| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: M33.1 (기타 피부근염) | 산정특례: V137 (희귀질환) |
| B. 동의어 | 기타 피부근염 |
| C. 성인기 발현 | 성인기에 최초로 발현할 가능성 매우 높음 — 성인 피부근염(M33.1, 기타 피부근염)은 정의상 성인(주로 40~60대)에서 발병하는 아형을 주로 포함한다. 발병 연령 중앙값은 약 45~55세이며 소아기 발병은 별도(M33.0)로 분류된다. 두 번째 발병 피크인 50~60대에서 종양 연관 피부근염 위험이 특히 증가하므로, 성인 초발 환자에서 악성 종양 선별 검사가 필수적이다. 여성:남성 = 약 2~3:1. |
| 1. 역사 | 1863년 바그너, 1887년 운퍼리히트 초기 기술 → 1891년 헤프너(Hepp) 피부근염 명명 → 1916년 슈타이너트(Steinert) 성인형 기술 → 1975년 보한-피터 분류 기준 → 2004년 피부 근육 없는 피부근염(CADM) 개념 정립 → 2017년 EULAR/ACR 분류 기준 → 2022년 ENMC 업데이트된 IIM 분류. |
| 2. 원인 | 소혈관 자가면역 혈관병증, I형 인터페론 과활성, 보체 C5b-9 매개 혈관 손상이 핵심. 유전 소인(HLA-DRB1*0301), 악성 종양 연관(항TIF1γ, 항NXP2, 항SAE1), 자외선, 약물(스타틴, 항PD-1/PD-L1 면역 관문 억제제), 감염이 유발 인자로 작용. 성인 피부근염의 약 15~30%에서 악성 종양 동반. |
| 3. 유전학 | 다유전자성. HLA-DRB1*0301(DR3), HLA-DQA1*0501이 주요 감수성. MSA별 HLA 연관: 항Jo-1–HLA-DR3, 항Mi-2–HLA-DR7, 항TIF1γ–종양 연관. IRF5, STAT4 다형성이 IFN 신호 과활성에 기여. GWAS에서 다수 감수성 좌위 확인. 면역 관문 억제제 관련 피부근염은 약물-면역 상호작용으로 발생. |
| 4. 일반 역학 | 발생률 약 5~10명/100만/년. 유병률 약 10~20명/10만. 여성:남성 = 약 2~3:1. 두 발병 피크: 소아기(JDM), 40~60대 성인. 종양 연관 피부근염은 성인 DM의 약 15~30%; 암 진단 전후 1~3년 내 발생 다수. 한국 산정특례 V137(다발근염·피부근염 그룹). |
| 5. 발생기전 | 소혈관 자가면역 혈관병증: 보체 C5b-9 침착 → 모세혈관 소실 → 근육 허혈·위축(주위 근초 위축). I형 인터페론 과활성(pDC 활성화). 피부: 혈관 주위 CD4+ T세포 침윤, MHC II 내피 발현, 기저막 손상. 종양 연관 기전: 종양 항원(TIF1γ, NXP2)에 대한 면역 반응의 교차 반응. |
| 6. 증상 | 근위부 근력 약화(대칭성), 헬리오트로프 발진, 고트론 구진/징후, V-sign, 숄 징후, 피부 혈관염, 광과민성. 간질성 폐질환(ILD, 항Jo-1·항MDA5·항PL-7 연관), 연하 곤란, 관절통. 근육 없는 피부근염(CADM): 근육 증상 없이 피부 + ILD. 종양 연관: 돌연한 발병, 치료 저항성. |
| 7. 징후 | 헬리오트로프 발진(상안검), 고트론 구진(지관절), 조갑주름 모세혈관 이상, 정비사 손(mechanic's hands), 근위부 근력 약화, CK/LDH 상승, ANA·MSA 양성, 폐기능 저하(ILD), MRI 근육 부종. 종양 연관 DM: 암 특이 증상 병발. |
| 8. 선별 검사 방법 | 일반 인구 선별 없음. 피부근염 진단 시 악성 종양 선별(특히 성인): CT(흉부·복부·골반), 위내시경, 대장내시경, 유방 촬영, PET-CT. MSA 패널(항TIF1γ, 항NXP2, 항SAE1, 항MDA5, 항Jo-1, 항Mi-2) 검사. 폐기능 검사·흉부 HRCT. 항MDA5 양성 시 급성 ILD 모니터링 강화. |
| 9. 진단법 | 2017 EULAR/ACR 분류 기준(성인형). 근위부 근력 약화 + 피부 소견(헬리오트로프 발진·고트론 구진·고트론 징후) + 보조 기준(근효소, MRI, EMG, 근육 생검). 근육 생검: 혈관 주위 염증, C5b-9 혈관 침착, 주위 근초 위축, MHC-I 과발현. 성인에서 악성 종양 동반 여부 반드시 확인. |
| 10. 치료법 | 고용량 코르티코스테로이드(1mg/kg/day) + 스테로이드 절약제(MTX, AZA, MMF). IVIG(2g/kg/cycle): 피부·근육 병변, ILD에 효과. 난치성·ILD: 리툭시맙, 사이클로포스파마이드, 사이클로스포린, 타크로리무스. 종양 연관 DM: 원발 종양 치료가 우선. IFN 억제 표적 치료(JAK 억제제: 바리시티닙·룩솔리티닙) 연구 중. HCQ는 피부 병변에 보조적으로 사용. |
| 11. 예후 | 5년 생존율 약 75~90%(종양 연관 DM에서 더 낮음). 주요 사망 원인: 간질성 폐질환(급성 진행형), 종양 합병증, 감염(면역억제 치료 관련), 연하 곤란 흡인성 폐렴. 항MDA5 항체 양성 + 급속 진행 ILD: 가장 불량한 예후 아형. 조기 진단·적극 치료·종양 치료가 예후 결정에 핵심. |
| 12. 예방법 | 자외선 차단(SPF 50+ 매일), HCQ 지속, 금연, 감염 예방(예방접종 최신화, 생백신 주의), 종양 정기 선별(특히 항TIF1γ·항NXP2 양성), 스테로이드 부작용 관리(골다공증·혈당·지질), 물리치료·재활 지속, ILD 정기 모니터링(폐기능·HRCT), 면역 관문 억제제 투여 환자에서 근염 증상 조기 인식. |
| 13. 참고문헌 | Lundberg IE et al. 2017 EULAR/ACR classification criteria for adult and juvenile idiopathic inflammatory myopathies. Ann Rheum Dis. 2017 … 외 9개 논문 |
피부근염(Dermatomyositis, DM)의 역사적 기술은 19세기 중반 독일 의학에서 시작된다. 1863년 독일 의사 에른스트 레베레히트 바그너(Ernst Leberecht Wagner)가 근육 침범을 동반한 염증 증례를 보고한 것이 최초의 임상 기술로 인정되며, 1886~1887년 하인리히 운퍼리히트(Heinrich Unverricht)는 피부와 근육이 동시에 침범되는 특징적인 증후군을 체계적으로 기술하면서 이 질환의 임상 정체성을 확립하는 데 기여하였다. 1891년 독일 의사 헤프너(Hepp)가 'Dermatomyositis'라는 용어를 공식적으로 사용하면서 현대 의학적 명칭이 정착되었다.
