| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: I42.1 | 산정특례: V127 (5년) |
| B. 동의어 | 폐색성 비대성 심근병증, 비대성 대동맥판하협착(IHSS), 비대성 폐색성 심근병증(HOCM), 비대성 심근병증(HCM) |
| C. 성인기 발현 | 성인기에 최초로 발현할 가능성 높음 — 전형적으로 청소년기~30대 발현, 부정맥·실신·운동 불내성으로 처음 발견되며 일부는 중년까지 무증상 |
| 1. 역사 | 1958년 Brock·Teare 최초 기술 → 1960년 Braunwald LVOT 폐색 개념 확립 → 1989년 MYH7 연관 → 2022년 mavacamten FDA 승인(최초 심장 미오신 억제제) |
| 2. 원인 | 사르코미어 단백 유전자 변이가 원인의 ~60%; MYH7·MYBPC3 두 유전자가 전체의 약 70%; 상염색체 우성 유전; 비유전성 약 40% |
| 3. 유전학 | MYH7(~35%), MYBPC3(~35%), TNNT2, TNNI3, TPM1, MYL2, MYL3, ACTC1 등; 동일 유전자 내 변이 다양성; 이중 변이 보유 시 중증 표현형 |
| 4. 일반 역학 | 유병률 1/200~500(0.2%); 연간 발생률 0.5/10만 명; 젊은 운동선수 돌연사의 주요 원인; 남녀 동등, 일부 남성 우위 표현형 |
| 5. 발생기전 | 사르코미어 과활성(hypercontractility) → 비대칭 중격 비대 → SAM(수축기 전방운동) → LVOT 폐색 → 이완 기능 장애 → 부정맥 기질 |
| 6. 증상 | 노력성 호흡곤란·흉통·실신·두근거림; 운동 시 악화; 진행성 심부전(말기); 돌연사(전형적으로 젊은 운동선수) |
| 7. 징후 | 역동적 수축기 잡음(Valsalva·직립 시 증가, 쪼그려 앉기 시 감소); 이중 박동 심첨 박동; S4 갤럽; 이첨판 역류 잡음 |
| 8. 선별검사방법 | 심초음파(중격 두께·LVOT 압력차·SAM); 가족 1도 친족 선별(12세 이상, 2~5년 간격 ECG+에코); 유전자 검사 |
| 9. 진단법 | 심초음파(LVH ≥ 15mm + LVOT 압력차 ≥ 30mmHg 안정, ≥ 50mmHg 유발); 심장 MRI(LGE·형태 정밀 평가); 유전자 패널 |
| 10. 치료법 | 1차: BB·비-DHP CCB; 2차: mavacamten(카르디야, 2022 FDA·2024 AHA/ACC 권고); SRT(심근절제술·TASH); SCD 위험 평가 후 ICD |
| 11. 예후 | 연간 사망률 약 1%(전문 센터); SCD 예방 ICD 존재 시 비교적 양호; 말기 심부전(HCM 전체의 약 5%) 및 돌연사가 주요 사망 원인 |
| 12. 예방법 | 가족 선별; 경쟁 스포츠 활동 제한 평가; SCD 고위험자 ICD; 심방세동 조기 리듬 조절; 임신 상담 |
| 13. 참고문헌 | 2024 AHA/ACC HCM 지침, EXPLORER-HCM·SEQUOIA-HCM 등 mavacamten 핵심 시험 외 10편 |
비대성 심근병증(HCM)의 역사는 1950년대 말 영국에서 시작된다. 1957년 Donald Teare(영국)는 갑작스럽게 사망한 젊은이들의 부검에서 비대칭적 중격 비대(asymmetric septal hypertrophy)를 특징으로 하는 독특한 심장 병변을 처음으로 기술하고, 이를 "Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults"라는 제목으로 British Heart Journal(1958)에 보고하였다. Teare는 이 병변이 가족성(familial)임을 처음으로 제안하였다.
