ICD-10: D80.8 | 동의어: Other antibody deficiency immunodeficiency, Good syndrome, Thymoma with immunodeficiency
ICD-10의 D80.8 코드는 항체 결핍을 주된 특징으로 하면서도 기존에 명명된 다른 특이적 범주(D80.0~D80.6)에 분류되지 않는 기타 면역결핍 질환을 포함하는 포괄적 범주이다. 임상적으로 가장 중요한 대표적 질환은 흉선종 관련 면역결핍(Good 증후군)이다.
Good 증후군(흉선종과 면역결핍의 복합)은 1954년 Robert Good이 흉선종 환자에서 저감마글로불린혈증과 반복 감염을 처음 기술하면서 알려졌다. 이후 수십 년간 흉선종 환자의 약 10%에서 이 증후군이 발생함이 확인되었다.
국제면역학회연합(IUIS)의 원발성 면역결핍증 분류에서 D80.8은 주로 항체 결핍을 주된 특징으로 하면서 특이 분류에 맞지 않는 질환을 포함한다. 2019년 IUIS 업데이트에서도 흉선종 관련 면역결핍, 미분류 저감마글로불린혈증 등이 이 범주에 포함된다.
국내에서는 흉선종 발견 후 면역 평가 과정에서 Good 증후군이 진단되는 사례가 보고된다. 대부분 40~70세 성인에서 발생하며, 흉선종 절제 후에도 면역결핍이 지속되는 경우가 많다.
흉선종에 의한 T 세포 발달 장애와 B 세포 기능 억제가 핵심 기전이다. 흉선종의 종양 세포가 정상 T 세포 발달을 저해하고, 성숙 B 세포 및 형질세포의 생성과 기능을 억제하는 것으로 알려져 있다. 흉선종 절제 후에도 면역결핍이 지속되는 이유는 아직 완전히 규명되지 않았다.
CVID 진단 기준(IgG, IgA, IgM 저하, B 세포 존재, 항체 반응 불량)을 완전히 충족하지 못하면서 항체 결핍이 현저한 경우가 D80.8에 분류될 수 있다. 다양한 분자적 원인이 연구 중이다.
면역억제제(리툭시맙, 코르티코스테로이드, 화학요법), 악성 림프종, 만성 림프구성 백혈병(CLL), 다발성 골수종, 장기이식 등이 이차성 항체 결핍을 유발할 수 있다. 이차성 원인이 있는 경우는 엄밀히는 D80.8의 원발성 범주에서 제외되어야 한다.
Good 증후군은 산발성으로 발생하며, 특정 유전 변이와의 연관성은 확립되어 있지 않다. 흉선종 자체는 드물게 유전적 소인(MEN1, 14번 염색체 이상 등)과 연관될 수 있으나, 면역결핍의 발생에서 유전 요인은 명확하지 않다.
일부 미분류 항체 결핍 환자에서 CVID와 유사한 유전 변이(TNFRSF13B, TNFRSF13C, CARD11, PIK3CD, PIK3R1 등)가 발견된다. 차세대 염기서열 분석(NGS)의 발전으로 이전에 원인 불명이었던 일부 사례에서 유전적 진단이 가능해지고 있다.
D80.8에 분류되는 질환 대부분은 산발성으로 발생한다. 미분류 저감마글로불린혈증 중 가족성 발생은 드물며, 발생 시 유전자 패널 검사가 권고된다.
Good 증후군은 흉선종 환자의 약 6~11%에서 발생하는 것으로 추정된다. 흉선종 자체의 유병률은 인구 100만 명당 약 1.5명으로 매우 드물며, Good 증후군은 더욱 드문 희귀 질환이다.
Good 증후군은 주로 40~70세 성인에서 발생한다. 흉선종과 마찬가지로 남녀 발생 비율이 거의 동등하다. 소아에서는 매우 드물다.
진단 기술의 발전으로 이전에 D80.8로 분류되던 많은 환자가 점차 구체적인 분자 진단을 받게 되어 해당 코드로 남는 환자 수가 감소하는 추세이다.
국내에서는 Good 증후군이 흉선종 전문 치료 기관(삼성서울병원, 서울아산병원 등)에서 간헐적으로 보고된다. D80.8 코드로 등록된 환자의 정확한 국내 통계는 공개된 자료가 부족하다.
흉선종에서는 정상적인 T 세포 양성 선택과 음성 선택이 비정상적으로 이루어져 성숙 T 세포 풀이 손상된다. B 세포 감소, 형질세포 결핍, 저감마글로불린혈증이 동반된다. 조절 T 세포(Treg) 이상으로 자가면역 현상이 발생하기도 한다.
흉선종 환자에서는 말초 B 세포 수가 현저히 감소하거나 거의 없을 수 있다. 이는 흉선종에서 생산된 비정상적 T 세포가 B 세포 발달과 기능을 억제하기 때문으로 추정된다.
기능적 항체 반응의 결함은 세균 감염 취약성으로 이어진다. CD4+ T 세포 감소로 T 세포 의존적 항체 반응도 저하된다. 이와 함께 세포성 면역 결함으로 기회 감염 위험도 증가한다.
재발성 세균 감염(폐렴, 부비동염, 기관지염)이 가장 흔한 초기 증상이다. 흉선종 발견 이전 또는 이후에 반복 감염으로 내원하는 경우가 많다. 만성 설사, 체중 감소, 만성 기침도 나타날 수 있다.