20세기 초에는 성인 피부근염의 임상 양상에 대한 더 체계적인 기술이 이루어졌다. 1916년 슈타이너트(Steinert)와 연이은 여러 연구자들이 근력 약화, 피부 발진, 전신 증상의 복합 임상 양상을 정밀히 기술하였다. 1940년대 코르티코스테로이드가 도입되면서 피부근염은 면역 억제 치료에 반응하는 자가면역 질환으로 인식되기 시작하였으며, 치료 반응이 진단 확인의 간접 근거로도 활용되었다.
분류 기준의 역사에서 가장 중요한 전환점은 1975년 보한(Bohan)과 피터(Peter)가 발표한 염증근병증 분류 기준이다. 이 기준은 ① 근위부 근력 약화, ② 근효소 상승, ③ 근전도 이상, ④ 근육 생검 이상, ⑤ 특징적 피부 소견의 5항목으로 구성되어 이후 30여 년간 임상 연구의 표준으로 사용되었다. 1990년대 이후에는 근염 특이 항체(MSA)의 발견과 특성화가 피부근염의 임상 아형 이해에 혁명적 변화를 가져왔다. 항Jo-1 항체(1980년대), 항Mi-2 항체, 항MDA5 항체(2005년), 항TIF1γ 항체(2006년), 항SAE1 항체 등이 순차적으로 발견되면서 각 MSA 유형이 특정 임상 표현형, 예후, 종양 연관성과 강하게 연관됨이 밝혀졌다.
2004년 사토(Sato) 등이 근육 침범 없이 피부 병변과 간질성 폐질환이 주된 증상인 '피부근육염 없는 피부근염(clinically amyopathic dermatomyositis, CADM)'의 개념을 정립하였으며, 이는 항MDA5 항체와 강하게 연관됨이 이후 밝혀졌다. 2017년 EULAR/ACR은 성인 및 소아 특발성 염증근병증에 대한 새로운 분류 기준을 발표하여 근육 생검 유무에 따른 확률 기반 분류 모델을 도입하였다. 2022년 ENMC(유럽신경근육센터)는 IIM의 업데이트된 분류와 명명법을 발표하여 성인 피부근염을 포함한 주요 IIM 아형의 정의를 더욱 정밀화하였다. 면역 관문 억제제(ICI, 항PD-1/PD-L1 항체) 치료가 확산되면서 면역 관문 억제제 관련 피부근염이 새로운 임상 문제로 부각되고 있다.
한국에서는 대한류마티스학회를 중심으로 피부근염 등 염증근병증에 대한 등록 연구와 치료 지침 개발이 이루어지고 있으며, 건강보험 산정특례(V137, 다발근염·피부근염 그룹)를 통해 희귀질환으로 관리된다.
성인 피부근염(DM, M33.1)은 소혈관 자가면역 혈관병증을 병태생리적 핵심으로 하는 다인성 자가면역 질환이다. 발병에는 유전적 소인, 면역 조절 이상, 환경 요인, 약물, 악성 종양이 복합적으로 관여한다.
면역학적 원인: I형 인터페론(IFN-α/β)의 과활성화와 보체 매개 혈관 손상이 DM의 핵심 면역 기전이다. 형질세포양 수지상세포(pDC)의 활성화에 의해 대량 생산된 I형 IFN이 혈관 내피 세포 손상, 근육 내 소혈관 모세혈관 소실, CD4+ T세포·B세포 활성화로 이어진다. 보체 고전 경로 활성화와 C5b-9(막공격복합체, MAC) 혈관 침착이 소정맥과 모세혈관 내피 세포 손상을 초래한다. 자가반응성 CD4+ T세포와 B세포가 근육, 피부, 혈관 벽을 표적으로 하는 면역 반응을 유도하며, 다양한 근염 특이 항체(MSA)가 면역 활성화의 부산물 또는 직접 병인론적 매개체로 작용한다.