같은 해인 1958년, 런던 해머스미스 병원의 심장외과의사 Russell Brock 경(Sir Russell Brock)은 좌심실유출로(LVOT)에 근육성 폐색이 있는 환자들을 수술하면서 임상적 증후군을 기술하였다. 1960년에는 미국 NIH의 Eugene Braunwald와 동료들이 좌심실 도자술을 통해 LVOT에서의 동적(dynamic) 압력 차이를 처음으로 증명하고, 이 폐색이 운동, Valsalva 기법, 이소프로테레놀 투여 등으로 유발 또는 악화됨을 보였다. Braunwald는 이를 "idiopathic hypertrophic subaortic stenosis (IHSS)"라고 명명하였다. 이 동적 폐색 개념은 HCM의 이해와 치료 전략 수립에 핵심이 된다.
1960–70년대에는 다양한 명칭(IHSS·HOCM·MSS 등)이 혼재하였다. 1985년 Wigle 등이 포괄적인 임상 분류를 정리하고, 국제적으로 "hypertrophic cardiomyopathy(HCM)"로 통일하는 흐름이 형성되었다. 이 시기 심초음파의 도입과 보급은 HCM의 비침습적 진단을 가능하게 하여 임상 이해를 크게 확장하였다. 특히 이첨판의 수축기 전방운동(systolic anterior motion, SAM)이 LVOT 폐색의 직접 기전임이 심초음파로 명확히 증명되었다.
분자 유전학의 혁명은 1989년 Jarcho 등과 1990년 Geisterfer-Lowrance 등이 MYH7(β-미오신 중쇄 유전자)에서 HCM을 유발하는 돌연변이를 발견함으로써 시작되었다. 이후 1995년 MYBPC3(미오신 결합 단백 C-3), 1990년대 말 TNNT2·TNNI3·TPM1 등 다양한 사르코미어 단백 유전자가 HCM 원인으로 밝혀지면서 HCM이 "사르코미어 단백 유전자 질환(sarcomeric protein gene disease)"임이 확립되었다.
치료 측면의 가장 최근의 획기적 전진은 2022년 4월 FDA의 mavacamten(카르디야, Camzyos) 승인이다. 이는 최초의 심장 미오신 억제제(cardiac myosin inhibitor)로, LVOT 폐색의 분자적 원인인 사르코미어 과활성을 직접 표적으로 하는 전례 없는 기전의 약물이다. EXPLORER-HCM 3상 임상 시험(2020)에서 증상 개선 및 LVOT 압력 차이 감소를 입증하였으며, 2024 AHA/ACC HCM 진료 지침은 1차 약물(BB/CCB) 불내 또는 불충분 반응 성인에서 mavacamten을 Class IIa로 권고하였다.
HCM의 가장 흔한 원인은 사르코미어 단백을 코딩하는 유전자의 병원성 변이이다. 그러나 약 40%의 HCM 환자에서는 현재 알려진 유전자 패널 검사에서 병원성 변이가 확인되지 않으며, 이를 "유전자 음성(genotype-negative)" HCM이라 한다.
HCM을 유발하는 사르코미어 단백 유전자로는 MYH7(β-미오신 중쇄), MYBPC3(미오신 결합 단백 C-3), TNNT2(심장 트로포닌 T), TNNI3(심장 트로포닌 I), TPM1(α-트로포미오신), MYL2(조절 미오신 경쇄), MYL3(필수 미오신 경쇄), ACTC1(심장 α-액틴) 등이 있다. 이 중 MYH7과 MYBPC3가 전체 HCM의 약 70%를 차지하며, 나머지 유전자들이 소수를 차지한다. 유전 방식은 대부분 상염색체 우성(autosomal dominant)이며, 이론적으로 자녀의 50%에서 변이가 전달된다. 그러나 침투율(penetrance)이 불완전하고 표현 다양성(expressivity)이 높아, 동일 변이를 가진 가족 구성원에서도 표현형이 크게 다를 수 있다.
