비폐색성 비대성 심근병증 (비폐색성 비대성 심근병증)(Non-obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy)

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1. 역사

비대성 심근병증의 역사적 기술은 1958년 영국의 병리학자 도널드 티어(Donald Teare)가 갑작스럽게 사망한 9명의 젊은 운동선수를 부검한 결과에서 출발한다. 티어는 이 환자들에서 심실 중격의 비대칭성 비대와 심근섬유의 무질서한 배열(myofibrillar disarray)이라는 독특한 병리 소견을 보고하면서 '비대칭성 심근비대(asymmetrical hypertrophy of the heart)'라는 용어를 최초로 사용하였다. 이후 1960년대 초반, 미국의 브런왈드(Eugene Braunwald)와 동료들은 좌심실 유출로 폐색이 동반된 환자군을 심도 있게 분석하여 혈역학적 특성을 규명하고 '비대폐색성 심근병증(hypertrophic obstructive cardiomyopathy, HOCM)'이라는 명칭을 확립하였다.

그러나 이후 연구들이 좌심실 유출로 폐색이 없는 비대성 심근병증 환자들도 상당수 존재함을 밝히면서, 폐색 여부에 따른 아형 분류의 필요성이 인식되었다. 비폐색성 비대성 심근병증(non-obstructive HCM)은 안정 시와 유발 검사 시 모두 좌심실 유출로 압력차가 30 mmHg 미만인 경우로 정의된다. 1970~80년대에는 심초음파 기술의 발전으로 생전 진단이 가능해지면서 역학 연구가 본격화되었고, 일반 인구에서 약 1/500의 유병률이 확인되었다.

1990년대는 분자유전학의 혁명이 비대성 심근병증 이해를 근본적으로 바꾼 시기이다. 1990년 Jarcho 등이 MYH7 유전자(β-미오신 중사슬) 돌연변이를 가족성 비대성 심근병증과 최초로 연결하였고, 이후 MYBPC3(심장 미오신 결합 단백질 C), TNNT2(심장 트로포닌 T), TNNI3(심장 트로포닌 I) 등 사르코미어(근절) 단백질 유전자 돌연변이가 잇달아 발견되었다. 비대성 심근병증이 '사르코미어 질환(sarcomere disease)'으로 재정의되면서 유전자 검사가 진단과 가족 상담의 핵심으로 자리잡게 되었다.

2000년대에는 심장 MRI(자기공명영상)의 임상 적용이 확대되면서 심근 섬유화(late gadolinium enhancement, LGE)의 진단적·예후적 가치가 입증되었다. LGE의 존재와 범위가 급사, 심부전, 뇌졸중과 연관됨이 대규모 코호트에서 증명되어 위험도 층화에 필수적으로 사용된다. 2022년 5월 마바캄텐(mavacamten, 브랜드명 Camzyos)이 미국 FDA에서 증상성 폐색성 비대성 심근병증에 허가되어 처음으로 질병 기전에 직접 작용하는 사르코미어 표적 치료제 시대가 열렸으며, 비폐색성 아형에 대한 임상시험도 진행 중이다. 한국에서는 2010년대부터 다기관 레지스트리(Korean HCM Registry)가 운영되어 국내 역학과 임상 특성 파악에 기여하고 있다.

2. 원인

비폐색성 비대성 심근병증은 주로 심장 근절(사르코미어, sarcomere)을 구성하는 단백질을 암호화하는 유전자의 병원성 돌연변이에 의해 발생하는 유전성 심장 질환이다. 사르코미어는 심근세포의 수축 단위이며, 이를 구성하는 단백질에 기능 이상이 발생하면 비정상적 심근 수축력 증가, 심근세포 배열 이상(myocyte disarray), 심근 비대, 간질 섬유화로 이어진다.

현재까지 비대성 심근병증과 연관된 유전자는 27개 이상 보고되었으나, 임상적으로 가장 중요한 원인 유전자는 다음과 같다. MYH7(β-미오신 중사슬 유전자, 14q11.2): 비대성 심근병증의 약 25~35%를 차지하며, 대부분의 돌연변이는 미스센스 변이이다. MYBPC3(심장 미오신 결합 단백질 C 유전자, 11p11.2): 약 25~40%를 차지하는 가장 흔한 원인 유전자로, 절단 변이(truncating variant)가 흔하며 발현이 비교적 늦고 경증 표현형과 연관되는 경우가 많다. 그 외 TNNT2(심장 트로포닌 T), TNNI3(심장 트로포닌 I), TPM1(알파-트로포미오신), MYL2·MYL3(미오신 경사슬), ACTC1(심장 알파-액틴) 등이 나머지 약 10~15%를 설명한다.