악성 종양 연관: 성인 피부근염에서 악성 종양 동반은 가장 중요한 임상적 특성 중 하나이다. 성인 DM의 약 15~30%에서 악성 종양이 동반되며, 대부분 피부근염 진단 전후 1~3년 내에 발견된다. 가장 흔히 동반되는 암으로는 난소암, 폐암, 위암, 대장암, 유방암, 비인두암, 림프종이 있으며, 지리적 인종 특성에 따라 일부 차이가 있다(예: 아시아에서 비인두암 비율 높음). 악성 종양 연관 DM에서는 종양 항원(TIF1γ, NXP2 등)에 대한 면역 반응이 자가 항원과의 교차 반응을 통해 피부근염을 유발하는 것으로 이해된다. 종양 치료 후 피부근염 호전, 종양 재발 시 피부근염 재발이라는 임상 관찰이 이 연관성을 지지한다.
약물 유발 피부근염: 면역 관문 억제제(ICI, anti-PD-1: 니볼루맙·펨브롤리주맙, anti-PD-L1: 아테졸리주맙, anti-CTLA-4: 이필리무맙)에 의한 면역 관련 이상 반응(irAE)으로 피부근염이 발생할 수 있다. ICI 관련 피부근염은 CK 상승과 근위부 근력 약화를 특징으로 하며, 피부 발진은 전형적 DM보다 비전형적인 경우도 있다. 스타틴(statin) 복용 환자에서 항HMGCR 항체 양성의 면역매개 괴사근병증(IMNM)이 발생하며, 이는 피부근염과 구별되는 별개의 아형이다. 히드록시우레아, D-페니실라민, 보체 유전자 변이 관련 약물도 DM 유사 증후군을 유발할 수 있다.
환경 요인: 자외선 노출은 피부 병변 악화와 연관되며, 일부 연구에서 자외선이 강한 위도와 피부근염 유병률의 관련성이 보고된다. EBV, 인플루엔자, 파르보바이러스 B19 등 감염이 환경적 방아쇠로 제시되며, 특히 특정 MSA(항Jo-1 항체와 히스티딜-tRNA 합성효소) 사이의 분자 모방이 제안된다.
성인 피부근염(DM)은 복잡한 다유전자성 유전 양식을 따르며, HLA 유전자군이 가장 중요한 유전적 감수성 인자이다. 비HLA 유전자, 근염 특이 항체와의 HLA 연관, 면역 관문 억제제 관련 DM의 유전학적 배경도 중요한 연구 영역이다.
HLA 연관성: HLA-DRB1*0301(DR3)과 HLA-DQA1*0501은 여러 인종에서 성인 DM의 주요 감수성 유전형이다. HLA-DRB1*0701(DR7)은 항Mi-2 항체 양성 DM과 특히 연관된다. HLA-DQA1*0501은 성인 및 소아 DM 모두에서 광범위하게 보고된 감수성 인자이며, 특정 MSA 생성과도 연관된다. 항Jo-1 항체 양성(항합성효소 증후군)에서는 HLA-DRB1*0301(DR3), HLA-DQA1*0501이 강하게 연관되며, 항TIF1γ 항체 양성 DM에서는 HLA-DQA1*03 계열이 연관된다는 보고가 있다.
비HLA 감수성 유전자: IRF5(인터페론 조절 인자 5) 다형성은 I형 IFN 과활성과 직접 연관되며, DM 및 다른 IIM에서 감수성 인자로 보고된다. STAT4 다형성도 IFN 신호 전달 경로와 T세포 활성화를 통해 DM 감수성에 기여한다. BLK, PTPN22, TNFAIP3 다형성은 SLE, RA 등 다른 자가면역 질환과 공유되는 유전 위험 인자로, DM에서도 연관성이 보고된다. TNF-α -308A 대립유전자는 DM의 중증 경과, 특히 석회 침착과 연관된다는 보고가 있다.
근염 특이 항체(MSA)와 유전적 연관: 각 MSA는 독특한 임상 표현형과 HLA 연관성을 가진다. 항Jo-1·항PL-7·항PL-12·항EJ·항OJ·항KS(항합성효소 항체 그룹): 항Jo-1이 가장 흔하며(성인 IIM의 약 20%), 항합성효소 증후군(ILD, 관절염, 정비사 손, 열감, 레이노 현상)과 연관된다. HLA-DR3와 강하게 연관. 항Mi-2 항체: 전형적 DM 피부 소견(헬리오트로프·고트론·V-sign)과 연관, 치료 반응이 좋음; HLA-DR7 연관. 항TIF1γ 항체(항p155/140): 성인에서 종양 연관 DM의 강력한 예측 인자(종양 연관 DM의 약 50~60%에서 양성). 항NXP2 항체: 석회 침착, 혈관염, 중증 근육 침범과 연관; 성인에서는 종양 연관 가능성. 항SAE1 항체: 연하 곤란, 광범위 피부 침범과 연관. 항MDA5 항체: CADM(근육 없는 피부근염) + 피부 궤양 + 급성 ILD와 연관; 특히 아시아인에서 빈번하고 급속 진행 ILD 위험 높음.
면역 관문 억제제 관련 DM의 유전학: ICI 투여 후 DM 발생은 PD-1/PD-L1 경로 차단에 의한 자가면역 T세포 활성화와 연관된다. ICI 관련 근염에서도 항TIF1γ 등 MSA가 검출되는 경우가 보고되며, HLA 유전형이 ICI 관련 자가면역 반응 위험과 연관될 수 있다는 연구가 진행 중이다.
성인 피부근염(DM, M33.1)은 전 세계적으로 드문 희귀 자가면역 질환으로, 인종, 성별, 연령, 지리적 위치에 따른 역학적 차이가 있다. 전반적으로 중년 여성에서 발병률이 높으며, 종양 연관 피부근염의 발생은 성인 진료에서 중요한 임상 과제를 제기한다.