HCM과 유사한 좌심실 비대를 보이지만 사르코미어 변이가 없는 "HCM-phenocopies"에는 Fabry 병(GLA 유전자, X-연관), Danon 병(LAMP2 유전자, X-연관), PRKAG2 심근병증, 미토콘드리아 심근병증 등이 있다. 이들 표현형 유사 질환은 HCM과 임상적으로 구분이 어려울 수 있으나, 특이 치료(예: Fabry 병에서 효소 대체 요법)가 존재하므로 감별이 임상적으로 중요하다.
일부 연구에서 고혈압, 당뇨, 비만 등 대사 요인이 유전자 음성 HCM에서 표현형 발현의 촉진 인자로 작용할 수 있다는 가설이 있으나, 원인과 결과의 관계는 아직 명확하지 않다. 영아 및 신생아에서의 HCM은 당뇨 어머니 태아(IDM)의 인슐린 과잉에 의한 일시적 비대 또는 유전성 대사 질환과 연관된다.
HCM은 사르코미어 단백 유전자의 돌연변이에 의한 유전성 심근 질환으로, 분자 유전학적 이해가 진단과 예후 예측, 가족 선별에 핵심적이다.
MYH7은 심실 근육에서 주로 발현되는 β-미오신 중쇄를 코딩하며, 미오신 머리(head) 영역의 액틴 결합 부위 및 ATP 가수분해 부위에 돌연변이가 집중된다. MYH7 변이 HCM의 특징: 조기 발병(소아~청소년기), 중증 표현형(두꺼운 중격, 높은 LVOT 압력차), 심근 섬유화 비율 높음, 관통형 변이(missense)가 대부분. Arg403Gln·Arg453Cys 등 일부 변이는 특히 높은 돌연사 위험과 연관된다는 초기 연구가 있었으나, 현재는 단일 변이만으로 위험을 예측하기 어렵다는 견해가 우세하다.
MYBPC3는 사르코미어 A-밴드에서 미오신 필라멘트를 안정화하고 수축 조절에 관여하는 단백을 코딩한다. MYBPC3 변이 HCM의 특징: 발병 연령 늦음(중년 이후), 표현 다양성 큼(무증상~중증), 절단 변이(frameshift·nonsense·splice-site)가 많음(haploinsufficiency 기전), 전반적으로 MYH7 변이보다 예후 양호하나 고령 발병으로 진단 늦어짐. 인도 아대륙 출신에서 MYBPC3 창시자 변이(p.Arg502Gln 등)가 상대적으로 빈발한다.
TNNT2(심장 트로포닌 T, 1q32.1) 변이는 HCM의 약 5%를 차지하며, 심근 비대가 경미한데도 심근 섬유화와 돌연사 위험이 높은 불균형적 표현형으로 알려져 있다. TNNI3 변이(HCM의 약 5%)는 중증 이완 기능 이상과 연관된다.
두 개 이상의 병원성 사르코미어 변이를 보유하는 "이중 변이(compound heterozygosity/double mutation)" 환자는 단일 변이 환자에 비해 조기 발병, 더 심한 심근 비대, 높은 돌연사 위험, 더 불량한 임상 경과를 보이는 경향이 있다. 이중 변이 유병률은 HCM 환자의 약 3–8%로 추산된다.
HCM은 원래 드문 질환으로 인식되었으나, 심초음파 스크리닝 연구의 결과 생각보다 훨씬 흔한 질환임이 밝혀졌다.
1995년 Maron 등이 미국 성인 집단에서 심초음파를 통해 1/500(0.2%)의 유병률을 보고한 이래, HCM은 가장 흔한 유전성 심장 질환으로 분류된다. 그러나 최근 연구에서는 심근병증 유전자 패널 시대에 유전자 변이 보인자를 포함하면 실제 유병률은 더 높을 수 있다. 2023년 발표된 미국 코호트 연구에서는 HCM 관련 유전자 변이의 집단 빈도를 고려할 때 유병률이 1/200에 달할 수 있다는 추정이 제시되었다. 전 세계적으로 약 2,000만 명 이상이 HCM을 가지고 있을 것으로 추산된다.