유전적으로 확인된 돌연변이가 없는 비대성 심근병증 환자도 약 30~40%에 달한다. 이들은 '사르코미어 음성(sarcomere-negative)' 비대성 심근병증으로 불리며, 아직 규명되지 않은 유전자 변이 또는 다유전자성(polygenic) 기반이 제시되고 있다. 또한 비대성 심근병증과 유사한 표현형을 보이는 '모방 질환(phenocopy)'이 있어 감별이 필요하다. 파브리병(Fabry disease, GLA 유전자, X 연관), 당원병(Pompe disease, 글리코겐 축적증 II형), 다논병(Danon disease, LAMP2 유전자), 트랜스티레틴 아밀로이드증(ATTR) 등이 대표적이며, 이들은 각각 특이 치료법이 있어 감별 진단이 중요하다.

비유전성 원인으로는 장기간의 고혈압(고혈압성 심비대, LVH), 운동선수 심장(athlete's heart), 노인성 심장 비대 등이 있으나, 이들은 병인과 조직 소견에서 유전성 비대성 심근병증과 구별된다. 비폐색성 아형의 경우 안정 시 폐색이 없으므로 유발 검사(Valsalva 수기, 운동 부하 검사)를 시행하더라도 좌심실 유출로 압력차가 30 mmHg 미만으로 유지된다.

3. 유전학

비대성 심근병증의 유전 방식은 대부분 상염색체 우성(autosomal dominant)으로, 이환 부모로부터 자녀에게 50%의 확률로 돌연변이가 전달된다. 그러나 침투율(penetrance)이 불완전하여 동일 돌연변이를 보유하더라도 일부 개인은 표현형이 발현되지 않을 수 있으며, 이는 유전 상담 시 반드시 강조해야 할 사항이다. 표현도(expressivity)도 가족 내에서도 심하게 다를 수 있어, 동일 가계에서 무증상 경증부터 심부전·급사까지 다양한 임상 결과가 나타날 수 있다.

MYH7 돌연변이는 약 300개 이상이 보고되어 있으며, 특히 Arg403Gln, Arg453Cys, Arg719Trp 등 특정 미스센스 변이는 중증 표현형(어린 나이에 발병, 심각한 비대, 높은 급사 위험)과 연관된다. MYBPC3 돌연변이는 주로 단백질 절단(truncation)을 초래하는 삽입·결실 또는 스플라이싱 변이로 나타나며, 표현형 발현이 비교적 늦어(40~60대) 성인기 이후 진단되는 비율이 높다. TNNT2 돌연변이는 심근 비대는 경미하지만 심근 섬유화와 급사 위험이 높은 특징을 보인다.

복합 이형접합(compound heterozygous) 또는 이중 돌연변이(double mutation) 보유자는 단일 돌연변이 보유자에 비해 더 이른 나이에, 더 심각한 비대와 증상을 나타내는 경향이 있다. 현재 임상 유전자 검사는 최소 5개(MYH7, MYBPC3, TNNT2, TNNI3, TPM1)에서 최대 수십 개의 비대성 심근병증 관련 유전자를 포함하는 패널 방식의 차세대염기서열분석(NGS)이 표준이다. 가족 내 병원성 변이가 확인된 경우, 1촌 가족에서 해당 변이 유무를 직접 확인하는 표적 유전자 검사가 권장된다.

유전자 검사 결과는 병원성(pathogenic), 가능성 있는 병원성(likely pathogenic), 불확실한 의미의 변이(variant of uncertain significance, VUS), 가능성 있는 양성(likely benign), 양성(benign)으로 분류된다. VUS의 경우 임상 결정에 직접 활용하기 어려우며, 기능 분석과 가족 공동 분리 연구를 통해 재분류가 이루어진다. 유전자 검사 양성이더라도 비표현형(non-penetrance) 상태이면 현재 치료는 필요 없으나, 정기적인 심초음파 및 심전도 추적 관찰이 권장된다.

4. 일반 역학

비대성 심근병증은 유전성 심장 질환 중 가장 흔한 질환으로, 일반 인구에서 약 1/500(0.2%)의 유병률을 보인다. 심초음파 기반 대규모 인구 연구에서 성인 200명 중 약 1명에서 비대성 심근병증의 기준을 충족하는 좌심실 비대가 발견된다. 전 세계적으로 약 2,000만 명 이상이 이환된 것으로 추정되나, 진단되지 않은 환자가 상당수 존재한다.

