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|---|---|---|
| A | 기본 정보 | ICD-10: G41.8 | 산정특례: V125 | 적용기간: 5년 |
| B | 동의어 | 기타 유형 SE; 강직성 SE, 근간대성 SE, 미묘한 SE, 전기 발작만의 SE 등이 포함됨 |
| C | 성인기 발현 | 근간대성 SE: 중증 뇌 손상(심정지 후) 환자에서 흔함. 강직성 SE: LGS 성인 환자에서 발생 가능 |
| S1 | 역사 | SE의 분류 역사에서 비전형적 유형들의 인식 변화 |
| S2 | 원인 | SE 유형별로 다양; 뇌 손상, LGS, 대사 이상, 중증 저산소뇌증 |
| S3 | 유전학 | 근간대성 SE: SCN1A, POLG; 강직성 SE: LGS 관련 유전자 |
| S4 | 일반역학 | 기타 유형 SE는 전체 SE의 약 5~15%; 중환자실에서 상당 비율 |
| S5 | 발생기전 | 유형별 특이적 병태생리; 공통적으로 발작 종료 기전 실패 |
| S6 | 증상 | 유형별 임상 양상: 강직 지속, 근간대 연속, 의식 소실과 미묘한 경련 |
| S7 | 징후 | 유형별 EEG 및 임상 징후; cEEG 모니터링의 핵심 역할 |
| S8 | 선별검사 | 중환자실 cEEG 모니터링; 원인 질환 스크리닝 |
| S9 | 진단법 | 유형 분류 진단; ILAE 2015 기준 적용 |
| S10 | 치료법 | 유형별 치료; 근간대성 SE(저산소 후)의 치료적 한계 |
| S11 | 예후 | 유형별로 다양; 저산소 후 근간대성 SE는 극히 불량 |
| S12 | 예방법 | 심정지 후 뇌 보호 치료; LGS 최적 관리; 집중 모니터링 |
| S13 | 참고문헌 | 주요 문헌 10건 |
뇌전증지속상태(SE)의 분류 역사에서 긴장-간대성 SE와 결신 SE 이외의 "기타" 유형에 대한 체계적 인식은 비교적 늦게 이루어졌다. 1960년대부터 SE의 다양성에 대한 관심이 높아졌으나, 비전형적 유형들은 주로 사례 보고 수준에서 다루어졌다.
강직성 SE(tonic SE)는 주로 LGS 환자에서 관찰되어 "tonic SE in LGS"로 알려졌다. 1966년 Gastaut와 동료들은 수면 중 발생하는 반복적 강직발작의 지속 상태를 기술하였다. 근간대성 SE(myoclonic SE)는 다양한 맥락에서 나타나는데, 특히 심정지 후 저산소 뇌병증에서 나타나는 근간대성 SE(Lance-Adams 증후군과 구별)는 불량한 예후와 연관된다는 사실이 1970~80년대에 인식되었다.
미묘한 SE(subtle SE)는 Treiman 등(1984)이 경련성 SE가 치료에 반응하지 않으면서 경련의 임상적 양상이 점차 감소하나 EEG 상 발작이 지속되는 상태를 기술하면서 주목받았다. 이후 ICU 환자에서 지속적 EEG(cEEG) 모니터링이 도입되면서 임상적으로 인식되지 못했던 다양한 SE 유형이 발견되기 시작하였다. 2015년 ILAE SE 분류는 이러한 다양한 유형들을 체계적으로 정리하여 운동 증상 유무에 따른 분류와 EEG 유형에 따른 분류를 통합하였다.
최근에는 "전기발작만의 SE(electrographic SE only)", "간질 모양 방전의 지속(prolonged epileptiform discharges)"과 같은 EEG 기반 개념이 임상적으로 중요해지고 있으며, ICU 환경에서 cEEG 모니터링의 표준화가 진행되고 있다.