전통적으로 남성에서 더 자주 진단(남:여 ≈ 2:1)되는 것으로 보고되었으나, 이는 진단 편향(여성에서 LVOT 폐색이 덜 두드러지고 증상이 비전형적으로 나타나는 경향)을 반영할 수 있다. 발병 연령은 어린 소아에서 80대까지 다양하나, 전형적으로 청소년기~30대에 처음 증상이 나타나거나 진단된다. MYBPC3 변이는 중년 이후 발현되는 경우가 많다. 무증상 HCM 보유자가 더 많고, 생전 진단율이 낮다는 점이 역학 연구의 한계이다.
HCM은 35세 미만 젊은 운동선수의 돌연사(SCD)에서 가장 흔한 심장 원인(미국 자료: 약 36%)이다. 운동 중 LVOT 폐색 악화, 고강도 운동에 의한 심실세동 유발이 기전으로 제시된다. 이탈리아 베네토 지역에서는 부정맥 우심실 심근병증(ARVC)이 더 흔한 원인이지만, 북미에서는 HCM이 1위이다.
HCM의 병태생리는 사르코미어 기능 이상으로부터 시작하여 심근 비대, 이완 기능 장애, LVOT 폐색, 심근 허혈, 부정맥 기질 형성의 다단계 연속 과정이다.
HCM에서 MYH7·MYBPC3 등 병원성 변이의 공통 분자 결과는 미오신-액틴 교차 결합의 과활성화이다. 정상 심근에서 약 50–60%의 미오신 분자는 "휴지(OFF)" 상태를 유지하며 에너지를 절약한다. HCM 변이는 이 휴지 풀(관목 상태, "super-relaxed state")을 감소시켜 더 많은 미오신이 활성 교차 결합 사이클로 전환된다. 이 과활성은 수축력 증가와 함께 심근 ATP 소비 증가, 이완 기능 장애(세포질 Ca²⁺ 제거 지연)를 유발한다. Mavacamten의 작용 기전이 바로 이 미오신 과활성을 억제하여 더 많은 미오신을 휴지 상태로 되돌리는 것이다.
사르코미어 과활성 → 심근 에너지 부족(에너지 결핍 가설, Ashrafian) → 심근 세포 비대(특히 비대칭 중격 비대, ASH) → 세포 사멸(apoptosis) → 심근 섬유화(이산성 및 치환성 섬유화). 심근 섬유화는 심장 MRI에서 지연 가돌리늄 조영(LGE)으로 시각화되며, 심실성 부정맥의 해부학적 기질이 된다. LGE 범위와 돌연사 위험, 심부전 진행이 연관된다.
비대칭 중격 비대에 의한 LVOT 협소화와 함께, 수축기 혈류의 벤투리 효과(Venturi effect)에 의해 이첨판 전엽이 앞쪽(LVOT 방향)으로 당겨지는 수축기 전방운동(SAM, systolic anterior motion)이 발생한다. SAM에 의해 이첨판 전엽이 비대한 중격에 접촉하면 LVOT가 동적으로 폐색되며, 압력 차이(gradient)가 형성된다. 이 폐색은 고정된(fixed) 폐색이 아니라 동적(dynamic)이어서 심박수 증가, 전부하 감소(탈수, 기립), 후부하 감소(혈관확장제), 수축력 증가(강심제) 등에 의해 악화된다. 안정 시 LVOT 압력차 ≥ 30 mmHg 또는 유발 시 ≥ 50 mmHg가 임상적으로 유의한 폐색 기준이다.
심근 비대와 섬유화에 의한 좌심실 경직도 증가 → 이완 기능 장애(주로 이완 지연 및 순응도 저하) → 좌심방압 상승 → 좌심방 확장 → 심방세동의 해부학적·전기적 기질 형성. 심방세동은 HCM 환자의 약 20–25%에서 발생하며, 뇌졸중 위험 및 심부전 악화의 중요 원인이다.