비대성 심근병증 전체 중 비폐색성 아형이 약 60~70%를 차지한다. 안정 시 폐색이 없지만 Valsalva 수기나 운동 시 잠재적(labile) 폐색이 나타나는 환자가 약 25%, 안정 시 폐색(폐색성 아형)이 있는 환자가 약 25%이다. 성별로는 남녀 모두에서 발생하지만 진단은 남성에서 더 흔히 이루어지며, 이는 남성에서 증상 및 비대 정도가 더 심하게 나타나는 경향과 관련된다. 최근 연구에서는 여성이 과소 진단되고 있으며, 동일 돌연변이에서도 여성은 더 늦은 나이에 더 심한 증상을 나타내는 경향이 있음이 보고되었다.

한국에서는 국민건강보험공단 빅데이터와 Korean HCM Registry 분석에서 비대성 심근병증 유병률이 인구 1만 명당 약 1~2명으로 추정되며, 이는 서구보다 다소 낮은 수치이다. 이는 과소 진단의 영향일 가능성이 크다. 비대성 심근병증은 모든 인종에서 발생하지만, 일부 연구에서 흑인 환자에서 중증도가 더 높고 진단 지연이 더 흔함이 보고되었다. 비폐색성 비대성 심근병증은 산정특례(V127) 등록 대상으로, 등록 후 본인부담 감면 혜택이 제공된다.

운동선수 급사: 비대성 심근병증은 35세 미만 운동선수의 급사 원인 중 가장 흔한 단일 원인으로, 미국에서 전체 운동선수 급사의 약 36%를 차지하는 것으로 보고된 바 있다(이후 연구에서 비율이 낮아지는 경향). 특히 비폐색성 아형에서도 심실 부정맥에 의한 급사 위험이 존재하며, 운동 관련 급사 예방을 위한 스포츠 참여 제한 권고가 중요한 임상 과제이다.

5. 발생기전

비폐색성 비대성 심근병증의 병태생리는 다층적이며, 사르코미어 단백질 돌연변이에서 시작하여 세포·조직·기관 수준의 연쇄 변화로 이어진다. 핵심 분자 기전은 사르코미어의 과활성화(hyperactivation)로, 이는 ATP 소비 증가, 칼슘 감수성 증가, 이완 장애(diastolic dysfunction)의 주요 원인이 된다.

심근세포 수준의 변화: 돌연변이 사르코미어 단백(특히 MYH7, MYBPC3)은 횡교(cross-bridge) 역학을 변화시켜 미오신-액틴 상호작용이 지속되거나 효율이 저하된다. 칼슘 조절 단백인 트로포닌 복합체(트로포닌 T, I, 트로포미오신)의 돌연변이는 칼슘에 대한 수축 민감성을 높여 이완이 지연된다. 그 결과 심근세포는 에너지 소비가 증가하고, 에너지 부족 상태가 비대 신호 전달 경로(칼시뉴린-NFAT, mTOR 등)를 활성화하여 심근 비대를 유도한다.

조직 수준의 변화: 심근세포 비대와 함께 심근섬유 배열 이상(myocyte disarray)이 발생한다. 정상 심근에서 심근섬유는 평행하게 배열되어 있으나, 비대성 심근병증에서는 섬유들이 무작위 방향으로 배열되어 전기 전도 이상과 심실 부정맥의 해부학적 기질이 된다. 간질 섬유화(interstitial fibrosis)는 심근세포 주위와 대치 섬유화(replacement fibrosis, 세포 괴사 후 흉터 조직)로 나타나며, 심장 MRI에서 LGE(지연 조영증강)로 확인된다. 섬유화는 이완 장애를 악화시키고 부정맥 기질을 형성하며 수축 기능 저하(말기 확장성 변환)의 전구 변화이다.

비폐색성 아형의 혈역학: 좌심실 유출로 폐색이 없는 비폐색성 아형에서도 이완기 기능 장애가 현저하게 나타난다. 비대된 좌심실의 충전이 장애되어 좌심실 이완말기 압력(LVEDP)이 상승하고, 이는 폐정맥압 상승과 운동 시 폐울혈로 이어진다. 미세혈관 기능 장애(microvascular dysfunction)도 중요한 기전으로, 비대·섬유화된 심근 내 소혈관이 확장 능력을 잃어 심근 허혈이 발생한다. 이는 흉통의 주요 기전이며 심근 섬유화를 촉진한다.

급사의 기전: 심실 조기수축, 비지속성 심실빈맥, 지속성 심실빈맥/세동이 급사의 직접 원인이다. 심근 섬유 배열 이상, 간질 섬유화, 미세혈관 허혈이 재진입 회로(re-entrant circuit) 형성을 촉진한다. 일부 환자에서는 심방세동이 WPW 증후군 없이도 빠른 심실 전도를 초래하거나 혈전색전증의 위험 인자가 된다.

