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|---|---|---|
| A | 기본 정보 | ICD-10: G41.1 | 산정특례: V125 | 적용기간: 5년 |
| B | 동의어 | 소발작뇌전증지속상태, 뇌전증 압상스지속상태, absence status epilepticus (ASE), spike-wave stupor, epileptic twilight state |
| C | 성인기 발현 | 소아 및 성인 모두에서 발생 가능; 성인에서 새로 발생 시 LGS, 노인 결신뇌전증 등과 감별 필요 |
| S1 | 역사 | 19세기 "vague epilepsy"에서 ASE 개념 정립까지 |
| S2 | 원인 | 소아 결신뇌전증 악화, 항발작약 부적절, 대사 이상, 약물 독성 |
| S3 | 유전학 | GABRG2, GABRA1, CACNA1A 등 결신뇌전증 관련 유전자 |
| S4 | 일반역학 | 비경련성 SE의 약 25%; 소아 결신뇌전증 환자의 일부에서 발생 |
| S5 | 발생기전 | 피질-시상 회로의 지속적 3Hz 동기화; GABA-B 수용체 매개 |
| S6 | 증상 | 수 분~수 일의 의식 혼탁, 반응 저하, 행동 변화; 경련 없음 |
| S7 | 징후 | EEG 3Hz 극파-서파 지속; 안검 깜빡임, 자동증; 임상적으로 미묘 |
| S8 | 선별검사 | EEG(즉시); 혈중 항발작약 농도; 대사 패널 |
| S9 | 진단법 | EEG 진단 필수; Salzburg 기준; 긴장-간대 SE, CPSE와 감별 |
| S10 | 치료법 | 벤조디아제핀 정맥 또는 비강 내; 발프로산; 에토석시미드 추가 |
| S11 | 예후 | 대부분 양호; 조기 치료 시 완전 회복; 재발 예방이 중요 |
| S12 | 예방법 | 결신뇌전증 최적 치료 유지; 발작 유발 요인 회피 |
| S13 | 참고문헌 | 주요 문헌 10건 |
결신뇌전증지속상태(absence status epilepticus, ASE)는 19세기부터 "vague epilepsy", "masked epilepsy", "epileptic stupor" 등 다양한 이름으로 기술되었다. 1876년 Gowers는 의식 혼탁을 보이는 뇌전증 삽화를 기술하였고, 1956년 Lennox가 이를 "petit mal status"라고 명명하였다.
현대적 ASE 개념은 1965년 Penfield와 Jasper의 피질-시상 회로 이론을 바탕으로 EEG 기술의 발전과 함께 확립되었다. Gastaut(1967)는 ASE를 전형적 결신뇌전증 증후군의 지속 상태로 정의하였으며, 이후 전형적 ASE(전형적 결신뇌전증에서 발생)와 비전형적 ASE(LGS, 다른 뇌전증 증후군에서 발생)로 구분하는 분류 체계가 형성되었다.
1998년 Shorvon은 "spike-wave stupor"라는 용어를 사용하여 EEG 상 지속적인 극파-서파와 임상적 의식 혼탁의 연관을 강조하였다. 2013년 Salzburg 컨센서스 회의에서 비경련성 SE에 대한 표준화된 EEG 진단 기준이 제시되었으며, ASE는 이 기준 내에서 명확히 정의되었다. 2015년 ILAE 분류에서 ASE는 비경련성 SE의 일형으로 명시적으로 포함되었다.
역사적으로 ASE는 경련이 없다는 특성 때문에 정신과적 상태, 대사 뇌병증 또는 단순한 행동 변화로 오인되는 경우가 많았으며, 이는 진단 지연과 치료 지연의 원인이 되었다. 현대 EEG 모니터링 기술의 발전으로 ASE의 인식률이 크게 향상되었다.
ASE의 원인은 기저 뇌전증 증후군의 종류와 유발 요인에 따라 구분된다.