발생률과 유병률: 성인 피부근염의 연간 발생률은 인구 100만 명당 약 5~10명으로 보고된다. 전체 특발성 염증근병증(IIM)의 연간 발생률은 인구 100만 명당 약 10~20명이며, 이 중 성인 피부근염은 약 30~40%를 차지한다. 유병률은 인구 10만 명당 약 10~20명으로 추산된다. 지역별 변이가 있으며, 일부 아시아 및 아프리카 지역에서 더 높은 발생률이 보고된다. 미국과 유럽 연구에서 흑인과 히스패닉 환자에서 백인보다 발생률이 높고 더 중증 경과를 보이는 경향이 보고된다.
성별 및 연령 분포: 여성:남성 비는 약 2~3:1이며, 중년층(40~60대)에서 가장 높은 발생률을 보인다. 피부근염은 전형적으로 두 발병 피크가 있는데, 소아기(5~14세, JDM)와 성인기(40~60대)이다. 성인 발병 DM에서 40대 이전 발병은 상대적으로 드물며, 60대 이후에도 발병이 보고되나 이 연령군에서는 종양 연관 DM의 가능성이 더 높다. 남성 DM은 여성에 비해 종양 연관 비율이 더 높다는 연구 결과가 있다.
종양 연관 피부근염의 역학: 성인 DM의 약 15~30%에서 악성 종양이 동반되며, 이는 일반 인구보다 약 5~7배 높은 암 발생 위험에 해당한다. 항TIF1γ 항체 양성 환자에서는 종양 연관 위험이 더욱 높아 약 50~70%에서 악성 종양이 동반된다고 보고된다. 종양 진단은 DM 진단 전후 1~3년 내에 집중되며, 난소암(특히 여성), 폐암, 위암, 대장암, 유방암이 가장 흔하다. 아시아 환자에서는 비인두암의 빈도가 상대적으로 높다.
면역 관문 억제제 관련 DM의 증가: 면역 관문 억제제(ICI) 치료가 다양한 악성 종양에 확대 적용되면서 ICI 관련 염증근병증(특히 피부근염 및 괴사 근병증) 발생이 증가하고 있다. ICI 관련 근염의 발생률은 ICI 치료 환자의 약 1~3%로 보고되며, 중증 ICI 관련 근염은 사망률이 높아 조기 인식과 치료가 중요하다.
한국의 역학: 국내에서 DM과 다발근염(PM)을 합산한 연간 발생률은 인구 10만 명당 약 0.5~1명으로 추산되며, 국민건강보험 자료 기반 연구에서 여성·중년이 주요 이환 집단임이 확인된다. 한국에서 DM은 산정특례 V137(다발근염·피부근염 그룹)로 등록 관리된다. 국내 DM 환자에서도 항MDA5 양성 아형의 급성 ILD가 중요한 임상 과제이며, 아시아 지역 특성상 비인두암 연관 DM에도 주의가 필요하다.
성인 피부근염의 발생기전은 소혈관 자가면역 혈관병증을 중심으로 I형 인터페론 과활성, 보체 매개 혈관 손상, 자가반응성 면역세포 조직 침윤, 근육 허혈·위축의 연쇄 과정으로 요약된다. 근육 병리와 피부 병리의 기전에는 공통점과 차이점이 있으며, 악성 종양 연관 DM에서는 추가적인 면역 교차 반응 기전이 관여한다.
I형 인터페론 축의 핵심 역할: 피부근염의 가장 일관된 분자 병인론적 특성은 I형 IFN(IFN-α, IFN-β) 신호 전달의 과활성이다. 환자의 혈액, 피부, 근육 조직에서 광범위한 인터페론 자극 유전자(ISG) 과발현이 관찰된다. 형질세포양 수지상세포(pDC)는 세포사멸 핵산을 TLR7, TLR9로 인식하여 대량의 IFN-α를 분비한다. 이 IFN-α는 혈관 내피 세포를 손상시키고, 면역세포 활성화를 증폭하며, MHC I 분자의 근섬유 발현을 상향 조절한다. 아니프롤루맙과 JAK 억제제가 이 경로를 표적으로 하는 치료로 현재 연구 및 적용 중이다.
보체 매개 혈관 손상과 근육 허혈: 피부근염 근육 생검의 가장 특징적인 병리 소견은 근육 내 소혈관(소정맥, 모세혈관)에 C5b-9(막공격복합체, MAC)가 침착하는 것이다. 이는 보체 고전 경로가 혈관 내피 세포에서 활성화됨을 의미하며, 결과적으로 모세혈관 소실과 근육 허혈이 발생한다. 혈관 밀도 감소는 주위 근초 위축(perifascicular atrophy)과 직접 연관된다. 이 기전은 다발근염에서 CD8+ T세포에 의한 근섬유 직접 공격이 우세한 것과 대조적인 DM 고유의 특성이다.
피부 병변의 기전: DM 피부 병변(헬리오트로프 발진, 고트론 구진)의 조직 병리는 혈관 주위 CD4+ T세포·형질세포양 수지상세포 침윤, 공포 변성(vacuolar interface change), 기저막 두께 증가, 뮤신 침착으로 구성된다. I형 IFN 신호가 각질 세포와 섬유아세포에서도 활성화되며, 자외선 노출이 각질 세포 사멸을 통해 I형 IFN 생산을 증폭시키고 피부 병변을 악화시킨다. 피부 병변에서 MHC II+ 내피 세포 발현 증가가 관찰되며, 조갑 주름 모세혈관 이상은 전신 혈관 병증의 창문 역할을 한다.