6. 증상

비폐색성 비대성 심근병증의 임상 증상은 매우 다양하며, 완전히 무증상인 경우부터 심각한 심부전 증상까지 스펙트럼이 넓다. 비폐색성 아형은 좌심실 유출로 압력차가 없으므로 폐색성 아형에서 나타나는 Valsalva 수기에 의한 수축기 잡음 악화, 기립 시 증상 악화 등의 특징은 없지만, 이완 장애와 미세혈관 허혈에 의한 증상이 주를 이룬다.

운동 시 호흡곤란(exertional dyspnea)은 비대성 심근병증 전체에서 가장 흔한 증상으로, 비폐색성 아형에서도 주증상이다. 이완 장애로 인한 좌심실 충전 압력 상승과 운동 시 심박출량 증가 부전이 원인이다. 초기에는 격렬한 운동 시에만 나타나다가, 질환이 진행하면 일상 활동 시에도 발생한다. 심한 경우 야간 호흡곤란(orthopnea, PND)이 나타나기도 한다.

흉통(chest pain)은 주로 운동 시 또는 스트레스 상황에서 발생하는 비허혈성 흉통으로, 미세혈관 기능 장애와 심근 산소 요구량 증가에 의한 심내막하 허혈이 기전이다. 관상동맥 질환이 없음에도 전형적인 협심증 양상의 흉통이 나타날 수 있으며, 이는 비대성 심근병증의 진단에 중요한 단서가 된다.

실신(syncope) 및 전실신(presyncope): 운동 중 실신은 급사의 전구 증상일 수 있어 임상적으로 매우 중요하다. 원인은 운동 시 심박출량 증가 부전에 의한 뇌혈류 감소, 심실 부정맥(비지속성 또는 지속성 심실빈맥), 미주신경성 반응 등이 복합적으로 작용한다. 특히 운동 중 또는 직후 발생한 실신은 심실 부정맥에 의한 것일 가능성이 높아 즉각적인 심장 전기생리학적 평가가 필요하다.

두근거림(palpitation): 심방세동, 심방조동, 심실 조기수축, 비지속성 심실빈맥 등 다양한 부정맥이 두근거림의 원인이 된다. 비대성 심근병증에서 심방세동 유병률은 일반 인구보다 4~6배 높으며, 좌심방 확대, 섬유화, 심실 충전 압력 상승이 심방세동을 촉진한다. 심방세동 발생 시 심박출량이 급격히 저하되어 증상이 악화될 수 있다.

무증상 돌연사(sudden cardiac death, SCD): 일부 환자에서는 어떠한 전구 증상 없이 급사가 첫 발현이 될 수 있다. 특히 젊은 운동선수에서 이 양상이 두드러지며, 가족력 조사를 통해 이후 가족 선별이 이루어지는 경우가 있다. 비폐색성 아형에서도 심실 부정맥에 의한 급사 위험이 있으며, 이 위험을 정확히 평가하는 것이 ICD 삽입 결정의 핵심이다.

7. 징후

비폐색성 비대성 심근병증의 이학적 소견은 폐색성 아형에 비해 상대적으로 빈약하다. 폐색성 아형의 특징적인 거친 수축기 잡음(harsh systolic murmur), Valsalva 수기에 의한 잡음 증가, 경동맥 맥파의 spike-and-dome 양상이 비폐색성 아형에서는 나타나지 않거나 경미하다.

심음 소견: S4(4번째 심음)가 청진되는 경우가 흔한데, 이는 비대된 심실 내로 혈액이 충전될 때 발생하는 소리로 이완 장애를 반영한다. 심첨부에서 경미한 수축기 잡음이 들릴 수 있으나, 좌심실 유출로 잡음과는 달리 역동적 변화가 없다. 심방세동 동반 시 불규칙한 심음이 관찰된다. 심부전이 진행된 경우 S3(3번째 심음), 폐야 수포음, 하지 부종 등 울혈 징후가 나타날 수 있다.

심전도 소견: 비대성 심근병증 환자의 약 75~95%에서 이상 심전도가 나타나며, 이는 정상 심전도가 흔한 운동선수 심장과의 중요한 감별점이다. 좌심실비대 기준 충족(Sokolow-Lyon 기준: SV1+RV5/V6 ≥35 mm), 좌측편위, ST 분절 하강, T파 역위(특히 I, aVL, V4-V6 유도), 비정상 Q파(하측벽 또는 외측벽 유도에서의 좁고 깊은 패턴), 번들 블록, P파 이상(좌심방 비대) 등이 관찰된다. 심첨부 비대성 심근병증(apical HCM)에서는 V4-V5에서 거대 음성 T파(giant negative T wave)가 특징적으로 나타난다.