기타 SE(G41.8)는 여러 임상 유형을 포괄하며, 각 유형별로 주요 원인이 다르다.
기타 SE 유형에 관련된 주요 유전적 원인은 다음과 같다.
LGS와 관련된 유전자(TSC1/2, CDKL5, ARX 등)가 강직성 SE의 유전적 배경이 된다. 유전자 검사는 기저 LGS 또는 발달성 뇌전증 뇌병증의 원인 규명에 활용된다.
라스무센 뇌염은 유전성 질환이 아니며, 자가면역 기전(GluA3 수용체 항체, 세포독성 T 림프구 매개)으로 발생한다. 발작 부분적 지속증(epilepsia partialis continua)이 특징이다.
기타 SE 유형을 합산한 역학 자료는 제한적이나, 전체 SE 환자에서 이 유형들이 차지하는 비율은 약 5~15%로 추정된다.
LGS 환자에서 강직성 SE의 평생 발생률은 상당히 높다(20~40%로 추정). 특히 수면 중 발생이 많아 임상적으로 인식되지 못하는 경우가 있다.
심정지 후 저산소 뇌병증 환자에서 근간대성 SE 발생률은 약 10~40%이다. ICU 환자에서 cEEG 모니터링을 시행하면 임상적으로 인식되지 않는 전기 발작의 비율이 8~34%에 달한다.
발작 부분적 지속증(EPC)은 인구 100,000명당 1명 미만의 희귀한 상태로 추정된다. 라스무센 뇌염, 피질 형성 이상, 뇌졸중 등이 주요 원인이다.
LGS에서 강직성 SE는 수면 중 발생하는 광범위 급속 리듬(GPFA, ≥10 Hz)의 지속적 발생과 연관된다. 뇌간-피질 경로의 과흥분 상태가 강직 자세를 유발하는 운동 출력을 지속적으로 활성화한다. 벤조디아제핀 계열 약물의 역설적 효과(강직 발작 악화)가 일부 LGS 환자에서 관찰되는 것은 이 기전의 복잡성을 시사한다.
심정지 후 광범위한 피질 손상이 피질 및 피질하 구조에서 동기화된 근간대 방전을 유발한다. 피질 탈억제(cortical disinhibition)가 근간대성 SE의 핵심 기전이며, GABA-ergic 억제의 소실이 원인이다. 피질 발기인성 근간대(cortical myoclonus)와 피질하 기원 근간대를 구별하는 것이 예후 판단에 중요하다.
장기 경련성 SE에서 점진적 GABA-A 수용체 내재화로 인해 임상적 경련이 감소하나 EEG 발작 방전은 지속된다. 이 상태에서 뇌는 지속적인 흥분독성 손상에 노출되며, 신경학적 결과에 영향을 미친다.
국소 피질 병변 주변의 흥분-억제 불균형이 지속적인 국소 발작 방전을 유발한다. 라스무센 뇌염에서는 세포독성 T 림프구에 의한 피질 세포 소실이 진행적 흥분성 증가를 유발한다.
| SE 유형 | 임상 양상 | 의식 상태 |
|---|---|---|
| 강직성 SE | 지속적 또는 반복적 전신 경직; 사지 신전; 무호흡 가능; 수면 중 빈번 | 소실 또는 심한 혼탁 |
| 근간대성 SE (저산소 후) | 얼굴, 사지의 지속적 근간대; 심정지 후 발생; 의식 없음 | 혼수 |
| 근간대성 SE (기타) | 사지 및 몸통의 반복적 근간대; 리드미컬 또는 불규칙 | 다양 |
| 미묘한 SE | 미세한 눈동자 편위, 안검 경련, 손가락/발가락 미세 경련; 경련성 SE 이후 발생 | 혼수 또는 심한 혼탁 |
| 발작 부분적 지속증 | 신체 일부의 지속적 국소 간대(clonic) 경련(수 시간~수 일); 의식 보존 가능 | 대체로 보존 |
| 전기 발작만의 SE | 임상 징후 없음; EEG로만 확인 | 혼수(ICU 환자) |
기타 SE 유형에서는 임상적 징후만으로 진단이 불가능하거나 매우 어려운 경우가 많다. 중환자실에서 cEEG 모니터링은 미묘한 SE, 전기 발작만의 SE, 폭발 억제 패턴 등을 발견하는 데 필수적이다. 미국 임상신경생리학회(ACNS)는 중환자실의 특정 환자군(혼수, 뇌내출혈, 뇌전증 병력, 심정지 후 등)에서 cEEG 모니터링을 권고한다.