전형적 결신뇌전증 및 관련 ASE는 유전적 소인이 강하다. 소아 결신뇌전증의 일치율은 일란성 쌍둥이에서 약 75~85%로 높다.
| 유전자 | 인코딩 단백질 | 연관 증후군 |
|---|---|---|
| GABRG2 | GABA-A 수용체 γ2 소단위 | 소아 결신뇌전증, 열성 경련 |
| GABRA1 | GABA-A 수용체 α1 소단위 | 소아 결신뇌전증 |
| CACNA1A | P/Q형 전압-의존성 Ca2+ 채널 | 소아 결신뇌전증, 실조증 |
| CACNA1H | T형 전압-의존성 Ca2+ 채널 | 소아 결신뇌전증 |
| CLCN2 | ClC-2 염소 채널 | 청소년 근간대뇌전증, 결신뇌전증 |
| SLC2A1 | GLUT1 포도당 수송체 | GLUT1 결핍 관련 결신 유사 발작 |
소아 결신뇌전증은 다유전자 유전(polygenic inheritance)으로 여러 유전자와 환경 요인이 상호작용하여 발병한다. 특정 GABRG2 돌연변이(예: R43Q)는 결신뇌전증과 열성 경련의 가족 내 발생과 연관되어 있다. 유전자 검사는 전형적 소아 결신뇌전증에서는 일상적으로 필요하지 않으나, 비전형적 양상이나 가족력이 있는 경우 고려한다.
ASE는 비경련성 SE(NCSE) 중 가장 인식하기 쉬운 유형이나 임상적 경고 징후가 미묘하여 여전히 진단 지연이 흔하다. 전체 SE 환자 중 비경련성 SE가 차지하는 비율은 약 25~40%이며, 이 중 ASE는 약 25~30%로 추정된다.
소아 결신뇌전증 환자에서 ASE 발생률은 약 10~15%로 보고된다. 전형적 ASE는 소아 및 청소년기에 주로 발생하나, 성인에서도 발생할 수 있으며 이 경우 원인 규명이 더 중요하다. 성인기 처음 발생하는 ASE는 특발성보다 증후성(원인 있는) 경우가 많다.
ASE는 경련성 SE에 비해 사망률이 낮고 신경학적 후유증이 드물어 예후가 상대적으로 양호하다. 그러나 장시간(수 시간~수 일) 지속되는 경우 인지 기능에 영향을 미칠 수 있다는 보고가 있다. 진단 지연이 길수록 불필요한 검사, 오치료, 의료 비용 증가로 이어질 수 있다.
ASE의 병태생리는 피질-시상 회로의 비정상적이고 지속적인 진동에 의해 설명된다.
정상적인 결신발작은 피질-시상 루프에서 3 Hz 진동이 수초 동안 발생 후 자발적으로 종료된다. ASE에서는 이 진동이 종료되지 않고 지속되는데, 그 기전으로 시상 망상핵(TRN)의 GABA-B 수용체 과활성화, 저역치 T형 칼슘 채널의 지속적 활성화, 피질 흥분성의 비정상적 상승 등이 제안된다.
GABA-B 수용체 작용제(바클로펜)가 결신발작을 유발하거나 악화시킬 수 있다는 사실은 GABA-B 매개 억제 후 반동 탈억제(rebound de-inhibition)가 발작 발생에 기여함을 시사한다. GABA-A 수용체 매개 억제가 ASE에서 핵심적 역할을 하므로, 벤조디아제핀이 효과적인 치료제가 된다.
시상 뉴런의 저역치 T형 전압-의존성 칼슘 채널(Cav3.1, Cav3.2)은 시상 뉴런의 폭발 발화(burst firing)를 가능하게 하며, 이것이 피질-시상 동기화의 기반이 된다. 에토석시미드는 T형 칼슘 채널을 차단함으로써 결신발작 및 ASE를 억제한다.
ASE는 경련이 없는 의식 혼탁 상태로 수 분에서 수 일에 걸쳐 지속된다. 임상 양상이 미묘하여 정신과적 상태나 대사 뇌병증으로 오인되는 경우가 많다.