심초음파 소견: 진단의 핵심으로, 이완말기 좌심실 벽 두께 ≥15 mm(가족력 있는 1촌에서는 ≥13 mm) 또는 표준화 기준 초과 비대가 확인되고 이를 설명할 다른 원인(고혈압성 심비대, 대동맥 협착 등)이 없을 때 진단된다. 비폐색성 아형에서는 비대칭성 좌심실 비대(전형적으로 전방 중격에서 가장 두꺼움)가 주된 소견이며, 이완 기능 평가(E/e', 좌심방 용적 지수)에서 이완 장애의 증거가 나타난다. SAM(수축기 전방 운동, systolic anterior motion of mitral valve)은 폐색성 아형에서 전형적이나 비폐색성에서는 없거나 최소화된다.

심장 MRI 소견: 심장 MRI는 심초음파보다 우수한 해부학적 분해능을 제공하며, 특히 심첨부, 측벽, 유두근 비대를 더 정확히 평가할 수 있다. 지연 조영증강(LGE)은 심근 섬유화·흉터를 시각화하며, LGE 양성(특히 LGE ≥15% LV 질량)은 부정맥 급사 및 심부전 위험의 독립적 예측 인자이다. 심근 T1 mapping과 세포 외 용적(ECV) 측정으로 LGE에서 드러나지 않는 미만성 섬유화도 정량화할 수 있다.

8. 선별 검사 방법

비대성 심근병증에 대한 일반 인구 전수 선별은 비용 효율성 근거가 불충분하여 권고되지 않는다. 그러나 이환 환자의 가족(1촌 가족)과 고위험 운동선수 집단에서는 체계적인 선별 검사가 강력히 권고된다.

가족 선별(cascade screening): 비대성 심근병증으로 확진된 환자의 1촌 가족(부모, 형제자매, 자녀)은 반드시 선별 검사를 받아야 한다. 선별의 주된 방법은 심초음파와 심전도이며, 가족 내 병원성 유전자 변이가 확인된 경우에는 해당 변이에 대한 표적 유전자 검사가 가장 정확하고 효율적인 방법이다. 유전자 검사 음성인 가족 구성원은 추가 심장 검사가 필요 없으나, 유전자 검사 양성이면서 현재 비표현형인 경우(유전자 양성-표현형 음성, G+P-)는 정기적 심초음파·심전도 추적이 권장된다. 소아·청소년의 경우 성장기에 표현형이 발현될 수 있어 12~18개월마다, 성인은 3~5년 주기로 추적 관찰한다.

운동선수 심장 선별: 경쟁적 스포츠 참여 전 스포츠 전 검진(pre-participation screening)에서 심전도와 심초음파를 포함하는 12항목 평가(이탈리아 프로토콜) 또는 14항목 평가(미국 AHA)가 시행된다. 비대성 심근병증은 운동선수 급사의 주요 원인이므로, 운동 시 실신, 흉통, 두근거림, 가족력, 비정상 심전도 소견이 있는 운동선수는 반드시 심초음파로 추가 평가해야 한다.

신생아·소아 선별: 비대성 심근병증에 대한 신생아 선별 검사는 현재 권고되지 않는다. 유전자 양성인 소아에서는 빠르면 소아기, 늦으면 청소년기나 성인기에 표현형이 나타날 수 있으며, 발현 시기가 불확실하기 때문에 정기 추적이 필요하다. MYBPC3 돌연변이 보유자에서 발현이 비교적 늦고(40대 이후), MYH7 돌연변이는 소아기에도 심한 비대가 나타날 수 있다. 신생아·영아기에 심각한 심근 비대가 확인된 경우 Pompe병, 다논병, 미토콘드리아 심근병증 등 대사 질환 감별이 우선이다.

일반 선별의 한계: 심전도만으로 비대성 심근병증을 선별하면 특이도가 낮아 위양성이 많다. 심초음파는 검사자 의존성이 있으며, 심첨부 비대성 심근병증이나 미미한 비대는 표준 심초음파로 놓칠 수 있다. 심장 MRI를 선별 도구로 사용하기에는 비용·접근성 제한이 있다.

9. 진단법

비폐색성 비대성 심근병증의 진단은 심초음파 또는 심장 MRI에서 이완말기 좌심실 벽 두께 ≥15 mm(가족력이 있는 1촌에서는 ≥13 mm)의 비대가 확인되고, 이를 설명할 수 있는 다른 원인(고혈압성 심비대, 대동맥 협착, 아밀로이드증, 파브리병 등)이 배제된 경우로 정의된다. 안정 시 및 유발 검사 시 좌심실 유출로 압력차 < 30 mmHg임이 비폐색성 아형의 진단 요건이다.