저산소 후 근간대성 SE에서는 얼굴(눈꺼풀, 입 주변)과 사지의 비동기적 또는 동기적 근간대가 관찰된다. 발작 부분적 지속증에서는 신체의 일부(엄지손가락, 얼굴 한쪽 등)에서 지속적인 리듬적 경련이 관찰되며 의식이 보존된다.
ACNS 가이드라인에 따르면 다음 환자군에서 cEEG 모니터링을 권고한다.
유발 원인에 따라 혈액 검사(젖산, 아미노산, 유기산), 근전도 검사(근간대의 피질성/피질하성 감별), 신경 영상(뇌 MRI, 특히 DWI)이 필요하다. POLG 관련 근간대성 SE 의심 시 유전자 검사 및 간기능 검사를 시행한다.
기타 SE의 진단은 ILAE 2015 SE 분류 기준에 따라 운동 유형, 의식 수준, EEG 소견을 통합하여 이루어진다.
| 유형 | 진단 기준 |
|---|---|
| 강직성 SE | 지속적/반복적 강직발작 ≥5분; 전반적 GPFA EEG; LGS 기저 병력 |
| 근간대성 SE | 지속적 근간대 방전; 피질 기원 EEG 상관; 원인 맥락(저산소, LGS, JME 등) |
| 발작 부분적 지속증 | 국소 간대 경련 ≥1시간; 의식 보존; 국소 피질 EEG 방전 |
| 미묘한 SE | 경련성 SE 이후 임상 경련 최소화; EEG 상 지속 발작; 의식 회복 안 됨 |
| 전기 발작만의 SE | 임상 증상 없음; cEEG로만 발작 방전 확인; ICU 환자 |
비경련성 SE 유형 중 전기 발작만의 SE 진단을 위해 Salzburg 기준이 유용하다. 단, 폭발 억제 패턴 내 발작 방전의 임상적 의미와 치료 필요성에 대해서는 아직 논쟁이 있다.
전기 발작만의 SE에서 치료 적극성은 임상적 맥락에 따라 결정된다. 뇌 손상 회복 가능성이 있는 환자에서는 적극적 항발작 치료가 권고되나, 회복 불가능한 중증 뇌손상 환자에서의 치료 결정은 윤리적 판단을 포함한다.
| SE 유형 | 예후 |
|---|---|
| 강직성 SE (LGS) | LGS 기저 예후에 준함; 단기 SE 자체 사망률은 낮으나 반복 시 기능 저하 |
| 저산소 후 근간대성 SE | 극히 불량; 대부분 사망 또는 식물 상태; 일부 Lance-Adams 증후군으로 생존 |
| 발작 부분적 지속증 | 원인 질환에 따라 다양; 라스무센 뇌염은 진행성 악화; 기타 원인은 상대적 양호 |
| 미묘한 SE | 불량; 기저 뇌 손상의 심각도에 종속; 30% 미만에서 양호한 결과 |
| 전기 발작만의 SE | 독립적 영향 불명확; 기저 질환 예후와 연관 |
저산소 후 근간대성 SE에서 EEG의 폭발 억제 패턴은 극히 불량한 예후 지표이며, 신경학적 예후 평가에 다른 지표(체성 감각유발전위, NSE, 신경 영상)와 함께 사용된다.