전형적 ASE는 수 분에서 수 시간 지속되나, 수 일에 걸쳐 지속되는 경우도 드물지 않게 보고된다. 특히 노인에서 발생하는 "de novo ASE"는 수 일간 인지 기능 저하 상태가 지속되어 치매나 정신과적 상태로 오인되기 쉽다.
ASE의 진단은 EEG 없이는 불가능하다. 특징적 EEG 소견은 다음과 같다.
경련이 없으며, 반사 및 근긴장도는 대체로 보존된다. 동공 반응, 심부건반사는 정상이 많다. 안검 깜빡임의 3 Hz 주기는 EEG 주파수와 일치하는 임상적 단서이다. 발작 종료 시 갑작스럽게 의식이 명료해지는 것이 특징적이다.
의식 혼탁이나 인지 기능 저하를 보이는 환자에서 ASE를 선별하기 위한 검사는 다음과 같다.
ASE 의심 시 EEG가 가장 중요한 선별 도구이다. 응급 EEG 또는 portable EEG를 신속히 시행한다. EEG 판독 시 전형적 3 Hz 극파-서파의 지속 여부를 확인한다. 과호흡 유발 시험이 진단에 도움될 수 있다.
기저 결신뇌전증 환자에서 항발작약(에토석시미드, 발프로산) 혈중 농도의 치료 범위 이탈 여부 확인이 유발 요인 파악에 중요하다.
혈당, 전해질(Na, Ca, Mg), 신기능, 간기능 검사로 대사적 유발 요인을 배제한다. 성인에서 처음 발생한 ASE의 경우 뇌 MRI, 자가면역 항체(LGI1, GABA-B 등) 검사를 추가로 시행한다.
ASE의 진단은 임상 양상(의식 혼탁, 자동증)과 EEG(지속적 3 Hz 극파-서파)의 조합으로 이루어진다. 경련이 없는 환자에서 의식 변화를 보이는 경우 비경련성 SE를 항상 감별해야 한다.
Salzburg 비경련성 SE EEG 기준(2013)에 따르면 ASE 진단을 위해 다음 조건이 필요하다: 간질 발전체(epileptiform discharges) 주파수 2.5 Hz 초과, 또는 2.5 Hz 이하라도 간질 발전체가 지속되며 항발작약 투여 후 EEG가 호전되고 임상 증상이 함께 개선될 경우.
| 감별 질환 | ASE와의 구별점 |
|---|---|
| 복합부분발작 SE (CPSE) | 국소 EEG 발작 발원; 자동증 더 복잡; 측두엽/전두엽 기원 |
| 긴장-간대 SE 발작후기 | 발작 병력 명확; EEG 서파화(발작 방전 없음); 회복이 점진적 |
| 대사 뇌병증 | EEG 발작 방전 없이 서파화; 삼상파 패턴 가능 |
| 정신과적 상태(해리) | EEG 정상; 과거력 및 정신과적 평가로 구별 |
| 일과성 전기억상실증(TGA) | 단발성, 기억 장애 위주; EEG 무발작 방전 |
ASE는 경련성 SE만큼 응급적이지 않으나, 장시간 지속 시 인지 기능에 영향을 미칠 수 있으므로 신속한 치료가 권장된다.
에토석시미드(전형적 결신뇌전증 1차 선택) 또는 발프로산의 용량 최적화. 결신발작을 악화시킬 수 있는 약물(카르바마제핀, 옥스카르바제핀, 페니토인)을 피한다. 라모트리진은 발프로산과 병용 시 상승 효과가 있으나, 단독 사용 시 일부 환자에서 결신 악화 가능.
발프로산 + 클로바잠 병용; LGS 치료 프로토콜 따름; 에토석시미드는 비전형 결신에 효과 제한적.
ASE의 예후는 경련성 SE에 비해 전반적으로 양호하다.