO, PR3)는 음성이어야 하며, HBsAg, anti-HBc, HBV DNA 검사로 HBV 연관 여부를 확인한다.

영상 징후: 복강 및 신장 동맥 CTA 또는 혈관조영술에서 미세동맥류(microaneurysm)와 교대하는 협착·확장 소견이 특징적이다. 신장, 간, 장간막 동맥에서 이러한 소견이 발견되면 결절성 다발동맥염 진단에 강력한 근거가 된다.

---

8. 선별 검사 방법

결절성 다발동맥염은 일반 인구를 대상으로 하는 체계적 선별 검사 프로그램이 없다. 유병률이 낮고 비특이적 전구 증상이 다양한 질환과 중첩되어 비용 효율적인 범국민 선별 전략이 불가능하기 때문이다.

HBV 감염자 모니터링: HBsAg 양성 만성 B형 간염 환자에서 발열·근육통·체중 감소·신경병증 등 전신 혈관염 의심 증상 출현 시 혈관염 평가를 시행해야 한다. HBV 관련 결절성 다발동맥염은 HBV 감염 후 수개월 이내에 발생하는 경향이 있으므로, 새로운 HBV 감염자에서 특히 주의를 요한다.

증상 기반 표적 선별: 다음과 같은 임상 조합이 나타나는 환자에서 결절성 다발동맥염을 포함한 전신 혈관염 평가를 시행해야 한다. 첫째, 원인 불명의 다발단신경염(mononeuritis multiplex)이 발생한 경우; 둘째, 저항성 고혈압이 젊은 환자에서 갑작스럽게 발생한 경우; 셋째, 불명열(FUO)과 체중 감소가 함께 나타나며 악성 종양이 배제된 경우; 넷째, 원인 불명의 장허혈 증상이 나타나는 경우.

초기 선별 검사: 임상 의심 시 다음 검사를 우선 시행한다. 전혈구 검사(CBC), ESR, CRP; 소변 검사(요침사 포함); 혈청 크레아티닌, 간기능; ANCA(MPO-ANCA, PR3-ANCA) — 결절성 다발동맥염에서는 음성; HBsAg, anti-HBc, HBV DNA; 보체(C3, C4). ANCA가 양성이면 결절성 다발동맥염보다 ANCA 관련 혈관염을 우선 고려해야 한다.

조직 생검 선별 가이드: 증상과 초기 검사에서 혈관염이 강하게 의심되면 접근 가능한 병변 부위(피부 결절, 복재신경-비복근 복합 생검)의 조직 검사를 통해 혈관염을 확인하고, 이와 동시에 혈관 영상(CTA, MRI/MRA)을 시행한다.

---

9. 진단법

결절성 다발동맥염의 진단은 임상 증상, 혈액 검사, 영상 소견, 조직 병리 소견을 종합하여 이루어지며, 2012년 CHCC 명명법의 정의와 1990년 ACR 분류 기준이 진단 보조 도구로 활용된다.

1990 ACR 분류 기준: 다음 10개 항목 중 3개 이상을 만족하면 결절성 다발동맥염으로 분류한다(민감도 82.2%, 특이도 86.6%). ①체중 감소 ≥ 4 kg, ②망상청피반, ③고환 통증·압통, ④근육통·쇠약·하지 압통, ⑤다발단신경염 또는 다발신경병증, ⑥이완기 혈압 > 90 mmHg (새로 발생), ⑦BUN > 40 mg/dL 또는 크레아티닌 > 1.5 mg/dL, ⑧HBsAg 또는 HBs 항체 혈청 양성, ⑨동맥조영술에서 동맥류 또는 폐쇄 소견, ⑩작은 또는 중간 크기 동맥 생검에서 다형핵 백혈구를 포함하는 동맥 벽 침윤.

혈액·소변 검사: 혈관염 기본 패널(ESR, CRP, CBC, 소변 검사, 신기능, 간기능, ANCA, HBV 마커)을 시행한다. ANCA 음성은 진단에 필수적이다.

조직 검사(생검): 증상이 있는 부위의 생검이 결정적 진단을 제공할 수 있다. 피부 결절 생검은 가장 접근하기 쉬운 방법으로, 피하 혈관의 섬유소성 괴사성 혈관염을 확인할 수 있다. 비복근-복재신경 복합 생검(sural nerve-gastrocnemius muscle biopsy)은 다발단신경염 환자에서 신경 혈관 공급 동맥의 혈관염을 확인하는 표준 방법이다. 신장 생검은 신장 동맥류 파열 위험 때문에 원칙적으로 시행하지 않는다.