종양 연관 피부근염의 기전: 종양 연관 DM에서는 종양 세포가 발현하는 항원(특히 TIF1γ, NXP2)에 대한 항종양 면역 반응이 자가 조직(근육, 피부)에서도 발현되는 유사 항원과 교차 반응(cross-reactivity 또는 molecular mimicry)을 일으키는 것으로 이해된다. 특히 TIF1γ는 정상 근육과 피부에서 발현되며, 종양 억제자(tumor suppressor)로서의 기능도 알려져 있다. 종양 치료 후 피부근염 호전, 종양 재발 시 피부근염 재악화의 임상 양상은 이 교차 면역 반응 기전을 지지한다.
면역 관문 억제제 관련 피부근염의 기전: PD-1/PD-L1 차단은 자가반응성 T세포의 활성화 임계를 낮추어 자가면역 조직 손상을 유발한다. ICI 관련 DM에서도 I형 IFN 신호 증가와 근육·피부 자가 면역이 관찰된다. 이 경우 항HMGCR 항체 또는 항SRP 항체 양성의 면역매개 괴사근병증(IMNM)과의 감별이 필요하다.
성인 피부근염의 임상 증상은 근육 침범, 피부 침범, 전신 증상, 그리고 폐·심장·관절 등 다계통 침범으로 구성된다. 증상의 범위와 중증도는 환자마다 다르며, 근염 특이 항체(MSA) 유형에 따라 임상 아형이 구분된다.
근육 증상: 근위부 대칭성 근력 약화가 DM의 핵심 임상 증상이다. 어깨 거들과 골반 거들 근육, 경부 굴곡 근육이 주로 침범된다. 계단 오르기, 의자에서 일어서기, 팔을 머리 위로 드는 동작이 어려우며, 경부 굴곡 근력 약화로 두부 처짐이 나타날 수 있다. 인두 근육 침범 시 연하 곤란과 구음 장애가 나타나며, 흡인성 폐렴의 위험인자이다. 호흡근 침범(횡격막, 늑간근)은 드물지만 호흡 부전을 초래할 수 있다. 근통과 압통이 약 50~70%에서 동반된다. 근육 없는 피부근염(CADM, clinically amyopathic DM)은 피부 병변과 간질성 폐질환이 존재하지만 근력 약화가 없거나 매우 경미한 아형이다.
피부 증상: 헬리오트로프 발진(heliotrope rash): 양측 상안검 자주빛~보라빛 홍반으로 광과민성이 있으며 DM에 고도 특이적이다. 고트론 구진(Gottron papules): 지관절 배면 분홍빛~보라빛 구진 또는 플라크. 고트론 징후(Gottron sign): 무릎·팔꿈치·발목 관절 배면 홍반. V-sign: 목과 앞가슴(V자 영역) 광과민성 홍반. 숄 징후(shawl sign): 어깨와 상배부 홍반. 정비사 손(mechanic's hands): 손가락 측면과 손바닥의 균열·과각화·거칠기, 항합성효소 증후군에서 특히 두드러짐. 두피 발진과 탈모. 피부 혈관염과 피부 궤양(항MDA5 양성에서 두드러짐). 지방이영양증 및 석회 침착(성인 DM에서 드물지만 발생 가능). 광과민성(photosensitivity): UV 노출 후 피부 악화.
폐 증상(간질성 폐질환, ILD): ILD는 성인 DM에서 가장 중요한 장기 합병증 중 하나로, 약 20~50%에서 발생한다. 항Jo-1 항체(및 다른 항합성효소 항체), 항MDA5 항체 양성 환자에서 ILD 위험이 특히 높다. 기침, 호흡 곤란, 운동 시 호흡 곤란으로 나타나며, 급성 진행형(항MDA5 양성)에서는 수 주~수 개월 내에 급속 악화되어 사망에 이를 수 있다. 흉부 청진에서 수포음(velcro crackle)이 들릴 수 있다.
관절 증상: 관절통과 관절염이 약 30~50%에서 동반되며, 주로 비변형성 다발 관절염이다. 항합성효소 증후군에서 관절염이 두드러지게 나타난다. 레이노 현상도 약 20~30%에서 관찰된다.
전신 및 기타 증상: 발열, 피로, 체중 감소가 초기에 흔히 나타난다. 심장 침범(심근염, 심막염, 전도 장애)은 드물지만 중증 DM에서 발생할 수 있다. 위장관 침범(식도 운동 장애, 연하 곤란)은 인두·식도 근육 약화와 연관된다.
성인 피부근염의 이학적 징후는 근력 검사, 피부 검진, 폐 청진, 관절 검진 등을 통해 확인되며, 활성도와 경과에 따라 변화한다.
근력 검사: 표준화된 도수근력검사(MMT, Manual Muscle Testing)로 근위부 근력(어깨 외전, 팔꿈치 굴곡, 고관절 굴곡, 무릎 신전 등)을 정량화한다. 초기에는 근력이 보존된 것처럼 보이다가 질환이 진행하면서 MMT-8 점수가 감소한다. 심한 경우 누운 자세에서 일어서기 불능, 보행 불안정, 두부 처짐이 관찰된다. 근통(myalgia)은 촉진 시 근육 압통으로 확인된다.
피부 징후: 헬리오트로프 발진: 상안검 자주빛~보라빛 홍반, 부종 동반 가능. 고트론 구진: 지관절(MCP·PIP·DIP) 배면 분홍빛~보라빛 구진, 인설 동반 가능. 고트론 징후: 무릎·팔꿈치 신전면의 홍반성 병변. V-sign, 숄 징후: 광노출 부위 홍반. 정비사 손: 손가락 측면·손바닥 과각화·균열(항합성효소 증후군). 조갑주름 모세혈관경 소견: 확장된 모세혈관 루프, 불규칙 루프, 출혈점, 무혈관 영역(avascular area). 이는 DM 활성도와 연관된 소혈관 혈관병증의 비침습적 표지이다.