심초음파(transthoracic echocardiography, TTE): 가장 중요한 일차 진단 도구이다. 2차원 및 3차원 심초음파를 이용하여 좌심실 벽 두께(이완말기, 모든 분절), 좌심실 용적 및 수축 기능(LVEF), 이완 기능(E/e', E/A ratio, 좌심방 용적 지수), 우심실 기능을 평가한다. 도플러 검사로 좌심실 유출로 압력차(Valsalva 전후), 승모판 역류의 유무와 정도를 평가한다. 비폐색성 아형에서 안정 시 LV outflow tract gradient < 30 mmHg, Valsalva 후에도 < 30 mmHg를 확인한다. 운동 부하 심초음파(exercise stress echocardiography)는 운동 시 잠재적 폐색의 유발 여부를 평가한다.

심장 MRI(cardiac MRI, CMR): 심초음파로 불충분한 해부학적 평가, 심첨부·측벽 비대 의심, 기저 진단 불확실, 유전자 모방 질환 감별 시 필수 검사이다. 시네 영상으로 좌심실 용적·질량·기능을 정량화하고, 지연 조영증강(LGE)으로 심근 섬유화 범위를 측정한다. LGE의 패턴(비대된 중격 내 midwall LGE, 반월상 패턴)은 비대성 심근병증에 특징적이며, LGE 부위와 급사 고위험 부정맥 기원 부위와의 일치가 연구되고 있다. T1 mapping과 ECV 분석으로 미만성 섬유화를 정량화한다.

심전도 및 24시간 홀터 심전도: 12유도 심전도는 진단 지지 및 비대성 심근병증 관련 비대 패턴, 부정맥 평가에 사용된다. 24시간 또는 48시간 홀터 심전도는 비지속성 심실빈맥(NSVT) 탐지에 중요하며, NSVT는 급사 위험 평가 인자 중 하나이다.

운동 부하 검사(treadmill test): 운동 시 증상 재현, 운동 능력 평가, 운동 시 혈압 반응(비정상 혈압 반응 = 상승 < 20 mmHg), 운동 시 부정맥 유발 여부를 평가한다. 비정상 혈압 반응은 급사 위험 인자의 하나이다.

유전자 검사: 임상 진단 후 또는 가족 선별을 위해 비대성 심근병증 관련 유전자 패널(최소 MYH7, MYBPC3, TNNT2, TNNI3, TPM1, MYL2, MYL3, ACTC1, CSRP3 등 포함) NGS가 권장된다. 진단 수율은 약 40~60%이다. 파브리병 감별 위해 GLA 유전자 검사(특히 35~60세 발병, LGE가 하측벽에 국한) 또는 혈장 알파-갈락토시다아제 A 활성 측정이 필요할 수 있다.

혈액 검사: BNP/NT-proBNP는 심부전 심각도 평가와 추적에 유용하다. 트로포닌 상승은 심근 손상·섬유화와 연관된다. 파브리병 의심 시 알파-갈락토시다아제 A 활성, 아밀로이드증 의심 시 혈청 단백 전기영동과 면역고정 전기영동을 시행한다.

10. 치료법

비폐색성 비대성 심근병증의 치료는 크게 ① 증상 조절 약물 치료, ② 부정맥 및 급사 예방, ③ 심방세동 관리, ④ 말기 심부전 치료, ⑤ 신규 사르코미어 표적 치료로 구성된다. 비폐색성 아형에서는 폐색성 아형에서 사용되는 중격 절제술이나 알코올 중격 절제술의 적응증이 없다.

증상 조절 약물: 베타차단제는 심박수를 감소시켜 이완기 충전 시간을 연장하고, 심근 산소 요구를 줄이며, 운동 유발 부정맥을 억제하는 효과로 비대성 심근병증의 1차 약물이다. 메토프롤롤 서방형, 아테놀롤, 카르베딜롤 등이 사용된다. 베타차단제 내성 또는 금기 시 베라파밀(verapamil)(비이수율성 칼슘통로차단제)을 사용할 수 있으며, 이완 기능 개선 효과와 증상 완화 효과가 보고되어 있다. 그러나 베라파밀은 혈관 확장 효과로 폐색성 아형에서 폐색을 악화시킬 수 있으므로, 비폐색성 아형에서 보다 안전하게 사용 가능하다. 디소피라마이드(disopyramide)는 수축력 억제 효과로 폐색성 아형에 주로 사용되나 비폐색성에서의 역할은 제한적이다.