HCM의 증상은 LVOT 폐색 여부(폐색성 vs 비폐색성)와 이완 기능 장애의 정도, 부정맥 유무에 따라 다양하다. 많은 HCM 환자는 평생 무증상이거나 경미한 증상만 경험한다.
노력성 호흡곤란(exertional dyspnoea)은 HCM의 가장 흔한 증상(80% 이상)이다. LVOT 폐색 + 이완 기능 장애 → 운동 시 좌심방압 급격한 상승 → 폐울혈 → 호흡곤란. 폐색성 HCM에서 특히 심하며, 운동을 멈추면 빠르게 호전된다. 흉통(chest pain): HCM의 약 25–50%에서 발생하며, 심내막하 허혈(심근 비대에 비해 관상동맥 혈류 부족, 이완기 시간 단축에 의한 관류 저하), LVOT 폐색에 의한 전방 허혈, 소혈관 질환 등이 기전이다. 전형적 협심증과 유사하나 안정 시에도 발생하며, 관상동맥 조영술에서 유의한 협착이 없다. 실신 또는 전실신(near-syncope): LVOT 폐색 악화(운동 시 체혈관저항 감소 → 폐색 악화 → 심박출량 급감), 심실성 빈맥/세동, 심한 이완 기능 장애에 의해 발생한다. 실신은 돌연사의 경고 증상이며, 특히 운동 중 또는 직후 실신은 높은 위험 신호이다.
두근거림(palpitation): 심방세동, 심실조기수축, 비지속성 심실빈맥 등에 의해 발생. 심방세동은 자동적 심방 수축 소실 → 심박출량 감소 → 증상 악화. 돌연사: HCM의 가장 두려운 합병증이다. 연간 돌연사율은 현대 HCM 전문 센터 추적 코호트에서 약 0.5–1%이며, 이는 과거 보고(약 3–5%)보다 낮아졌다. 돌연사는 심실세동에 의한 경우가 대부분이며, 젊은 운동선수에서 운동 중 발생하는 경우가 주목받는다.
HCM 환자의 약 5%에서 수십 년 경과 후 좌심실 수축 기능이 저하되는 "확장-저수축 단계(end-stage HCM or 'burnt-out HCM')"로 진행한다. 이 단계에서는 기존 비대성 심근병증 형태에서 확장성 심근병증과 유사한 표현형으로 전환되며, 예후가 불량하다.
HCM의 특징적 신체 소견은 동적 LVOT 폐색에 의한 것으로, 검사 기법(전부하·후부하 변화)에 따라 소견이 변동하는 점이 고정성 협착과 구분되는 핵심이다.
흉골 좌연 하부에서 굵고 거친 중기 수축기 박출성 잡음(crescendo-decrescendo murmur)이 청진된다. LVOT 폐색 잡음의 특징: Valsalva 기법(힘 주기)이나 기립 자세(전부하 감소 → 폐색 증가)에서 잡음이 커진다. 반대로 쪼그려 앉는 자세(squatting)(전부하·후부하 증가 → 폐색 감소)에서 잡음이 작아진다. 이 역동적 변화가 대동맥판 협착 등 고정성 폐색과 감별되는 핵심 청진 소견이다. SAM으로 인한 이첨판 역류 잡음이 동반되며, 심첨부로 방사되는 범수축기 잡음이 같이 청진된다.
이중 박동 심첨 박동(bifid apical impulse): 심방 수축에 의한 전구 박동(A wave)과 심실 수축 박동이 분리되어 두 번 촉지되는 소견. 강력한 심방 수축이 경직된 좌심실을 채우는 과정을 반영한다.
제4심음(S4 갤럽): 이완 기능 장애가 있는 경직된 심실로의 심방 혈액 충만 시 발생하는 저주파음. HCM에서 매우 흔하다. 경동맥 박동파: "이중 박동(bisferiens pulse)" — 좌심실 수축기 전반에 강한 박출 후, 중기 LVOT 폐색으로 박출이 방해받아 발생하는 특이 맥박 파형.