폐 징후: ILD 동반 시 양측 폐 하부에서 수포음(fine inspiratory crackle, velcro rale)이 청진된다. 폐기능 검사에서 제한성 패턴(FVC·TLC 감소, DLCO 감소)이 나타난다. 산소포화도 저하(안정 시 또는 운동 시)가 관찰될 수 있다.
주요 검사실 소견: 근효소: CK, LDH, AST, ALT, 알돌라아제 상승. CK는 DM에서 PM보다 상대적으로 낮은 경우도 있음. CADM에서 근효소가 정상일 수 있음. ANA: 약 70~80%에서 양성(주로 저역가). MSA: 항Mi-2(고전 DM 표현형), 항TIF1γ(종양 연관), 항MDA5(CADM·ILD·피부 궤양), 항NXP2(근육 침범·석회화), 항SAE1(연하 곤란·피부) 등. 항합성효소 항체(항Jo-1 등): 항합성효소 증후군. ESR, CRP 상승. 혈구감소증(드물게). 알돌라아제는 CK 정상 시에도 DM 활성도 반영에 유용.
영상 소견: MRI(T2 STIR): 근육 내 부종(고신호), 근막 염증, 지방 침윤(만성기). 흉부 HRCT: ILD 평가(NIP·OP·DIP·UIP 패턴). 단순 X선: 석회 침착(드물게). 심초음파: 심근 침범, 심막 삼출 평가.
성인 피부근염에 대한 일반 인구 선별은 권고되지 않는다. 그러나 성인 DM 진단 시 가장 중요한 선별 과제는 악성 종양 동반 여부 확인이다. DM의 의심 및 확진 후 체계적인 검사 접근이 진단 지연과 종양 발견 누락을 방지한다.
DM 임상 의심 시 초기 선별: 성인에서 다음이 있을 때 DM을 의심하고 검사를 진행한다. 근위부 근력 약화(수 주~수 개월 진행), 헬리오트로프 발진 또는 고트론 구진/징후의 특징적 피부 소견, 설명되지 않는 CK·LDH 상승. 이 경우 근효소 패널(CK, LDH, AST, ALT, 알돌라아제), ANA, MSA 패널, 전혈구계산(CBC), ESR, CRP, 간·신기능 검사, 갑상선 기능 검사(DM 유사 갑상선 기능 저하증 감별)를 포함하는 초기 선별 검사를 시행한다.
악성 종양 선별 — 성인 DM의 최우선 과제: 성인 DM(특히 40세 이상) 진단 시 악성 종양 동반을 반드시 선별한다. 항TIF1γ 항체 양성, 항NXP2 항체 양성(성인), 항SAE1 항체 양성 환자에서 종양 연관 위험이 더 높으므로 집중 선별이 필요하다. 기본 선별: 흉부·복부·골반 CT, 위내시경, 대장내시경, 여성에서 유방 촬영+초음파·부인과 초음파 또는 MRI. 추가 선별(위험도 높거나 기본 선별 음성 시): PET-CT(전신 대사 활성 병변 탐색), 혈청 종양 표지자(CA-125, CEA, CA19-9 등). 아시아 환자에서 비인두암 위험 고려(EBV 관련 검사). 초기 선별 음성이어도 발병 후 3년까지 연 1회 재선별을 권고하는 지침도 있다.
간질성 폐질환(ILD) 선별: 모든 성인 DM 환자에서 호흡기 증상 유무와 관계없이 폐기능 검사(FVC, DLCO)와 흉부 HRCT를 초기 평가에 포함한다. 특히 항MDA5 항체 양성, 항Jo-1 항체 양성 환자에서는 조기에 적극적 폐 평가와 모니터링이 필수적이다. 항MDA5 양성 환자에서 급성 ILD는 수 주 내에 급속 진행할 수 있으므로, 진단 즉시 호흡기내과 협진을 통한 공격적 치료 시작이 예후에 결정적이다.
심장 선별: 기저 심초음파(심근염, 심막 삼출, 폐 고혈압 평가)와 심전도 시행. 심근 효소(트로포닌) 상승 시 심근염 가능성 고려. 고령 환자에서 항인지질 항체 검사로 혈전 위험 평가.
성인 피부근염의 진단은 임상 양상, 혈청학, 영상, 전기생리, 조직 병리를 통합하여 이루어지며, 2017 EULAR/ACR 분류 기준이 현재 표준으로 사용된다. 악성 종양 연관 여부 평가와 MSA에 의한 임상 아형 분류가 성인 진료에서 특히 중요하다.
2017 EULAR/ACR 분류 기준(성인): 이 기준은 근육 생검 시행 여부에 따라 다른 변수 가중치를 적용하는 확률 기반 모델이다. 포함 기준: 발병 연령 ≥18세(성인 IIM 분류). 임상 변수 예시: 발병 연령 ≥40세(+1.4점), 근위부 근력 약화(+0.7점), 헬리오트로프 발진(+3.1점), 고트론 구진(+2.0점), 고트론 징후(+1.2점), V-sign 또는 숄 징후(+1.5점), 기침(+0.7점), 관절염(+0.7점), 신장 침범(-1.0점 — IIM과 비일치), CK/LDH 상승(+1.3점), 근육 MRI 이상(+1.2점). 근육 생검 시: 주위 근초 위축(+1.4점), 혈관 주위 염증(+1.7점), C5b-9 혈관 침착(+1.7점), MHC-I 근섬유 과발현(+1.5점) 등이 추가 가중치를 제공한다. 총점에 따라 DM 가능성 높음, 중등, 낮음으로 분류한다.