급사 예방 — 이식형 심율동전환기(ICD): ICD는 비대성 심근병증에서 급사 예방의 핵심 수단이다. 2022년 AHA/ACC 가이드라인에서는 다음 고위험 인자 중 1개 이상 존재 시 ICD 삽입을 권고한다: ①이전 심실세동 또는 지속성 심실빈맥, ②가족 중 비대성 심근병증 관련 급사, ③비설명 실신, ④24시간 홀터에서 NSVT, ⑤최대 좌심실 벽 두께 ≥30 mm, ⑥운동 시 비정상 혈압 반응. 최근 개발된 HCM Risk-SCD 스코어(5년 급사 위험 ≥6% = ICD 권고, 4~6% = 개별화)를 이용한 위험도 기반 ICD 결정이 유럽 가이드라인에서 적용된다. 비폐색성 아형에서도 위험 인자 보유 시 ICD 삽입 적응증이 동일하게 적용된다.

심방세동 관리: 심방세동은 비대성 심근병증의 가장 흔한 지속성 부정맥으로, 증상 악화 및 뇌졸중 위험 증가와 연관된다. 모든 비대성 심근병증 환자에서 심방세동이 발생하면 CHA2DS2-VASc 점수와 무관하게 경구 항응고제(직접 경구 항응고제, DOAC) 투여가 권고된다. 심박수 조절(베타차단제, 베라파밀)과 심율동 전환(아미오다론, 소탈롤, 카테터 절제술)을 통해 동율동을 유지한다. 카테터 절제술(폐정맥 격리)은 약물 불응성 심방세동에서 선택지이나 재발률이 높다.

마바캄텐(mavacamten, Camzyos): 심장 미오신 ATPase의 선택적 억제제로, 과도한 횡교 형성을 감소시켜 사르코미어 과활성화를 교정한다. 2022년 FDA와 2023년 EMA에서 증상성 폐색성 비대성 심근병증(NYHA II-III, 좌심실 유출로 압력차 ≥50 mmHg)에 승인되었다. 비폐색성 아형에 대한 MAVERICK-HCM 2상 임상시험에서 NT-proBNP와 심장 트로포닌 I 감소, 이완 기능 개선이 보고되었으며, 3상 임상시험이 진행 중이다. 심근 억제(LVEF 감소) 위험이 있어 LVEF < 55% 시 투여 금기이며, 강한 CYP2C19 억제제와 병용 시 농도 증가에 주의가 필요하다.

말기 심부전 치료: 비대성 심근병증 환자 중 약 5%에서 좌심실 확대와 수축 기능 저하를 특징으로 하는 '말기(burnt-out)' 또는 '확장 변환' 단계가 발생한다. 이 단계에서는 표준 심부전 치료(ACE 억제제/ARB/ARNI, 베타차단제, 이뇨제, MRA, SGLT2 억제제)를 적용한다. 비폐색성 아형 환자에서 이뇨제는 전부하 감소 효과로 증상 호전에 유용하나, 폐색성 아형에서는 전부하 과도 감소로 폐색 악화 우려가 있다. 말기 심부전에서는 심장이식이 최종 치료 수단이다.

11. 예후

비폐색성 비대성 심근병증의 예후는 전문 심장 센터에서 적절히 관리받는 경우 상당히 양호하다. 비대성 심근병증 전체의 연간 사망률은 약 0.5~1%로, 과거에 비해 크게 개선되었다. 비폐색성 아형은 폐색성 아형에 비해 일부 연구에서 다소 나쁜 예후를 보인다는 보고도 있으나, 전문 센터에서의 적절한 관리로 기대수명은 일반 인구에 가깝게 유지될 수 있다.

급사 위험: 비대성 심근병증 관련 급사는 연간 약 0.5~1%(성인 전문 센터 기준)이다. 급사 고위험군은 이전 심실세동·지속성 심실빈맥 병력, 비설명 실신, 가족 중 급사력, 24시간 홀터에서 NSVT, 최대 좌심실 벽 두께 ≥30 mm, 운동 시 비정상 혈압 반응, 광범위 심근 LGE(≥15% LV 질량)가 있는 경우이다. ICD 삽입 후 적절한 제세동 치료율은 연간 약 4~5%(적응증 군)로 보고된다.

심부전 및 기능 저하: 비폐색성 아형에서 이완 기능 장애가 지속·악화되면 운동 능력이 점차 저하된다. 약 5%에서 확장 변환(dilated phase) 또는 말기 심부전으로 진행하며, 이 경우 예후가 현저히 불량하다. 심장 MRI에서 광범위 LGE, 높은 ECV, NT-proBNP 상승이 이러한 진행의 예측 인자이다.

심방세동과 뇌졸중: 심방세동은 비대성 심근병증에서 뇌졸중 위험을 약 8배 증가시킨다. 항응고 치료로 뇌졸중 위험을 크게 감소시킬 수 있으며, 조기 심방세동 발견과 치료가 중요하다. 심방세동의 누적 발생률은 진단 후 10년에 약 20~25%에 달한다.