Pneumocystis jirovecii 폐렴, CMV 감염, 헤르페스 바이러스 감염이 발생할 수 있다. 만성 점막피부 칸디다증도 보고된다. 이는 T 세포 기능 결함이 동반되기 때문이다.
Good 증후군에서는 자가면역 질환이 빈번하게 동반된다. 순수적혈구무형성증(PRCA), 중증근무력증, 편평 태선(lichen planus), 그레이브스병, 용혈성 빈혈 등이 흉선종과 동반될 수 있다.
흉선종 자체에 의한 증상으로 흉통, 기침, 상대정맥 증후군이 발생할 수 있다. 무증상으로 영상 검사에서 우연 발견되는 경우도 많다.
반복 폐렴에 의한 폐 청진 이상 소견, 기관지확장증 시 곤봉지(clubbing)가 관찰될 수 있다. 순수적혈구무형성증 동반 시 빈혈에 의한 창백이 나타난다. 중증근무력증 동반 시 근력 저하, 안검하수, 복시 등이 발견된다.
IgG, IgA, IgM이 모두 현저히 감소(범저감마글로불린혈증)한 경우가 전형적이다. B 세포가 거의 검출되지 않는 경우가 많다.
유세포 분석에서 말초혈액 B 세포(CD19+)가 현저히 감소 또는 결핍된다. CD4+ T 세포 감소, CD4/CD8 비율 역전이 관찰될 수 있다. NK 세포 수도 감소할 수 있다.
흉부 CT에서 전종격동(anterior mediastinum) 종괴가 흉선종의 특징적 소견이다. 폐 CT에서 기관지확장증, 폐 감염에 의한 침윤이 발견될 수 있다.
흉선종이 진단된 모든 환자에서 혈청 면역글로불린(IgG, IgA, IgM) 정량 및 말초혈액 B 세포 수 검사를 시행한다. 흉선종 절제 전후 모두 면역 기능 평가가 권고된다.
성인에서 반복 기회 감염, 반복 폐렴, 만성 설사를 보이는 경우 혈청 면역글로불린, B 세포 수 검사와 함께 흉부 CT로 흉선종 여부를 평가한다.
순수적혈구무형성증, 중증근무력증, 그레이브스병 등 흉선종과 연관된 자가면역 질환이 있는 환자에서도 면역결핍 선별 검사가 권고된다.
① 조직학적으로 확인된 흉선종 ② 범저감마글로불린혈증(IgG, IgA, IgM 현저 감소) ③ B 세포 감소 또는 결핍(유세포 분석)
감별 질환으로 ① CVID(흉선종 없음) ② XLA(남성, B 세포 결핍) ③ SCID ④ HIV 감염에 의한 이차성 면역결핍 ⑤ 리툭시맙 등 약물 유발 저감마글로불린혈증이 있다.
흉부 CT 유도 생검 또는 수술적 절제 후 병리 검사로 흉선종의 WHO 분류(A~C형, 흉선암)를 결정한다. 흉선종 유형은 예후와 연관된다.
백신 접종(PPSV23, 단백 결합 백신) 후 특이항체 반응 검사로 기능적 항체 결핍의 정도를 평가한다.
흉선종의 근본적 치료는 수술적 절제(흉선절제술)이다. 수술 후 방사선 치료 및 화학요법이 흉선종 병기에 따라 추가된다.
IVIG(정맥 면역글로불린, 400~600 mg/kg/3~4주) 또는 SCIG 투여로 혈청 IgG 최저치를 700~900 mg/dL 이상으로 유지한다. 흉선종 절제 후에도 면역결핍이 지속되므로 장기 면역글로불린 대체요법이 필요하다.
TMP-SMX로 PCP 예방, 아지스로마이신 또는 아목시실린으로 세균 감염 예방을 시행한다. 만성 점막피부 칸디다증에 대해 항진균제를 사용한다.
순수적혈구무형성증에 대해 cyclosporine, 코르티코스테로이드 등 면역억제 치료를 시행한다. 중증근무력증에 대해 아세틸콜린에스테라제 억제제, 면역억제제 등의 표준 치료를 시행한다.
흉선종 절제 후에도 면역결핍이 대부분 지속되므로, 장기간 IVIG 대체요법이 필요하다. 반복 감염, 기관지확장증, 기회 감염에 의한 합병증이 주요 이환율과 사망률의 원인이다. 동반된 순수적혈구무형성증이나 중증근무력증의 경과도 예후에 영향을 미친다.
흉선종 자체의 예후는 병기와 조직학적 유형에 따라 다양하다. 완전 절제된 초기(Masaoka I, II 기) 흉선종은 5년 생존율이 90% 이상이다.
적절한 IVIG 치료와 예방적 항생제로 감염 관련 사망을 감소시킬 수 있다. 폐 기능 손상(기관지확장증, 섬유화)이 장기 예후를 결정하는 주요 인자이다.
흉선종은 증상이 없는 경우가 많아 흉부 CT로 우연 발견되는 경우가 많다. 흉선종이 확인되면 즉시 면역 기능 평가를 시행하여 Good 증후군의 조기 발견과 치료를 시작한다.
불활성화 백신(폐렴구균, 수막구균, Hib, 독감 등)을 적극 접종한다. 생백신은 면역결핍 환자에서 금기이다.
손 위생 철저, 감염원 노출 회피, 의심 감염 시 즉각적 의료 접근이 권고된다. 반복 감염에 의한 폐 손상을 최소화하기 위해 감염을 조기에 공격적으로 치료한다.