12유도 심전도 이상이 HCM 환자의 약 95%에서 발견된다. 주요 소견: 좌심실 비대(LVH) 패턴, 깊은 비정형적 Q파(특히 하벽·측벽 유도, 심근 섬유화 반영), 좌심방 비대 소견, 비특이적 ST-T 변화(거대 음성 T파가 일부에서 나타남). Holter 모니터에서 비지속성 심실빈맥(NSVT)이 HCM에서 흔하며, SCD 위험 인자 중 하나이다.
HCM의 선별은 가족력이 있는 개인, 또는 운동 전 심장 검진(pre-participation screening) 맥락에서 중요하다.
HCM으로 확진된 환자의 1도 친족에서 선별 심초음파 + 12유도 심전도를 시행한다. 2024 AHA/ACC 가이드라인 및 ESC 2023 지침에서 가족 선별을 강하게 권고한다. 선별 시작 연령: 청소년기(12세 이상) 또는 그 이전(증상·심전도 이상 있으면). 반복 간격: 12–25세에는 12–18개월, 성인에서는 2–5년마다. 병원성 유전자 변이 확인 시 변이 보인자 친족에서만 심초음파 추적이 필요하고, 비보인자는 추적 불필요.
포괄적 HCM 유전자 패널(MYH7·MYBPC3·TNNT2·TNNI3·TPM1·MYL2·MYL3·ACTC1 등)이 진단 확정 환자에게 권고된다. 가족 중 병원성 변이 확인 시 변이 특이 cascade 검사가 가장 효율적인 선별 전략이다. 유전자 양성·표현형 음성 보인자는 추적 심초음파가 필요하며, 고강도 운동 제한을 포함한 생활 지도가 고려된다.
경쟁 운동선수에서 HCM에 의한 운동 중 돌연사 예방을 위해 병력 청취(증상·가족력) + 심장 청진 + 심전도(이탈리아 방식) 또는 심초음파(미국 일부 고위험 스포츠) 선별이 시행된다. 심전도 선별은 HCM 탐지 민감도를 높이지만 위양성률도 증가한다.
HCM의 진단은 다른 원인(고혈압, 대동맥판 협착, 운동선수 심장 등)에 의한 이차성 비대를 배제한 후, 좌심실 비대와 LVOT 폐색을 확인하는 것을 핵심으로 한다.
심초음파는 HCM 진단의 1차 도구이다. 진단 기준: 적절한 부하 상태에서 다른 원인으로 설명되지 않는 좌심실 벽 두께 ≥ 15mm(성인) 또는 Z-score ≥ +2(소아). 가족성 HCM에서 병원성 변이 확인 시 13–14mm도 진단 가능. LVOT 압력차 측정: 연속파 도플러로 안정 시 압력차 측정; 안정 시 < 30 mmHg이면 Valsalva·쪼그려 일어서기·운동부하 검사로 유발 측정. 안정 시 ≥ 30 mmHg 또는 유발 시 ≥ 50 mmHg가 유의한 폐색 기준. SAM 유무, 이첨판 역류 정도, 좌심방 크기 평가도 표준 포함.
CMR은 심초음파로 충분히 평가되지 않는 경우(음향 창 불량, 심첨부 비대 등 비전형적 부위 비대), 심근 섬유화 정량(LGE), 감별 진단(Fabry 병에서 기저부-하측벽 LGE 패턴 특이적)에 활용된다. LGE(지연 가돌리늄 조영)는 심근 대체 섬유화를 반영하며, LGE 범위(> 15% LV 용적)는 독립적인 돌연사 위험 인자로 2024 AHA/ACC 지침에서 인정된다.
SCD 위험 인자 평가는 ICD 적응 결정에 핵심이다. ESC HCM 위험-SCD 계산기(HCM Risk-SCD score): 최대 LVH 두께, 좌심방 크기, 최대 LVOT 압력차, 가족성 SCD 병력, NSVT 유무, 실신 유무, 연령을 변수로 사용하여 5년 SCD 예측 위험을 계산(≥ 6%이면 ICD 고려). AHA/ACC 지침(2024)은 ESC 계산기 사용과 함께 ≥ 2.5%/년 기준으로 ICD를 고려하도록 권고한다. 추가 위험 인자: 광범위한 LGE(> 15% LV 용적), 심첨부 동맥류(LV apical aneurysm), 가족 내 다발 SCD 병력.