임신과 예후: 비대성 심근병증 여성의 임신은 대부분 안전하게 진행될 수 있으나, 고위험군(심각한 이완 기능 장애, 심방세동, ICD 삽입, 중증 비대)에서는 임신 중 심장 합병증 위험이 증가한다. 산전 심장 평가와 다학제 협진이 권장된다. 또한 임신 중 태아에게 돌연변이가 전달될 50% 확률에 대한 유전 상담이 필요하다.

운동 참여와 예후: 과거에는 비대성 심근병증 환자에게 거의 모든 경쟁적 스포츠 참여를 금지하였으나, 최근 연구와 2024년 AHA/ACC 가이드라인은 급사 위험이 낮은 환자에서 개별화된 위험 평가를 바탕으로 일부 운동 참여를 허용하는 방향으로 변화하고 있다. 저·중강도 운동은 심폐 기능 유지와 삶의 질 향상에 도움이 되며, 정규 운동 프로그램 참여에 대한 개별화된 상담이 권장된다.

12. 예방법

비폐색성 비대성 심근병증의 예방은 유전 질환의 특성상 완전한 1차 예방(발병 방지)이 현재 기술로는 제한적이며, 주된 초점은 조기 발견을 통한 합병증(급사, 심부전, 뇌졸중) 예방에 있다.

유전 상담 및 가족 선별: 비대성 심근병증 확진 환자의 모든 1촌 가족(부모, 형제자매, 자녀)은 유전 상담을 받고 심초음파, 심전도 선별 검사를 받아야 한다. 가족 내 병원성 변이가 확인된 경우 해당 변이에 대한 표적 유전자 검사를 시행하고, 변이 양성이면서 현재 비표현형인 경우 정기 추적 관찰을 통해 표현형 발현 시 조기 치료를 시작한다. 착상 전 유전자 검사(PGT)는 이환 자녀 출생을 예방하는 방법으로 일부 가족에서 고려된다. 유전 상담은 침투율 불완전성, 표현도의 다양성, 유전자 검사 결과의 불확실성 등 복잡한 개념을 포함하므로 전문 유전 상담사의 참여가 중요하다.

급사 예방 — ICD 및 위험도 층화: 급사 예방은 ICD 삽입을 중심으로 하며, 이를 위한 체계적인 위험도 층화가 필수적이다. 모든 비폐색성 비대성 심근병증 환자는 진단 시 및 정기 추적 시 급사 위험 인자 평가를 받아야 한다. 고위험 인자 보유자에서 ICD 삽입을 통해 급사를 예방하며, 위험 계층화에는 HCM Risk-SCD 계산기와 임상적 판단이 결합되어야 한다. 피하 ICD(subcutaneous ICD, S-ICD)는 합병증이 적고 제거가 쉬운 장점으로 비대성 심근병증 환자에서 점차 활용이 증가하고 있다.

활동 및 생활 습관 권고: 비대성 심근병증 환자는 격렬한 경쟁적 스포츠를 피하고, 개별화된 운동 처방에 따라 활동 수준을 결정해야 한다. 탈수, 과도한 열 노출, 갑작스러운 강도 높은 운동 시작은 혈역학적 스트레스를 증가시킬 수 있어 주의가 필요하다. 심박수와 혈압을 급격히 감소시키는 혈관 확장제(고용량 이뇨제, 알파차단제, 질산염 등)는 전부하 감소로 심박출량을 저하시킬 수 있어 신중히 사용해야 한다. 음주는 일시적 혈관 확장과 부정맥 촉발 위험이 있어 제한이 권장된다.

심방세동 예방과 뇌졸중 예방: 항응고 치료는 심방세동 발생 시 뇌졸중 예방의 핵심이며, 비대성 심근병증 환자에서는 CHA2DS2-VASc 점수와 무관하게 심방세동 발생 즉시 항응고 치료를 시작한다. 심방세동 조기 발견을 위한 정기 심전도, 장기간 홀터 또는 이식형 루프 레코더(ILR) 사용이 일부 고위험 환자에서 고려된다.

정기 추적 관찰: 모든 비폐색성 비대성 심근병증 환자는 전문 심장 센터(비대성 심근병증 전문 클리닉 권장)에서 1~2년 주기로 심초음파, 심전도, 24시간 홀터 심전도, 운동 부하 검사, BNP/NT-proBNP 측정을 포함하는 종합 평가를 받아야 한다. 증상 악화, 새로운 심방세동, 실신, 기능 저하 시에는 조기 평가가 필요하다. 심장 MRI는 2~5년 주기 또는 임상적 변화 시 반복 시행이 권장된다.

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