혈관 영상: 조직 생검이 불가능하거나 음성인 경우 혈관 영상이 중요한 진단 보조 수단이다. CT 혈관조영술(CTA)에서 신장, 간, 장간막 동맥의 다발성 미세동맥류(microaneurysm)와 교대하는 협착·폐쇄 소견이 결절성 다발동맥염의 특징적 영상 소견이다. CTA가 현재 1차 비침습적 영상 방법으로 선호되며, 고해상도 MR 혈관조영술(MRA)도 활용 가능하다.

신경전도 검사: 다발단신경염 확인을 위해 신경전도 검사(NCS) 및 근전도 검사(EMG)를 시행한다. 비대칭성 축삭 손상 패턴이 전형적 소견이다.

---

10. 치료법

결절성 다발동맥염 치료의 목표는 혈관 염증을 억제하고 장기 손상을 예방하며 관해를 유지하는 것이다. 치료 전략은 HBV 관련 여부와 중증도에 따라 크게 달라진다.

특발성 결절성 다발동맥염의 치료: 중증 또는 생명을 위협하는 장기 침범이 있는 경우 고용량 글루코코르티코이드(스테로이드)와 사이클로포스파미드(cyclophosphamide, CYC) 병용이 표준 치료이다. 메틸프레드니솔론 정맥 충격요법 후 경구 프레드니솔론 1 mg/kg/일(최대 80 mg)로 시작하여 수개월에 걸쳐 감량한다. 사이클로포스파미드는 정맥 펄스 요법(15 mg/kg 2~3주 간격) 또는 경구 투여(2 mg/kg/일)로 3~6개월 이상 투여 후 관해 유지 약제로 전환한다.

관해 유지 치료: 관해 달성 후에는 아자티오프린(azathioprine, 2 mg/kg/일) 또는 메토트렉세이트(methotrexate, 20~25 mg/주)로 전환하여 12~18개월 이상 유지한다. 재발 시 사이클로포스파미드 재도입을 고려한다.

HBV 관련 결절성 다발동맥염의 치료: 치료 원칙은 ①단기 스테로이드로 급성 염증 억제, ②항바이러스 치료(엔테카비르 또는 테노포비르)로 HBV 복제 억제, ③필요 시 혈장 교환(plasma exchange)으로 면역복합체 제거이다. 스테로이드는 단기 사용에 그치고, 면역억제제(사이클로포스파미드 등) 사용은 HBV 활성화 위험 때문에 원칙적으로 피한다.

Five-Factor Score(FFS) 기반 예후 평가: 단백뇨 > 1 g/일, 크레아티닌 > 1.58 mg/dL, 심장 침범, 위장관 침범, 중추신경계 침범 각 1점으로, FFS ≥ 2점에서는 사이클로포스파미드 병용이 강하게 권고된다.

보조 치료: 신혈관성 고혈압은 레닌-안지오텐신계 차단제(ACE 억제제 또는 ARB)를 포함한 적극적인 항고혈압 치료가 필요하다. 스테로이드 장기 투여에 따른 골다공증 예방을 위해 칼슘·비타민 D 보충과 비스포스포네이트 예방 투여를 시행한다. 사이클로포스파미드 사용 시 출혈성 방광염 예방을 위해 충분한 수분 섭취와 메스나(mesna) 투여를 시행한다.

---

11. 예후

결절성 다발동맥염의 예후는 치료 전 시대에는 매우 불량하여 1년 사망률이 약 80%에 달하였으나, 현대 스테로이드 및 면역억제 치료의 도입 이후 크게 개선되었다. 현재 치료를 받는 환자의 5년 생존율은 약 75~80%이나, 예후 인자에 따라 큰 차이가 있다.

주요 예후 인자: Five-Factor Score(FFS)에 포함된 장기 침범 여부가 가장 중요한 예후 인자이다. 크레아티닌 상승(신부전), 단백뇨, 심장 침범, 위장관 침범(장 허혈·경색), 중추신경계 침범이 있는 환자에서 사망률이 현저히 높다. FFS ≥ 2점인 환자에서 5년 사망률은 FFS 0점 환자보다 2~3배 높은 것으로 보고된다.

사망 원인: 적극적 치료를 받는 환자에서 주요 사망 원인은 감염(면역억제 합병증), 심혈관 합병증(심근경색, 뇌졸중), 신부전, 장 경색으로 인한 수술 합병증이다.

재발: 결절성 다발동맥염의 재발률은 ANCA 관련 혈관염보다 낮아 약 10~20%로 보고된다. HBV 관련 결절성 다발동맥염은 HBV 억제가 달성되면 재발이 드물다. HBeAg 혈청 전환 달성 환자에서 관해율이 높고 재발이 드물어, 약 50~70%의 환자에서 장기 관해를 유지할 수 있다고 보고된다.