HCM 치료의 목적은 증상 완화, LVOT 폐색 감소, 부정맥 관리, 돌연사 예방이다. 치료 알고리즘은 LVOT 폐색 여부, 증상 중증도, SCD 위험도에 따라 개별화된다.
비선택성 베타차단제(BB): 메토프롤롤, 프로프라놀롤, 아테놀롤 등이 1차 치료제이다. 심박수 감소 → 이완 시간 연장(이완 기능 개선) + LVOT 폐색 감소 + 부정맥 예방. 폐색성 HCM 성인에서 NYHA II–III 증상 완화에 효과적이다. 비-디하이드로피리딘 칼슘 채널 차단제(non-DHP CCB): 베라파밀이 BB 불내 또는 불충분 반응 시 대안. 이완 기능 개선 효과가 추가적이며, 특히 비폐색성 HCM에서 호흡곤란 개선에 유용. 단, 중증 폐색(LVOT 압력차 > 100 mmHg)과 좌심부전에서는 주의. 디소피라미드(disopyramide): BB 또는 CCB에 추가로 사용하는 1a 항부정맥제로, 강한 음성 수축력 효과로 LVOT 폐색을 감소시키며 증상 개선에 효과적.
Mavacamten은 2022년 4월 FDA가 승인한 최초의 심장 미오신 억제제(cardiac myosin inhibitor)로, 폐색성 HCM(oHCM)의 치료에 혁명적 전기를 마련하였다. 기전: 미오신과 액틴의 과도한 교차 결합을 억제하여 사르코미어 과활성화를 직접 표적함. 더 많은 미오신을 에너지 절약적인 초이완(super-relaxed) 상태로 복귀시켜 LVOT 폐색 및 이완 기능 장애를 개선. EXPLORER-HCM 3상 시험(2020): BB/CCB 이미 사용 중인 NYHA II–III oHCM 환자에서 위약 대비 pVO2 유의 증가, LVOT 압력차 감소, NYHA 기능 등급 개선, HF 바이오마커(NT-proBNP, cTnI) 감소를 입증. SEQUOIA-HCM 시험(2024): BB·CCB 나이브 환자에서도 mavacamten 단독 우월성 입증. 2024 AHA/ACC HCM 가이드라인에서 1차 치료에 불충분 반응 또는 불내인 증상성 oHCM 성인에서 Class IIa 권고. 주요 주의 사항: LVEF 감소 위험(< 50%에서 일시 중단), CYP2C19 대사체(부하가 높음), 강력한 CYP3A4/2C19 유도제와의 상호작용 주의, 임신 중 금기. REMS(Risk Evaluation and Mitigation Strategy) 프로그램 하에 처방이 이루어진다.
최대 약물 치료에도 불구하고 증상이 지속되고 LVOT 압력차가 유의한(≥ 50 mmHg) 경우 SRT가 고려된다. 외과적 심근절제술(Surgical Septal Myectomy): 비대한 심실 중격의 근육 일부를 절제하는 수술로 "gold standard" SRT이다. 현재 HCM 전문 센터에서의 30일 사망률 < 1%. 장기 결과 우수(10–20년 추적에서 증상 완화 지속, 부정맥 감소). 청년·소아, 해부학적 변이(이첨판 구조 이상 동반 시)에 선호. 알코올 중격 절제술(Alcohol Septal Ablation, ASA/TASH): 전방 관통 분지(septal perforating artery) 내로 에탄올을 주입하여 비대한 중격의 조절된 심근경색을 유발, LVOT 폐색을 감소시키는 카테터 시술. 덜 침습적, 동일 기관 비교에서 수술과 유사한 LVOT 압력차 감소. 고령 환자, 수술 위험도 높은 환자에서 선호. 합병증: 완전 방실 차단(영구 박동기 필요, 5–10%), 시술 관련 VT, 관상동맥 손상.