근육 생검: MSA 음성, 비전형적 임상 양상, 다른 질환과의 감별 필요 시 근육 생검이 필수적이다. MRI 가이드 하에 활성 부위(T2 STIR 고신호 근육)에서 채취한다. DM 특이 병리: 혈관 주위 염증(CD4+ T, B세포, pDC), C5b-9 혈관 침착(면역조직화학), 주위 근초 위축, MHC-I 근섬유 과발현, 전형적 괴사는 적음. 항MDA5 양성 CADM에서는 근육 생검이 정상 또는 경미한 이상만 보일 수 있다.
근염 특이 항체(MSA) 패널: MSA 패널 검사는 임상 아형 분류, 장기 침범(ILD, 종양) 위험도 예측, 치료 계획 수립에 필수적이다. 항Mi-2: 전형 DM, 치료 반응 양호. 항TIF1γ(항p155/140): 종양 연관 DM 고위험 표지(성인). 항NXP2(항MJ): 성인에서 석회화·중증 근육 침범, 종양 연관 가능. 항MDA5: CADM + 피부 궤양 + ILD(급성 진행 위험). 항SAE1: 연하 곤란, 광범위 피부 침범. 항합성효소 항체군(항Jo-1, PL-7, PL-12 등): 항합성효소 증후군(ILD+관절염+정비사 손).
감별 진단: 다발근염(PM: CD8+ T세포 근섬유 직접 침윤, 혈관 손상 적음), 면역매개 괴사근병증(IMNM: 항HMGCR·항SRP 항체 양성, 심한 CK 상승), 봉입체 근염(IBM: 지체 없이 점진 진행, 60대 이후 남성 다발, 세망 변성 섬유), 중복 증후군(항U1RNP: MCTD, 항Scl-70: SSc-overlap), 약물 유발 근병증(스타틴, 콜히친, 스테로이드 근병증), 감염성 근염, 악성 종양 근병증이 감별 대상이다.
성인 피부근염의 치료 목표는 근력 회복, 피부 병변 개선, ILD 안정화 또는 호전, 삶의 질 향상, 스테로이드 관련 부작용 최소화이다. 종양 연관 DM에서는 원발 종양 치료가 가장 중요하다. 치료는 질환 중증도, MSA 유형, 장기 침범에 따라 개별화된다.
코르티코스테로이드 — 1차 치료: 경구 프레드니솔론 1mg/kg/day(최대 60~80mg/day)로 치료를 시작한다. 중증(심각한 근력 약화, 연하 곤란, ILD 급성 진행, 심장 침범)에서는 정맥 메틸프레드니솔론 펄스(500~1,000mg/day × 3일)를 우선 사용한다. 일반적으로 4~6주 후 임상 반응에 따라 점진적 감량을 시작하며(월 10~20% 감량), 유지 치료는 최소 용량으로 스테로이드를 절약한다. 항합성효소 증후군 관련 ILD와 항MDA5 양성 ILD에서는 고용량 스테로이드를 더 오래 유지해야 한다.
스테로이드 절약 면역억제제: 메토트렉세이트(MTX, 10~20mg/주, 경구 또는 피하): 피부 및 근육 증상의 1차 스테로이드 절약제. 엽산 보충 병행. 간독성, 폐독성 주의; ILD 동반 시 신중(폐독성 감별 어려울 수 있음). 아자티오프린(AZA, 1.5~2.5mg/kg/day): 유지 치료에 널리 사용; TPMT 활성 확인 후 투여. 미코페놀레이트 모페틸(MMF, 2~3g/day): ILD 동반 DM에서 선호; 피부 병변에도 효과적. 사이클로스포린(3~5mg/kg/day): 특히 ILD 동반(항Jo-1 또는 항MDA5 양성) DM에서 스테로이드와 병합 사용. 타크로리무스(0.05~0.1mg/kg/day): ILD 동반 DM에서 사이클로스포린 대안으로 사용 가능.
정맥 면역글로불린(IVIG): IVIG(2g/kg/cycle, 2~5일에 걸쳐 투여, 매월 반복)는 DM에서 무작위 대조 시험에서 효능이 입증된 치료이다. 근육 및 피부 병변에 효과적이며, 특히 스테로이드 관련 부작용이 우려되거나 빠른 반응이 필요한 경우에 활용한다. 항MDA5 양성 급성 ILD에서도 추가 면역억제 목적으로 사용된다.
생물학적 제제 및 표적 치료: 리툭시맙(rituximab, 항CD20): 난치성 DM, 특히 MSA 양성(항합성효소, 항MDA5, 항Mi-2) 환자에서 B세포 고갈 효과로 사용. 사이클로포스파마이드(CTX): 급성 진행 ILD(항MDA5, 항합성효소 양성), 생명 위협적 DM에서 정맥 투여. JAK 억제제(바리시티닙, 룩솔리티닙, 토파시티닙): I형 IFN 신호 차단을 통한 피부 및 ILD 개선이 소규모 연구 및 증례 보고에서 보고됨; 성인 IIM에 대한 3상 임상시험이 진행 중. 아바타셉트(CTLA4-Ig): 성인 난치성 IIM 3상 임상에서 근육 증상 개선. 인트라벤너스 이뮤노글로불린과 병합 사용도 연구됨.
종양 연관 DM 치료: 악성 종양 치료(수술, 항암 화학요법, 방사선 치료)가 우선이며, 종양 치료 후 DM이 자연 호전되는 경우가 많다. 종양 치료와 동시에 DM에 대한 면역억제 치료를 진행하며, 면역 관문 억제제(ICI) 관련 DM에서는 ICI 중단 후 스테로이드 치료를 원칙으로 하되, 암 치료의 필요성과 균형을 고려한다.
성인 피부근염의 예후는 임상 아형, MSA 유형, 장기 침범 여부, 악성 종양 동반 여부에 따라 크게 다르다. 전반적으로 5년 생존율은 약 75~90%이나, 종양 연관 DM과 급성 진행 ILD에서는 예후가 현저히 불량하다.