장기 합병증: 장기 생존자에서는 고혈압, 만성 신부전, 말초신경병증 후유증, 스테로이드 장기 투여에 의한 골다공증·대퇴골두 무혈성 괴사·백내장·당뇨, 사이클로포스파미드에 의한 방광 독성·악성 종양(방광암, 림프종) 위험 증가가 중요한 장기 이환 원인이다.

---

12. 예방법

결절성 다발동맥염의 1차 예방(발생 자체 방지)은 이차성 원인인 HBV 감염 예방에 초점이 맞춰져 있으며, 특발성 결절성 다발동맥염에 대한 직접적 1차 예방법은 현재 없다.

1차 예방 — HBV 예방접종: B형 간염 백신 접종이 HBV 관련 결절성 다발동맥염을 예방하는 가장 효과적인 공중보건 수단이다. 한국에서는 신생아 전수 접종(1991년~), 영아 3회 접종, 미접종 성인 대상 비용 지원 접종 프로그램을 시행하고 있다.

HBV 감염자 대상 2차 예방: 만성 B형 간염 환자에서 조기 항바이러스 치료(엔테카비르, 테노포비르)로 HBV 복제를 억제하면 HBV 관련 결절성 다발동맥염 발생 위험을 낮출 수 있다. 또한 HBsAg 양성 환자에서 면역억제 치료 시작 전 HBV 재활성화 예방을 위해 예방적 항바이러스 치료를 반드시 시행해야 한다.

재발 예방(3차 예방): 결절성 다발동맥염으로 치료 중인 환자에서 재발을 방지하기 위해 스테로이드 감량 속도를 지나치게 빠르게 하지 않고, 관해 유지 약제(아자티오프린, 메토트렉세이트)를 충분히 유지하는 것이 중요하다. 재발 조기 발견을 위한 정기 추적 관찰(ESR, CRP, 소변 검사, 신경학적 평가)이 필요하다.

면역억제 합병증 예방: 장기 스테로이드 치료 합병증을 최소화하기 위해 골다공증 예방(칼슘 1,000~1,500 mg/일, 비타민 D 800~1,000 IU/일, 비스포스포네이트), 기회 감염 예방(Pneumocystis jirovecii 폐렴 예방 위해 트리메토프림-설파메톡사졸 예방 투여), 면역억제 기간 중 생백신 회피, 비활성 독감·폐렴구균 백신 접종이 권장된다.

환자 교육: 결절성 다발동맥염 환자는 재발 증상(발열, 근육통, 신경병증 악화, 고혈압 악화 등)을 인지하고 조기에 의료진에게 알리도록 교육받아야 한다. 의료 경보 카드를 상시 휴대하고, 비스테로이드 항염증제나 새로운 약물 시작 전 주치의와 상담하도록 한다.

---

13. 참고문헌

1. Lightfoot RW Jr, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum. 1990;33(8):1088-1093. PMID: 2202309.

2. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013;65(1):1-11. DOI: 10.1002/art.37715.

3. Guillevin L, Lhote F, Gayraud M, et al. Prognostic factors in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. A prospective study in 342 patients. Medicine (Baltimore). 1996;75(1):17-28. PMID: 8569467.

4. Pagnoux C, Seror R, Henegar C, et al. Clinical features and outcomes in 348 patients with polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum. 2010;62(2):616-626. DOI: 10.1002/art.27240.

5. Guillevin L, Mahr A, Callard P, et al. Hepatitis B virus-associated polyarteritis nodosa. Medicine (Baltimore). 2005;84(5):313-322. PMID: 16148731.

6. Mahr A, Guillevin L, Poissonnet M, Aymé S. Prevalences of polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, Wegener's granulomatosis, and Churg-Strauss syndrome. Arthritis Rheum. 2004;51(1):92-99. PMID: 14872461.

7. Hernández-Rodríguez J, Alba MA, Prieto-González S, Cid MC. Diagnosis and classification of polyarteritis nodosa. J Autoimmun. 2014;48-49:84-89. DOI: 10.1016/j.jaut.2014.01.029.

8. De Virgilio A, Greco A, Magliulo G, et al. Polyarteritis nodosa: A contemporary overview. Autoimmun Rev. 2016;15(6):564-570. DOI: 10.1016/j.autrev.2016.02.015.

9. Ozen S, Anton J, Arisoy N, et al. Juvenile polyarteritis: results of a multicenter survey of 110 children. J Pediatr. 2004;145(4):517-522. PMID: 15480376.

10. Pagnoux C, Guillevin L. Peripheral neuropathy in systemic vasculitides. Curr Opin Rheumatol. 2005;17(1):41-48. PMID: 15604897.