ICD(삽입형 제세동기): SCD 1차 예방의 핵심. 2024 AHA/ACC 지침에서 HCM Risk-SCD score 5년 위험 ≥ 6%(ESC 기준) 또는 ≥ 2.5%/년(AHA/ACC 기준), 광범위한 LGE, 심첨부 동맥류, 비지속성 심실빈맥 등이 있는 경우 ICD 고려. 심방세동: 항응고 치료(NOAC 선호; 발작성 심방세동에서도 뇌졸중 위험 높으므로 항응고 강하게 권고), 리듬 조절(항부정맥제, 카테터 절제술, 전기적 제세동).
HCM의 자연 경과는 과거에 비해 훨씬 호의적으로 재평가되고 있다. 전문 HCM 센터에서 치료받는 현대 코호트의 연간 사망률은 약 0.5–1%로, 일반 인구와 크게 다르지 않다.
1970–80년대 발표된 연구에서 HCM의 연간 사망률은 3–5%로 높게 보고되었는데, 이는 주로 3차 의료기관에 의뢰된 중증 환자들의 선택 편향이 반영된 결과이다. 이후 지역사회 기반 코호트 연구에서 연간 사망률이 1% 미만임이 확인되었다. 전문 센터 치료, ICD 보급, 새로운 약물 치료(mavacamten) 도입으로 예후가 지속적으로 개선되고 있다.
ICD를 이식받은 HCM 환자에서 연간 부적절 쇼크 비율(약 4–5%)이 문제이나, 적절 쇼크율(실제 생명을 구하는 경우)은 연간 약 3–4%이다. SCD 고위험군에서 ICD는 생명 구제 효과가 명확하다. S-ICD(피하 ICD)는 혈관내 이물 없이 SCD 예방이 가능하여 젊은 HCM 환자에서 선호도가 높아지고 있다.
2024–2025년에 발표된 mavacamten 실제 세계 데이터(real-world data)에서 12주까지 LVOT 압력차의 급격한 감소와 NYHA 기능 등급 75% 이상의 ≥1등급 개선이 확인되었다. 장기(108주) 추적에서도 지속적 임상 이익과 합리적인 안전성이 보고되었다. SRT 필요성 감소 효과도 기대된다.
HCM 예방은 유전적 질환이므로 1차 예방(질환 발생 자체의 예방)은 불가능하나, 유전 상담과 조기 발견을 통한 합병증 및 돌연사 예방이 핵심이다.
HCM 확진 환자의 1도 친족 전체에서 심초음파 + ECG + 증상 평가를 통한 선별을 시행한다. 병원성 변이 확인 시 변이 특이 cascade 검사를 통해 표현형 음성 보인자를 확인하고 정기 추적한다. 임신 계획 중인 HCM 변이 보인자에서 착상 전 유전자 진단(PGT-M) 또는 출생 전 진단 옵션에 대해 상담한다.
과거 HCM 진단 자체로 모든 경쟁 스포츠를 금지하던 원칙은 2024 AHA/ACC 지침에서 완화되었다. 현재는 위험 인자가 없고 저위험으로 분류된 HCM 환자에서 대부분의 스포츠 참여를 고려할 수 있으며, ICD를 가진 환자도 공유 의사결정(shared decision-making) 과정을 통해 스포츠 참여 여부를 결정한다. 그러나 SCD 고위험군(광범위 LGE, 부적절 SRT 반응, 부정맥 병력)에서는 여전히 고강도 경쟁 스포츠 참여를 삼가도록 권고한다.
HCM 동반 심방세동(발작성 포함)에서 항응고 치료를 강하게 권고한다(CHA2DS2-VASc 점수와 무관하게 NOAC 권고). 리듬 조절 전략이 심방세동으로 인한 증상 악화와 심부전 진행 예방에 유리하다는 근거가 증가하고 있다.