사망 원인과 예후 결정 인자: 주요 사망 원인은 ① 간질성 폐질환(특히 항MDA5 양성 급성 진행 ILD), ② 악성 종양 합병증(종양 연관 DM), ③ 심각한 감염(면역억제 치료 관련 폐렴, 기회감염), ④ 연하 곤란으로 인한 흡인성 폐렴이다. 예후 불량 인자로는 항MDA5 항체 양성(급성 ILD 고위험), 종양 동반, 인두·호흡근 침범, 60세 이상 고령, 진단 지연, 치료 반응 불량이 포함된다. 예후 양호 인자로는 항Mi-2 항체 양성(치료 반응 좋음, 종양 위험 낮음), 조기 진단·치료, MSA 음성 중등증 DM이 포함된다.
항MDA5 항체 양성 DM의 예후: 항MDA5 양성 DM은 간질성 폐질환, 피부 궤양, 발열, 관절염이 특징이며, ILD의 급속 진행이 가장 심각한 예후 결정 인자이다. 급성 진행 ILD 환자에서 적극적 면역억제 치료(고용량 스테로이드 + 사이클로스포린 + IVIG 또는 CTX 병합)에도 불구하고 30~50%에서 사망에 이른다는 보고가 있다. 빠른 진단과 공격적 치료 시작이 생존을 좌우한다.
종양 연관 DM의 예후: 종양 연관 DM의 예후는 원발 종양의 병기와 치료 반응에 의해 주로 결정된다. 조기 발견 및 완치 가능한 종양(예: 유방암 stage I, 대장암 stage I)에서 종양 치료 후 DM 완전 관해를 보이는 경우 예후가 양호하다. 반면 진행성·전이성 종양을 동반한 DM에서는 예후가 불량하다. DM 진단 후 첫 1~2년 내 악성 종양을 조기 발견하면 생존에 긍정적 영향을 미친다.
장기 합병증과 삶의 질: 장기적으로 관절 구축, 근력 약화 지속, 석회 침착(드물게), 스테로이드 관련 합병증(골다공증, 당뇨, 고혈압, 백내장, 무혈성 골괴사), 만성 ILD에 의한 호흡 기능 장애, 인지 기능 저하, 우울·불안이 삶의 질을 저해할 수 있다. 정기적 다학제 추적 관찰, 재활 치료, 심리적 지원이 장기 예후 개선에 기여한다.
성인 피부근염의 1차 예방(발병 자체 예방)은 현재 불가능하다. 그러나 발병 후 합병증(ILD 악화, 악성 종양 조기 발견 실패, 스테로이드 관련 부작용, 감염)을 최소화하는 2·3차 예방 전략이 임상에서 핵심적인 역할을 한다.
자외선 차단: DM에서 자외선은 피부 병변 악화와 전신 증상 악화의 주요 유발 인자이다. 광과민성 피부 병변 환자에서 SPF 50 이상, UVA/UVB 모두 차단하는 광범위 자외선 차단제를 매일 사용하고, 야외 활동 시 자외선 차단 의복과 모자를 착용한다. 자외선이 강한 오전 10시~오후 2시의 외출을 자제하도록 교육한다.
악성 종양 정기 선별: DM 진단 이후 적어도 3년간 악성 종양 정기 선별을 유지한다. 특히 항TIF1γ, 항NXP2, 항SAE1 항체 양성 환자는 종양 연관 위험이 높으므로 집중적인 선별이 필요하다. 연 1회 CT(흉부·복부·골반), 내시경, 여성에서 부인과 검사, PET-CT 등을 임상 상황에 따라 시행한다.
ILD 정기 모니터링: 모든 DM 환자에서 ILD 조기 발견 및 진행 모니터링을 위해 6~12개월 간격으로 폐기능 검사(FVC, DLCO)를 시행하고, 새로운 호흡기 증상 발생 시 즉각 흉부 HRCT를 시행한다. 항MDA5 양성 환자는 증상 변화에 즉각 반응하도록 환자 교육을 강화하고 모니터링 간격을 단축한다.
감염 예방: 면역억제 치료 중인 DM 환자에서 독감, 폐렴구균, B형 간염 등 불활화 백신을 최신 상태로 유지한다. 생백신은 중등도 이상 면역억제 상태에서 금기이다. 뉴모시스티스 폐렴(PCP) 예방을 위해 고용량 스테로이드 + 면역억제제 병합 사용 환자에서 TMP-SMX 예방 투여를 고려한다.
스테로이드 관련 합병증 예방: 칼슘(1,000~1,200mg/day), 비타민 D(600~1,000 IU/day) 보충, 체중 부하 운동으로 골다공증을 예방하며, 장기 스테로이드 사용 환자에서 DEXA 골밀도 검사와 비스포스포네이트 치료를 고려한다. 혈당, 혈압, 지질을 정기적으로 모니터링하여 대사 합병증을 조기에 관리한다.
물리치료와 재활: 급성기에도 수동적 범위 운동을 유지하고, 관해기에는 능동적 근력 강화, 심폐 기능 훈련, 균형 운동을 점진적으로 도입한다. 연하 곤란이 있는 환자에서 언어치료사의 연하 재활 프로그램과 식이 조절이 흡인성 폐렴 예방에 기여한다.
면역 관문 억제제 투여 환자 모니터링: 악성 종양 치료 목적으로 ICI를 투여받는 환자에서 근위부 근력 약화, 특징적 피부 소견, CK 상승이 나타나면 즉각 피부근염 가능성을 고려하고 류마티스과에 의뢰한다. ICI 중단과 스테로이드 투여가 표준 대응이다.
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